Suche oko a cyfrowe zmęczenie oczu – metody diagnostyczne i terapeutyczne oraz wytyczne postępowania

oka/choroba suchego oka (ZSO; DED – dry eye disease), czyli podstawowe zaburzenie powierzchni oka (ZPO; OSD – ocular surface disease), jest jednym z najczęstszych schorzeń w codziennej praktyce okulistycznej. Jest modyfikowane środowiskowo, ma wieloobjawowy charakter i należy do grupy zaburzeń filmu łzowego, które są spowodowane zmniejszoną produkcją łez i/lub niestabilnością filmu łzowego i prowadzą do dyskomfortu, zaburzeń widzenia oraz stanu zapalnego na powierzchni oka.

Według raportu Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) DEWS II definicja ZSO brzmi: „Zespół suchego oka jest wieloczynnikowym schorzeniem powierzchni oka charakteryzującym się zaburzeniem homeostazy łez i towarzyszącymi dolegliwościami ze strony narządu wzroku powodowanymi przez szereg czynników etiologicznych, spośród których główną rolę odgrywają: niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, stan zapalny i uszkodzenie powierzchni oka oraz zaburzenia neurosensoryczne”.

Czy urządzenia elektroniczne powodują ZSO? Czy są jedynie czynnikiem dodatkowym odpowiadającym za progresję objawów subiektywnych i/lub obiektywnych?

Opublikowane w ostatnich latach dane epidemiologiczne wyraźnie wskazują, że częstość występowania zaburzeń jakościowych i ilościowych filmu łzowego wyraźnie wzrosła. Przy czym dane te pochodzą z lat poprzednich, a to dopiero lockdown uruchomił lawinę zmian homeostazy na powierzchni oka, której skutki narastają i zmienią podstawy naukowe postrzegania epidemiologii i patomechanizmu ZSO. Obecnie stanowi to istotne wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy okulistów, którzy szczególnie uważnie pochylają się nad problematyką suchego oka. Czynniki środowiskowe zajmują ważne miejsce wśród powszechnie znanych przyczyn złej kondycji łez, a ich bezpośredni wpływ może zarówno prowokować, jak i istotnie nasilać objawy związane z zaburzeniem stabilności filmu łzowego oraz czynności gruczołów związanych z produkcją poszczególnych frakcji filmu łzowego. Warunki środowiskowe stanowiące czynniki ryzyka zespołu suchego oka można podzielić na dwie podstawowe grupy:

• czynniki wewnętrzne (charakteryzujące środowisko pomieszczeń bytowania człowieka)
• czynniki zewnętrzne (warunki panujące na zewnątrz budynków).

Wśród tych pierwszych do najważniejszych należą: temperatura i wilgotność powietrza (klimatyzacja i systemy ogrzewania, emitery ciepła), jakość i rotacja/przepływ/wentylacja powietrza (poziom zapylenia, zawartość CO₂, NO₂, cząstki stałe) oraz oświetlenie/nasłonecznienie pomieszczeń. Czynniki zewnętrzne środowiska to przede wszystkim panujące warunki atmosferyczne (światło słoneczne, wiatr, temperatura i wilgotność powietrza oraz poziom jego zanieczyszczenia [spaliny, lotne związki chemiczne, obecność pyłów i cząstek stałych, czyli tzw. smog]).

Zgodnie z raportem DEWS II wśród czynników środowiskowych istotnie wpływających na ZSO wymieniamy:

• pracę przed monitorem >2 godzin dziennie (uwaga na zmianę kąta spojrzenia podczas pracy na komputerze)
• klimatyzację
• sztuczne oświetlenie.

Od kilku lat wśród zaburzeń powierzchni oka wyróżniamy pojęcie zespołu widzenia komputerowego (CVS – computer vision syndrome), nazywanego również cyfrowym zmęczeniem oczu (DES – digital eye strain).

Według najprzychylniejszych aktualnych statystyk 90% z nas używa urządzeń elektronicznych >2 godzin dziennie, a 60% – >5 godzin. Tym samym dolegliwość ta potencjalnie dotyka każdego z nas.

