Kiedy alergia oczu jest problemem dla okulisty?

związane z wiekiem czy jaskra, za epidemie XXI w. Rozwój cywilizacji, postępujące zanieczyszczenie środowiska zewnętrznego i praca biurowa sprzyjają rozwojowi alergicznych chorób powierzchni oka oraz ZSO. ^{1, 2}

W latach 20. XX w. alergię uważano za rzadką chorobę o nieznanym patomechanizmie, występującą u ok. 1% populacji, a w etiologii zapaleń alergicznych brano pod uwagę zaburzenia ze strony układu parasympatycznego; alergia była też traktowana jako objaw nerwicy. ³ Obecnie AZS jest najczęstszą chorobą alergiczną na świecie, rozpoznawaną u ponad 22% populacji. Może być ono częścią układowej alergii bądź chorobą dotyczącą tylko narządu wzroku. Występuje u ok. 90% chorych z alergią pyłkową oraz u 40-70% chorych z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (rhinoconjunctivitis). ^{3, 4, 5}

Zapalenie spojówek związane z brakiem łez było już znane w starożytności. Obecnie objawy ZSO są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u okulisty. Szacuje się, że ZSO dotyczy nawet 30% populacji >50 r.ż., a częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem. ZSO, podobnie jak AZS, może być częścią choroby systemowej bądź chorobą izolowaną i ograniczoną tylko do narządu wzroku. ^{6, 7, 8}

Opisywane choroby mogą ze sobą współistnieć, przy czym wykazano zależność między występowaniem ZSO a częstotliwością i ciężkością przebiegu alergii. Według danych z piśmiennictwa nawet w 40% przypadków alergiczne zapalenie powierzchni oka współistnieje z ZSO. ^{1, 9} Ze względu na nakładanie się i maskowanie objawów jednej choroby przez drugą diagnostyka różnicowa sprawia trudności. Suche oko może bowiem nasilać objawy alergii, ale i odwrotnie: AZS może agrawować dolegliwości i objawy ZSO. ^{2, 9}

Nie bez znaczenia dla przebiegu tych chorób pozostaje także ich leczenie. Leki miejscowe i ogólne stosowane w terapii AZS mogą prowadzić do zmiany jakości i zaburzeń filmu łzowego, z kolei preparaty sztucznych łez zawierające substancje konserwujące, jak np. tiomersal czy benzalkonium (chlorek) – nasilać lub pogarszać oczne objawy alergii. ^{10, 11, 12}

Wpływ alergicznego zapalenia spojówek na film łzowy

Oko jest nieustannie eksponowane na działanie różnych czynników środowiska zewnętrznego, a ochronę zapewniają mu: powieki, rzęsy, odruch mrugania, film łzowy oraz układ immunologiczny spojówki. Powieki wraz z rzęsami chronią powierzchnię oka, zapobiegając dostawaniu się do worka spojówkowego zanieczyszczeń ze środowiska zewnętrznego, w tym alergenów. Dzięki odruchowi mrugania powierzchnia oka jest oczyszczana i nawilżana przez film łzowy, składający się z trzech warstw: najbardziej wewnętrznej – warstwy mucynowej, środkowej – wodnistej, zewnętrznej – lipidowej. Łzy nie tylko wypłukują z worka spojówkowego zanieczyszczenia i alergeny, ale też stanowią ważny element układu odpornościowego powierzchni oka. Zawierają bowiem immunoglobuliny w wysokim stężeniu, zwłaszcza immunoglobuliny klasy A (IgA), których stężenie we łzach jest znacznie wyższe niż w surowicy. ¹³

