Rozwój widzenia u dzieci w aspekcie integracji sensomotorycznej

plastyczniejszy, niż wcześniej sądzono, i zależy od doświadczeń zarówno w okresie prenatalnym, jak i zdobytych zaraz po nim.

Przez większość XX wieku naukowcy zajmujący się rozwojem dzieci zakładali, że niemowlęta uczą się stopniowo koordynować i integrować informacje uzyskane przez oddzielne systemy sensoryczne ^{1, 2, 3} . Na podstawie wyników badań neurofizjologiczych stwierdzono, że mózg jest zdolny, już na wczesnym etapie rozwoju, do integracji bodźców uzyskanych z różnych systemów sensorycznych. Ponadto ten „zintegrowany” pogląd na organizację zmysłów zakładał, że istnienie różnych form stymulacji sensorycznej jest ważną podstawą dla percepcji jednostkowych wydarzeń, zatem wszystkie zmysły należy traktować jako systemy percepcyjne, które wzajemnie na siebie oddziaływają i współpracują ze sobą ^{4, 5, 6} .

Niemowlęta uczą się podczas pierwszych 6 miesięcy po urodzeniu wykrywać czasowe aspekty stymulacji, takie jak synchronizacja, rytm, tempo i prozodia, które łączą stymulację wizualną i dźwiękową dostarczaną przez bodźce i zdarzenia. Potrafią lokalizować bodźce w przestrzeni i dostrzegają zmiany w ich intensywności. Głównym zadaniem rozwoju percepcyjnego staje się zatem różnicowanie coraz bardziej szczegółowych informacji poprzez wykrywanie niezmiennych wzorców zarówno w multimodalnej, jak i jednomodalnej stymulacji sensorycznej ^{5, 6, 7} .

Ponadto umiejętności integracyjne nie ograniczają się do konkretnej struktury mózgu, jak wcześniej sądzono. Integrację multisensoryczną stwierdzono w neuronach w wielu lokalizacjach w układzie nerwowym, w tym w obszarach podkorowych, korowych, tj. pierwotnej korze wzrokowej i słuchowej, oraz w wyższych poziomach kory mózgowej i obszarach śródciemieniowych ^{8, 9, 10, 11} .

Obecnie integracja sensoryczna najczęściej definiowana jest jako zdolność mózgu do organizacji pobieranych informacji z różnych systemów sensorycznych w celu zastosowania optymalnej reakcji adaptacyjnej wyrażonej w percepcji i działaniu ^{8, 12, 13, 14} .

Niemowlęta, używając systemów multisensorycznych, wykorzystują informacje o środowisku i tworzą nowe, zsynchronizowane wzorce ruchu, takie jak poruszanie głową, oczami, sięganie, chwytanie czy – w konsekwencji tych umiejętności – manipulacja. Ta rozwijająca się integracja systemów sensoryczno-motorycznych jest podstawą rozwoju ukierunkowanego na cel i działanie w okresie niemowlęcym.

Warto zauważyć, że integracja sensoryczna często jest postrzegana przez specjalistów różnych dziedzin medycznych jako zestaw zabaw mających na celu poprawę ogólnego funkcjonowania dziecka, zwykle zalecany u starszych dzieci z zaburzeniami rozwoju. Pojawiają się również głosy wśród neurologów czy fizjoterapeutów mówiące, że metoda integracji sensorycznej jest nieskuteczna, a opracowana metodologia – zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna – niewystarczająca.

Brak jednolitego stanowiska, również w środowisku terapeutycznym, w sprawie metody integracji sensorycznej, zdaniem autorki, nie powinien mieć wpływu na postrzeganie procesów sensomotorycznych zachodzących wraz z rozwojem dziecka w pierwszych latach życia, a najintensywniej w pierwszym roku życia ⁸ . Organizacja informacji sensorycznych przez układ nerwowy jest bardzo ważnym procesem umożliwiającym prawidłowy rozwój motoryczny, sensoryczny oraz poznawczy dzieci.

