Co znajdziesz w artykule?
  • Problematyka centralnej sensytyzacji w migrenie została poruszona przez autora w cyklu dwóch artykułów przeglądowych przedstawiających aktualny stan wiedzy na ten temat. W niniejszym skupił się on na definicji i możliwości oceny centralnej sensytyzacji
Spis treści

Migrena w istotnym stopniu staje się przyczyną niepełnosprawności i obniżenia jakości życia. Dane z 2020 r. sugerują, że dotyka ona blisko 18% kobiet i 8% mężczyzn w populacji dorosłych 1 .

Metody leczenia migreny

Leczenie profilaktyczne w migrenie przewlekłej wykazuje brak skuteczności lub niewystarczającą efektywność u blisko 30-35% chorych, a także częste działania niepożądane 2 . Jest ono bardziej skomplikowane u migreników ze współwystępującą depresją 3 . Nowo wprowadzone leki, np. z grupy

antagonistów receptora reaktywowanego genem kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide) – gepantów, oraz przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko CGRP i jego receptorom, wciąż wymagają dalszych badań 4 .

Ponieważ profilaktyka farmakologiczna migreny wykazuje ograniczoną skuteczność, ostatnio notuje się szybkie tempo rozwoju neuromodulacji przezczaszkowej i stymulacji nerwów obwodowych 5, 6, 7 .

Ważnym elementem pozwalającym na lepsze zrozumienie patomechanizmów napadów migreny i jej przekształcenia się w postać przewlekłą stał się rozwój wiedzy na temat centralnej sensytyzacji (CS), czyli ośrodkowego uwrażliwienia na ból.

Definicje sensytyzacji

Pojęcie sensytyzacji wprowadzili po raz pierwszy Woolf i wsp. 8 , natomiast w odniesieniu do bólów głowy jako pierwsi użyli tego określenia Strassman i wsp. 9

Zespół Woolfa przeprowadził eksperyment na połowiczo przeciętym rdzeniu kręgowym szczura. Strassman i wsp. zaś zarejestrowali aktywność pierwotnych neuronów aferentnych w zwoju trójdzielnym szczura, które unerwiają zatoki żylne opony twardej. Chemiczna stymulacja pól recepcyjnych opony twardej za pomocą mediatorów zapalnych bezpośrednio pobudzała neurony i zwiększała ich wrażliwość mechaniczną, dzięki czemu były one silnie aktywowane przez bodźce mechaniczne, które początkowo wywołały niewielką reakcję lub nie wywołały jej wcale. Autorzy wywnioskowali, że takie właściwości włókien aferentnych opon mózgowo-rdzeniowych (chemowrażliwość i sensytyzacja) mogą przyczyniać się do wewnątrzczaszkowej nadwrażliwości mechanicznej, która jest charakterystyczna dla niektórych typów klinicznie występujących bólów głowy, a także dla pulsującego bólu migrenowego 9 .

Aktualnie spośród kilku definicji centralnej sensytyzacji najczęściej są stosowane trzy. Woolf określa ją jako wzmocnienie sygnalizacji nerwowej w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), które wywołuje nadwrażliwość na ból 10 . Obwodowa sensytyzacja związana jest z nadpobudliwością zlokalizowaną w obszarze uszkodzenia, centralna zaś występuje także poza obszarem uszkodzenia.

W drugiej definicji Loeser i Treede (w ramach The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology 2008) zwracają uwagę na nadmierną reaktywność neuronów nocyceptywnych w OUN na normalny lub podprogowy bodziec aferentny 11 .

Według Nijsa i wsp. zaś CS jest nadmierną odpowiedzią neuronów ośrodkowych na bodźce z receptorów unimodalnych i polimodalnych 12 .

W ciągu ostatnich 20 lat ukazało się wiele doniesień na temat centralnej sensytyzacji – najwięcej dotyczy bólów:

  • w okolicy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
  • w obrębie układu mięśniowo-kostno-stawowego
  • zespołu niespokojnych nóg
  • zespołu jelita drażliwego
  • wulwodynii
  • okolic głowy
  • pooperacyjnych.

Powstały liczne kwestionariusze oceniające CS 13 . Zakłada się, że jest ona jednym z mechanizmów leżących u podstaw przewlekłego bólu. Yunus uważa jednak, że należy porzucić dychotomię patologii neurochemiczno-strukturalnej (funkcjonalnej) i strukturalnej (organicznej), ponieważ wielu pacjentów doświadcza jednocześnie obu. Autor ostrzega ponadto przed używaniem określeń sugerujących winę chorego, takich jak „somatyzacja”, „somatyzator” i „katastrofizowanie”. Jego zdaniem w terapii ważne jest podejście zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne, a także opieka skoncentrowana na pacjencie 14 . U chorych z przewlekłymi bólami o znacznym nasileniu często występują objawy towarzyszące, takie jak uczucie zmęczenia, depresja, lęk, zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, wzdęcia, dyspepsja, zawroty głowy – wpisują się one w obraz centralnej sensytyzacji.

