Mononeuropatie u pacjentów z cukrzycą – rzadkie powikłanie pod postacią neuropatii nerwu twarzowego

przebieg oraz patomechanizm odpowiadający za rozwój określonego typu neuropatii nie są nadal do końca poznane. W patogenezie neuropatii cukrzycowej rozważa się:

• zaburzenia metaboliczne,
• zmiany w obrębie naczyń odżywiających nerwy obwodowe,
• zaburzenia syntezy białek strukturalnych nerwów,
• niedobory neurotrofin,
• zaburzenia immunologiczne,
• nadwrażliwość na czynniki mechaniczne.

Neuropatia twarzowa jest jedną z najczęstszych postaci MNP czaszkowych u pacjentów z cukrzycą. Z natury neuropatia twarzowa w cukrzycy jest neuropatią niedokrwienną (tunelową). Obwodowa prozopareza (niedowład mięśni połowy twarzy) rozwija się ostro lub podostro, częściej u pacjentów w podeszłym wieku po konflikcie naczyniowym, hipotermii lub bez wyraźnego powodu podczas nocnego snu (tab. 1).

Tabela 1. Niektóre przyczyny obwodowego porażenia nerwu twarzowego

Zespół obwodowego porażenia nerwu twarzowego

Częstość porażenia nerwu twarzowego szacuje się na ok. 0,05 proc. u chorych z cukrzycą.

Objawy zwykle występują w starszym wieku, przy niewyrównanej i długotrwałej glikemii.

Zakres badania nerwu twarzowego

• ocena symetrii twarzy w spoczynku i podczas ruchów spontanicznych:

– w przypadku uszkodzenia obwodowego uwagę badającego powinna zwrócić asymetria szpar powiekowych oraz brak możliwości zamknięcia oka po stronie uszkodzenia,

• ocena występowania nieprawidłowych ruchów, np. blefarospazmu (niezależnego od woli zaciskania powiek, zaliczanego do dystonii ogniskowych), synkinez (nieprawidłowych ruchów mięśni twarzy związanych z wykonywaniem innych ruchów dowolnych), miokimii (skurcze włókien mięśniowych, dające wrażenie drgania w obrębie twarzy, niewywołujące istotnego skurczu mięśni), mioklonii, połowiczego kurczu twarzy (dystonia segmentalna),
• ocena wykonywania ruchów zamierzonych – podczas badania należy polecić choremu wykonywanie ruchów pozwalających na zbadanie poszczególnych gałęzi nerwu twarzowego:

– zmarszczyć czoło (w trakcie wykonywania tego polecenia warto ucisnąć czoło mocno palcem w linii środkowej, aby skurcz mięśni po stronie zdrowej nie obejmował strony porażonej) – brak skurczu mięśni po jednej stronie jest objawem uszkodzenia obwodowego nerwu VII,

– mocno zacisnąć powieki: w uszkodzeniu obwodowym nerwu VII podczas zamykania powiek obserwuje się niedomykanie powieki po stronie uszkodzenia, ruch gałki ocznej ku górze i na zewnątrz (objaw Bella), w niektórych przypadkach dyskretnych uszkodzeń jedyna różnica przy maksymalnym zaciśnięciu powiek będzie polegała na tym, że po stronie uszkodzenia będą widoczne rzęsy, a po zdrowej całkowicie się schowają (signe des cills); w przypadku niedowładu ośrodkowego zaciskanie oka jest całkowite, jednak słabsze niż po stronie zdrowej,

– wysunąć brodę ku przodowi z jednoczesnym szczerzeniem zębów (widoczna asymetria również przy niewielkim uszkodzeniu nerwu),

– zagwizdać, ułożyć usta w tzw. dziubek, mocno się uśmiechnąć, wyszczerzyć zęby,

• chociaż nerw twarzowy jest głównie nerwem ruchowym, nie należy zapominać o ocenie jego części czuciowej – uszkodzenie nerwu VII będzie skutkowało zaburzeniami czucia w zakresie tylnej części przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej oraz zaburzeniami smaku na 2/3 przednich języka po stronie uszkodzenia,
• w celu oceny funkcji autonomicznych przeprowadza się test Schirmera (ocena wydzielania łez) i test wydzielania śliny.

Zwykle cofanie się objawów porażenia mięśni twarzy przy pomyślnym przebiegu występuje u większości pacjentów w ciągu czterech-sześciu tygodni, dając całkowite wyleczenie. Ale u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą niekiedy (5-8 proc.) objawy ustępują po kilku miesiącach, często niecałkowicie, z pozostawieniem asymetrii mięśni mimicznych twarzy.