W AZS zaburzenia łez dotyczą zewnętrznej warstwy lipidowej i mucynowej, podczas gdy warstwa wodna filmu łzowego pozostaje niezmieniona. ¹⁴ W przebiegu odczynów alergicznych toczących się w spojówce dochodzi do uszkodzenia komórek kubkowych, co powoduje zmniejszenie komponenty mucynowej filmu łzowego i destabilizację filmu łzowego. Zjawisko to jest ściśle związane z naciekami immunologicznymi spojówki oraz toksycznym efektem białek kationowych uwalnianych z ziarnistości aktywowanych eozynofili znajdujących się w spojówce. ^{1, 9, 14} Degranulacja eozynofila powoduje wydzielanie do otaczających tkanek czterech głównych białek: eozynofilowego białka kationowego, eozynofilowej toksyny, eozynofilowej peroksydazy i głównego białka zasadowego. Zaktywowany eozynofil w stanie zapalnym może także syntezować i wydzielać cytokiny: transformujący czynnik wzrostu α (TGFα – transforming growth factor α) i β (TGFβ), interleukiny: interleukinę 1 (IL1), 5 (IL5), 6 (IL6), 8 (IL8), oraz czynnik martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α). ^{1, 14}

U chorych z atopowym zapaleniem rogówki i spojówek (ARC – atopic keratoconjunctivitis) oraz z często współistniejącym zapaleniem brzegów powiek i gruczołów Meiboma dochodzi do zmniejszenia produkcji lipidów, które tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego. ¹⁴ Prowadzi to do destabilizacji filmu łzowego i nadmiernego wyparowywania łez.

Zmniejszona ilość i jakość łez zwiększa ilość alergenów na powierzchni oka i powoduje niedostateczne ich usuwanie, co nasila proces zapalny.

Nierzadko różnicowanie alergicznych chorób powierzchni oka i ZSO bywa bardzo trudne, ponieważ jedna z tych chorób prowadzi do zaostrzenia drugiej. Patomechanizmy obu chorób są związane z aktywacją kaskady zapalnej i uwalnianiem mediatorów stanu zapalnego, które działają niszcząco na komórki powierzchni oka. ^{1, 9} W tabeli 1 przedstawiono wzajemne oddziaływanie alergicznych zapaleń powierzchni oka i ZSO oraz ich wpływ na zmiany zachodzące w tkankach powierzchni oka.

Tabela 1. Alergiczne zapalenie powierzchni oka i zespół suchego oka – wzajemne oddziaływanie i wpływ na zmiany zachodzące w tkankach powierzchni oka

Jak odróżnić alergiczne zapalenie spojówek od zespołu suchego oka?

W badaniu podmiotowym objawem patognomonicznym, uważanym za marker diagnostyczny AZS, jest świąd, który występuje u ponad 90% chorych. Dotyczy on powiek, kąta wewnętrznego (w przypadku uczulenia na pyłki roślinne) lub zewnętrznego (w przypadku nadwrażliwości na alergeny zawarte w zarodnikach grzybów pleśniowych) szpary powiekowej. Uważa się, że bez świądu nie ma alergii. ^{5, 15, 16} Dodatkowymi danymi z wywiadu sugerującymi alergię są: obciążenie rodzinne atopią, choroby alergiczne w dzieciństwie, sezonowość objawów ocznych, obecność alergicznego nieżytu nosa lub innych chorób alergicznych. Nierzadko AZS może wyprzedzać wystąpienie objawów innej ogólnej choroby alergicznej. Za AZS przemawiają także pojawienie się pierwszych objawów choroby po zamieszkaniu zwierzęcia w domu lub związek czasowy z pracą (przewlekłe narażenie na działanie sierści zwierząt, substancji chemicznych, metali, lakierów, farb, pyłów itp.). Należy zaznaczyć, że poza alergenami wziewnymi i kontaktowymi również alergeny pokarmowe, np. seler, orzechy, mogą być odpowiedzialne za rozwój objawów alergii powierzchni oka. ^{5, 15, 16}

Niecharakterystyczne objawy początkowe ZSO często są przyczyną późnego rozpoznania tej choroby. Największą rolę odgrywa dobrze zebrany wywiad od pacjenta, gdyż w badaniu fizykalnym nie znajduje się objawów charakterystycznych tylko dla suchego oka. ZSO może towarzyszyć wielu chorobom ogólnym: trądzikowi różowatemu, zespołowi Sjögrena, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, niedoczynności tarczycy, cukrzycy, uszkodzeniu nerwu VII i V, może też być związany z okresem ciąży i menopauzy, noszeniem soczewek kontaktowych, zabiegami chirurgii refrakcyjnej; również wieloletnia choroba alergiczna oczu czy skóry predysponuje do wystąpienia jego objawów. ^{6, 7} Duże znaczenie ma także dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przewlekłego stosowania leków, zarówno ogólnych, jak i miejscowych, które mogą powodować dysfunkcję filmu łzowego (tab. 2).

