Zaburzenia powierzchni oka – jak indywidualizować leczenie?

konwencjonalnych metodach diagnostycznych i leczniczych często jest niewystarczające.

Zespół suchego oka

Zespół suchego oka (ZSO) – odpowiedzialny za większość zaburzeń powierzchni oka – to schorzenie długoterminowe, którego częstość występowania zwiększa się z wiekiem. Dwie podstawowe postaci ZSO to:

• związana z nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego (evaporative dry eye) (65% przypadków ZSO)
• związana z zaburzeniami/niedostatkiem warstwy wodnej.

Według ostatnich doniesień co piąty pacjent zgłaszający się do okulisty skarży się na dolegliwości, które sugerują ZSO. Statystyki są jednak zdecydowanie zaniżone, w badaniach bowiem bierze się pod uwagę wyniki wybranych testów klinicznych, a nie objawy zgłaszane przez pacjentów. Z jednych badań epidemiologicznych wynika, że problem dotyczy ok. 5% populacji, z innych, że 35%, a nawet 75% w odniesieniu do grupy użytkowników miękkich soczewek kontaktowych (zależnie od przyjętych kryteriów rozpoznania, charakterystyki badanej grupy i wieku pacjentów). Najbardziej czułe podstawy rozpoznania to wywiad oraz ocena czynników ryzyka.

Prawie u każdego człowieka, chociażby okresowo, występują zaburzenia stabilności i integralności filmu łzowego na różnym tle, najczęściej środowiskowym. Klasycznymi przykładami, które potwierdzają tę teorię, są np. podróż samolotem, długo trwające zajęcia przy komputerze oraz praca chirurga wykonującego operację (w odniesieniu do normy każdy dorosły człowiek mruga wówczas 20 razy rzadziej). Obiektywnych testów diagnostycznych jest ponad 100 – od klasycznych i podstawowych (w tym test paskowy Schirmera, ocena stabilności filmu łzowego i badanie w lampie szczelinowej z użyciem fluoresceiny i jej pochodnych itd.) do nowoczesnych (takich jak test osmolarności, ocena interferencji filmu łzowego czy analiza biomarkerów). Wyniki wielu z nich wymagają umiejętnej interpretacji. Aby nie doszło do utraty wiarygodności, w wielu przypadkach podczas jednej wizyty nie powinno się wykonywać więcej testów niż jeden lub dwa. Żaden z nich nie jest doskonały.

ZSO jest wieloczynnikowym schorzeniem modyfikowanym środowiskowo, o wieloobjawowym charakterze, uniwersalnie łączy się on z występowaniem przewlekłego stanu zapalnego powierzchni oka będącego skutkiem zaburzenia jej homeostazy.

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia, i to właśnie markery stanu zapalnego wydają się najlepszym narzędziem, które zarazem pozwoli lepiej zrozumieć działanie immunomechanizmów na powierzchni oka.

Obowiązujące dzisiaj kierunki kliniczne skupiają się wokół możliwości wykorzystania biomarkerów ze szczególnym uwzględnieniem oceny ekspresji nabłonkowej HLA-DR⁺ („upregulacja” związana ze wzmożoną aktywnością immunologiczną komórek nabłonka) oraz cytokin filmu łzowego, wśród których na szczególną uwagę jako potencjalny najistotniejszy czynnik inicjujący proces zapalny na powierzchni spojówki i rogówki zasługuje sPLA2-Ila. Inne badane klinicznie czynniki to m.in. cytokiny prozapalne, takie jak IL17, IL23, IL1b.

ZSO jako heterogenna immunologicznie grupa wymaga zatem indywidualnego podejścia – i w diagnostyce, i w leczeniu.

Do rozwoju ZSO prowadzą wszystkie schorzenia powodujące zmniejszenie produkcji poszczególnych warstw filmu łzowego. Do pierwotnych przyczyn powstania ZSO należą te, które są związane z zaburzaniem produkcji łez (są także elementem choroby ogólnoustrojowej): zaburzona integralność filmu łzowego lub stabilność poszczególnych jego warstw – wodnej, śluzowej i lipidowej; najczęstszą jest nadmierne parowanie warstwy wodnej filmu łzowego. Do wtórnych zaś należą te, które są prowokowane niektórymi lekami podawanymi ogólnie i miejscowo czy noszeniem soczewek kontaktowych, a także nieprawidłowym ustawieniem brzegów powiek, w tym ich niedomykalnością. Podstawowymi czynnikami ryzyka ZSO są wiek i płeć. Wraz z wiekiem produkcja poszczególnych warstw filmu łzowego jest zaburzona (zwykle zmniejszona): gruczoły łzowe, główne i dodatkowe, odpowiedzialne za produkcję warstwy wodnej włóknieją, gruczoły Meiboma położone na brzegach powiek zamykają się w procesie hiperkeratynizacji i wchodzą w fazę zanikową, a warstwa śluzowa produkowana przez gruczoły spojówkowe na powierzchni oka ulega zmianom inwolucyjnym. Krytycznym elementem stabilności filmu łzowego jest mruganie. Do efektywnego rozprowadzania łez na powierzchni oka konieczne jest prawidłowe ustawienie brzegów powiek – muszą zamykać się idealnie jak zamek błyskawiczny. Fizjologiczne mruganie samoistne, z częstością co 3 s, bywa zaburzone np. wskutek nieprawidłowego oświetlenia podczas pracy wzrokowej czy nieprawidłowej odległości. Wiotkość powiek najczęściej wywołana zmianami związanymi z wiekiem może powodować niepełne mrugnięcia: ich liczba jest prawidłowa, ale są niepełnowartościowe. Podobne zaburzenia mogą się pojawić również u osób, które poddają się różnorodnym zabiegom estetycznym okolicy oczu. Nie zawsze też śpimy z prawidłowo (w pełni) zamkniętymi oczami.

Przyczyny ZSO

Zespół suchego oka występuje w przypadku pojawiania się zmian związanych przede wszystkim z zaburzonym nadmiernym parowaniem.

Zespół suchego oka występuje w przypadku pojawiania się zmian związanych przede wszystkim z zaburzonym składem łez lub z ich nadmiernym parowaniem.

Diagnostyka ZSO stała się nieodłącznym elementem codziennej praktyki okulistycznej. Badania diagnostyczne są doskonalone, pojawiają się nowoczesne techniki, ale nadal podstawą rozpoznania i różnicowania jest dobrze zebrany wywiad, uwzględniający czynniki ryzyka oraz charakter dolegliwości.

Wywiad powinien obejmować, poza czynnikami ryzyka i objawami subiektywnymi, pytania o choroby ogólne i miejscowe. Bardzo pomocne, a zarazem pozwalające na unifikację stają się zatem ankiety służące do oceny stopnia dolegliwości, spośród których na uwagę zasługują: McMonnies & Ho Dry Eye Questionnaire lub DEQ (Dry Eye Questionnaire) według Begleya (punktacja od 0 do 45 – 14 pytań), wynik powyżej 14,5 punktu uznaje się za dodatni; czułość i specyficzność wynosi 87%.

Podstawowymi przyczynami zaburzeń filmu łzowego są obniżona produkcja łez lub nadmierne ich parowanie. W związku z utratą wody film łzowy staje się niestabilny, nie pokrywa w odpowiedni sposób rogówki, co prowadzi do postępującego uszkodzenia nabłonka spojówki i rogówki. Przez wiele lat brakowało powszechnie uznawanych, jednolitych kryteriów rozpoznania, standaryzowanych swoistych testów diagnostycznych, badań określających czynniki ryzyka i patogenezę. Ostatnio jednak ustalono schemat klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń związanych z ZSO wraz z jednolitymi wytycznymi nt. oceny zaburzenia i jego odpowiedzi na leczenie. Podstawą schematu jest podział pacjentów z ZSO na tych, u których przyczynę schorzenia stanowi niedobór wodnej składowej łez (w piśmiennictwie anglojęzycznym określany jako ATD – aqueous tear deficiency), oraz tych, u których jest nią nadmierne parowanie łez, najczęściej wskutek dysfunkcji gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian gland dysfunction) – wg badań Piovelli z wykorzystaniem interferometru jest to nawet 90% przypadków.

ZSO spowodowane niedoborem łez, a więc w praktyce obniżoną produkcją wodnej składowej, dzieli się na związane z zespołem Sjögrena oraz niezwiązane z tym zespołem. W przypadkach niezwiązanych z zespołem Sjögrena wśród przyczyn wymienia się zaburzenie wydzielania łez (pierwotne lub wtórne), niedrożność przewodzików wyprowadzających gruczołów łzowych, obniżone czucie rogówki i inne.

ZSO spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego może być skutkiem zapalenia brzegów powiek, dysfunkcji gruczołów Meiboma przebiegającej z zamknięciem ich ujść, zaburzeń mrugania, zaburzeń w obrębie szpary powiekowej, zaburzeń przylegania powieki do gałki. Obraz kliniczny związany z niedoborem wodnej składowej filmu łzowego może być różnorodny – do tego stopnia, że czasem może dawać nawet przeciwstawne objawy subiektywne. Najczęściej występują: uczucie piasku pod powiekami, uczucie ciała obcego, swędzenie, zwiększona ilość śluzu, łzawienie („płaczące suche oko”), pieczenie, światłowstręt, zaczerwienienie oczu, ból i zaburzenia widzenia.