Rozpoznanie neuropatii cukrzycowej

Identyfikacja DN bazuje na:

• wywiadzie,
• obrazie klinicznym,
• badaniach dodatkowych (zwłaszcza stężenia glukozy i HbA_1c),
• badaniu neurofizjologicznym (neurografia).

Metodą neurofizjologiczną najczęściej wykorzystywaną do oceny nerwu VII jest neurografia. Pozwala ona na identyfikację uszkodzeń aksonalnych, demielinizacyjnych i mieszanych. Ograniczeniem jest fakt, że rejestracja patologicznych zmian jest możliwa po upływie co najmniej pięciu-ośmiu dni od uszkodzenia aksonalnego. Prawdopodobnie najlepszą metodą prognostyczną jest ocena amplitudy odpowiedzi oceniających mięśniowe potencjały czynnościowe (cMAP) poprzez stymulację nerwu twarzowego.

W przypadku gdy jest ona niższa niż 10 proc. odpowiedzi po stronie zdrowej, należy się spodziewać regeneracji opóźnionej do 6, a nawet 12 miesięcy oraz braku pełnej poprawy. Gdy amplituda osiąga 10-30 proc. strony zdrowej, regeneracja trwa ok. dwóch do ośmiu miesięcy, a przetrwałe deficyty będą umiarkowane lub łagodne. W przypadku amplitudy odpowiedzi powyżej 30 proc. strony zdrowej, należy się spodziewać pełnego powrotu funkcji w ciągu dwóch miesięcy od zachorowania. Dotąd nie opracowano metody pozwalającej na bardzo wczesne (w ciągu 24-48 godzin od zachorowania) określenie rokowania.

Użytecznym badaniem neurofizjologicznym jest też badanie odruchu mrugania (blink reflex). Jest to neurofizjologiczny odpowiednik odruchu rogówkowego.

Badania obrazowe, np. tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny głowy, wykonywane są, by wykluczyć organiczne przyczyny wystąpienia porażenia nerwu twarzowego, m.in. choroby nowotworowej mózgu i czaszki, złamania czaszki, urazu głowy.

Należy pamiętać, że porażenie lub niedowład nerwu twarzowego ma związek z uchem środkowym, obecnością zmian zapalnych w obrębie błony bębenkowej stwierdzanych w otoskopii. Badanie TK kości skroniowej, w którym opisywane są cechy uszkodzenia przegród kostnych wyrostka sutkowatego, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego i wykonania zabiegu antromastoidektomii. Obecność osteolizy w ostrym zapaleniu wyrostka sutkowego może wskazywać na uaktywnienie szlaku osteoplastycznego niszczenia struktur kostnych.

Podczas zbierania wywiadu i badania należy zawsze ocenić ewentualne dysfunkcje słuchu oraz objawy błędnikowe.

Niedosłuch występujący szczególnie w starszym wieku jest często bagatelizowany przez pacjentów. Nagła utrata słuchu wymaga wykonania badania audiologicznego.

W przypadku zdiagnozowania ubytku odbiorczego zaleca się wykonanie poszerzonej diagnostyki obejmującej badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR).

Opis przypadku klinicznego

Pacjent 80-letni, od wielu lat obciążony DT2 (źle kontrolowaną) leczoną doustnie oraz insuliną, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową stabilną, napadowym migotaniem przedsionków. Pięć lat temu przebyty udar mózgu pod postacią dyzartrii zespołu twarzowo-ramiennego prawostronnego.

Z powodu wystąpienia od czterech dni asymetrii twarzy został ponownie przyjęty na oddział neurologii, po skierowaniu przez lekarza POZ z podejrzeniem kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu.

W badaniach laboratoryjnych: glukoza 310 mg/dl, poziom HbA_1c 11,0 proc., bez cech kwasicy ketonowej. W wykonanym TK głowy wysunięto podejrzenie udaru w pniu mózgu. W RM mózgu stwierdzono zmiany przewlekłe naczyniopochodne i zaniki korowe, bez zmian ogniskowych w obrębie pnia mózgu, kątach mosto-móżdżkowych czy w obrębie piramidy kości skroniowej po stronie lewej. Ponieważ w trakcie przeprowadzonego wywiadu i oceny klinicznej żadnych innych przyczyn nie znaleziono, zmodyfikowano insulinoterapię i farmakoterapię ukierunkowaną na leczenie zaburzeń metabolicznych, po czym objawy prozaparezy stopniowo ustępowały i w znacznym stopniu wycofały się.

Opisany przypadek może sugerować porażenie nerwu twarzowego w przebiegu źle kontrolowanej cukrzycy.

Często pacjenci zgłaszają się do lekarza po jednym-dwóch miesiącach od wystąpienia objawów, ponieważ oprócz asymetrii twarzy żadnych objawów neurologicznych nie stwierdza się, co nie przeszkadza chorym funkcjonować; zwłaszcza dotyczy to osób starszych.