Dodajmy do tego znane nam czynniki ryzyka ZSO, takie jak: wiek i płeć, dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD – meibomian gland dysfunction), choroby ogólne i miejscowe, używki i suplementy czy użytkowanie soczewek kontaktowych.

Rozpoznanie zespołu widzenia komputerowego

Do objawów wzrokowych CVS należą:

• zamazane widzenie podczas pracy przed monitorem
• zamazane widzenie podczas patrzenia w dal
• spowolnione wyostrzanie obrazu wraz ze zmianą odległości.

Objawy oczne CVS to:

• zmniejszenie częstości mrugania (według badań nawet o 60%)
• niepełne mrugnięcia
• podrażnienie, pieczenie oka
• suche oko
• zmęczenie, wycieńczenie oka
• bóle głowy
• światłowstręt.

Wśród objawów spoza narządu wzroku można wymienić:

• zaburzenia akomodacji i wergencji, ametropię
• nadwagę, otyłość, zaburzenia trawienia spowodowane brakiem ruchu
• osłabienie mięśni szkieletowych skutkujące nieprawidłową postawą, która z kolei wywołuje przeciążenia i bóle kręgosłupa
• zespół cieśni nadgarstka, stres, skurcze i przykurcze mięśni, zaburzenia koncentracji, bezsenność.

Diagnostyka ZSO/CVS

Zaburzenia powierzchni oka, a wśród nich najczęściej rozpoznawany ZSO, zwany również zespołem dysfunkcyjnych łez, są schorzeniami bardzo różnorodnymi zarówno pod względem objawów, jak i etiologii oraz stosowanych metod diagnostycznych. Tym samym, korzystając z nauki opartej na faktach, powracamy do badań podstawowych, wśród których fundamentem jest prawidłowo skonstruowany i poprawnie zebrany celowany wywiad. Elementem krytycznym dobrego wywiadu i wprowadzeniem do diagnostyki ZSO jest analiza czynników ryzyka, wśród których najistotniejsze to: wiek, płeć społeczna/biologiczna, nikotynizm, użytkowanie soczewek kontaktowych, czynniki środowiskowe (smog/smartfon/monitor/oświetlenie/klimatyzacja), choroby miejscowe i ogólne, a także odpowiedzi na pytania triażowe. Najistotniejsze i podstawowe elementy diagnostyki to kwestionariusze, ze szczególnym wskazaniem na kwestionariusz OSDI. Diagnostyka przesuwa się zdecydowanie w kierunku testów minimalnie inwazyjnych, poprawiając wciąż swą czułość oraz specyficzność, i zdecydowanie podąża w kierunku oznaczania specyficznych biomarkerów, uwzględniając zarazem codzienne zmiany i fluktuacje filmu łzowego oraz przewlekły charakter schorzenia. Testy inwazyjne stosujemy w przypadku braku możliwości wykonania rekomendowanych testów lub w celu pogłębienia diagnostyki.

Film łzowy (emulsja) między mrugnięciami ma wysoką lepkość, przez co zapewnia stabilność, integralność i prawidłowe pokrycie powierzchni oka. Podczas mrugnięć lepkość jest niska, a przerwanie filmu łzowego obniża tarcie między powiekami a powierzchnią oka. Ma to swoje bezpośrednie odzwierciedlenie we właściwościach optycznych filmu łzowego. Film łzowy odbudowywany jest podczas każdego mrugnięcia. Prawidłowe funkcjonowanie tego mechanizmu zależy od odpowiedniej produkcji poszczególnych składowych, całkowitego zamykania się powiek i właściwej częstości mrugania.

Mruganie jest elementem krytycznym w patomechanizmie ZSO i powinno być oceniane podczas każdej wizyty. Szczególnie wnikliwie analizujmy zatem dynamikę brzegów powiek, liczbę mrugnięć i występowanie mrugnięć niepełnych, niepełnowartościowych.

Żaden pojedynczy test nie jest wystarczający do ustalenia diagnozy zespołu suchego oka. Dopiero zebranie wyników z wielu testów może znacznie poprawić wiarygodność analiz i przyczynić się do zrozumienia przez klinicystę stanu zdrowia pacjenta.