W badaniu przedmiotowym obraz też może być różnorodny – od łagodnego zadrażnienia z minimalnymi zaburzeniami dotyczącymi spojówek i rogówki po znaczne, niekiedy związane z powikłaniami rogówkowymi zagrażającymi widzeniu.

Objawy ZSO

Obraz kliniczny zespołu suchego oka związany z niedoborem wodnej składowej filmu łzowego może być różnorodny – do tego stopnia, że czasem może dawać nawet przeciwstawne objawy subiektywne.

Objawy podmiotowe (odczuwane przez pacjentów) – te wynikające z niedoboru wody we łzach nasilają się pod koniec dnia, w związku z przedłużoną pracą wzrokową (np. wielogodzinne czytanie czy praca przy komputerze) lub ekspozycją na niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak wiatr, zimne powietrze, słońce. Według piśmiennictwa częściej są one obserwowane u pacjentów żyjących w klimacie umiarkowanym, w którym zimą poziom wilgotności powietrza się zmniejsza, co ma związek z systemami ogrzewania. Polska jest jednym z takich krajów. Często opisywane przez pacjentów uczucie ciała obcego zwykle jest objawem związanym z punktowatą keratopatią nabłonkową.

Objawy przedmiotowe (obserwowane podczas badania) obejmują: zadrażnienie spojówki gałkowej, fałdy spojówkowe (objaw o dużej czułości, którego nasilenie określa się za pomocą skali LIPCOF), zmniejszony menisk łzowy, nieregularną powierzchnię rogówki i zwiększoną ilość materiałów resztkowych w filmie łzowym. Rogówka typowo barwi się w okolicach rąbka – nosowej i skroniowej – lub w dolnej paracentralnej części (barwienie z ekspozycji). Z kolei barwienie najbardziej widoczne w dolnej części rogówki i spojówki (barwienie linijne) jest typowe dla dysfunkcji gruczołów Meiboma.

W cięższych przypadkach ZSO w badaniu w lampie szczelinowej mogą być widoczne filamenty i płytki śluzowe. Filamenty są sznurami komórek nabłonkowych przytwierdzonych do powierzchni rogówki, utworzonymi na śluzowym rdzeniu. Keratopatia filamentowa może być bolesna, gdyż filamenty są silnie połączone z obficie unerwioną powierzchnią nabłonka.

Objawy, które wskazują na niedobór wodnej składowej łez jako przyczynę suchego oka, z definicji obejmują jej zmniejszone wytwarzanie. Można zmierzyć je za pomocą testu Schirmera. Za rozpoznaniem niedoboru wodnej składowej łez przemawia także układ barwienia z ekspozycji spojówki lub rogówki zielenią lizaminy lub różem bengalskim, barwienie rogówki fluoresceiną i keratopatia filamentowa.

Przyczyną ZSO niezwiązaną z obniżeniem produkcji wodnej składowej łez jest niedobór pozostałych składowych – mucynowej oraz lipidowej.

Stany niedoboru lipidowej składowej filmu łzowego mogą się objawiać skróceniem czasu przerwania filmu łzowego, dysfunkcją gruczołów Meiboma, prawidłowym wydzielaniem składowej wodnej i charakterystycznym linijnym wzorem barwienia różem bengalskim dolnej spojówki lub rogówki. Zaburzenia, które powodują dysfunkcję gruczołów Meiboma, takie jak trądzik różowaty, lub doustne leczenie izotretynoiną także mogą prowadzić do zaburzeń warstwy lipidowej.

Założenie soczewki kontaktowej, niezależnie od jej parametrów, może wykazywać niekorzystny wpływ na film łzowy i jego różnego stopnia zaburzenia zarówno ilościowe, jak i jakościowe, destabilizację budowy i integralności poszczególnych warstw, czego konsekwencją mogą być objawy ZSO, a tym samym gorsza tolerancja soczewek kontaktowych, a nawet ich porzucenie.

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli ZSO. Istnieje kilka definicji i klasyfikacji MGD, jednak klinicznie są one mało istotne. Za obowiązującą uznajemy tę, którą przyjęło i opublikowało 31 marca 2011 r. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (www.tearfilm.org).

Definicja MGD

Dysfunkcja gruczołów Meiboma najczęściej jest definiowana jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów ZSO, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie. Może współwystępować zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie.

Niejednokrotnie terminy MGD i tylne zapalenie brzegów powiek (posterior blepharitis marginalis) są używane zamiennie. Nie są to jednak synonimy, gdyż rola procesu zapalnego w etiologii MGD nadal budzi wiele wątpliwości. Nie ma dowodów na to, czy zapalenie jest przyczyną, czy skutkiem zaburzenia funkcji gruczołów Meiboma. Do tylnego zapalenia brzegów powiek zaliczamy stany zapalne o różnej etiologii, których MGD jest tylko jedną z przyczyn. Ponadto dysfunkcja gruczołów Meiboma często przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, nie powodując objawów tylnego zapalenia brzegów powiek. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Epidemiologia MGD

Bez wątpienia jest to jedno z najczęściej obserwowanych schorzeń okulistycznych, dotyczące większości pacjentów. Częstość jego występowania znacznie jednak różni się w poszczególnych badaniach epidemiologicznych (od 3,5% do ponad 70% populacji). Najwięcej zachorowań obserwuje się w populacji azjatyckiej (od 46,2% do 69,3%), a najmniej u przedstawicieli rasy kaukaskiej – od 3,5% do 19,9%. O ile przednie zapalenie brzegów powiek dotyka częściej ludzi młodszych, zwłaszcza kobiet, o tyle objawy dysfunkcji gruczołów Meiboma narastają z wiekiem.

Gruczoły Meiboma, zwane również gruczołami tarczkowymi, to struktury o drzewkowatym kształcie, leżące w zespoleniu śluzowoskórnym powiek. Są one zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi. Produkowane przez nie lipidy są wydzielane przez ujścia u podstawy rzęs położone wzdłuż brzegów powiek. Głównymi składnikami wydzieliny są lipidy polarne oraz mieszanina tłuszczów niepolarnych. W czasie mrugania dzięki pracy powiek substancje olejowe rozprowadzane są po powierzchni rogówki, tworząc powierzchowną warstwę przedrogówkowego filmu łzowego. Warstwa lipidowa tworzy gładką powierzchnię optyczną, opóźnia parowanie łez, zapewnia barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu oraz utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka. Niedostateczna ilość wydzieliny lipidowej może wywoływać niestabilność łez, co skutkuje skróceniem czasu przerwania filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia ZSO. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest prawidłowa.

Zaburzenia funkcji gruczołów Meiboma zostały poznane dawno temu, dopiero jednak w ostatnich latach zauważono, że odgrywają one główną rolę w chorobach brzegu powiek. Dysfunkcja gruczołów Meiboma powiązana z ich zapaleniem, niedrożnością lub nieprawidłowym wydzielaniem jest bardzo częsta i niestety nadal często pomijana lub zaniedbywana.

Anatomia powiek i gruczołów Meiboma

Podstawy anatomii, fizjologii oraz regulacji wydzielania gruczołów Meiboma zostały omówione w innych publikacjach. ¹

Liczba, rozmiar i objętość gruczołów Meiboma determinują wielkość tarczek. Tarczka powieki górnej ma kształt półkolisty i dwukrotnie większy wymiar na centralnym obszarze niż tarczka dolna. Z tego względu gruczoły powieki górnej są liczniejsze (31 vs 26) oraz dłuższe (5,5 mm vs 2 mm) i mają większą objętość (26 μl vs 13 μl) niż gruczoły powieki dolnej. Przewodziki wyprowadzające uchodzą do przewodu głównego ukośnie, mają długość 150 μm i przekrój światła 30-50 μm.

Przewód główny jest ślepo zakończony głęboko u nasady tarczki, z drugiej strony otwiera się bańkowato na wolnym brzegu powieki. Prawidłowa szerokość brzegu powieki mierzona od jej tylnej granicy do tylnej linii rzęs wynosi 1,5 mm u dzieci i stopniowo ulega pogrubieniu do 2,0 mm ok. 20 r.ż. U młodych dorosłych brzeg powieki stanowi gładka śluzowoskórna płaska powierzchnia, której tylny brzeg spojówkowy tworzy kąt ze spojówką tarczkową zgodnie z zarysem gałki ocznej. Tylną czwartą część tej powierzchni wyścieła błona śluzowa, przednie trzy czwarte pokrywa skóra, a połączenie między nimi jest ważną granicą między strefą tłuszczową skórną a wodną spojówkową.

Po raz pierwszy gruczoły odpowiadające za produkcję warstwy lipidowej filmu łzowego opisał Gallen w 200 r. n.e., w 1666 r. zaś zidentyfikował je i dokładnie opisał Heinrich Meibom. Są one zmodyfikowanymi gruczołami śluzowymi o budowie cewkowo-gronowej, w których gronka pełnią główną funkcję wydzielniczą. Występują w liczbie 30-40 w powiece górnej i 20-30 w dolnej – więcej gruczołów znajduje się bliżej nosa i tylko te pracują cały dzień. Położone są w rzędach prostopadle do wolnego brzegu powieki, w całości zatopione w tarczkach górnej i dolnej. Każdy gruczoł składa się z pęcherzyków ułożonych na kształt kiści winogron z drobnymi przewodzikami wyprowadzającymi, łączącymi się we wspólny przewód wydzielniczy.