W przypadku nagłego początku objawów, należy podejrzewać w pierwszej kolejności etiologię naczyniową (udar mózgu niedokrwienny lub krwotoczny zlokalizowany w pniu mózgu). Wstępnie w różnicowaniu miejsca topograficznego porażenia obwodowego nerwu twarzowego (pień mózgu czy kanał piramidy kości skroniowej) pomocne są niektóre objawy: w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego w kanale piramidy kości skroniowej często występuje kseroftalmia lub łzawienie z oka, hiperacusis albo zaburzenie smaku na przednich 2/3 języka po stronie uszkodzenia.

Inne przyczyny uszkodzenia obwodowego nerwu twarzowego zostały omówione wyżej.

UWAGA! W ocenie i monitorowaniu stopnia uszkodzenia obwodowego nerwu twarzowego pomocna jest VI-stopniowa skala House’a-Brackmanna.

Leczenie

Terapia polega na wczesnej i intensywnej insulinoterapii, czyli na wyrównaniu zaburzeń metabolicznych, czasami wspomaganej doustnymi lekami hipoglikolizującymi.

W leczeniu objawów neuropatii cukrzycowej stosowana jest rozpuszczalna w tłuszczach pochodna tiaminy (witaminy B1) benfotiamina w tabletkach 50 mg, w podzielonej dawce do 150-200 mg na dobę.

Innym preparatem wykazującym skuteczność w leczeniu chorób metabolicznych i ich powikłań, w tym neuropatii cukrzycowej, jest kwas α-liponowy. Jego działanie polega na hamowaniu nieenzymatycznej glikacji protein, poprawie transportu aksonalnego, stymulacji syntezy czynników wzrostowych nerwów, indukcji odbudowy włókien nerwowych, zmniejszeniu stresu oksydacyjnego i normalizacji procesów przemiany materii. Kwas α-liponowy jest stosowany w postaci preparatu wydawanego na receptę. Istnieje możliwość stosowania w lecznictwie zamkniętym tego preparatu w formie wlewu dożylnego podawanego przez 30 minut w dawce 1 x 1 ampułka 600 mg/50 ml 1 x na dobę przez dwa-cztery tygodnie, a następnie preparatu w formie tabletek – leczenie podtrzymujące 1 x 1 tabletka kwasu α-liponowego 600 mg na dobę, doustnie, przez dwa-cztery tygodnie. W zwalczaniu objawów neuropatii cukrzycowej korzystne jest łączne podawanie doustnej benfotiaminy oraz infuzji dożylnych kwasu α-liponowego.

Koncepcja patogenezy naczyniowej neuropatii cukrzycowej wskazuje na możliwość zastosowania leków naczynioaktywnych i poprawiających właściwości reologiczne krwi (np. pentoksyfiliny), a w celu zmniejszenia aktywności wolnych rodników – stosowanie witamin E i C.

U pacjentów cierpiących na neuropatię cukrzycową należy unikać stosowania leków o znanym toksycznym działaniu na nerwy obwodowe, takich jak np. amiodaron, hydrazyd kwasu izonikotynowego, metronidazol, nitrofurantoina i inne.

Stosuje się również leczenie objawowe:

• Suche oko należy nawilżać, zamykając i otwierając powiekę palcem, oraz stosować krople do oczu.
• Zapobiegać oziębieniu nerwu, unikając niskich temperatur.

Stosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów z cukrzycą i prozoparezą Bella jest dość kontrowersyjne.

Według badań Zakładu Otorynolaryngologii Głowy i Szyi szpitala naukowo-badawczego w Kayseri przeprowadzonych od stycznia 2012 roku do czerwca 2016 roku, steroidoterapia u chorych na cukrzycę z obwodowym porażeniem nerwu twarzowego (badani byli pacjenci z cukrzycą i bez cukrzycy) spowodowała, że poprawa ruchu w obrębie mięśni twarzy w grupie chorych na cukrzycę okazała się znacznie mniejsza niż w grupie pacjentów bez cukrzycy w trakcie obserwacji przez trzy i sześć miesięcy od początku prozoparezy.

Udowodniono również, że stopień poprawy w grupie chorych na cukrzycę był znacznie niższy niż w grupie niechorujących na cukrzycę. Natomiast Riga i wsp. wykazali całkowite wyleczenie po sześciu miesiącach od porażenia nerwu twarzowego u 17 z 20 chorych na cukrzycę z paraliżem Bella, których leczono glikokortykosteroidami. Tym samym udowodniono, że wysokie dawki glikokortykosteroidów były bardzo skuteczne w leczeniu porażenia Bella u chorych z cukrzycą.

