Obustronna jednoczesna czy odroczona operacja zaćmy? Dobór postępowania w czasie epidemii COVID-19

Metody różni czas operacji drugiego oka – przy DSBCS jest ono operowane parę tygodni, miesięcy bądź lat po operacji pierwszego oka, natomiast w przypadku ISBCS oboje oczu operuje się w czasie jednego zabiegu. Oczywiście jedyne wskazanie do operacji ISBCS to sytuacja, w której wymagana jest wymiana soczewki z powodu zaćmy lub przyczyn refrakcyjnych w jednym i w drugim oku. W pewnych specjalnościach, np. chirurgii refrakcyjnej rogówki, niemal 98% procedur wykonywanych jest w technice jednoczesnej obustronnej.

Pierwsze badania dotyczące obustronnej operacji zaćmy są datowane na rok 1952 ² . Pierwotnie technika ta była stosowana podczas wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ICCE – intracapsular cataract extraction). Obecnie wykonuje się ją zarówno w zabiegach fakoemulsyfikacji zaćmy, jak i w chirurgii zaćmy małego cięcia (MSICS – manual small-incision cataract surgery). Wraz z rozwojem technik operacyjnych, a także zmniejszeniem częstości występowania powikłań śródoperacyjnych popularność zabiegów ISBCS się zwiększa. Istniejące przez 12 lat International Society of Bilateral Cataract Surgeons zaprzestało działalności, natomiast rozwinięta przez stowarzyszenie metodyka wykonywania takich zabiegów pozwoliła na rozwój sytuacji, w której ISBCS nie jest traktowana jako doniesienie naukowe, a powszechnie stosowana praktyka.

Technika ISBCS

Obustronna jednoczesna operacja zaćmy w swoich założeniach nie różni się od zwykłej operacji zaćmy. Należy podkreślić, że operacja drugiego oka podczas ISBCS jest traktowana jako oddzielna procedura medyczna, a więc zachowane są wszelkie zasady antyseptyki. Oznacza to, że do każdego z zabiegów stosowane są odrębne, sterylne narzędzia chirurgiczne, zestawy jednorazowe, fartuchy, rękawiczki ³ . Nie jest zalecane używanie do operacji drugiego oka narzędzi, które były stosowane w trakcie zabiegu dotyczącego oka pierwszego. Co więcej, zaleca się, aby niektóre ze stosowanych materiałów, np. wiskoelastyki, miały inne numery seryjne niż stosowane do zabiegu pierwszego oka. Wynika to z faktu, że opisywane są przypadki wystąpienia toksycznego zespołu przedniego odcinka oka (TASS – toxic anterior segment syndrome) lub zapalenia wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis) związanych ze stosowaniem takich środków po operacji jednoocznej. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań śródoperacyjnych podczas zabiegu pierwszego oka powinny one zostać rozwiązane przed przejściem do operacji drugiego oka. Przeprowadzony zgodnie z wytycznymi zabieg ISBCS uważany jest za bezpieczny, a w porównaniu z DSBCS niesie ze sobą wiele korzyści zarówno dla systemów ochrony zdrowia, jak i dla pacjentów ¹ . Po zabiegu odradza się stosowanie nieprzezroczystego opatrunku na oko.

Korzyści związane z ISBCS

Porównując ISBCS z DSBCS, można dostrzec dwie grupy korzyści: ekonomiczno-społeczne i medyczne.

Oczywistym zyskiem ekonomicznym dla systemu ochrony zdrowia jest dwukrotnie mniejsza liczba hospitalizacji, a także dwukrotnie krótszy jej całkowity czas, gdyż operacja obojga oczu wykonywana jest podczas jednego pobytu. Nawet w przypadku operacji wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych również mamy dwukrotnie mniejsze koszty administracyjne i obsługi pacjenta. Mniejsze są też koszty związane z koniecznością tylko jednokrotnego, a nie dwukrotnego przygotowania i użytkowania sali operacyjnej ¹ . Tu oszczędność może być zwłaszcza istotna w przypadku zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, gdzie poza czasem pobytu na sali znaczące jest też ryzyko medyczne związane z zastosowanym znieczuleniem. Zredukowana jest także liczba wizyt w przychodniach, najczęściej dwukrotnie. Należy mieć tu na względzie fakt, że każdy pacjent przygotowywany do operacji zaćmy zwykle odbywa przynajmniej jedną wizytę kwalifikacyjną, a także minimum jedną wizytę pooperacyjną. Zredukowane są również koszty związane z badaniami ogólnymi wykonywanymi w okresie okołooperacyjnym.

Krótszy jest okres rekonwalescencji, pacjent ma zatem możliwość szybszego powrotu do pracy, ponosi mniejsze koszty związane z dojazdami do szpitali, zakupem okularów potrzebnych w okresie międzyoperacyjnym oraz wraz ze swoją rodziną nie jest narażony na stres towarzyszący kolejnej operacji. Istotnym atutem ISBCS jest to, że nie ma okresu międzyoperacyjnego i towarzyszącej mu anizometropii, co znacząco poprawia jakość życia chorego ⁴ . Warto tu podkreślić, że ISBCS jest preferowaną metodą u dzieci z obustronną wrodzoną zaćmą – zabieg DSBCS może skutkować rozwojem amblyopii ⁵ . Ponadto pacjenci nie są narażeni na ewentualne powikłania po drugim znieczuleniu, a sam jego czas w przypadku ISBCS jest krótszy niż sumaryczny czas znieczulenia do DSBCS ⁵ .

Podsumowując, długofalowe wyniki operacji ISBCS są porównywalne z DSBCS, natomiast korzyści z zastosowania pierwszej metody koncentrują się wokół braku niedogodności związanych z okresem między operacją jednego i drugiego oka, a także braku konieczności stosowania powtórnego znieczulenia oraz wyraźnych oszczędności ekonomicznych.

Zagrożenia związane z ISBCS

Przeciwnicy zabiegu usunięcia zaćmy metodą ISBCS wyrażają największe zaniepokojenie możliwością rozwoju obustronnego zapalenia gałki ocznej i jego powikłań – przede wszystkim obustronnej utraty wzroku. Przyglądając się jednak aktualnemu piśmiennictwu, można stwierdzić, że ta obawa nie jest zasadna. Dotychczas odnotowano jedynie 4 przypadki obustronnego zapalenia gałki ocznej po ISBCS. Co istotne, w każdym z nich operacja nie została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi ^{1, 4, 5} . Ponadto warto podkreślić, że nawet jednostronne zapalenie gałki ocznej jako powikłanie pooperacyjne jest bardzo rzadkie, a dzięki śródoperacyjnemu zastosowaniu antybiotyku do komory przedniej jego częstość spada ⁶ .

Sceptycy obawiają się również rozwoju nieinfekcyjnego zapalenia gałki ocznej – TASS ^{1, 4, 5} . W aktualnych badaniach nie ma jednak doniesień o żadnym przypadku obustronnego TASS jako powikłaniu po ISBCS ¹ .

Kolejnym argumentem często podnoszonym przeciwko wykonywaniu ISBCS jest niemożność wyciągnięcia wniosków na temat wady refrakcji po operacji pierwszego oka i korekty kalkulacji mocy soczewki wewnątrzgałkowej wszczepianej do drugiego oka ^{1, 4, 5} . Jednak poza wyjątkowymi sytuacjami mogącymi stanowić wskazanie do DSBCS (takimi jak wysoka krótkowzroczność z długością osiową gałki ocznej >26 mm, nadwzroczność z długością osiową <21 mm, różnica długości osiowej między oczami >1 mm czy poprzednie operacje wpływające na długość osiową gałki ocznej) współczesna zaawansowana technologia biometrii optycznej pozwala na osiągnięcie docelowej wartości refrakcji podczas zabiegu ISBCS ⁵ .

Ponadto sceptycy tej metody rozważają konsekwencje ewentualnego obuocznego wystąpienia takich rzadkich powikłań jak: krwotok naczyniówkowy, odwarstwienie siatkówki czy torbielowaty obrzęk plamki. Jednak już ich jednostronny rozwój jest rzadki, a obustronny albo nie znajduje potwierdzenia w piśmiennictwie (np. krwotok nadnaczyniówkowy lub odwarstwienie siatkówki) ⁵ , albo występuje sporadycznie. Nawet w przypadku torbielowatego obrzęku plamki, który jest jednym z częstszych powikłań po operacji zaćmy ⁷ , odnotowano jedynie 4 przypadki jego obuocznego wystąpienia po ISBCS ^{1, 8} .