Ujścia przewodów otwierają się w części skórnej brzegu powieki, nieco ku przodowi od połączenia skórno-śluzowego. Najczęściej są rozmieszczone w jednej linii wzdłuż wolnego brzegu powieki, ale mogą też być nieregularnie rozrzucone w dwóch rzędach. U młodych osób linia ta ma przebieg zgodny z tylnym brzegiem powieki, z wiekiem przybiera nieco mniej regularny kształt. Każde ujście składa się z trzech koncentrycznych stref. Wewnętrzną, nieprzejrzystą, stanowi zrogowaciała prążkowana wyściółka przewodu, środkową – półprzezroczysty pierścień ze skóry właściwej, zewnętrzną natomiast – podnabłonkowe zagęszczenia mięśniowe pochodzące z części powiekowej mięśni – okrężnego oka i Riolana.

Ujścia gruczołów leżą prostopadle do linii szarej brzegu powieki, przewody połączone są z pęcherzykami wyścielonymi nabłonkiem wielowarstwowym, zewnętrzna warstwa komórek budujących pęcherzyk to komórki rozrodcze – pierwotne, które nie zawierają jeszcze produktów sekrecji, czyli tłuszczów. Komórki dojrzewają, proliferując i migrując do wnętrza pęcherzyka, w ich wnętrzu rozwija się siateczka cytoplazmatyczna produkująca i magazynująca lipidy w postaci kropelek otoczonych siateczką – granulki wydzielnicze. Sekrecja lipidów następuje w momencie przerwania światła komórki i uwolnienia wnętrza komórki wraz z resztkami komórkowymi – wydzielanie poprzez zniszczenie komórki, czyli wydzielanie holokrynowe. Meibum jest magazynowane w przewodzie wyprowadzającym i uwalniane do filmu łzowego pod wpływem mechanicznego efektu mrugania, mruganie odpowiedzialne jest zatem za uwalnianie warstwy lipidowej filmu łzowego.

U młodych dorosłych gruczoły Meiboma widoczne są makroskopowo przez spojówkę tarczkową jako żółtawe punkty ustawione w rzędach na brzegu powieki. Ocena ich budowy z wiekiem staje się trudniejsza ze względu na zwiększające się mętnienie podśluzówkowe i przekrwienie spojówkowe. Wówczas zarys budowy gruczołów łatwo można ocenić za pomocą techniki meibografii z wykorzystaniem transiluminacji przez powiekę.

Fizjologia

Zasadnicze funkcje gruczołów Meiboma to: produkcja warstwy lipidowej, zmniejszenie parowania łez i zwiększanie stabilności filmu łzowego, formowanie wodoszczelnej izolacji – kiedy powieki są zamknięte, tworzenie łojowej bariery zapobiegającej przechodzeniu patogenów do filmu łzowego i rogówki, zapewnienie gładkiej powierzchni optycznej rogówki dla wchodzących promieni światła na granicy powietrze–lipidy, zmniejszanie napięcia powierzchownego ułatwiające rozprzestrzenianie się łez, zapobieganie maceracji skóry brzegu powiek przez łzy.

Głównym zadaniem lipidów wydzielanych przez gruczoły jest opóźnienie parowania wody z powierzchni gałki, kiedy oko jest otwarte. Analiza chemiczna wydzieliny wykazała, że składa się ona z lipidów niepolarnych (wosków naturalnych, estrów sterolowych, triglicerydów, cholesterolu i wolnych kwasów tłuszczowych) oraz z lipidów polarnych (głównie fosfolipidów). Obecność alkoholi i rozgałęzionych nienasyconych kwasów tłuszczowych w mieszaninie zmniejsza jej temperaturę rozpuszczania. W skład meibum produkowanego przez meibocyty wchodzą zatem polarne/hydrofobowe fosfolipidy, wolne kwasy tłuszczowe i niepolarne lipidy – monoestry wosku 16-68%, triglicerydy 2-43%, wolne sterole, w tym cholesterol, apolipoproteinaza, lizozym, lipokalina, fosfolipaza oraz substancje dodatkowe i neurohormonalne.

Stabilne współoddziaływanie dwóch warstw filmu łzowego – tłuszczowej i wodnej – jest możliwe dzięki ładunkom polarnym lipidów i lipofilnym wiązaniom białek z wodnej komponenty filmu łzowego. Na skład wydzieliny mają wpływ saprofityczne bakterie bytujące w końcowym odcinku przewodów głównych i na skórze powiek. Bakteryjne hydrolazy rozkładają triglicerydy do wolnych kwasów tłuszczowych oraz mono- i diglicerydów, zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na zapalenie brzegów powiek.

Na powiekach znajduje się 30-krotnie więcej wydzieliny tłuszczowej niż w filmie łzowym, odpowiednio: 300 μg i 9 μg. W uwalnianiu lipidów z gruczołów Meiboma do magazynu lipidowego na brzegu powieki biorą udział dwa mechanizmy. Pierwszy to niezmienna w czasie sekrecja lipidów w meibocytach i ich przemieszczanie się w obrębie gronek – stanowią siłę popychającą meibum przez system przewodzików wyprowadzających. Drugi, znacznie ważniejszy, to mechaniczna praca mięśni: części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka i mięśnia Riolana otaczającego końcowy odcinek przewodu głównego i część gronek leżących przy granicy brzegu powiek. Nie dowiedziono jednoznacznie, aby oba mięśnie wykazywały względem siebie działanie antagonistyczne. Kiedy jednak oko jest otwarte, wypływ wydzieliny jest hamowany przez skurcz mięśnia Riolana i rozkurcz mięśnia okrężnego oka. Wskutek tego przewody skracają się i zaciskają i wydzielina zatrzymuje się w ich świetle. Podobnie jest podczas snu, kiedy powieki są unieruchomione, tłuszcze gromadzą się wewnątrz głównych przewodów i zostają uwolnione dopiero po przebudzeniu, po wznowieniu mrugania. Efektywną ilość wydzieliny w dowolnym miejscu na brzegu powieki można zmierzyć meibometrem, który wynaleźli Baron i Tiffany. Jego działanie opiera się na odczycie stopnia nieprzezroczystości powieki dolnej na densytometrze po jej wywinięciu i umieszczeniu na specjalnej plastikowej płytce. Obserwuje się znamienne statystycznie różnice między płciami (mężczyźni > kobiety), wiekiem (dorośli > dzieci do 14 r.ż.) i stopniem nawodnienia organizmu. Badania kliniczne dowodzą, że lipidy nie są uwalniane jednocześnie ze wszystkich gruczołów, a jedynie z ok. 45%. Zaobserwowano też zmniejszenie o połowę całkowitej liczby aktywnych gruczołów u pacjentów w wieku 20-80 lat. Dodatkowo występują różnice czynnościowe zależne od umiejscowienia gruczołu w powiece. Największą aktywność wykazują gruczoły znajdujące się w 1/3 części nosowej, najmniejszą – w 1/3 części skroniowej.

Jak dowodzą badania, u zdrowych osób występują osobnicze różnice w składzie lipidów. Wyróżnia się dwie grupy pacjentów: z niskim stężeniem estrów cholesterolu i nienasyconych kwasów tłuszczowych i z wyższym stężeniem tych frakcji. Obecność cholesterolu in vitro stymuluje wzrost bakterii Staphylococcus aureus. U osób z drugiej grupy wykazano dwukrotnie większą liczbę drobnoustrojów tego gatunku na skórze brzegów powiek niż u osób z niskim stężeniem cholesterolu i kwasów tłuszczowych. Produkowane przez bakterie enzymy – lipazy i esterazy – uwalniają do filmu łzowego wolne kwasy tłuszczowe oraz mono- i diglicerydy, będące źródłem zadrażnienia powierzchni oka, lub formują mydła, w odpowiedzi na które gruczoły wytwarzają pienistą wydzielinę.

Właściwości fizyczne, wydzielanie i dystrybucja

Tłuszcze produkowane przez gruczoły Meiboma rozpuszczają się w temperaturze od 19,5 do 32,9°C. Do znajdującego się na brzegu powiek zbiornika tłuszczowego są dostarczane dwiema drogami – w ciągłym procesie wydzielania oraz w procesie wyciskania małymi porcjami podczas każdego mrugnięcia. Na powiekach występuje 30-krotnie więcej wydzieliny tłuszczowej niż jej całkowita objętość zawarta w filmie łzowym, odpowiednio: 300 μg i 9 μg.

Kiedy oko jest otwarte, wypływ wydzieliny hamuje skurcz mięśnia Riolana i rozkurcz mięśnia okrężnego oka, które zaciskając i skracając przewody gruczołów, zatrzymują wydzielinę w ich świetle. Podobnie jest podczas snu, kiedy powieki są unieruchomione, tłuszcze gromadzą się wewnątrz głównych przewodów, dopiero po przebudzeniu zostają uwolnione, kiedy mruganie zostaje wznowione. Dowodzą tego badania dokumentujące zwiększoną ilość lipidów na brzegach powiek rano, tuż po przebudzeniu.