W przypadku pacjentów z porażeniem Bella o nieznanej przyczynie, publikacja z roku 2016 w bazie Cochrane obejmowała analizę przeprowadzoną na podstawie siedmiu badań klinicznych z łącznym udziałem 895 osób z jednostronnym porażeniem w stopniu: łagodnym, średnim i umiarkowanym oraz ciężkim. Wszystkie badania wskazywały na stopnie niepełnego powrotu do zdrowia (odsetek osób pozostających z osłabieniem twarzy). Grupa badana obejmowała pacjentów w przedziale wiekowym od 2 do 84 lat.

Pacjenci byli leczeni glikokortykosteroidami lub placebo w monoterapii albo w połączeniu z innymi terapiami. Czas trwania uwzględnionych badań dla dorosłych i dzieci wynosił od 157 dni do 12 miesięcy.

Dostępne dowody o umiarkowanej i wysokiej jakości z randomizowanych, kontrolowanych badań wykazały jednak znaczne korzyści z leczenia porażenia Bella glikokortykosteroidami.

Podstawą zapobiegania i leczenia powikłań cukrzycy jest uzyskanie jej dobrego wyrównania obejmującego ustabilizowanie stężenia glikemii, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz uzupełnienie niedoborów (witamin z grupy B, kwasu foliowego).

W przypadku porażenia nerwu twarzowego zastosowanie znajduje kinezyterapia:

• masaże mięśni twarzy,
• dobieranie odpowiednich ćwiczeń, mających na celu zwiększenie siły mięśni (ćwiczenia wykonuje się symetrycznie),
• należy wykonywać ruchy mimiczne twarzy, by uruchomić mięśnie czoła, oczu, ust, policzków, mięśnie dookoła nosa, żuchwy.

Fizykoterapia – przy porażeniu nerwu twarzowego stosuje się:

• leczenie ciepłem,
• stymulację nerwu za pomocą bodźców elektrycznych,
• jonoforezę,
• magnetoterapię,
• laseroterapię.

Jak dotąd, nie ustalono optymalnych metod rehabilitacji i fizykoterapii u chorych z uszkodzeniem nerwu twarzowego.

Wnioski

• Porażenie nerwu twarzowego w cukrzycy występuje dość rzadko – u ok. 0,05 proc. pacjentów.
• Najważniejszym zadaniem lekarza jest zróżnicowanie przyczyn obwodowego uszkodzenia nerwu twarzowego, co ma znaczenie w podejściu leczniczym i przewidywaniu możliwej prognozy przebiegu choroby.
• W porażeniu Bella, które jest związane z niewyrównaną cukrzycą, w badaniach laboratoryjnych najczęściej stwierdzamy hiperglikemię lub nieprawidłową kontrolę glikemii w dłuższym okresie na podstawie wyniku poziomu HbA_1c.
• W badaniach CT lub NMR głowy nie stwierdzamy zmian w miejscach topograficznego położenia nerwu twarzowego w przebiegu cukrzycy jako przyczyny. Wykonuje się je raczej w celu wykluczenia innych organicznych zmian w OUN dla diagnostyki różnicowej.
• Do oceny nerwu VII najczęściej wykorzystywaną metodą jest neurografia. Ograniczeniem jest fakt, że rejestracja patologicznych zmian jest możliwa po upływie co najmniej pięciu-ośmiu dni od uszkodzenia aksonalnego.
• Prawdopodobnie najlepszą metodą prognostyczną jest ocena amplitudy odpowiedzi (cMAP). 
• Rozpoznawalność porażenia nerwu twarzowego w cukrzycy jest na tyle istotna, że w przypadku nieprawidłowej glikemii już sama modyfikacja leczenia i wyrównanie cukrzycy wiąże się z dobrym rokowaniem. Natomiast czy stosować terapię glikokortykosteroidami w celu poprawy funkcji nerwu twarzowego (n. VII) jak dotąd jest pytaniem kontrowersyjnym.
• Zaleca się, aby pacjenci z porażeniem Bella, niezależnie od jego przyczyny, stosowali osłonę oka, zakraplanie co godzinę do worka spojówkowego w ciągu dnia sztucznych łez oraz na noc preparatów nawilżających rogówkę oka w postaci maści. Konsultacja okulistyczna jest wskazana u każdego pacjenta zgłaszającego ból oka, jego podrażnienie oraz pogorszenie widzenia.
• Pilna konsultacja neurologiczna jest zalecana u pacjentów, u których nastąpi rozwój pełnego porażenia w ciągu trzech dni, nawrót objawów po początkowej poprawie oraz brak poprawy po zastosowanym leczeniu.