Rozwój organizacji sensorycznej w okresie prenatalnym i niemowlęcym

Środowisko prenatalne dostarcza płodowi różnorodnych informacji sensorycznych: dotykowych, przedsionkowych, biochemicznych i słuchowych ^{15, 16, 17, 18, 19} . Dziecko odbiera te bodźce sensoryczne przez własne zmysły, ale również angażuje się w spontaniczną aktywność ruchową ²⁰ , zapewniając sobie aktywizację układu przedsionkowo-proprioceptywnego. Mimo to w trakcie rozwoju prenatalnego dopływ bodźców sensorycznych jest ograniczony i regulowany w sprzężeniu zwrotnym zarówno przez organizm matki, jak i dziecka. Tę równowagę sensoryczną w znaczący sposób może zakłócić m.in. przedwczesny poród. Niemowlęta urodzone tygodnie lub nawet miesiące przed terminem otrzymują znacząco zmienioną, pod względem ilości, rodzaju i czasu, stymulację sensoryczną w porównaniu z niemowlętami urodzonymi o czasie ^{21, 22, 23} . Jak wskazuje doświadczenie terapeutów, wczesna interwencja diagnostyczna i terapeutyczna znacząco poprawia rozwój psychomotoryczny wcześniaków ²⁴ .

Jak już wspomniano, w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia niemowlęcia dochodzi do istotnych procesów integracji sensorycznej, w tym integracji bodźców wzrokowych ⁸ . Pierwsze 6-8 miesięcy życia to krytyczny okres rozwoju najważniejszych funkcji wzrokowych, w tym ostrości wzroku, akomodacji i widzenia obuocznego ^{25, 26, 27} . Odnosząc się do rozwoju dziecka w pierwszym roku życia, można zauważyć, że układ wzroku i kształtowanie się kolejnych umiejętności wzrokowych są silnymi determinantami rozwoju poznawczo-motorycznego i wpływają na organizację bodźców sensorycznych.

W praktyce taki model postrzegania integracji sensorycznej jest niezwykle pomocny podczas procesu diagnozy i terapii widzenia w ujęciu holistycznym. Różnice w uzyskiwaniu umiejętności z zakresu kamieni milowych rozwoju bardzo dokładnie można zaobserwować u dzieci słabowidzących lub niewidomych, porównując je z dziećmi dobrze widzącymi. Wyniki badań wskazują, że u dzieci niewidomych lub z bardzo niską ostrością wzroku obserwowano ok. 2 miesięcy po porodzie wyraźne opóźnienie w kontroli głowy. Natomiast u dzieci, które nabyły tę umiejętność, tj. skoordynowane utrzymywanie głowy w linii środka ciała, zanika ona po kilku tygodniach. W późniejszym okresie kontrola postawy charakteryzuje się przedłużonym okresem ataksji (zespół objawów określających zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej). Wyniki badań wskazują również na brak prawidłowej regulacji układu przedsionkowego i proprioceptywnego przez układ wzrokowy ²⁸ .

Sensomotoryczna terapia widzenia u dzieci i niemowląt

Odpowiedzią na tak postrzegany model organizacji wzrokowo-sensomotorycznej jest opracowana przez autorkę sensomotoryczna terapia widzenia (STW). Metoda ta opiera się na neurofizjologicznych podstawach rozwoju dziecka (umiejętności bazowe), etapach rozwoju poznawczego i wzrokowego, umożliwiając właściwą integrację tych umiejętności. Jak już wspomniano, wzrok i umiejętności wzrokowe nie rozwijają się w izolacji od pozostałych układów sensorycznych, są silną determinantą nabywania umiejętności ruchowych i poznawczych. Podejmowane diagnoza i terapia widzenia u dzieci w aspekcie funkcjonalnym nie powinny się zatem ograniczać do określenia czy stymulowania izolowanych parametrów wzrokowych. Jest to szczególnie istotne w przypadku dzieci z nieharmonijnym, opóźnionym rozwojem psychoruchowym o nieokreślonej etiologii lub ze stwierdzoną niepełnosprawnością. W celu lepszego zrozumienia procesów związanych z organizacją sensomotoryczną warto zróżnicować definicję parametru wzrokowego i funkcji wzrokowo-motorycznej. Parametr wzrokowy jest wyizolowaną odpowiedzią wzrokową na konkretny bodziec wzrokowy, natomiast funkcja wzrokowo-motoryczna jest zdecydowanie bardziej złożoną reakcją, która kształtuje się w odpowiedzi na zróżnicowane bodźce sensomotoryczne i bazuje na doświadczeniach dziecka.