Diagnostyka ZSO według aktualnych wytycznych i algorytmów jest tożsama z diagnostyką CVS. Symptomy w ZSO i CVS są takie same i obejmują: suchość, pieczenie, dyskomfort, wrażliwość na światło, uczucie zmęczenia oczu, rozmyte, nieostre widzenie, dyskomfort w soczewkach kontaktowych, „płaczące” suche oko, ból oczu.

Patomechanizm specyfiki zmian na powierzchni oka w ZSO, które są wynikiem obcowania z urządzeniami cyfrowymi, to: większa szpara powiekowa, zmniejszona częstość mrugania, niekompletność mrugnięć skutkująca powierzchowną keratopatią obserwowaną w badaniu klinicznym jako barwienie typu smile. Większa szpara powiekowa podczas patrzenia w ekran to większa ekspozycja powierzchni oka i większe parowanie filmu łzowego.

Krytycznym elementem patomechanizmu ZSO w przebiegu CVS jest mruganie. Prawidłowe mruganie zapewnia rozprowadzanie filmu łzowego na powierzchni oka. Typowa częstość mrugania to 12/min, co daje 3000-15 000 mrugnięć dziennie i 1-5 milionów mrugnięć rocznie. Każde mrugnięcie trwa około 250 ms.

Wskaźnik ochrony powierzchni oka (OPI – Ocular Protection Index) to stosunek czasu przerwania filmu łzowego (TFBUT – tear film break-up time) do czasu między mrugnięciami (IBI – interblink interval). Prawidłowe OPI powinno wynosić >1.

Stabilność filmu łzowego zależy od jakości mrugania. Nawet jeśli częstość mrugnięć jest zmniejszona, film łzowy pozostaje stabilny, dopóki prawie wszystkie mrugnięcia są kompletne. Czytanie zmniejsza częstość mrugania, czytanie z ekranów cyfrowych oraz – w mniejszym stopniu – z czytników elektronicznych spowodowało procentowy wzrost niepełnych mrugnięć, co może tłumaczyć nasilenie objawów doświadczanych przez użytkowników urządzeń elektronicznych w porównaniu z użytkownikami wersji papierowej. Częstość mrugania zależy od skupienia na wykonywanym zadaniu oraz od metody prezentacji tekstu.

Kompletność mrugania będąca podstawowym kluczem do komfortu dla każdego w przypadku użytkownika soczewek kontaktowych staje się elementem krytycznym.

Zmiany w filmie łzowym i na powierzchni oka stwierdzone w przebiegu CVS to:

• obniżona stabilność filmu łzowego (TFBUT, NIBUT – non-invasive tear break-up time)
• zmniejszona objętość filmu łzowego
• obniżenie stężenia mucyny 5AC (MUC5AC)
• zwiększone parowanie
• indukcja stresu oksydacyjnego
• MGD oraz omawiana szerzej zmniejszona częstość mrug­nięć wraz ze zwiększoną liczbą mrugnięć niekompletnych.

Zmiany na brzegach powiek mają postać obrzęku naczyniowego i skutkują zamknięciem przewodów gruczołów tarczkowych.

Długoletnie użytkowanie soczewek kontaktowych wpływa na częstość mrugania w mechanizmie zmiany wrażliwości receptorowej i może indukować zmiany neurosensoryczne.

Rosenfield w swojej pracy na podstawie wyników badań wysnuwa tezę, że miękkie soczewki kontaktowe, u w pełni przystosowanego użytkownika, mogą zapewnić wystarczającą stymulację powierzchni oka lub powieki, aby zwiększyć częstotliwość mrugania.

Na podstawie tych danych można spekulować, że jeśli CVS powstaje przez zmniejszoną częstotliwość mrugania, objawy powinny być mniej dotkliwe u przystosowanych użytkowników soczewek kontaktowych. Ta przesłanka jest jednak poniekąd sprzeczna z danymi, że osoby noszące soczewki kontaktowe nawet dwanaście razy częściej w porównaniu z osobami normowzrocznymi i pięć razy częściej niż osoby noszące okulary zgłaszają problem suchego oka.

