Zwężenie punktów łzowych

jego przesunięcie bliżej menisku łzowego.

Wprowadzenie

Zwężenia punktów łzowych dzielimy na pierwotne, w których punkt łzowy nie jest przemieszczony, oraz wtórne, będące konsekwencją jego odwinięcia i przemieszczenia. ¹

Objawem zwężenia punktu łzowego jest nadmierne łzawienie (epiphora) występujące u 94% pacjentów. ² Symptom ten nie występuje u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem łez. W trakcie diagnostyki zwężenia punktu łzowego należy również wykluczyć zwężenie dystalnego odcinka kanalika łzowego, gdyż te dwie choroby mogą występować jednocześnie.

Nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych dotyczących zależności między wielkością punktu łzowego a występowaniem nadmiernego łzawienia, niemożliwe jest zatem podawanie konkretnych wymiarów tego punktu, od których zaczynamy rozpoznawać tę chorobę.

Caesar i wsp. definiują zwężenie punktu łzowego jako zmniejszenie średnicy zewnętrznego ujścia kanalika łzowego <0,3 mm lub niemożność intubacji punktu łzowego bez jego rozszerzenia kaniulą 26 G (o zewnętrznej średnicy 0,47 mm). ³

Kashkouli i wsp. z Iranu w prospektywnym badaniu z udziałem 682 pacjentów skierowanych do kliniki okulistyki ogólnej stwierdzili zwężenie punktu łzowego u 17,3%. ⁴ Autorzy przedstawili też skalę zwężenia punktu łzowego (tab. 1). ⁴ W populacji polskiej nie przeprowadzono podobnych badań. ⁴

Tabela 1. Skala zwężenia punktu łzowego zdefiniowana przez Kashkouliego i wsp.⁴

Etiologia

Pierwotne zwężenie punktów łzowych powstaje w wyniku bliznowacenia spojówek spowodowanego chorobami zapalnymi powiek, w tym przewlekłym gronkowcowym zapaleniem powiek, infekcjami powiek wywołanymi przez wirusy herpes simplex i herpes zoster, bliznowaciejącym zapaleniem spojówek, jaglicą, pemfigoidem ocznym, chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft-versus-host disease), zespołem Stevensa-Johnsona, naświetlaniem złośliwych guzów powiek, przyjmowaniem ogólnym leków cytotoksycznych stosowanych w onkologii, takich jak 5-fluorouracyl, docetaksel, paklitaksel, a także przewlekłym przyjmowaniem leków przeciwjaskrowych oraz antywirusowych. ^{1, 5, 6}

Pierwotne zwężenie punktów łzowych mogą też powodować rzadkie schorzenia ogólne, takie jak porfiria skórna czy zapalenie skóry obwodowych części kończyn w przebiegu enteropatii. ^{1, 5}

Pierwotne idiopatyczne zwężenie – wrodzone zamknięcie punktu łzowego – może być spowodowane istnieniem wrodzonej błony zakrywającej punkt łzowy. W takich przypadkach zalecane jest przebicie błony kaniulą 25 G. W przypadkach braku uniesienia punktu łzowego dystalna część kanalika nosowo-łzowego nie jest wykształcona. Udrożnienie punktu łzowego polega na założeniu rurki Jonesa do kanalika łzowego. ⁷

Przyczyną wtórnego zwężenia punktów łzowych jest odwinięcie i przemieszczenie punktu łzowego. Może ono występować z powodu wiotkości powiek lub być wynikiem chorób powodujących bliznowacenie skóry i ektropion. ^{1, 7}

Leczenie pierwotnego zwężenia punktów łzowych

Rozszerzanie punktów łzowych za pomocą rozszerzadła Nettleshipa pozwala na uzyskiwanie krótkotrwałej poprawy. ¹

Najefektywniejszą niechirurgiczną metodą udrożnienia punktów łzowych jest założenie do nich drożnych zatyczek, zwykle po uprzednim rozszerzeniu za pomocą rozszerzadła. Zatyczki usuwa się po 2-6 miesiącach. ^{5, 8} Metoda ta jest nieskuteczna u pacjentów z nadmierną poziomą wiotkością powieki; w tych przypadkach założenie zatyczki należy poprzedzić operacją poziomego napięcia powieki od strony kąta bocznego. ⁹ W bardzo nasilonych zwężeniach punktu łzowego w stopniach 0 i 1 Ghafar i wsp. podawali mitomycynę C tuż przed założeniem drożnej zatyczki i pozostawili ją na 6 miesięcy, uzyskując ustąpienie łzawienia u 93,3% pacjentów po tym czasie. ⁸

Rycina 1. Punktoplastyka wykonywana metodą jednego cięcia. Nacięcie prowadzone jest wzdłuż kanalika pionowego

U pacjentów ze zwężeniem punktu łzowego i kanalika łzowego zalecane jest wykorzystanie zestawu intubacyjnego typu Mini Monoka, który należy usunąć z dróg łzowych po 2-4 miesiącach. ⁵

Rycina 2. Punktoplastyka wykonywana metodą dwóch cięć. Pionowe nacięcie prowadzone jest w ścianie tylnej pionowego kanalika łzowego przyśrodkowo do punktu łzowego, drugie pionowe nacięcie wykonywane jest bocznie w stosunku do punktu łzowego. Powstały płatek jest odcinany poziomo u jego podstawy