Na przykład można to przedstawić na postawie koordynacji wzrokowo-ruchowej (KWR) niemowlęcia czy małego dziecka. Ta umiejętność dziecka często oceniana jest przez specjalistów od strony sensomotorycznej lub wzrokowej. Natomiast KWR to złożona relacja między układem wzrokowym i motorycznym. Ruch wykonywany jest pod ścisłą kontrolą wzroku, głównie w okresie praksji (nauki czynności ruchowych), dopiero później kontrola ta wraz z procesem automatyzacji, czyli wielokrotnym powtarzaniem danego wzorca ruchowego, zostaje przeniesiona na kontrolę senso­motoryczną, odbywającą się poza naszą świadomością i kontrolą wzrokową (nawyk).

Optymalna KWR opiera się zatem na precyzyjnej kontroli motorycznej oka w celu uzyskania adekwatnego ruchu ciała ^{4, 5} . Ta integracja wzrokowo-motoryczna wymaga złożonych wzorców motorycznych i niemal ciągłych multimodalnych czuciowych sprzężeń zwrotnych oraz ich przewidywań w celu wytworzenia kontrolowanych i szybkich ruchów specyficznych dla działania (konkretnej czynności motorycznej) ⁸ .

Rozpatrując KWR w czasie kilku pierwszych miesięcy życia dziecka, należy podkreślić, że aby dziecko chwyciło zabawkę pod kontrolą wzroku, w jego ciele i układzie wzrokowym powinny nastąpić istotne etapy rozwojowe.

Rozwój organizacji wzrokowo-sensomotorycznych w pierwszych sześciu miesiącach życia

Umiejętności motoryczne kształtują się wg określonych praw rozwoju: cefalokaudalnego, zakładającego rozwój dziecka od głowy w kierunku stóp, oraz proksymalno-dystalnego, mówiącego o rozwoju od linii środka do części obwodowej. Warto wspomnieć również o regule stabilizacji i mobilności, na której opierają się koncepcje neurorozwojowe. Odnosi się ona też bezpośrednio do rozwoju umiejętności wzrokowych i zależności wzrokowo-posturalnych, takich jak izolowany ruch oczu czy stabilizacja głowy (ryc. 1).

Rycina 1. Reguła stabilizacji i mobilności wg koncepcji Neurodevelopmental Treatment – Bobath (NDT-Bobath) i Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)

Jak zatem należy rozumieć te zależności? Otóż dziecko, które zaczyna aktywnie oporować w podłoże przedramionami (dzieje się to od 6-8 tygodnia życia) podczas leżenia na brzuchu, czyli przeciwdziałać sile grawitacji, jednocześnie aktywizuje globalny wzorzec pchania. Efektem korzystania z tego wzorca jest przeniesienie pierwotnie zwiększonego obwodowo napięcia mięśniowego do centrum ciała. W tym czasie u dziecka obserwujemy symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS), który pozwala na doświadczenia w budowaniu symetrii względem linii środka. Warto zauważyć, że proces tworzenia symetrii w układzie wzrokowym jest ukończony w tym samym czasie. Trzymiesięczne dziecko zdobywa zatem umiejętność fiksacji obuocznej, na tym etapie rozwinięta jest też fuzja obrazów (drugi etap rozwoju widzenia obuocznego). W tym czasie dziecko nie powinno już zezować. Jednocześnie ręce dziecka są przygotowane do łączenia ich w osi ciała ²⁹ .

Podczas leżenia na brzuchu 3-4-miesięczne dziecko dzięki umiejętności pchania w podłoże stabilizuje obręcz barkową z wykorzystaniem przedniej ściany klatki piersiowej (stabilność). To stanowi doskonałą bazę dla rozwoju dysocjacji, czyli niezależnej pracy głowy względem barków (mobilność). Stabilna, dobrze kontrolowana i niezależnie poruszająca się głowa jest bazą dla rozwoju umiejętności wzrokowych w aspekcie funkcjonalnym, np. ruchy sakkadowe czy wodzenie (budowanie mobilności na stabilizacji).

Osłabiona stabilizacja obręczy barkowej często jest wynikiem nieprawidłowego napięcia mięśniowego, w konsekwencji którego powstaje niewłaściwa jego dystrybucja w ciele (zwiększone napięcie obwodowe) i obniża się jakość systemu podporowo-wyprostnego, czyli aktywnego podporu na przedramionach. Jakość ruchu jest również związana z siłą mięśni i wytrzymałością. Dzięki aktywnemu naciskowi dziecka na podłoże następuje integrowanie kolejnych funkcji wzrokowo-motorycznych. Podczas pchania w podłoże ustawia się miednica dziecka z tyłopochylenia do przodopochylenia (w późniejszym etapie rozwoju pozwala to na aktywny siad dziecka), jednocześnie rozwijają się konwergencja i umiejętność skierowania oczu do dołu (dzięki ustawieniu miednicy i pracy mięśni zginaczy, w tym mięśni brzucha). To sprzężenie w rozwoju fuzji, konwergencji, globalnego wzorca pchania jest bazą dla prawidłowej organizacji wzrokowo-motorycznej, w tym rozwoju koordynacji oko–ręka i rozwoju manipulacji u niemowląt. Dzieci, które słabo pracują przeciwko sile grawitacji, często korzystają z tylnej powierzchownej taśmy (TPT) mięśniowej (wyprostnej). Składa się ona z dwóch części – od palców do kolan i od kolan do brwi – i przebiega wzdłuż ściany kręgosłupa oraz tylnej płaszczyzny kończyn dolnych. Tylna powierzchowna taśma jest zintegrowana z pracą gałek ocznych i wspomaga funkcję wodzenia. Jest zdecydowanie silniejsza niż taśma powierzchniowa zgięciowa. W sytuacjach, w których dziecko głównie korzysta z TPT, np. w przypadku nieprawidłowego napięcia mięśniowego, często zatem odchyla głowę do tyłu, oczy podążają wtedy za głową, co znacząco utrudnia obuoczną fiksację ku dołowi w kierunku brzucha, a tym samym opóźnia rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej i manipulacji (ryc. 2 i 3) ³⁰ .

Rycina 2. Aktywny podpór na przedramionach

Rycina 3. Nieaktywny podpór na przedramionach

Należy również w tym miejscu wspomnieć o ostatnich elementach niezbędnych do rozwoju motorycznego, tj. o sile i wytrzymałości mięśni. Oba te parametry są istotne podczas nabywania umiejętności motorycznych i wzrokowych oraz bezpośrednio wpływają na jakość ruchu. U dzieci, u których obserwujemy obniżoną wytrzymałość mięśniową charakteryzującą się np. niską jakością ruchu, trudnościami w ssaniu piersi, nadmierną płaczliwością, często występuje nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego. Z obserwacji autorki wynika, że u dzieci mających osłabione napięcie centralne stwierdza się specyficzne zaburzenia akomodacji, w tym gorszą sprawność akomodacji i jej nieadekwatnie niską odpowiedź. Obserwacje autorki pokrywają się ze spostrzeżeniami innych badaczy, które głównie odnoszą się do dzieci niepełnosprawnych ^{31, 32} .