Leczenie ZSO/CVS

Zaburzenia powierzchni oka w przebiegu CVS w przypadku szybkiego i trwałego odstawienia czynnika sprawczego mogą nie indukować trwałych zmian ani progresji schorzenia. Suche oko jest nieuleczalnym, częstym i przewlekłym schorzeniem oczu, które ma znaczny wpływ na komfort życia osób dotkniętych chorobą. Zarówno brak terapii ZSO, jak i jego niewłaściwe leczenie znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Przewlekły dyskomfort odczuwany przez osoby dotknięte tą chorobą jest jedną z głównych przyczyn zaburzeń psychosomatycznych, w tym stanów depresyjnych. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów leczonych przewlekle. Przed rozpoczęciem leczenia należy zatem ocenić stan powierzchni oka i monitorować go okresowo, unikać polipragmazji i – podejmując decyzje terapeutyczne – myśleć o przewidywanej długości życia pacjenta. Przewlekłego dyskomfortu nie należy bagatelizować, nawet jeśli pacjenta i specjalistę zniechęca brak oczekiwanego sukcesu terapeutycznego, który może być spowodowany różnymi czynnikami, np. odparowywaniem preparatu, nieprawidłowym ustawieniem brzegów powiek lub nierozpoznaną i w konsekwencji nieleczoną chorobą ogólną.

Podstawą terapii jest leczenie objawowe, czyli stosowanie preparatów sztucznych łez. Preparaty te dostępne są w różnej postaci (krople, żele, emulsje), a w ich skład wchodzi zwykle jedna z kilku uznanych substancji czynnych. Najkorzystniej i najbezpieczniej, jeśli leki te nie zawierają konserwantów, umożliwiają substytucję wszystkich warstw filmu łzowego i/lub są połączeniem substancji nawilżającej oraz substancji działającej indukcyjnie/protekcyjnie na procesy regeneracyjne nabłonka rogówki. W algorytmach terapeutycznych nie może zabraknąć termoterapii i higieny brzegów powiek ani leczenia demodekozy ocznej.

Leczenie zachowawcze można i należy rozszerzyć o leczenie przeciwzapalne (steroidy bez konserwantów, np. hydrokortyzon, deksametazon) i/lub immunologiczne (miejscowe leki immunomodulujące, np. 0,1% cyklosporyna, krople z surowicy własnej). W leczeniu chirurgicznym, zarezerwowanym dla wybranych przypadków, stosuje się kilka procedur mających na celu poprawę funkcji powierzchni oka.

Przewlekła terapia i przestrzeganie zaleceń są w większości trudne i wymagają współpracy oraz cierpliwości zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta. Leczenie farmakologiczne i proceduralne wiążą się z poprawą oznak zgłaszanych przez pacjenta i objawów klinicznych.

Ważnym uzupełnieniem w przypadku leczenia ZSO związanego z niedoborem warstwy wodnej są zatyczki punktów łzowych.

W aspekcie braku możliwości wyleczenia i naturalnej progresji choroby w przypadkach ZSO związanych z MGD należy rozważać suplementację kwasów omega-3 (DHA/EPA). W wybranych przypadkach trzeba również rozważyć suplementację witamin D₃ i K2. Podstawą postępowania jest kontrola glikemii i profilu lipidowego.

Niezwykle istotnym elementem powodzenia terapii i przywrócenia dobrostanu powierzchni oka jest stosowanie zabiegów odnowy biologicznej powierzchni oka, a wśród nich szczególnie cennych zabiegów rewitalizacji gruczołów Meiboma.

Nowe technologie naturalnie i w pełni bezkonfliktowo oraz komplementarnie łączą się z innymi możliwościami leczenia i pomagają przyśpieszyć osiągnięcie sukcesu terapeutycznego, co jest tak niebagatelne w aspekcie psychologicznym pacjenta z suchym okiem. Wykorzystuje się źródło światła w technologii intensywnego światła pulsacyjnego (IPL – intense pulsed light) połączonej z technologią wiązki światła polichromatycznego, która dzięki zoptymalizowanej energii impulsu stymuluje gruczoły Meiboma do prawidłowej aktywności. Dostępne urządzenia pozwalają dodatkowo na zastosowanie technologii fotobiomodulacji (maski z diodami światła z zakresu światła czerwonego, podczerwonego, niebieskiego, żółtego). Technologia IPL w połączeniu z fototerapią znajduje zastosowanie w przypadkach leczenia zespołu suchego oka, zapalenia brzegów powiek, dysfunkcji gruczołów Meiboma, trądziku różowatego, łojotokowego zapalenia skóry i aktywnej demodekozy, a także przygotowania do zabiegów usunięcia zaćmy i chirurgii refrakcyjnej.

Holistyczne spojrzenie na pacjenta wraz ze skuteczną i efektywną terapią opartą na interakcji między filmem łzowym a substytutem łez i połączoną z higieną brzegów powiek oraz rewitalizacją gruczołów Meiboma zaliczamy do najważniejszych czynników sprzyjających osiągnięciu optymalnych naturalnych warunków homeostazy łez i zachowaniu dobrostanu powierzchni oka.

Zalecenia dla osób pracujących przed ekranami komputerów

Wszystkich nas dotyka cyfrowe zmęczenie oczu. Oczy pieką, łzawią, są czerwone, a obraz staje się zamglony i rozmazany. Uczmy się zatem dobrych nawyków podczas długotrwałej pracy przy monitorze.

Mruganie

Podczas pracy przy monitorze liczba mrugnięć spada z 15 do 5-7 razy na minutę! Mruganie jest ważne w procesie rozprowadzania filmu łzowego na rogówce, który ma niebagatelny wpływ na naszą ostrość wzroku i stabilność widzenia.

Wdrażajmy reedukację mrugania i zalecajmy wykonywanie ćwiczeń 10 razy dziennie (zamknąć oczy, policzyć do 3; zacisnąć oczy, policzyć do 3; otworzyć oczy, policzyć do 3 – powtórzyć ćwiczenie 5 razy).

Substytucja filmu łzowego/termoterapia/higiena brzegów powiek/rewitalizacja gruczołów Meiboma

Nawilżajmy oko i nasz organizm. American Academy of Ophthalmology (AAO) zaleca spożywanie 8-10 szklanek wody dziennie. Pamiętajmy o higienie brzegów powiek i ciepłych okładach oraz masażu.

Przerwy w pracy wzrokowej – zasada 20/20/20

Róbmy regularne przerwy w pracy wzrokowej: co 20 minut popatrzmy na przedmiot oddalony 20 stóp (6 metrów) przez 20 sekund.

Pełna korekcja, regularne badania

Masz niemiarowość, nosisz okulary lub soczewki kontaktowe? Pamiętaj o stosowaniu pełnej korekcji i regularnym badaniu wzroku.

Pamiętajmy, by niezależnie od tego, ile mamy lat, stosować pełną korekcję wad wzroku i odpowiedni dodatek do bliży po 40 roku życia. Niedokorygowanie o <1 dioptrii astygmatyzmu powoduje znaczące nasilenie objawów CVS.

Odległość podczas pracy wzrokowej (40-75 cm)/czysty ekran/kontrast i jasność ekranu/oświetlenie i redukcja odblasków/powłoki i filtry

Dostosujmy odpowiedni kontrast i jasność ekranu, pamiętajmy o odpowiedniej wielkości znaków. Większy kontrast na ekranie wpływa na zmniejszenie zmęczenia oczu, podobnie dostosowanie jasności do poziomu światła otoczenia.

Zasady BHP obowiązujące w Polsce pochodzą z rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe. Przepisy BHP mówią też o tym, jakie wymagania powinien spełniać monitor ekranowy (w tym również LCD):

• znaki na ekranie powinny być wyraźne i czytelne
• obraz na ekranie powinien być stabilny, bez tętnienia lub innych form niestabilności
• jaskrawość i kontrast znaku na ekranie powinny być łatwe do regulowania w zależności od warunków oświetlenia stanowiska pracy
• regulacje ustawienia monitora powinny umożliwiać pochylenie ekranu co najmniej 20° do tyłu i 5° do przodu oraz obrót wokół własnej osi co najmniej o 120° (po 60° w obu kierunkach)
• ekran monitora powinien być pokryty warstwą antyodbiciową lub wyposażony w odpowiedni filtr.