Diagnostyka i ocena centralnej sensytyzacji

Klinicznie CS objawia się obniżeniem progu wrażliwości skóry na ból, hiperalgezją (wzrost i przedłużona reakcja na szkodliwe bodźce) i wtórną hiperalgezją (przeniesienie wrażliwości poza obszar urazu do nieuszkodzonej tkanki) 11, 15 . W celu zdiagnozowania bólu spowodowanego centralną sensytyzacją muszą być spełnione 3 główne kryteria: odczuwanie bólu nieproporcjonalnego do charakteru i zakresu urazu lub patologii, rozproszony rozkład bólu oraz obecność allodynii i hiperalgezji, a także nadwrażliwość zmysłów niezwiązanych z układem mięśniowo-szkieletowym 15 . U osób cierpiących na ból spowodowany CS występuje nadwrażliwość na: jasne światło, dotyk, hałas, pestycydy, nacisk mechaniczny, niektóre leki i ekstremalną temperaturę (niską i wysoką) – objawy te mogą być również powiązane ze zmęczeniem, zaburzeniami snu, nieregenerującym snem, trudnościami z koncentracją, uczuciem obrzęku kończyn, ich mrowieniem i drętwieniem 16 . Te cechy są istotne w różnicowaniu bólu spowodowanego CS z neuropatycznym.

Do oceny CS najczęściej stosowane są 3 kwestionariusze: Central Sensitization Inventory (CSI), Allodynia Symptom Checklist (ASC), self-rated Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ). Pierwszy składa się z dwóch części – A oraz B. Część A zawiera 25 pytań na temat objawów związanych z CS, na które respondent ma do dyspozycji 1 z 5 punktowanych odpowiedzi określających częstość występowania dolegliwości (nigdy – 0, rzadko – 1, czasami – 2, często – 3, zawsze – 4). Pytany jest o dolegliwości, takie jak zaburzenia snu, sztywność i bolesność mięśni, napady lęku, bruksizm, biegunki i/lub zaparcia, potrzeba pomocy w wykonywaniu codziennych czynności, wrażliwość na jasne światło, męczliwość podczas aktywności fizycznej, bóle całego ciała, bóle głowy, dyskomfort w pęcherzu moczowym, pieczenie cewki moczowej, trudności z koncentracją, problemy ze skórą (suchość, swędzenie, wysypka), stres, poczucie smutku lub przygnębienia, brak energii, napięcie mięśni karku i barków, ból szczęki, nadwrażliwość na niektóre zapachy (np. perfumy wywołują zawroty głowy i/lub nudności), częstomocz, dyskomfort i niepokój w kończynach dolnych podczas snu (RLS – restless legs syndrome), trudności z zapamiętywaniem, traumy z dzieciństwa, bóle w okolicy miednicy. W części B natomiast respondent odpowiada na pytanie, czy zdiagnozowano u niego1 spośród 10 zespołów, którymi są:

  • RLS
  • zespół chronicznego zmęczenia
  • fibromialgia
  • choroba stawu skroniowo-żuchwowego
  • migrena lub napięciowe bóle głowy
  • zespół jelita drażliwego
  • nadwrażliwość lub uczulenie na substancje chemiczne
  • uraz szyi (w tym kręgosłupa szyjnego)
  • zaburzenia lękowe
  • depresja 17 .

Uzyskany wynik łączny w części A daje indeks sensytyzacji, który oznacza nasilenie bólu:

  • 0-29 pkt – subkliniczny
  • 30-39 pkt – łagodny
  • 40-49 pkt – średni
  • 50-59 pkt – ciężki
  • 60-100 – ekstremalny.

Kwestionariusz CSI został poddany walidacji dla kultury języka polskiego przez zespół pod kierunkiem Turczyna, biorąc za pozycję wyjściową wersję z 2000 r. 18, 19

Allodynia Symptom Checklist składa się z 12 pytań dotyczących czynności mogących wywoływać ewentualną allodynię, czyli sytuację, w której u pacjenta występują nieprzyjemne doznania, np. uczucie bólu, pieczenia, parzenia, na skutek oddziaływania bodźca, które u zdrowych ludzi nie wywołują bólu, m.in. podczas czesania lub odgarniania włosów, golenia twarzy, noszenia okularów, soczewek kontaktowych, kolczyków, naszyjnika lub obcisłej odzieży, brania prysznica, ułożenia twarzy lub głowy na poduszce, ekspozycji na ciepło bądź zimno. Respondent może udzielić 1 spośród 5 punktowanych odpowiedzi określających częstotliwość występowania allodynii (nigdy – 0, rzadko – 1, czasami – 2, często – 3, zawsze – 4). Z podsumowania wyników uzyskuje się ogólne nasilenie allodynii (0-2 – brak, 3-5 – nieznaczne, 6-8 – umiarkowane, ≥9 – ciężkie) 20, 21, 22 .