Tabela 2. Leki zmniejszające produkcję łez

W przebiegu sezonowego AZS objawy alergii pojawiają się zwykle w okresie pylenia roślin, czyli wiosną i latem, gdy stężenie pyłków roślinnych unoszących się w powietrzu jest największe. ⁵ Z kolei w przebiegu ZSO największe nasilenie objawów notuje się w zimie, gdy w budynkach panuje wysoka temperatura i niska wilgotność powietrza. ^{6, 7} Zazwyczaj dolegliwości suchego oka nasilają się pod koniec dnia, co ma związek z długotrwałą pracą wzrokową, np. wielogodzinnym czytaniem, pracą przy komputerze lub też ekspozycją na niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak: wiatr, zimne powietrze, słońce. Długie przebywanie w klimatyzowanym pomieszczeniu powoduje nadmierne parowanie łez i może prowadzić do nasilenia objawów ZSO. Czasami objawy podmiotowe suchego oka bywają uporczywe rano, po obudzeniu, gdyż w nocy łzy nie są produkowane. ^{6, 7}

Na alergię wskazuje również wystąpienie reakcji skórnej powiek i oczodołu po zastosowaniu nowego kosmetyku lub kropli do oczu. Alergiczny nieżyt spojówek może manifestować się także pieczeniem oczu, uczuciem ciała obcego pod powiekami, łzawieniem, światłowstrętem. Jednak równie dobrze te dolegliwości mogą się łączyć z często towarzyszącymi alergii objawami suchego oka. Łzawienie jest najbardziej niecharakterystycznym objawem okulistycznym, który może występować w różnych postaciach zapalenia spojówek, zarówno w alergii, jak i ZSO, przy czym w przebiegu tego ostatniego chorzy rzadko zgłaszają suchość w oczach, częściej nadmierne łzawienie. ^{5, 6, 7, 15}

Ostry obrzęk powiek towarzyszy ostremu alergicznemu zapaleniu spojówek (AAC – acute allergic conjunctivitis), natomiast u chorych z wiosennym zapaleniem rogówki i spojówek (VKC – vernal keratoconjunctivitis) i AKC obrzęk powiek jest stanem przewlekłym. Osoby cierpiące na przewlekłe postaci alergii powierzchni oka mają często cienie pod oczami, a skóra wokół oczu staje się sucha, cienka, łuszcząca się i pomarszczona, nadając twarzy starczy i zmęczony wygląd. W przypadku AKC obserwuje się fałd powieki dolnej (fałd Dennie-Morgana) oraz przerzedzenie zewnętrznych części łuków brwiowych (objaw Hertoghe’a). Długie, jedwabiste rzęsy także mogą sugerować alergię, ale u części pacjentów z ciężko przebiegającym atopowym zapaleniem skóry i AKC obserwuje się madarozę, czyli wypadanie i brak rzęs. U chorych z atopowym zapaleniem skóry może współistnieć alergiczne zapalenie brzegów powiek powodujące zapalenie gruczołów Meiboma, które wytwarzają zewnętrzną, lipidową warstwę filmu łzowego. Konsekwencją tego jest zaburzenie stabilności filmu łzowego i pojawienie się objawów suchego oka. Zmieniona jakość i ilość łez skutkuje wzrostem ilości alergenów na powierzchni oka – są one usuwane w niewystarczającym stopniu, co nasila alergiczny proces zapalny. ^{6, 7, 16}

Objawem, na który mogą skarżyć się pacjenci z alergią powierzchni oka i ZSO, jest światłowstręt. Świadczy on o objęciu rogówki procesem zapalnym. W ciężkich postaciach AKC i VKC mogą się rozwijać powikłania rogówkowe, prowadzące nierzadko do trwałego pogorszenia ostrości wzroku. Są one wynikiem niestabilności filmu łzowego oraz uszkodzenia macierzystych komórek rąbka rogówki przez toczący się na powierzchni oka proces zapalny. Do najczęstszych powikłań rogówkowych należą: ubytki nabłonka rogówki, owrzodzenia rogówki, płytki rogówkowe, plamki Trantasa (drobne grudki wokół rąbka rogówki), pseudogerontoxon. ^{2, 4, 16}