Dojrzewanie meibocytów obejmuje 4 stadia: pierwotne (podstawowe), różnicujące się, dojrzałe, przejrzałe – w którym dominują procesy apoptozy regulowanej przez komórki macierzyste.

Od okresu pokwitania do 7 dekady życia mężczyźni produkują większą ilość wydzieliny, ma to prawdopodobnie związek z gospodarką hormonalną, w późniejszym jednak wieku stężenie lipidów u kobiet i mężczyzn wyrównuje się.

Mruganie odgrywa podstawową rolę również w przepływie i wymianie lipidów. Przy ruchu powiek ku górze wydzielina z gruczołów Meiboma rozprowadzana jest po powierzchni gałki ocznej. Ruch w dół zbiera ją przy brzegu powiek, tam pozostaje do czasu ponownego ich otwarcia. Dzięki silnemu wiązaniu lipofilnych białek i lipidów filmu łzowego większość wydzieliny zawija się przy brzegu powiek na kształt harmonijki, tworząc nienaruszoną warstewkę przeznaczoną do ponownego rozprowadzenia po rogówce podczas kolejnego mrugnięcia. Każdorazowo niewielka część wydzieliny łączy się z lipidami zmagazynowanymi na brzegu powieki, zapewniając stopniową rotację warstwy tłuszczowej filmu łzowego i powolną jej wymianę. Z brzegu powieki wydzielina przechodzi na skórę, zapobiegając zanieczyszczeniu filmu łzowego lipidami ze skóry, zdolnymi go destabilizować. Nie zaobserwowano ruchu w kierunku odwrotnym.

Rzadsze mruganie i brak zasysania z gruczołów lub zatkanie ich ujść prowadzą do zmniejszenia się wydzielania. Może to uszkadzać warstwę lipidową filmu łzowego i zmniejszać jego grubość, zwiększać parowanie wody i narażać warstwę mucynową na większe zanieczyszczenie.

Klasyfikacja MGD

Wyróżnia się dwie podstawowe postacie MGD: pierwsza charakteryzuje się niedostatecznym wydzielaniem gruczołów Meiboma, druga jest związana z nadmiernym wydzielaniem (jest tożsama z postacią łojotokową). Postać łojotokowa może przebiegać wtórnie do wielu chorób, takich jak łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, zapalenie przedniego brzegu powiek oraz bliznowaciejące zapalenie spojówek. Opisywano jednak również przypadki pierwotnego idiopatycznego hipersekrecyjnego MGD. Postać pierwsza, przebiegająca z niedostatecznym wydzielaniem, dzieli się na hiposekrecyjną (Meibomian sicca) oraz zastoinową (obstructive MGD) z zamkniętymi ujściami gruczołów Meiboma w postaciach niebliznowaciejącej lub bliznowaciejącej. Ta ostatnia może również występować pierwotnie lub wtórnie w przebiegu jaglicy, pemfigoidu ocznego, tocznia rumieniowatego układowego czy atopowego zapalenia skóry.

MGD obserwuje się często u osób z trądzikiem różowatym (rosacea). Ze względu na znaczne podobieństwo zmian zapalnych tylnego brzegu powiek do zmian skórnych w przebiegu trądziku według niektórych autorów jest to postać oczna choroby (rosacea ocularis), będąca niekiedy jej jedyną manifestacją.

Gruczoły Meiboma to duże gruczoły łojowe umieszczone na tarczkach powiekowych, produkujące bezbarwną wydzielinę zawierającą lipidy i białka. Wydzielina rozprowadzana jest na powierzchni gałki ocznej podczas mrugania, stanowi wówczas warstwę lipidową filmu łzowego. Odpowiada za jego stabilność, jak również chroni przed wysychaniem oraz stanowi barierę ochronną przed bakteriami i zanieczyszczeniami.

Etiopatogeneza MGD

Patofizjologia MGD jest złożona i nadal stanowi przedmiot dyskusji. Istnieje teoria infekcji bakteryjnej. Brane są pod uwagę bakterie saprofityczne: Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Corynebacterium i Staphylococcus aureus, które stanowią fizjologiczną florę brzegów powiek, ale u pacjentów z MGD występują w większej liczbie. Dotąd jednak nie ma na to dowodów. Bakterie te produkują lipazy rozkładające estry cholesterolowe, indukując uwolnienie wolnych kwasów tłuszczowych, które zwiększając temperaturę topnienia i lepkość wydzieliny gruczołów, utrudniają jej sekrecję. Brak fosfolipidów w filmie łzowym prowadzi do jego niestabilności i zaburzeń powierzchni oka. Powstaje zarazem patologiczna oleista wydzielina działająca drażniąco na powieki i spojówki.

Zaczopowanie gruczołów Meiboma jest prawdopodobnie najczęstszą postacią MGD. Hiposekrecyjne MGD jest zazwyczaj spowodowane zaczopowaniem ujść gruczołów. Histopatologicznie dochodzi do przerostu nabłonka przewodów wyprowadzających oraz nadmiernego rogowacenia w okolicy ujść gruczołów, jak również do wzrostu lepkości wydzieliny. Zdarzają się jednak przypadki zmniejszonej sekrecji lipidów bez uchwytnej blokady ujść gruczołów Meiboma. W przebiegu zmian zastoinowych może dochodzić do bliznowacenia, prowadzi to do ich przesunięcia w stronę spojówki powiekowej. Zmiany bliznowate powstają w przebiegu takich chorób, jak jaglica, pemfigoid oczny bliznowaciejący, toczeń rumieniowaty układowy czy oczna choroba atopowa.

Hipersekrecyjne MGD wiąże się z uwolnieniem dużej objętości lipidów na brzegu powieki w odpowiedzi na ucisk tarczki. Nie ma pewności, czy wzrost ilości lipidów jest efektem zwiększonego wydzielania gruczołów, czy też nadmiernego ich gromadzenia w wyniku pośredniej blokady.

Czynniki ryzyka MGD

Czynniki ryzyka można podzielić na: oczne, układowe i związane ze stosowaniem niektórych leków.

Do czynników ocznych zaliczają się: przednie zapalenie brzegów powiek, noszenie soczewek kontaktowych (zwłaszcza długotrwałe), zakażenie Demodex folliculorum, zespół wiotkiej powieki oraz olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek. Wielu autorów uważa długotrwałe noszenie soczewek kontaktowych za istotny czynnik ryzyka MGD. Prawdopodobnie przyczyną zaburzeń jest hamowanie ruchu powiek, jak również wpływ na prawidłowe wydzielanie gruczołów. Z kolei zapalenie brzegów powiek jest uważane za istotny czynnik ryzyka bakteryjnego zapalenia rogówki związanego z noszeniem soczewek kontaktowych.

Czynniki układowe to: wiek, menopauza, hipercholesterolemia, niedobór androgenów oraz niektóre choroby, np. trądzik różowaty, zespół Sjögrena, nadciśnienie tętnicze czy choroba atopowa.

Poza tym do MGD predysponuje wiele leków, są to m.in. antyandrogeny, leki stosowane w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), leki przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne oraz retinoidy. Badania dowiodły, że androgeny odgrywają istotną rolę w procesie produkcji lipidów przez gruczoły łojowe, w tym gruczoły Meiboma. Kwasy ω-3 mają zaś działanie ochronne.

Objawy MGD

Stopień nasilenia objawów zgłaszanych przez pacjenta często nie koreluje z obrazem klinicznym powierzchni oka, a początkowe stadia choroby przebiegają wręcz bezobjawowo.

Jeśli pojawiają się dolegliwości, pacjent zgłasza zazwyczaj dyskomfort na powierzchni oka w postaci swędzenia i pieczenia oczu, uczucia ciała obcego, ciężkości powiek, suchości oka, jak również przejściowe zaburzenia widzenia. Zwykle oko jest zaczerwienione, łzawiące, po przebudzeniu występują trudności z otwieraniem oczu spowodowane przez wydzielinę sklejającą powieki. W przeciwieństwie zatem do klasycznych objawów suchego oka, które nasilają się pod koniec dnia, pacjenci z MGD zgłaszają nasilenie dolegliwości rano; jeśli dołączą do tego objawy ZSO, zaostrzenie objawów może być odczuwane również wieczorem (dwufazowość objawów).

Powikłania MGD

Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez i skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

W badaniu przedmiotowym stwierdza się nieregularność, pogrubienie i zaczerwienienie tylnych brzegów powiek, teleangiektazje, rozdęcie ujść gruczołów Meiboma, niekiedy z białą wydzieliną na ich powierzchni, czasem przesunięcie ujść gruczołów ku tyłowi, w stronę spojówki powiekowej. Przedrogówkowy film łzowy jest pienisty, a wydzielina może gromadzić się na brzegu powieki lub w kącie przyśrodkowym. W czynnej fazie choroby wydzielina gruczołów jest mętna, a znaczna jej ilość wydobywa się z ujść gruczołów w czasie ucisku powieki, w bardzo ciężkich przypadkach może mieć konsystencję pasty do zębów. U osób z przewlekłym zapaleniem dochodzi do rozległego zaniku gruczołów. Ponadto można zaobserwować niekiedy zmiany w sąsiednich strukturach oka, takie jak nastrzyk spojówki gałkowej, reakcja brodawkowa na spojówce tarczki dolnej, zapalenie nadtwardówki, punktowate erozje nabłonka w dolnej części rogówki, brzeżne nacieki nabłonkowe i podnabłonkowe, unaczynienie i bliznowacenie oraz ścieńczenie rogówki. U 15% pacjentów dochodzi do zapalenia rogówki lub spojówki. Charakterystyczne są punktowate erozje nabłonka rogówki w 1/3 jej dolnej części.

U 30% stwierdza się niedobór wodnej komponenty łez (nadmierne parowanie).

Zgłaszane przez pacjentów objawy są mało charakterystyczne, zbliżone do objawów ZSO lub przedniego zapalenia brzegów powiek. Często trudno jednoznacznie określić charakter zaburzeń powierzchni oka u pacjentów, gdyż ww. stany chorobowe nakładają się na siebie. Podstawą rozpoznania tylnego zapalenia brzegów powiek jest oglądanie ujść gruczołów i próba ich ucisku (ocena wydzieliny gruczołów Meiboma).

Zapalenie jest zazwyczaj ograniczone do tylnego brzegu powieki, spojówki i rogówki, ale czasem dołączają zmiany łojotokowe na przednim brzegu powiek.

Powikłania MGD

Nieprawidłowa struktura gruczołów Meiboma i ich funkcja są główną przyczyną ZSO, szczególnie postaci z nadmiernym parowaniem. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego). Szacuje się, że tego typu powikłania dotyczą 30-50% chorych na MGD. Ponadto obserwuje się zwiększoną częstość występowania jęczmieni oraz gradówek. Niekiedy nawracające erozje nabłonka rogówki mogą być zaostrzane przez tylne zapalenie brzegów powiek.

Z wiekiem dochodzi do zmian degeneracyjnych gruczołów egzokrynowych. Od ok. 30 r.ż. sukcesywnie maleje produkcja łez, wartości progowe osiąga ok. 45 r.ż., kiedy objawy ZSO pojawiają się tylko w określonych warunkach, np. u osób noszących soczewki kontaktowe czy przebywających w klimatyzowanych pomieszczeniach. Natomiast ok. 60 r.ż. niemal każdy człowiek ma objawy ZSO, zwłaszcza w nocy, kiedy produkcja łez jest zmniejszona. Z czasem u niektórych pacjentów dołączają przyczyny hormonalne (zaburzenia androgenów, estrogenów czy prolaktyny), co zwłaszcza u kobiet dodatkowo nasila objawy.

Diagnostyka zaburzeń powierzchni oka

Diagnostyka zaburzeń powierzchni oka została szczegółowo omówiona w innych publikacjach. ²

Należy podkreślić, że tak duża liczba testów diagnostycznych charakteryzujących się różną czułością, powtarzalnością i specyficznością świadczy o niejednorodności jednostki chorobowej oraz niedoskonałości diagnostyki. Wiele przedstawionych testów jest przydatnych jedynie w zaawansowanych badaniach klinicznych.

W praktyce okulistycznej stosujemy zatem, zależnie od możliwości, własny podstawowy zestaw diagnostyczny, w którym znajdują się: celowany wywiad, ocena brzegów powiek, ocena fałdów spojówkowych, czas przerwania filmu łzowego oraz wybrane barwienie, najlepiej zielenią lizaminową. Ocena osmolarności łez nowymi, łatwymi w użyciu urządzeniami jako metoda wysoce czuła i specyficzna być może stanie się niebawem testem podstawowym, stosowanym zarówno w badaniach klinicznych, jak i codziennej praktyce okulistycznej. Pamiętajmy jednak, że podczas jednej wizyty można wykonać tylko jeden lub dwa miarodajne testy diagnostyczne.

Leczenie zaburzeń powierzchni oka

Podstawą leczenia objawowego zaburzeń powierzchni oka jest substytucja filmu łzowego.

Krople nawilżające

Chociaż niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD, to ich wspólne występowanie jest powszechne (w 50-75%). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów lub standardowych testów klinicznych ZSO w rzeczywistości choruje na ZSO współwystępujący z MGD lub tylko na MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. W rezultacie niebezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów zaburzeń filmu łzowego, szczególnie dlatego że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego, która jest uważana za podstawowy patomechanizm ZSO. Suplementacja filmu łzowego redukuje hiperosmolarność, zmniejsza tarcie między strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

W przeszłości zastosowanie kropli nawilżających zawierających lipidy było ograniczone ze względu na ich niekorzystny wpływ na ostrość widzenia bezpośrednio po użyciu. W ostatnim czasie wprowadzenie nowych formuł chemicznych do preparatów (m.in. emulsji) wpłynęło na ich lepszą tolerancję. Goto i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym u pacjentów z niezapalną obturacyjną postacią MGD z ZSO lub bez ZSO odnotowali znaczną poprawę objawów podmiotowych i klinicznych po zastosowaniu 4-6 razy dziennie kropli zawierających lipidy.

W Polsce dostępne są preparaty w postaci emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat o formule nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda. Nie zawiera on konserwantów i jest substytutem wszystkich warstw filmu łzowego, a ponadto wspomaga regenerację nabłonka rogówki.

Perspektywy diagnostyki

Ocena osmolarności łez nowymi, łatwymi w użyciu urządzeniami jako metoda wysoce czuła i specyficzna być może stanie się niebawem testem podstawowym, stosowanym zarówno w badaniach klinicznych, jak i codziennej praktyce okulistycznej.

Emulsje kationowe działają na zasadzie przyciągania elektrostatycznego między dodatnio naładowanymi kropelkami emulsji a ujemnie naładowaną powierzchnią oka.

Współczynnik rozpływania się/rozprowadzania emulsji kationowej jest ok. 4 razy wyższy niż emulsji anionowej. Z tego względu jej właściwości smarujące są wyraźnie lepsze.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, że substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone, zostało dokładnie omówione w raporcie TFOS, nie jest to bowiem tylko kwestia suplementacji – z lipidami czy bez nich. Należy zaznaczyć, że całkowita i względna ilość lipidów polarnych w wydzielinie gruczołów Meiboma oraz w filmie łzowym nie została dotychczas określona. Należy zarazem podkreślić, że niektórym preparatom przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne znajdują się zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i w preparatach wzbogaconych elementami odbudowującymi również warstwę lipidową); np. dodatkiem do soli sodowej karboksymetylocelulozy są glicerol, olej rycynowy, monooleinian polioksyetylenosorbitolu i erytrytol. Trzeba dodać, że największym problemem związanym z leczeniem powierzchni oka jest przewlekłe stosowanie preparatów nawilżających w terapii ZSO, który jest schorzeniem przewlekłym. Według raportu TFOS do długotrwałego stosowania zalecane są preparaty sztucznych łez bez konserwantów.

Ciekawą koncepcją jest zastosowanie nowych kropli nawilżających, które zawierają trehalozę. Oprócz nawilżania trehaloza wykazuje właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego. Potrzebne są dalsze badania, które pozwolą określić, jaka jest rola trehalozy w leczeniu MGD. Wydaje się, że substancja ta może być ciekawą alternatywą dla pozostałych preparatów sztucznych łez, szczególnie w leczeniu stanów przebiegających z nasilonymi objawami ZSO.

Higiena brzegów powiek

Higiena brzegów powiek jest powszechnie zalecana w leczeniu MGD. W raporcie TFOS podkreślono jej znaczenie i uznano, że jest podstawą leczenia MGD. Skuteczności stosowania higieny brzegów powiek upatruje się w udrażnianiu gruczołów Meiboma i regulacji ich wydzielania. Warto zatem podkreślić, że działanie to odbywa się na etapie jednych z podstawowych procesów patofizjologicznych rozwoju MGD. Zwykle obejmuje dwa elementy: aplikację ciepła i mechaniczny masaż powiek – procedurę o co najmniej 80-letniej tradycji. Aplikacja ciepła należy do metod powszechnie propagowanych, chociaż o niskim poziomie standaryzacji w przypadku starszych konwencjonalnych metod. Tradycyjnie powieki ogrzewa się (terapia ciepłem) w różny sposób – zwykłymi ciepłymi kompresami z ręczników, podgrzanymi woreczkami ryżu czy specjalnie zaprojektowanymi przyrządami, takimi jak lampy emitujące promieniowanie podczerwone czy specjalne okulary ogrzewające powieki. Najlepszym rozwiązaniem jest korzystanie z urządzenia, które zapewnia odpowiednią temperaturę oraz poziom wilgotności. Najnowsze rozwiązania techniczne łączą termoterapię z pulsacyjnym oddziaływaniem ciśnienia.

Higiena brzegów powiek

Czynności higieniczne w obrębie powiek należy wykonywać 1 do 2 razy dziennie, regularnie i przez długi okres, przede wszystkim rano, aby usunąć zbierającą się w nocy wydzielinę.