Rycina 3. Punktoplastyka wykonywana metodą trzech cięć. Pionowe nacięcie jest prowadzone wzdłuż kanalika pionowego, poziome – wzdłuż kanalika poziomego, ostatnie cięcie jest wykonywane u podstawy uwolnionego płatka. Poszerzony punkt łzowy zyskuje kształt trójkątny

Punktoplastyka to rozszerzenie i otwarcie punktu łzowego metodą jednego, dwóch, trzech lub czterech cięć (ryc. 1-3). ^{5, 7} Zabieg nazywany jest zabiegiem tylnej ampulektomii, ponieważ polega na wykonaniu otworu w tylnej, pionowej ścianie bańki łzowej – kanalika pionowego. Metoda jednego cięcia nie jest już używana z powodu dużego bliznowacenia pooperacyjnego. Metoda trzech cięć dzieli się na 2 podtypy: prostokątną i trójkątną. Modyfikacja metody prostokątnej z 4 nacięciami nazywana jest metodą czterech nacięć. Park i wsp. opisali nową metodę 3 cięć, której modyfikacja polegała na założeniu 3 szwów pojedynczych – nylon 10,0 – na tylną ścianę bańki łzowej, po wykonaniu punktoplastyki metodą prostokątną. Szwy zdejmowano po 7 dniach od zabiegu. Autorzy uzyskali ustąpienie łzawienia u 92% pacjentów operowanych tą metodą. Zakładanie szwów miało na celu zapobieganie pooperacyjnemu zwężaniu punktu łzowego. ¹⁰

W przypadku pacjentów przyjmujących cytostatyki zabieg punktoplastyki należy przeprowadzić po zakończeniu chemioterapii. ⁶

Modyfikacją punktoplastyki jest przeprowadzenie zabiegu tylnej ampulektomii za pomocą puncha/punktaka Kelly do błony Descemeta. ¹¹ Wong i wsp. uzyskali trwałe ustąpienie łzawienia u 92% pacjentów, których poddano zabiegowi tylnej ampulektomii. ¹¹ Wykorzystanie punktaka Kelly do błony Descemeta pozwala na standaryzację powiększenia punktu łzowego i zminimalizowanie traumatyzacji kanalika łzowego.

Leczenie wtórnego zwężenia punktów łzowych

Kauteryzacja Zieglera jest stosowana w prostych przypadkach; 5 mm poniżej punktu łzowego koaguluje się spojówkę powiekową, wywołując obkurczanie spojówki powiekowej, które powoduje prawidłowe ustawienie punktu łzowego. ¹

Resekcja tarczkowo-spojówkowa polega na wycięciu przyśrodkowego fragmentu spojówki powiekowej w kształcie rombu o wymiarach 4 mm wysokości i 8 mm szerokości, równolegle poniżej kanalików oraz punktu łzowego (około 3 mm poniżej brzegu powieki, by zapobiec uszkodzeniu kanalika łzowego). Jedna trzecia resekcji znajduje się przyśrodkowo od punktu łzowego, a pozostałe dwie trzecie – bocznie. Na górny i dolny brzeg rany zakłada się szwy pojedyncze katgutowe 6,0. W silniejszym zrotowaniu odwiniętej powieki pomaga wycięcie fragmentu spojówki wraz z retraktorami powieki dolnej i założenie głębszych szwów obejmujących retraktory. Po odprowadzeniu punktu łzowego do jego prawidłowej pozycji wykonuje się poszerzenie punktu łzowego. ⁹ Zabieg przeprowadza się po wykluczeniu wiotkości powiek.

Poziome napięcie powieki dolnej od strony kąta bocznego – stosowane w przypadku nadmiernej wiotkości powiek – przeprowadza się zwykle za pomocą specjalnej pętli założonej w okolicy kąta bocznego. Przy wywinięciu powieki dużego stopnia procedurę można połączyć z wykonaniem przyśrodkowej plastyki spojówki. ^{1, 9}

Podsumowanie

Zwężenie punktu łzowego jest istotnym czynnikiem, który powinien być brany pod uwagę w przypadku leczenia pacjenta z przewlekłym łzawieniem. Dotychczas nie wypracowano ujednoliconych wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia tej jednostki chorobowej. Oprócz postępowania operacyjnego powinno się leczyć odwracalne przyczyny tej choroby, takie jak zapalenie brzegów powiek. Zastosowanie drożnych zatyczek punktów łzowych i zestawów intubacyjnych typu Mini Monoka czeka na ocenę długoterminową. Najlepiej udokumentowane są odległe wyniki punktoplastyki 2 i 3 nacięć bez puncha lub z jego wykorzystaniem i to właśnie ten zabieg jest rekomendowany przez międzynarodowych ekspertów u pacjentów z przewlekłą niedrożnością kanalika łzowego. ⁵ Cały czas poszukiwana jest idealna metoda oszczędzająca kanalik łzowy, pozwalająca na trwałe powiększenie zwężonego punktu łzowego oraz jego przesunięcie bliżej menisku łzowego.