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa alergicznych chorób powierzchni oka i zespołu suchego oka

W przebiegu ZSO keratopatia punktowa, keratopatia filamentowa, ubytki nabłonka rogówki, owrzodzenia rogówki w zaawansowanych postaciach mogą być przyczyną uczucia piasku, ciała obcego pod powiekami, światłowstrętu i pogorszenia widzenia. ^{1, 7}

W AAC pojawia się wodnista wydzielina. W całorocznym (PAC – prerennial allergic conjunctivitis) i sezonowym alergicznym zapaleniu spojówek (SAC – seasonal allergic conjunctivitis) wydzielina jest wodnista lub śluzowa. Wydzielina gęsta, sklejająca rano powieki i ciągnąca się w postaci „sznurków” to objaw typowy dla VKC. Czasami w przypadku nierozpoznanej lub źle leczonej alergii może dojść do nadkażenia i pojawienia się ropnej wydzieliny w worku spojówkowym. W szczególności VKC jest wikłane nadkażeniem bakteryjnym. U chorych z suchym zapaleniem rogówki i spojówek wydzielina jest zazwyczaj gęsta, śluzowa. ^{2, 4, 15}

Do charakterystycznych objawów AZS należy obecność brodawek na spojówce powiekowej, których nie stwierdza się u chorych z ZSO. Najwyraźniej są one zaznaczone w obrębie spojówki tarczki powieki górnej. Brodawki pojawiają się jedynie w okolicy spojówki, tam gdzie nabłonek łączy się z podłożem za pomocą przegród włóknistych, i przypominają mozaikowy wzór złożony z uniesionych przekrwionych obszarów poprzedzielanych jaśniejszymi rowkami. Jeżeli proces zapalny jest przewlekły, przegrody włókniste pękają, prowadząc do zlania się brodawek i formowania brodawek olbrzymich. ^{2, 3, 15}

W tabeli 3 przedstawiono diagnostykę różnicową AZS i ZSO.

Testy diagnostyczne

Alergiczne zapalenie spojówek

Punktowe testy skórne z aeroalergenami

W przypadku SAC testy skórne wypadają dodatnio w 96% przypadków. W PAC możliwość wykrycia alergenu za pomocą testów skórnych sięga ok. 60%, natomiast w przebiegu VKC i AKC jest znacznie niższa i wynosi odpowiednio 55% i 33%. Punktowe testy skórne wykonuje się w okresie remisji objawów alergii, na zdrowej skórze, po wcześniejszym odstawieniu leków przeciwalergicznych. ^{15, 16, 17}

Testy płatkowe

Służą potwierdzeniu alergii na metale, kosmetyki, perfumy, leki, gumy, tworzywa sztuczne, kleje oraz na podawane leki. Testy płatkowe, podobnie jak punktowe testy skórne, należy wykonywać w okresie remisji choroby, na zdrowej skórze. ^{15, 16, 17, 18}

Oznaczanie IgE w surowicy

Podwyższenie całkowitego stężenia immunoglobuliny E (c-IgE) nie zawsze towarzyszy chorobom alergicznym, jednak jej prawidłowe wartości nie wykluczają obecności alergii. Oznaczanie w surowicy stężenia c-IgE ma niską wartość predykcyjną w diagnostyce chorób alergicznych – w przeciwieństwie do pomiaru stężenia alergenowo swoistych przeciwciał IgE (as-IgE), który ma już znaczenie praktyczne. ^{15, 16, 17, 18}

Oznaczanie IgE we łzach

Oznaczanie stężenia c-IgE we łzach jest czułym, lecz nieswoistym testem w diagnostyce alergicznych chorób oczu. Stężenie IgE >16 j.m./ml stwierdza się u 98% pacjentów z SAC i 100% z PAC oraz u 60-100% chorych z VKC i u 80% z AKC. Podwyższone stężenie IgE we łzach może występować również w innych chorobach atopowych przebiegających bez objawów ocznych. Wynik tego testu należy więc traktować jako pomocniczy, jedynie sugerujący alergiczne podłoże choroby oczu. ^{15, 16, 17, 18}

Oznaczanie eozynofili i markerów pochodzenia eozynofilowego we łzach

Oznaczanie eozynofili w surowicy w diagnostyce alergii ocznej jest mało wartościowe, natomiast wykrycie choćby jednego eozynofila w badaniach cytologicznych łez stanowi kryterium rozpoznania choroby alergicznej oka.

Ponadto oznaczanie patognomonicznych dla zapalenia alergicznego eozynofilowego białka kationowego czy neurotoksyny eozynofilowej we łzach jest wiarygodnym markerem aktywności zapalenia eozynofilowego. ^{15, 16, 17, 18}

Test prowokacji dospojówkowej

Charakteryzuje się wysoką swoistością i czułością, wyższą niż testy skórne. Służy do wykrywania alergii miejscowej w obrębie spojówek lub potwierdzenia mechanizmu IgE-zależnego objawów alergii oka w przypadku niecharakterystycznych i/lub ujemnych wyników testów skórnych i w przypadku braku as-IgE w surowicy. ^{15, 16, 17}

Cytologia impresyjna spojówek

Służy do oceny komórek nabłonka spojówki. Jest łatwą do przeprowadzenia, nieinwazyjną metodą diagnostyczną. Cechami typowymi dla AZS są: wzrost liczby eozynofili, bazofili, limfocytów, zmiany kształtu jąder komórkowych, fragmentacja komórek nabłonka spojówki oraz wzrost liczby i przerost komórek kubkowych. Wyniki cytologii impresyjnej są jednak mało swoiste, uzyskane wyniki mogą być fałszywie ujemne. ^{15, 16, 17, 18}

Badanie cytologiczne zeskrobin spojówkowych

Materiał pobiera się ze spojówki tarczkowej powieki górnej, a otrzymany preparat jest oceniany pod mikroskopem. Określa się liczbę eozynofili, neutrofili, limfocytów i monocytów. ^{15, 16, 17, 18}

Biopsja spojówki

Umożliwia histopatologiczną ocenę spojówki. W pobranym materiale ocenia się skład komórkowy nacieku zapalnego w obrębie nabłonka oraz warstwy właściwej spojówki. Ze względu na inwazyjność tej metody sięga się po nią bardzo rzadko w diagnostyce alergicznych chorób powierzchni oka. ^{15, 16}

Zespół suchego oka

Ocena menisku łez

Obejmuje ocenę wysokości oraz konfiguracji menisku łez wzdłuż brzegu powieki dolnej. Prawidłowo menisk łez powinien mieć wysokość >1 mm, być wypukły i niepoprzerywany. ^{6, 7}

Ocena fałdów spojówkowych równoległych do brzegu powieki

Mierzonym parametrem jest wysokość fałdów spojówkowych równoległych do brzegu powieki. Są one najlepiej widoczne zwykle w kwadrancie skroniowo-dolnym szpary powiekowej. Zmiany ocenia się w 5-stopniowej skali LIPCOF (lid-parallel conjunctival fold ) 0-4. Są one odzwierciedleniem zwiększonych naprężeń między powiekami a spojówką wynikających z zaburzeń filmu łzowego. ^{6, 7}

Test Schirmera

Polega na pomiarze ilości wydzielanej warstwy wodnistej łez; w zależności od modyfikacji pozwala ocenić wydzielanie podstawowe i odruchowe łez (test Schirmera I bez znieczulenia), wydzielanie podstawowe (test Schirmera I ze znieczuleniem) oraz wydzielanie po podrażnieniu śluzówki nosa (test Schirmera II). Za pomocą paska bibuły, który zostaje umieszczony na 5 min w dolnym załamku worka spojówkowego, mierzy się długość zwilżonego przez łzy odcinka bibuły od miejsca zagięcia. Jeśli długość zwilżonego odcinka wynosi >15 mm, wynik jest prawidłowy, wynik między 10 a 15 mm oznacza umiarkowany deficyt łez, 5-10 mm – zaawansowany deficyt łez, <5 mm – nasilony deficyt łez. ^{6, 7}