Skuteczność aplikacji ciepła najprawdopodobniej związana jest z tym, że zmiany w składzie frakcji estrowych wydzieliny gruczołów Meiboma występujące w przebiegu MGD prowadzą do podniesienia ich temperatury topnienia z 32°C do 35°C. W piśmiennictwie odnotowano poprawę po zastosowaniu różnych źródeł ciepła i różnego czasu jego działania. Blackie i wsp. zaproponowali schemat działania, którego celem jest optymalizacja stosowania ciepłych kompresów. W przedstawionym przez nich protokole zaleca się ciągłą aplikację kompresu o temperaturze 45° przez co najmniej 4 min. W celu utrzymania stałej temperatury kompresy wymienia się co 2 min. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi terapię należy wydłużyć do 10 min. Niemniej jednak stosowanie tradycyjnych ciepłych kompresów może utrudniać kontrolowanie temperatury – może być zbyt wysoka lub zbyt niska. Są już dostępne standaryzowane urządzenia takie jak specjalne okulary ogrzewające powieki w warunkach wilgotnego ciepła – gwarantują stabilne podwyższenie temperatury do 40° przez 10 min. Skutkiem ich działania jest np. zwiększenie grubości warstwy tłuszczowej filmu łzowego, zwiększenie stabilności filmu łzowego (wydłużenie BUT – break up time) oraz zmniejszenie dolegliwości subiektywnych pacjenta.

Drugą składową higieny brzegów powiek jest ich mechaniczny masaż i oczyszczanie specjalnymi roztworami. W piśmiennictwie odnotowano wiele efektywnych technik – od delikatnego masażu do silnego uciskania sztywnymi przedmiotami, takimi jak szklane pałeczki czy metalowe łopatki. Konstrukcja tych przedmiotów powinna umożliwiać uzyskanie stabilnego podłoża w trakcie nacisku na gruczoły oraz ochronę gałki ocznej podczas zabiegu. Należy zaznaczyć, że efektywna siła potrzebna do ewakuacji wydzieliny z zaczopowanych gruczołów może być znaczna, a jej użycie ogranicza ból, który gwałtownie zwiększa się po obciążeniu przekraczającym 15 g/mm ² . Pomimo powszechnie panującej zgody międzynarodowych ekspertów i klinicystów w kwestii wartości tej metody problemem jest współpraca pacjentów. Z tego względu w celu poprawy stosowania się pacjentów do zaleceń i uzyskania długoterminowych efektów terapeutycznych zaleca się systematyczne kontrole okulistyczne.

Podsumowując, należy podkreślić, że z higieną brzegów powiek nierozerwalnie związana jest termoterapia – najstarsza metoda leczenia, wciąż bardzo aktualna. Jeśli z powodów finansowych pacjent nie może korzystać z zalecanych okularów, w celu zmiękczenia twardych mas łojowych przez 10 minut należy stosować ciepły okład na zamknięte powieki, a następnie wykonać masaż brzegu powieki, aby usunąć zalegającą wydzielinę, która działa drażniąco. Istnieją doniesienia zakazujące używania szamponu, ponieważ działa on podobnie jak detergent, zwiększając ilość kwasów tłuszczowych w filmie łzowym.

Czynności higieniczne w obrębie powiek należy wykonywać 1 do 2 razy dziennie, regularnie i przez długi okres, przede wszystkim rano, aby usunąć zbierającą się w nocy wydzielinę.

Miejscowa antybiotykoterapia

Ze względu na niewyjaśnioną do tej pory rolę bakterii w patofizjologii MGD miejscowa antybiotykoterapia pozostaje przedmiotem kontrowersji. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że infekcja bakteryjna jest pierwotnym procesem występującym w MGD. Niezbędne są zatem dalsze badania w celu określenia roli miejscowego leczenia przeciwbakteryjnego w terapii dysfunkcji gruczołów Meiboma.

Nie można jednak wykluczyć, że wiele objawów MGD może być związanych z działaniem bakterii kolonizujących powieki. Dotyczy to zarówno bezpośredniego efektu, takiego jak produkcja toksyn bakteryjnych (np. lipaz), jak i ich pośredniego wpływu na mechanizmy homeostatyczne powierzchni oka. W rozważaniach nad rolą antybiotyków w leczeniu MGD na szczególną uwagę zasługują makrolidy. Poza działaniem antybakteryjnym wykazują one efekt immunomodulujący i przeciwzapalny. Opisane mechanizmy działania obejmują: redukcję uwalniania cytokin (głównie IL8, IL6 i TNFα), wpływ na chemotaksję i fagocytozę neutrofili i regulację ekspresji genu dla MUC5AC. Liczne badania in vivo potwierdzają skuteczność makrolidów w terapii przewlekłych zapalnych chorób układu oddechowego, np. niektórych przypadków astmy. Ze względu na podobne w obu przypadkach elementy modelu patofizjologicznego, tzn. stan zapalny obejmujący błony śluzowe ze złożonym biofilmem, daje to podstawy terapeutyczne leczenia MGD. Antybiotykiem, którego kliniczną skuteczność wykazano w badaniach oraz praktyce, jest azytromycyna. Argumentami przemawiającymi za jej stosowaniem, poza skutecznością przeciwbakteryjną, są swoiste działanie immunomodulujące i przeciwzapalne oraz wyjątkowy profil farmakokinetyczny. Azytromycyna stosowana miejscowo osiąga długotrwałe i wysokie stężenie w tkankach powierzchni oka. Prawdopodobnie oleiste podłoże leku ma w tej sytuacji dodatkowe znaczenie, ponieważ zwiększa miejscowe stężenie leku i w swoisty sposób impregnuje jednocześnie brzegi powiek.

Leczenie zakażenia nużeńcem ludzkim

Z ponad 100 gatunków nużeńców (Demodex) – pajęczaków z rzędu roztoczy – w oku stwierdzono występowanie D. folliculorum w torebkach włosowych i D. brevis w gruczołach łojowych. Powszechnie uważa się, że zakażenie nie występuje u zdrowych dzieci poniżej 10 r.ż., a ryzyko infekcji zwiększa się wraz z wiekiem. Bezpośrednia rola nużeńca w patogenezie MGD nie została jednoznacznie potwierdzona. Istnieją jednak dowody na to, że zakażenie torebek włosowych, którego patognomoniczną manifestacją jest cylindryczny łupież, ma znaczenie w rozwoju przedniego zapalenia brzegów powiek. Przypuszczalnie za część patogenezy może odpowiadać zjawisko komensalizmu lub symbiozy między roztoczami a przenoszonymi przez nie mikroorganizmami. Za tą hipotezą przemawia obserwacja, że w przebiegu trądziku różowatego, któremu towarzyszy zapalenie brzegów powiek, stwierdza się immunoreaktywność osocza w kierunku białek pochodzących od Bacillus oleronius – symbiotycznej bakterii żyjącej w roztoczach.

Leczenie zaburzeń powierzchni oka

Podstawą leczenia objawowego zaburzeń powierzchni oka jest substytucja filmu łzowego.

Obecnie używane preparaty to m.in. lipożele i żele zawierające wyciąg z olejku aloesowego i szałwiowego wzbogacone substancjami przeciwzapalnymi i gojącymi, m.in. dekspantenolem i kwasem hialuronowym, stosowane 1 × na noc przez 2 tygodnie, następnie 2-tygodniowa przerwa i ponowna kuracja. Substancje te w postaci płynnej stosujemy rano i kilka razy w ciągu dnia przez 6 tygodni; permetrynę w postaci 5% kremu (substancja ta jest zaliczana do grupy leków nazywanych pyretroidami, czyli substancji o działaniu przeciwpasożytniczym i przeciwświądowym), stosuje się 2 × dziennie przez tydzień, następnie 1-tygodniowa przerwa i powtórzenie kuracji; 1% azotan srebra; 20% olejek herbaciany (maść metronidazolowa o składzie: metronidazol 0,2, siarczan cynku 0,05, kwas borowy 0,2, parafina ciekła 2,0, wazelina biała do 10 g); 1% krem metronidazol (gotowy preparat dermatologiczny) – stosowanie 2 × dziennie przez 3-6 miesięcy. Do eradykacji nużeńca zaleca się cotygodniowe stosowanie 50% olejku i codzienne używanie szamponu z drzewa herbacianego. Nie można jednak wykluczyć, że ich działanie terapeutyczne wynika nie tyle z właściwości roztoczobójczych, ile z antybakteryjnych, przeciwgrzybicznych i przeciwzapalnych.

Jeśli badanie kontrolne wykaże, że nużeńce się rozmnażają, czyli stwierdzamy obecność jaj, wskazana jest powtórna kuracja. Należy leczyć tylko wtedy, kiedy występują klinicznie objawy!

Tetracyklina i jej pochodne stosowane ogólnie

Tetracykliny należą do antybiotyków bakteriostatycznych o dodatkowych właściwościach przeciwzapalnych, antyangiogennych, antyapoptycznych i regulujących lipogenezę. Powszechnie uważa się, że skuteczność tetracyklin w leczeniu MGD wynika z ich supresyjnego wpływu na produkcję bakteryjnych lipaz, a tym samym ze zmniejszonego uwalniania prozapalnych wolnych kwasów tłuszczowych i diglicerydów. Nadmierna aktywność lipaz i esteraz pochodzących od bakteryjnych komensali powiek (jak Staphylococcus epidermidis i Propionibacterium acnes) bezpośrednio wpływa na stabilność filmu łzowego i stan zapalny wewnątrz gruczołów i na powierzchni oka. Powstające kwasy tłuszczowe dodatkowo odgrywają rolę w keratynizacji brzegów powiek i zamykaniu światła gruczołów Meiboma. Pochodne tetracykliny są powszechnie stosowane w leczeniu trądziku skórnego i związanych z nim powikłań ocznych. Ich korzystny wpływ w przypadku MGD wykazano w kilku różnych badaniach.