Kiedy podczas badania specjalista zauważa okresowe zezowanie po 3 miesiącu życia, trudności w nawiązywaniu kontaktu wzrokowego, osłabiony rozwój motoryczny, w tym rozwój manipulacji, koordynacji wzrokowo-ruchowej, wskazane są: ocena refrakcji po cykloplegii, odpowiedzi akomodacji (skiaskopia dynamiczna), fuzji (test 20Δ baza do skroni), ruchomości oczu, konwergencji, obecności zeza (cover test) oraz ocena funkcjonalna procesów wzrokowo-motorycznych.

Kolejnym ważnym krokiem do chwycenia zabawki pod kontrolą wzroku jest nabycie umiejętności przenoszenia ciężaru ciała z jednej strony na drugą, dzięki czemu dziecko może wyciągnąć rękę podczas leżenia na brzuchu w kierunku zabawki, nie tracąc przy tym równowagi (4 miesiąc życia). Początkowo dziecko sięga siłą grawitacji – kładzie się na barku, który wydłużając się, przylega do podłoża (3 miesiąc życia). Wraz z poprawą umiejętności pchania w podłoże i rozwojem reakcji prostowania pojawia się sięganie przeciwko sile grawitacji w leżeniu z podporem na jednej ręce. Transfer środka ciężkości jest tym płynniejszy, im lepsze są świadomość i kontrola pracy mięśni w obrębie tułowia, większa siła i wytrzymałość mięśniowa. Przenoszenie ciężaru ciała stanowi bazę do rozwoju mechanizmów równoważnych i posturalnych, znacząco też ułatwia pracę rąk pod kontrolą wzroku (ryc. 4).

Rycina 4. Chwytanie przeciwko sile grawitacji u 4,5-miesięcznego dziecka. Niemowlę aktywnie obciąża i wydłuża lewą stronę, dzięki czemu może swobodnie unosić i rotować prawą rękę i kierować ją w stronę zabawki

Na podstawie doświadczeń motorycznych dziecka organizuje się układ przedsionkowy i proprioceptywny. Wraz z dojrzewaniem układu wzrokowego poprawia się ostrość widzenia, a następnie rozwija się umiejętność akomodowania. Dzieje się to średnio od 4 miesiąca życia niemowlęcia. Dziecko jest gotowe, aby lepiej percypować przestrzeń dzięki możliwości dynamicznej pracy mięśnia rzęskowego i zdobytym umiejętnościom motoryczno-sensorycznym. W 5 miesiącu życia pojawia się świadome chwytanie pod kontrolą wzroku. Występuje ono jednak już dużo wcześniej w formie chwytania wzrokowego. Termin ten określa umiejętność utrzymania aktywnej fiksacji na bodźcu, często z dodatkową aktywną pracą ciała, np. dziecko w pozycji na brzuchu zaczyna bujać się w przód i tył, wpatrując się w zabawkę. Również na tym przykładzie widać silną determinantę wzrokową aktywizującą rozwój motoryczny. Następnie dziecko doskonali umiejętność wypuszczania przedmiotu z ręki, a śledząc go w przestrzeni, doskonali sprawność akomodacji.

W 6-7 miesiącu życia rozwija się widzenie stereoskopowe, które pociąga za sobą kolejne umiejętności motoryczne, tj. lokomocję i rozwijanie precyzji chwytu aż do uzyskania chwytu pęsetkowego i gestu wskazywania. Z doświadczenia autorki wynika, że dzieci, które mają niższą ostrość wzroku lub zaburzenia stereoskopii, zdecydowanie później zaczynają używać gestu wskazywania i korzystać z precyzyjnych sposobów chwytania przedmiotów. Później pojawia się również rotacja zewnętrzna w kończynie górnej, a także obserwuje się obniżone reakcje równoważne i czworakowanie.

W jaki sposób przełożyć wiedzę na temat rozwoju widzenia u dzieci w aspekcie integracji sensomotorycznej podczas praktyki okulistycznej?

• Jeżeli zauważasz, że dziecko słabo fiksuje lub podczas fiksacji odgina głowę do tyłu, warto zmienić pozycję podczas badania. Często bodźcem do odginania głowy ku tyłowi jest trudność z utrzymaniem stabilizacji podczas siedzenia na kolanach u rodzica. Dotyczy to zarówno dzieci niesiedzących samodzielnie, jak i ze słabą kontrolą głowy. Zastosowanie tzw. wsparcia posturalnego, polegającego np. na „zebraniu” dziecka do linii środka (ryc. 5) ułatwi dziecku fiksację dzięki aktywizacji mięśni zgięciowych. Odginanie głowy do tyłu może wynikać również z zaburzeń akomodacji (tzw. wzrokowe reakcje obronne). Można też spróbować umieścić np. piłkę na brzuszku dziecka i zachęcić je do jej trzymania. Należy pamiętać, że ta pozycja będzie problematyczna dla dziecka, które ma trudności z dystrybucją napięcia mięśniowego. Harmonijnie rozwijające się 6-miesięczne niemowlę nie powinno mieć problemu z utrzymaniem obiema rączkami zabawki. Przy właściwej integracji sensomotorycznej dziecko powinno spojrzeć w dół, czyli w kierunku piłki (ryc. 6).

  

  Rycina 5. Wsparcie posturalne polegające na ustawieniu miednicy w przodopochyleniu, wydłużeniu TPT i zgięciu w stawach biodrowych

  

  Rycina 6. Aktywizacja dziecka do linii środka

• Ważne, aby oceniać umiejętności wzrokowo-motoryczne w różnych pozycjach dziecka, dzięki czemu oszacujemy jego potencjał. Często bowiem dzieci niepełnosprawne nie są w stanie np. wyciągnąć ręki do zabawki czy fiksować wzroku na przedmiocie bez właściwego wsparcia posturalnego.
• Rozwój dystrybucji napięcia mięśniowego jest istotną wiadomością również dla okulistów czy ortoptystów. Autorka na podstawie obserwacji dzieci, u których występowały zaburzenia napięcia mięśniowego w pierwszym roku życia lub później, stwierdzała specyficzne zaburzenia akomodacji. W tej grupie pacjentów niewątpliwie zatem należy ocenić parametry akomodacji i oszacować, czy nie wymagają oni zastosowania wsparcia akomodacji w postaci korekcji okularowej.
• Terapia zarówno niemowląt, jak i starszych dzieci z zaburzeniami integracji sensomotorycznej i z osłabionymi umiejętnościami wzrokowymi (takimi jak brak płynnego wodzenia, obniżona sprawność ruchów sakkadowych czy akomodacji) zdaniem autorki powinna obejmować usprawnianie nie tylko samych parametrów wzrokowych, ale też funkcji wzrokowo-motorycznej. Ważne, aby w procesie ustalania rozpoznania ocenić, czy obserwowane opóźnienie psychoruchowe u dziecka jest determinowane przez nieprawidłowo dojrzewający układ wzrokowy, dotyczy procesów integracji sensomotorycznej czy ma inną przyczynę.
• U starszych dzieci rozwój i doskonalenie umiejętności sensomotorycznych opierają się na tych samych prawach i regułach neurofizjologicznych jak u niemowląt. Co więcej, często zaburzenia posturalne i/lub dotyczące integracji sensorycznej diagnozowane u starszych dzieci są konsekwencją nieprawidłowości zachodzących właśnie w pierwszych miesiącach życia.
• Podczas pracy diagnostyczno-terapeutycznej ze starszymi dziećmi, u których obserwuje się trudności w organizacji bodźców sensorycznych, np. z nadpobudliwością, trudnościami w koncentracji, opóźnionym rozwojem motorycznym, obniżonym lub wzmożonym napięciem mięśniowym czy problemami edukacyjnymi, warto pamiętać o zależnościach posturalno-wzrokowych. Dzieci, które mają problemy z utrzymaniem pozycji podczas badania, „zapadają się” w miednicy (ustawienie w tyłopochyleniu; ryc. 7A), aktywizują TPT i w konsekwencji unoszą brodę do góry oraz wysuwają głowę do przodu. Aktywizacja mechanizmu wyprostnego powoduje odruchową stabilizację gałek ocznych. Fakt ten jest istotny podczas oceny wyrównawczego ustawienia głowy u dziecka i funkcji motorycznych oka.
• Podczas aktywnej pracy TPT niezwykle trudno pracować swobodnie gałką oczną. W praktyce specjalista może obserwować trudności z utrzymaniem fiksacji czy płynnym wodzeniem. Właściwa pozycja znacząco ułatwi pracę wzrokową dziecku i badanie specjaliście. Można wykorzystać klin (ryc. 7B), dzięki któremu łatwiej można ustawić miednicę w pozycji pośredniej. Pozycja ta równoważy pracę TPT i w konsekwencji głowa ustawia się w osi ciała, a oczy funkcjonalnie są „zwolnione” z utrzymywania stabilizacji i mogą aktywnie pracować. Można ustalić odpowiednią pozycję poprzez aktywną pracę stóp (ryc. 8).

Rycina 7A i B. A. Ustawienie miednicy w tyłopochyleniu. B. Ustawienie miednicy w pozycji pośredniej

Rycina 7A i B. A. Ustawienie miednicy w tyłopochyleniu. B. Ustawienie miednicy w pozycji pośredniej

Rycina 8. Przybieranie odpowiedniej pozycji poprzez aktywną pracę stóp

Podsumowanie

Kształtowanie się procesów integracji sensorycznej w okresie prenatalnym i w pierwszych miesiącach życia dziecka często determinuje poziom rozwoju. Jakość ruchu, reakcji równoważnych i koordynacji wzrokowo-ruchowej wynikają ze wzajemnych sprzężeń zwrotnych zachodzących między układami sensorycznymi, w tym płynących z układu wzrokowego. Poznanie zależności wzrokowo-posturalnych pozwala na efektywniejszy proces diagnostyczny i terapeutyczny dziecka.

Powyższą wiedzę można wykorzystać również podczas pracy terapeutycznej. Jak już wspomniano, wprowadzona przez autorkę metoda sensomotorycznej terapii widzenia pozwala podczas zajęć terapeutycznych integrować funkcje wzrokowe i umiejętności poznawcze z prawidłowymi wzorcami ruchowymi w celu uzyskania optymalnej integracji procesów sensomotorycznych. Na rycinach 9-11 przedstawiono przykładowe ćwiczenia wykonywane w ramach STW.

Rycina 9. Zastosowanie aktywnego podporu w leżeniu na brzuchu podczas ćwiczeń fuzji konwergencyjnej. Ćwiczenie ma na celu integrację wzroku i ciała do linii środka, aktywna pozycja zmniejsza też poziom pobudzenia (które często występuje podczas ćwiczeń ortoptycznych u dzieci z osłabioną integracją sensoryczną) poprzez dostarczenie stymulacji proprioceptywnej

Rycina 10. Ćwiczenia ruchów sakkadowych w siadzie aktywnym. Dziecko, wystukując rytm rękoma, stymuluje jednocześnie prawą i lewą półkulę mózgu. Przeniesienie statycznych ćwiczeń wzrokowych do przestrzeni pozwala na uzyskanie lepszych efektów funkcjonalnych

Rycina 11. Integrowanie myślenia kierunkowego, reakcji równoważnych oraz funkcji wzrokowych, w tym fiksacji i ruchów sakkadowych