Self-rated Pain Sensitivity Questionnaire opracowano jako alternatywę dla eksperymentalnych testów bólu. Ten kwestionariusz składa się z 15 pytań obejmujących samoocenę natężenia bólu po zadziałaniu różnych bodźców (ciepło, zimno, ucisk, ostry – nakłucie szpilką) w okolicy głowy, kończyny górnej i dolnej. Jego wypełnienie zajmuje 5-10 minut 23 .

Abstract
Central sensitization in migraine. Part 1. Definition and assessment

Migraine is one of the most common causes of disability among nervous system diseases. Treatment of a migraine attack alone is effective in only 50% of patients, and therefore prevention measures are widely used. However, preventive treatment in chronic migraine is ineffective or insufficient in about 30-35% of patients. The pathomechanisms underlying the transition from episodic migraine to chronic migraine continue to be investigated. In an attempt to explain this phenomenon, the concept of central sensitization to pain has been defined.

A series of two review papers presents the current state of knowledge on central sensitization in migraine. One paper presents definitions and options for assessing central sensitization. The other paper discusses the incidence of central sensitization in migraine and treatment options.

Piśmiennictwo
  1. 1. Stępień A. Migrena – od patofizjologii do terapii. Neurol Dypl 2020;15(00):12-5
  2. 2. Stępień A. Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019;20(1):39-44
  3. 3. Brola W, Sobolewski P. Nowe strategie leczenia i profilaktyki migreny. Aktualn Neurol 2019;19(3):132-40
  4. 4. Stępień A, Słowik A, Domitrz I i wsp. Zalecenia ekspertów i konsultantów krajowych dotyczące postępowania u pacjentów leczonych z powodu migreny ze współwystępującą depresją. Diagnoza. Strategie terapeutyczne. Część 2. Psychiatr Pol 2021;243:1-18
  5. 5. Opara J. Neuromodulacja w migrenie. Część 1. Nieinwazyjna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Neurol Dypl 2023;18(1):25-30
  6. 6. Opara J. Neuromodulacja w migrenie. Część 2. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym tDCS. Neurol Dypl 2023;18(2):26-30
  7. 7. Opara J. Neuromodulacja w migrenie. Część 3. Neurostymulacja obwodowa w migrenie. Neurol Dypl 2023;18(3):35-42
  8. 8. Woolf CJ, Thompson SW, King AE. Prolonged primary afferent induced alterations in dorsal horn neurones, an intracellular analysis in vivo and in vitro. J Physiol (Paris) 1988-1989;83(3):255-66
  9. 9. Strassman AM, Raymond SA, Burstein R. Sensitization of meningeal sensory neurons and the origin of headaches. Nature 1996;384(6609):560-4
  10. 10. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15
  11. 11. Loeser JD, Treede R-D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008;137(3):473-7
  12. 12. Nijs J, van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010;15(2):135-41
  13. 13. Schuttert I, Timmerman H, Petersen KK, et al. The Definition, Assessment, and Prevalence of (Human Assumed) Central Sensitisation in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. J Clin Med 2021;10(24):5931
  14. 14. Yunus MB. Editorial review: an update on central sensitivity syndromes and the issues of nosology and psychobiology. Curr Rheumatol Rev 2015;11(2):70-85
  15. 15. Woolf CJ. Pain amplification – A perspective on the how, why, when, and where of central sensitization. J Appl Biobehav Res 2018;23(2):e12124
  16. 16. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 2014;17(5):447-57
  17. 17. Neblett R, Cohen H, Choi Y, et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically-significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013;14(5):438-45
  18. 18. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the Process of Cross-Cultural adaptation of Self-report Measures. Spine 2000;25(24):3186-91
  19. 19. Turczyn P, Kosińska B, Janikowska-Hołoweńko D i wsp. Tłumaczenie i kulturowa adaptacja polskiej wersji Indeksu Centralnej Sensytyzacji. Reumatologia 2019;57(3):129-34
  20. 20. Jakubowski M, Silberstein S, Ashkenazi A, et al. Can allodynic migraine patients be identified interictally using a questionnaire? Neurology 2005;65(9):1419-22
  21. 21. Lipton RB, Bigal ME, Ashina S, et al. Cutaneous allodynia in the migraine population. Ann Neurol 2008;63(2):148-58
  22. 22. Wilbrink LA, Louter MA, Teernstra OPM, et al. Przedruk polskiego tłumaczenia artykułu za zgodą International Association for the Study of Pain (IASP) – allodynia w klasterowym bólu głowy. Ból 2018;19(3):29-36
  23. 23. Ruscheweyh R, Marziniak M, Stumpenhorst F, et al. Pain sensitivity can be assessed by self-rating: development and validation of the pain sensitivity questionnaire. Pain 2009;46(1-2):65-74

Następny artykuł:

Deficyty widzenia po udarze niedokrwiennym mózgu – diagnostyka i możliwości terapii

prof. dr hab. n. med. Józef Opara
prof. dr hab. n. med. Józef Opara
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych