Możliwości leczenia niedomykalności szpary powiekowej spowodowanej utrwalonym porażeniem nerwu twarzowego

stopu platynowo-irydowego, stanowią efektywną metodę leczenia operacyjnego niedomykalności powiek ⁴ .

Tabela 1. Przyczyny keratopatii ekspozycyjnej

Patogeneza

Działanie nerwu twarzowego (siódmego nerwu czaszkowego) polega na kontroli mięśni mimicznych twarzy, a jego porażenie powoduje dysfunkcję mięśni twarzy, w tym mięśnia okrężnego oka, prowadząc do odwinięcia powieki dolnej, zaburza też odruch mrugania ⁵ . Dodatkowo mogą wystąpić: retrakcja powiek, obniżenie produkcji łez, a także nieprawidłowości pompy łzowej. Keratopatia ekspozycyjna może być wywołana każdym procesem chorobowym, który ogranicza domykanie szpary powiekowej, między innymi niedomykalnością powiek oraz zaburzeniem filmu łzowego (tab. 1) ^{6, 7} .

Rycina 1. Przymglenie zrębu rogówki w dolnej paracentralnej części i obwodowa łuszczka. Źródło: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Na rycinie 1 przedstawiono uszkodzenie rogówki związane z niedomykalnością porażenną powiek.

Porażenie ośrodkowe spowodowane jest zmianami w obszarze mózgowia, takimi jak udar, guz lub choroby demielinizacyjne.

Ponadjądrowe uszkodzenia nerwu twarzowego objawiają się porażeniem zamierzonych ruchów twarzy po stronie przeciwnej do uszkodzenia, w większym stopniu w części dolnej niż górnej twarzy. Zachowanie częściowej funkcji mięśni górnej części twarzy związane jest z zaopatrzeniem górnej części jąder nerwu twarzowego przez górny motoneuron zarówno po tej samej stronie, jak i po przeciwnej. Natomiast zmiany pnia mózgu, zwłaszcza okolicy mostu, mogą skutkować ipsilateralnym osłabieniem mięśni górnej i dolnej części twarzy. Niedomykalność powiek może być efektem zarówno zmian zlokalizowanych w okolicy jądra nerwu twarzowego, jak i dotyczących jego górnego i dolnego motoneuronu. W uszkodzeniach górnego motoneuronu czynność mięśni górnej części twarzy jest w niewielkim stopniu osłabiona (wynika to z podwójnego zaopatrzenia przez motoneurony po obu stronach), w tej sytuacji możliwe jest zamykanie powiek ⁸ .

Za zamknięcie szpary powiekowej odpowiada mięsień okrężny oka, który jest unerwiony przez nerw twarzowy, a dokładnie jego gałęzie – skroniowa zaopatruje górną część mięśnia, a gałąź jarzmowa część dolną. Przyczynami uszkodzenia obwodowego motoneuronu nerwu twarzowego mogą być porażenie Bella, zespół Ramsaya-Hunta, uraz oraz guz uciskający nerw twarzowy ⁹ . Ważne jest włączenie odpowiedniego leczenia we właściwym czasie ze względu na ryzyko rozwoju keratopatii z ekspozycji, która zdarza się często u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Stanowi ona poważne powikłanie grożące utratą wzroku.

W tabeli 2 przedstawiono objawy okulistyczne porażenia nerwu twarzowego ¹⁰ .

Metody leczenia

Głównymi celami leczenia są zapobieganie i przeciwdziałanie keratopatii z ekspozycji oraz przywrócenie funkcji powiek. Równocześnie dla pacjenta ważna jest poprawa jakości życia i związane z tym uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego ¹ .

Leczenie niechirurgiczne

W krótkotrwałym porażeniu nerwu twarzowego, np. w idiopatycznym porażeniu nerwu twarzowego Bella, poprawa funkcji mięśni twarzy następuje w ciągu trzech tygodni. W leczeniu niechirurgicznym zastosowanie mają krople i maści nawilżające, zawierające np. hialuronian sodu lub dekspantenol, oraz zaklejanie powiek plastrem lub stosowanie tzw. komory wilgotnej.

Częstość wizyt kontrolnych uzależniona jest od stopnia zaawansowania potencjalnych najczęstszych powikłań związanych z porażeniem nerwu twarzowego, jakimi są: niedomykalność powiek, keratopatia ekspozycyjna i zespół suchego oka. W najcięższych przypadkach pacjenci mogą wymagać nawet leczenia w warunkach szpitalnych, a w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego – natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

Metody inwazyjne

Leczenie toksyną botulinową

Jeżeli intensywne nawilżenie powierzchni oka nie przynosi zadowalającego efektu, można wywołać odwracalną ptozę za pomocą wstrzyknięcia toksyny botulinowej do mięśnia dźwigacza powieki górnej, której działanie utrzymuje się około 3 miesięcy. Powikłaniem tego leczenia może być długo utrzymujące się dwojenie, które z czasem ustępuje.

Tabela 2. Objawy okulistyczne porażenia nerwu twarzowego

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego wdrażane jest leczenie chirurgiczne.