Przykładowe leczenie to: tetracyklina (a 300 mg), pierwsze dwa dni 1 tabletka rano + 2 tabletki wieczorem, następnie do 6 tygodni 1 tabletka rano + 1 tabletka wieczorem, następnie do 3 miesięcy 1 × 1 tabletka; tetracyklina 4 × 250 mg przez 6 tygodni, 1 × 250 mg do 3 miesięcy; doksycyklina 2 × 100 mg, następnie 1 × 100 mg.

Miejscowa steroidoterapia

Leczenie przeciwzapalne staje się coraz bardziej popularne jako leczenie pierwszego rzutu w terapii zaburzeń powierzchni oka, szczególnie w aspekcie znajomości etiologii zapalnej tego schorzenia oraz znaczenia zmian immunologicznych w przebiegu zespołu suchego oka.

Typowy schemat leczenia obejmuje – preparaty nawilżające plus miejscowo kortykosteroidy: dawkowanie 4 × dziennie do miesiąca, 2 × dziennie przez kolejne 2 miesiące. Specyficzne miejscowe kortykosteroidy to m.in. etabonian loteprednolu w stężeniu 0,2% lub 0,5% – wskazany w terapii przewlekłej. W długoterminowym leczeniu podaje się cyklosporynę 2 × dziennie.

Leczenie przeciwzapalne

Leczenie przeciwzapalne staje się coraz bardziej popularne jako leczenie pierwszego rzutu w terapii zaburzeń powierzchni oka, szczególnie w aspekcie znajomości etiologii zapalnej tego schorzenia oraz znaczenia zmian immunologicznych w przebiegu zespołu suchego oka.

Terapia uważana jest za skuteczną, ale ma negatywne aspekty – relatywnie wysoki koszt, potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po terapii steroidowej, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, opóźnienie gojenia, obniżenie odpowiedzi immunologicznej, czy miejscowe działania niepożądane, takie jak kłucie oka po podaniu cyklosporyny (cyklosporyna ma rejestrację FDA do stosowania w terapii ZSO, kortykosteroidy nadal używane są poza wskazaniami, choć umieszczane w wielu schematach leczenia).

Stosowanie kortykosteroidów w leczeniu MGD jest nadal dyskusyjne, zwłaszcza że stan ten może występować bez komponenty zapalnej. Ze względu jednak na przewlekły charakter MGD i powikłania związane z długotrwałą steroidoterapią mogą przeważać potencjalne korzyści terapeutyczne. W piśmiennictwie przedstawiono korzystny wpływ krótkoterminowego leczenia kortykosteroidami w połączeniu z higieną brzegów powiek i miejscową antybiotykoterapią. Steroidoterapia powinna być zatem zarezerwowana dla pacjentów z zapaleniem o średnim i ciężkim przebiegu oraz w przypadku powikłań, tj. ciężkiego zapalenia spojówek czy brzeżnego zapalenia rogówki. Należy wówczas podawać najmniejszą skuteczną dawkę, regularnie monitorując stan pacjenta. Doświadczony lekarz, świadomy zagrożeń i pułapek oraz wybierający preparaty o nowoczesnych formułach farmakologicznych, może stosować leczenie steroidowe jako leczenie pierwszego rzutu w każdym stadium zaawansowania.

Leczenie immunomodulujące

Wyniki kilku badań dostarczają dowodów na korzyści związane ze stosowaniem cyklosporyny u pacjentów z MGD, trądzikiem różowatym lub ZSO. Perry i wsp. wykazali znaczną poprawę w postaci zmniejszenia zaczerwienienia brzegów powiek, teleangiektazji i barwienia rogówki oraz zwiększenia liczby aktywnych gruczołów u pacjentów z MGD po 3 miesiącach stosowania cyklosporyny w kroplach. Ograniczeniem tego badania jest to, że zostało przeprowadzone na niewielkiej grupie i nie zostało ukończone przez reprezentatywną grupę pacjentów. Dokładniejsze określenie roli cyklosporyny w leczeniu MGD wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Składniki aktywne w lekach okulistycznych stosowanych miejscowo można dostarczać do celu dzięki wykorzystaniu nanotechnologii, w tym kationowych nanoemulsji. Tę nowatorską technologię stosowaną w leczeniu schorzeń okulistycznych opracowano w minionej dekadzie i wprowadzono na rynek medyczny.

Podstawowym wyzwaniem było wyselekcjonowanie takich bezpiecznych czynników kationowych (w dotychczas dostępnych rozwiązaniach okulistycznych stosowano tylko formy anionowe), które uzyskałyby odpowiedni czas utrzymywania się na powierzchni oka. Krytyczną barierą jest farmakocharakterystyka substancji czynnej, a w konsekwencji właściwości danego preparatu, m.in. polarność, lipofilność oraz hydrofobowy charakter rogówki (nabiera ona właściwości hydrofilowych dzięki prawidłowej pełnowartościowej strukturze glikokaliksu oraz warstwie mucynowej). Dwie minuty po podaniu konwencjonalnych roztworów wodnych ok. 80% czynnych molekuł ulega eliminacji – a zatem stosowanie takich rozwiązań farmakologicznych pomimo dobrej tolerancji jest ogromnym wyzwaniem, gdyż trudno kontrolować wchłanianie oraz dostępne stężenie terapeutyczne substancji.

Kolejne stadia badań potwierdziły brak toksyczności, bezpieczeństwo i dobrą tolerancję nowej formuły. W obserwacjach przedklinicznych potwierdzono pozytywny wpływ na powierzchnię oka samej nanoemulsji – przed dołączeniem substancji czynnej. Jest to nowa kationowa nanoemulsja wykorzystująca rozwiązanie olej w wodzie, dzięki czemu preparat zyskuje właściwości hydrofilowe. Podsumowaniem prac stało się wprowadzenie komercyjnego preparatu dla pacjentów z ZSO lub dysfunkcją gruczołów Meiboma oraz do leczenia powierzchownych keratoepiteliopatii o różnej etiologii (regeneracja ubytków glikokaliksu dzięki wykorzystaniu efektu przyciągania elektrostatycznego).

W oparciu o technologię Novasorb, opatentowaną do produkcji omawianych nanoemulsji kationowych, opracowano również dwa stężenia cyklosporyny. Żaden z tych preparatów nie zawiera konserwantów, wszystkie mają ładunek kationowy (potencjał ζ >+20 mV), są płynne jak woda (ν = 1,1 m ² /s), hipotoniczne (180 mOsm) do izotonicznego (300 mOsm), a ich napięcie powierzchniowe jest podobne jak we łzach (σ = 41 mN/m).

Nowa cyklosporyna (w stężeniu 0,1%, roztwór izotoniczny, pH 7) dzięki polimerowej micelarnej postaci osiąga w rogówce 11 razy wyższe stężenie niż roztwór olejowy. Jest podawana w postaci roztworu wodnego proleku OPHH 088, który pod wpływem esterazy we łzach zamienia się w cyklosporynę. Obecnie spośród dopuszczonych do produkcji formuł cyklosporyny najpopularniejsza jest cyklosporyna 0,05%, emulsja ta ma jednak wiele ograniczeń – w wyniku szybkiej eliminacji nie działa w tylnym odcinku, nie osiąga stężenia terapeutycznego w rogówce i ciele rzęskowym. Prolek zaś dzięki 10-krotnie wolniejszej eliminacji charakteryzuje się wysoką penetracją.

Cyklosporyna wiąże się z cyklofiliną, białkiem cytoplazmatycznym limfocytów T. Kompleks cyklosporyna–cyklofilina wiąże kalcyneurynę, uniemożliwiając jej aktywację NFAT, transkrypcyjnego czynnika pobudzającego transkrypcję interleukiny 2. Cyklosporyna działa we wczesnych fazach cyklu komórkowego (G0 i G1). Hamuje komórkowe i humoralne reakcje immunologiczne i modyfikuje reakcje zapalne. Wpływa na proces aktywacji limfocytów T_H, pośrednio hamując produkcję przeciwciał i aktywację makrofagów. W niewielkim stopniu wpływa hamująco na limfocyty B.

Lek, stosowany miejscowo, jest efektywny w leczeniu wielu chorób okulistycznych, w tym ZSO. Jest też wykorzystywany w celu zapobiegania odrzutowi po przeszczepieniach rogówki. Wysoka lipofilność dotychczas stosowanej cyklosporyny utrudnia jednak miejscową aplikację leku. Jakość życia pacjenta i regularne stosowanie leku są najistotniejsze dla długoterminowego efektu leczenia. Ocena wyników terapii wymaga tym samym odpowiednio długiego czasu stosowania leku. Przedstawione badania umożliwiają poszerzenie skutecznych możliwości terapeutycznych w miejscowej farmakoterapii okulistycznej.