Czas przerwania filmu łzowego

Metoda ta służy do oceny stabilności przedrogówkowego filmu łzowego. Po podaniu do worka spojówkowego roztworu fluoresceiny mierzy się w lampie szczelinowej w świetle kobaltowym czas, jaki upływa od ostatniego mrugnięcia do momentu przerwania ciągłości filmu łzowego, przy czym ocenie nie podlegają te miejsca na powierzchni rogówki, w których za każdym razem obserwujemy przerwanie filmu łzowego. Pomiar należy powtórzyć trzykrotnie i obliczyć średnią ze wszystkich pomiarów. Czas przerwania filmu łzowego >10 s oznacza wynik prawidłowy. Wartości między 5 a 10 s uznaje się za obniżone, a <5 s – za znacznie obniżone. ^{6, 7}

Barwienie rogówki fluoresceiną

Fluoresceina wybarwia jedynie ubytki komórek powierzchownej warstwy nabłonka rogówki, natomiast ani żywe, ani martwe komórki nie barwią się. ^{6, 7}

Barwienie rogówki i spojówki gałkowej różem bengalskim lub zielenią lizaminy

Test ten służy ocenie stopnia uszkodzenia powierzchni rogówki i spojówki. Róż bengalski i zieleń lizaminy w odróżnieniu od fluoresceiny wybarwiają martwe, zdegenerowane i złuszczone komórki nabłonka oraz śluz. Wybarwienie się uszkodzonych komórek nie jest jednak charakterystyczne tylko dla zespołu suchego oka: występuje w innych postaciach zapaleń spojówek, np. w AZS. Zmiany są oceniane wg 4-stopniowej skali (0-3) w zależności od liczby wybarwionych punktów na powierzchni rogówki, spojówki nosowej oraz spojówki skroniowej. ^{6, 7, 19}

Pomiar osmolarności filmu łzowego

Istnieje wiele metod oceny osmolarności łez. Jedną z nich jest pomiar energii 10 nl łez za pomocą specjalnego mikroczipu, który następnie dokonuje konwersji tej energii w osmolarność badanej próbki łez. Wartości >316 mOsm są uważane za patologiczne i stanowią kryterium rozpoznania ZSO. ^{6, 7, 14}

Meibometria i meibografia

Meibometria polega na bezpośrednim badaniu wydzieliny z gruczołów Meiboma, a meibografia – na ocenie gruczołów Meiboma na podstawie zdjęć wykonanych w podczerwieni. Przyjmuje się w niej następującą klasyfikację:

• 0 – wszystkie gruczoły zachowane
• 1 – utrata gruczołów <33%
• 2 – utrata gruczołów >33%
• 3 – utrata gruczołów >66%. ^{1, 14}

Badanie przy użyciu mikroskopu konfokalnego

Przyżyciowa ocena filmu łzowego, wielkości menisku łzowego, nabłonka spojówki i rogówki; w ZSO obserwuje się metaplazję podnabłonkową, rogowacenie i zanik komórek śluzowych spojówki. ⁹

Test krystalizacji mucyny (ferning test)

W teście oceniany jest wzór krystalizacji osuszonej kropli płynu łzowego wg 5-stopniowej skali. Stopień I oznacza prawidłową krystalizację, w stopniu V nie stwierdza się wzorów krystalizacji, a stopnie pośrednie wskazują na różnego stopnia zaburzenia procesu krystalizacji. ^{6, 7}

Podsumowanie

W ponad 40% przypadków AZS współistnieje z ZSO i w takiej sytuacji leczenie AZS może być dla okulisty problemem. Objawy obu chorób mogą się wzajemnie maskować, co stwarza trudności diagnostyczne i bywa przyczyną niepowodzeń terapeutycznych. U chorych z alergią powierzchni oka wskazane jest stosowanie kropli sztucznych łez bez środków konserwujących lub zawierających tzw. łagodne konserwanty. Należy także pamiętać o tym, że nowoczesne leki przeciwalergiczne, jak wiele innych leków stosowanych ogólnie, mogą mieć negatywny wpływ na ilość i jakość łez. W takich przypadkach rekomenduje się profilaktyczne stosowanie nawilżających kropli ocznych, nawet jeśli w momencie rozpoznania AZS nie stwierdza się objawów ZSO.