Światło. Naturalnie!

Pracujmy najlepiej w pomieszczeniach dobrze doświetlonych naturalnym światłem. Jeśli trzeba, wspomagajmy się światłem sztucznym, ale o parametrach zbliżonych do naturalnego.

Światło niebieskie

Pamiętajmy, że korzystanie z ekranów cyfrowych przed snem szkodzi jego jakości. Światło niebieskie, które emitują ekrany, wpływa na pobudzenie organizmu i zaburza rytm dobowy. Sen jest ważny dla ogólnego stanu organizmu, dobrze wpływa na naszą odporność i jest istotny dla zahamowania rozwoju i progresji krótkowzroczności.

Właściwe pozycja i odległość przy komputerze

Najlepiej, aby ekran znajdował się na wyciągnięcie ręki od miejsca, w którym siedzimy, a nasze oczy spoglądały na niego lekko w dół. Dobrze jest, gdy ekran ma duże wymiary.

Niezbędne kontrole, szczególnie u dzieci krótkowzrocznych, i terapia w przypadkach zaburzeń widzenia obuocznego

Pamiętajmy o stałym kontakcie ze specjalistami w zakresie ochrony wzroku: okulistą, optometrystą i ortoptystą. W miarę możliwości ułatwmy dzieciom przebywanie w naturalnym świetle dziennym. Przebywanie na świeżym powietrzu, szczególnie we wczesnym dzieciństwie, odgrywa istotną rolę w kontroli rozwoju i progresji krótkowzroczności. Pamiętajmy o ćwiczeniach i terapii wzrokowej.

Według wytycznych American Academy of Pediatrics (AAP):

• dzieci do 18 (24) miesiąca życia nie powinny mieć kontaktu z telewizją, grami, komputerem, tabletami ani smartfonami
• dzieci w wieku 2-6 lat – czas przed ekranem nie powinien przekraczać 20-60 minut dziennie
• dzieci w wieku 6-12 lat – czas przed ekranem nie powinien przekraczać 1-2 godzin dziennie
• dzieci >13 roku życia mogą spędzać w sieci 2-3 godziny dziennie, używając urządzeń elektronicznych
• gry wideo powinny pojawić się w życiu dziecka nie wcześniej niż od 6 roku życia.

Podobne zalecenia ma World Health Organization (WHO):

• do 2 roku życia dziecko nie powinno mieć dostępu do ekranów
• >2 roku życia dziecko może spędzać czas przed ekranem przez 15 minut dziennie
• w wieku przedszkolnym dziecko może spędzać czas przed ekranem przez 30 minut dziennie
• w wieku wczesnoszkolnym czas spędzany przed ekranem może wynosić 2 godziny dziennie.

Podsumowanie

Szkołę, studia i pracę, wszelkie nasze działania przenieśliśmy przed monitory komputerów, tabletów i smartfonów. Szczególnie uczniowie i studenci znacząco zwiększyli czas przebywania przed cyfrowymi ekranami. Najwyższa pora zatem zaprzyjaźnić się z tym ukrytym wrogiem naszego wzroku na dobre i na złe. Teraz bardziej niż kiedykolwiek wcześniej cyfrowy świat będzie uczestnikiem naszego życia. Nawet po opanowaniu pandemii koronawirusa nasze zachowania się nie zmienią i z pewnością nie ograniczymy korzystania ze smartfonów czy komputerów. Tym bardziej że też nie o to nam chodzi. Mądre korzystanie z urządzeń z cyfrowymi ekranami jest kluczem do ochrony naszego wzroku.

Długotrwała i nieprawidłowa praca przed monitorem może wywoływać wiele dolegliwości. U osób z zespołem suchego oka objawy mogą być istotnie nasilone, mogą pojawić się zarazem nowe oznaki, u wielu, a można rzec nawet, że u każdego z nas, cyfrowy świat będzie indukować zaburzenia powierzchni oka.