Tarsorafia

W leczeniu przetrwałej porażennej niedomykalności powiek można wykonać zszycie szpary powiekowej, tzw. tarsorafię. W zależności od stanu pacjenta i preferencji chirurga przeprowadza się tarsorafię całkowitą, boczną lub przyśrodkową; czasową lub trwałą.

Często stosuje się trwałą tarsorafię boczną. Zabieg ten pozwala na ochronę rogówki z zachowaniem wolnej osi optycznej. Istnieją różne techniki wykonywania zabiegu. Jedną z nich jest płytkie nacięcie wzdłuż linii szarej obszaru powieki przeznaczonego do zszycia, następnie nieznaczne ścięcie wolnej części blaszki tylnej powieki. Blaszka tylna zaopatrywana jest szwami rozpuszczalnymi, a przednia nierozpuszczalnymi.

Resekcja dźwigacza powieki

Zabieg ma na celu zmniejszenie retrakcji powieki górnej przez osłabienie działania jej mięśnia dźwigacza, który jest antagonistą dla mięśnia okrężnego oka.

Podwinięcie powieki górnej

W przypadku podwinięcia powieki górnej metody chirurgiczne związane są z przywróceniem prawidłowego ustawienia powiek.

W łagodnych przypadkach wykonywana jest repozycja przedniej blaszki powieki. W umiarkowanych i ciężkich podwinięciach w zależności od stanu klinicznego pacjenta można wykonać klinową resekcję tarczki, zastosować przeszczep błony śluzowej, wydłużyć tylną blaszkę lub wykonać przeszczep chrząstki z małżowiny usznej ¹¹ .

Rycina 2. Bezpośrednie przyszycie złotego ciężarka do tarczki powieki górnej. Źródło: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Odwinięcie powieki dolnej

W przypadku odwinięcia powieki dolnej techniki operacyjne skracające powiekę i przywracające jej prawidłowe ustawienie pozwalają na utrzymanie filmu łzowego w obrębie worka spojówkowego ^{12, 13} . W tym przypadku można wykonać plastykę kąta przyśrodkowego wg Lee i założyć szew na kąt boczny. Wybranie techniki operacyjnej jest cechą indywidualną zależną od stanu klinicznego i objawów zgłaszanych przez pacjenta.

Wszczepienie implantu do powieki górnej

Dynamiczną techniką operacyjną leczenia niedomykalności powiek jest wszczepienie złotego implantu do powieki górnej ¹⁴ . Na rycinie 2 przedstawiono technikę umieszczenia złotego ciężarka w kieszonce pod mięśniem okrężnym oka i bezpośrednie przyszycie go do przedniej powierzchni tarczki powieki górnej.

Metoda ta pozwala na domknięcie powiek, co zapewnia ochronę rogówce. Nie wpływa negatywnie na ostrość wzroku ani na pole widzenia. Ponadto sama operacja, nawet w razie konieczności usunięcie implantu, jest procedurą stosunkowo nieskomplikowaną ¹⁵ . Wszczepienie złotego implantu może jednak być związane z kilkoma komplikacjami. Przede wszystkim złoty obciążnik może być widoczny przez bardzo cienką skórę powiek. Objawia się to przeświecaniem złota przez skórę i widocznym wybrzuszeniem w obrębie powieki górnej. Dobrą alternatywą może być wszczepienie droższego (ale o niższej gęstości i tym samym mniejszego) od złotego implantu platynowego ¹⁶ . W obu przypadkach może dojść do otorbienia obciążnika, co często wiąże się z koniecznością jego usunięcia.

Najczęstszą techniką jest dostęp przezskórny z umieszczeniem implantu w kieszonce między mięśniem okrężnym oka a przednią powierzchnią tarczki. Otworki w implancie umożliwiają jego przyszycie do tarczki. Następnie skóra jest zszywana nad implantem.

W tej technice istnieje ryzyko, że ciężarek będzie widoczny przez skórę, może on ulec ekstruzji, a także spowodować podwinięcie powieki górnej ³ . Aby zapobiec tym powikłaniom, Rozen ¹⁷ zaproponował zaprzegrodowe umieszczenie implantu. Jego technika wymaga użycia nieco cięższego implantu.

Ciekawym rozwiązaniem jest technika zaproponowana przez Caesara ¹⁸ . Polega ona na umieszczeniu złotego obciążnika po otwarciu przegrody oczodołowej, częściowo na rozcięgnie mięśnia dźwigacza oraz na górnej części tarczki powieki. Tę samą metodę, tylko z użyciem platynowego ciężarka, opisał później Oh, przypisując sobie wynalezienie nowoczesnej techniki operacyjnej, co wywołało spór między chirurgami ^{19, 20} . Proponowane są różne płaszczyzny wprowadzenia implantu, dotychczas nie ustalono jednak konsensusu ³ .

Podsumowanie

Objawy okulistyczne porażenia nerwu twarzowego zwykle obejmują zaburzenia powierzchni oka i zmiany rogówki, a także nieprawidłowe ułożenie powiek. W przypadku zaawansowanych zmian najlepsze rezultaty uzyskuje się za pomocą leczenia chirurgicznego.

Wszczep złotego implantu do powieki górnej jest bezpieczną, powtarzalną, zarówno pierwotną, jak i wtórną metodą leczenia niedomykalności powiek.