Obiecujące wydają się również wyniki badań z zastosowaniem takrolimusu (0,03%), szczególnie u pacjentów z postacią zanikową, oporną na leczenie, a najnowsze badania sugerują możliwość zastosowania miejscowego preparatu 2,5% lakrytyny (glikoproteina).

Wpływ hormonów na powierzchnię oka

Estrogen był uważany przez dłuższy czas za istotny czynnik regulujący powierzchnię oka, jednak to androgeny wykazują większą rolę ochronną wskutek stymulacji gruczołu łzowego oraz gruczołów ślinowych i wpływu na funkcjonowanie gruczołów Meiboma.

Hormony płciowe

Istnieje bogata literatura naukowa, która wskazuje na związek między androgenami a gruczołami Meiboma. Zarówno antyandrogenna terapia systemowa, jak i dysfunkcja receptorów androgennych wiążą się z MGD. Wykazano również, że androgeny wywołują supresję genów odpowiedzialnych za keratynizację i zwiększają ekspresję genów związanych z lipogenezą. Pomimo zachęcających przesłanek teoretycznych w piśmiennictwie pojawił się dotychczas tylko 1 opis przypadku (54-letniego mężczyzny) potwierdzający skuteczny wpływ kropli zawierających androgeny. Niezbędne są kolejne badania nad rolą androgenów w patofizjologii MGD i ich zastosowaniem w leczeniu.

Terapia hormonalna

Wpływ hormonów na powierzchnię oka jest badany od kilku lat, zwiększone występowanie zaburzeń powierzchni oka obserwuje się bowiem w okresie okołomenopauzalnym. Estrogen był uważany przez dłuższy czas za istotny czynnik regulujący powierzchnię oka, jednak to androgeny wykazują większą rolę ochronną wskutek stymulacji gruczołu łzowego oraz gruczołów ślinowych i wpływu na funkcjonowanie gruczołów Meiboma. Dehydroepiandrosteron jest substancją szczególnie zaangażowaną w regulację wydzielania gruczołów wydzielniczych (u osób z niedoborami estrogenów występuje proporcjonalny ubytek DHEA). Wynikiem kilku kompleksowych biochemicznych reakcji są zaburzenia proporcji estrogenów i androgenów mogące prowadzić do stymulacji autoantygenowej i indukcji reakcji o typie autoimmunologicznym/autozapalnym.

Może to tłumaczyć patogenezę ciężkiego ZSO u niektórych pacjentów z zespołem Sjögrena. Na zespół Sjögrena częściej chorują kobiety niż mężczyźni (9:1). Suplementacja DHEA w terapii zespołu Sjögrena nie przynosi oczekiwanych korzyści. Można zatem stwierdzić, że obecnie skuteczność miejscowego stosowania kropli z DHEA nie ma potwierdzenia naukowego i wymaga dalszych badań.

Suplementacja diety/wspomaganie odżywiania

Kwasy tłuszczowe egzogenne (NNKT – niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, ang. EFA – essential fatty acid) to grupa kwasów tłuszczowych, które nie mogą być syntetyzowane w organizmie zwierzęcym i muszą być dostarczane w pożywieniu, w przeciwieństwie do kwasów endogennych. Kwas dokozaheksaenowy (DHA) – wielonienasycony kwas tłuszczowy ω-3 zaliczany jest do NNKT. Jego źródło stanowią glony oraz ryby, które odżywiają się glonami. Występuje też w nasionach lnu. DHA wykazuje wiele pozytywnych oddziaływań na organizm.

Kwas eikozapentaenowy (EPA − organiczny związek chemiczny z grupy kwasów tłuszczowych typu ω-3) – jest to nienasycony kwas karboksylowy EPA, który wpływa na zmniejszenie aktywności fosfolipazy A₂. Jest on substratem do wytwarzania kwasu dokozaheksaenowego (DHA) i może być łatwo w niego przekształcany. EPA jest niezbędny do przekazywania informacji między włóknami nerwowymi i stosowany u osób, które mają trudności z nauką i koncentracją, zazwyczaj łącznie z innymi kwasami ω-3 (np. DHA) oraz ω-6 (np. AA – kwas arachidonowy). Podobnie jak inne kwasy ω-3 jest używany w leczeniu wspomagającym wielu innych chorób (m.in. MGD, ZSO, AMD i łuszczycy).

Wskazania do terapii biologicznej

Stosowanie terapii biologicznej jest szczególnie wskazane w leczeniu zaburzeń o typie keratoepiteliopatii (ze względu na znajdujące się w kroplach czynniki, w tym fibronektynę, witaminy i czynniki wzrostu).

Rola NNKT ω-3 w leczeniu i profilaktyce MGD jest obecnie dokładnie analizowana (bardzo ważny jest stosunek DHA/EPA!). Suma DHA i EPA nie powinna stanowić mniej niż połowę kwasów ω-3; wysokiej jakości suplementacja to co najmniej 75-80% DHA+EPA. U pacjentów, którzy jedzą ryby morskie co najmniej 3 razy tygodniowo, ryzyko wystąpienia choroby jest mniejsze. Początkowa suplementacja to typowo 1500 do 3000, a nawet 6000 mg/24 h w zależności od składu naturalnej diety, masy ciała (osoby z większą masą ciała powinny przyjmować większe dawki). Choroby, takie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia czy depresja, oraz niektóre czynniki zależne od stylu życia wymagają weryfikacji stosowanej dawki. Dobowa dawka 3000 mg wydaje się najbardziej bezpieczna (niskie, a wręcz zerowe ryzyko działań niepożądanych). Po zmniejszeniu objawów zaburzeń powierzchni oka dawkę można zmniejszyć z 3000 mg do 1000-1500 mg/24 h (o ile nie ma innych wskazań do suplementacji).

Postępowanie chirurgiczne

Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu MGD ograniczają się zwykle do leczenia powikłań. Dysfunkcja gruczołów może wiązać się z takimi stanami patologicznymi, jak entropion, ektropion czy nadmierna wiotkość powiek. Efektywna sekrecja gruczołów Meiboma zależy bowiem od prawidłowego efektu pompującego w czasie ruchu powiek. Z tego względu poprawa ich mechaniki po operacji może działać korzystnie na funkcję samych gruczołów. Nową techniką, która budzi nadzieje, ale wymaga dalszych badań i oceny skuteczności, jest wewnątrzprzewodowe sondowanie gruczołów Meiboma. W postaci zastoinowej MGD z sukcesem stosuje się sondowanie ujść gruczołów (zestaw Stevena Maskina).

Terapia biologiczna

Po raz pierwszy została opisana w 1980 r. Polega na stosowaniu autologicznych kropli z surowicy (plazma bogata w płytki krwi). Krople z surowicy własnej przygotowuje się w następujący sposób: pobiera się krew pacjenta na skrzep, odwirowuje i oddziela surowicę od elementów morfotycznych; surowicę należy rozcieńczyć w sterylizowanym roztworze soli fizjologicznej. Można je stosować do 8 × dziennie, jedno pobranie to zwykle 100 ml krwi (30-35 ml surowicy), z którego można uzyskać trzymiesięczną porcję kropli ocznych (dawkowanie do 6-8 × dziennie). Surowica jest przechowywana w postaci zamrożonej, rozmrożone krople należy wyrzucić pod koniec dnia użytkowania. Chociaż przygotowanie kropli jest czasochłonne (zajmuje kilka godzin), ze względu na bezpieczeństwo nie używa się ich do czasu potwierdzenia czystości mikrobiologicznej. Stosowanie terapii biologicznej jest szczególnie wskazane w leczeniu zaburzeń o typie keratoepiteliopatii (ze względu na zawarte w kroplach czynniki, w tym fibronektynę, witaminy i czynniki wzrostu). Nadal jednak nie ma ona rejestracji FDA.

Styl życia/modyfikacja czynników środowiskowych

Podkreślenie tych aspektów, chociaż wydaje się truizmem, wciąż jest istotne, aby można było odnieść sukces terapeutyczny. Pacjent z zaburzeniami powierzchni oka powinien zatem spać regularnie i odpowiednio długo, zrezygnować z palenia tytoniu, przestrzegać higieny pracy z bliska – szczególnie pamiętać o mruganiu.

Podsumowanie

Należy pamiętać, że u podstaw terapii leży leczenie objawowe (dotychczas nie opracowano w pełni skutecznego leczenia przyczynowego), czyli stosowanie preparatów sztucznych łez. Preparaty te dostępne są w różnej postaci (krople, żele, emulsje), a w ich skład wchodzi zwykle jedna z kilku uznanych substancji czynnych, spośród których należy wymienić kwas hialuronowy i jego pochodne. Terapia jest najbardziej korzystna i bezpieczna, jeśli leki te nie zawierają konserwantów. Niewątpliwie korzyści przynosi też suplementacja diety kwasami ω-3. Omówiony powyżej sposób leczenia zachowawczego można w wybranych przypadkach indywidualizować, podając leki przeciwzapalne lub immunomodulujące. W leczeniu chirurgicznym – zarezerwowanym dla wybranych przypadków – wykorzystuje się kilka procedur, które mają na celu poprawę funkcji powierzchni oka. Powszechnie stosowane są również zatyczki punktów łzowych.