Wpływ pandemii na usługi medyczne świadczone w okulistyce i innych specjalizacjach

Aktualna sytuacja na świecie związana z epidemią zakażeń SARS-CoV-2 wpłynęła na cały sektor zdrowotny. Jak w każdej innej gałęzi medycyny, tak i w okulistyce podjęte zostały kroki zwiększające bezpieczeństwo personelu i pacjentów. W przychodniach stosowane są środki ochrony osobistej, takie jak jednorazowe maseczki czy rękawiczki, po każdym pacjencie dezynfekowane są urządzenia oraz tam, gdzie to konieczne (np. w lampach szczelinowych), montowane są ochronne osłony ⁹ . Niekiedy stosowanie maseczek, ze względu na parowanie powierzchni optycznych, może utrudnić wykonywanie badań, a szczególnie badania dna oka. Środki, które mogą w tej sytuacji być podjęte, to: uszczelnienie maseczki lub jej zaklejenie, zmiana na wziernik Fisona, użycie podgrzewaczy USB do ogrzania soczewki Volka, a także zastosowanie spryskiwacza lub chusteczek zmniejszających parowanie ¹⁰ . W ankiecie przeprowadzonej przez Kortuem i wsp. stwierdzono, że ponad połowa okulistów zaleca pacjentowi zdjęcie maseczki podczas oglądania dna oka, a jedna trzecia z tego powodu zmniejsza liczbę wykonywanych badań dna oka ¹⁰ .

Ponadto pacjentom proponowane są porady zdalne, jednak okulistyka jest dyscypliną, w której notuje się najmniejszą liczbę wizyt prowadzonych telefonicznie bądź internetowo ¹¹ . Uzasadnieniem jest fakt, że wymaga ona bezpośredniego kontaktu z pacjentem podczas większości badań, które nie mogą być zastąpione szczegółowym wywiadem. Co prawda w użytku już są aplikacje do oceny ostrości wzroku, przenośne tonometry, perimetry typu PHP (preferential hyperacuity perimetry), a nawet domowe urządzenia do optycznej koherentnej tomografii (Notal Home OCT, Notal Vision, Manassas, VA), jednak nie są to urządzenia stosowane na szeroką skalę ^{9, 12} . Okuliści starają się udzielać teleporad i najczęściej zdalnie diagnozowane są choroby spojówek oraz przedniego odcinka oka. Natomiast mimo chęci zredukowania wizyt w przychodniach pacjenci z zaćmą są ponad pięciokrotnie częściej przyjmowani osobiście w poradniach niż konsultowani podczas telewizyt ¹² .

Pandemia miała wpływ na wszystkie dziedziny medycyny, ale to właśnie w okulistyce zaobserwowano największy – aż 81% – spadek liczby przyjmowanych pacjentów ^{9, 12} . Na oddziały szpitalne przyjmowani są jedynie pacjenci z ujemnym wynikiem testu na obecność SARS-CoV-2, a w niektórych szpitalach zabiegi zostały zredukowane jedynie do pilnych. Niektóre oddziały okulistyczne miały zredukowaną liczbę łóżek, a jeszcze inne zostały przekształcone w oddziały covidowe. Zestawiając ten schemat postępowania z innymi specjalizacjami, można znaleźć pewne podobieństwa. Na przykład w ortopedii, w której zaobserwowani o 74% spadek liczby przyjmowanych pacjentów, znacznie zmniejszona została liczba operacji niepilnych. W przypadku alloplastyki stawu kolanowego i biodrowego to spadek odpowiednio o 79 i 99%. Porównując jednak odsetek hospitalizacji pacjentów z powodu chorób przewlekłych między różnymi specjalizacjami, zauważalna jest pewna dysproporcja – w przypadku nadciśnienia tętniczego jest to spadek o 37%, natomiast dla zaćmy aż o 99% ¹³ .

Konsekwencją zmniejszenia liczby przyjęć jest znacznie gorszy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Warto zauważyć, że ograniczenie liczby przyjmowanych w przychodniach pacjentów przekłada się na mniejszą liczbę wykonywanych badań diagnostycznych, co w zestawieniu z rzadszymi hospitalizacjami spowoduje powstanie sporej grupy pacjentów oczekujących na zdiagnozowanie i zabiegi. Wyznaczone wcześniej terminy operacji zaćmy zostały przesunięte w czasie (często o minimum 6-12 miesięcy), a przez to kolejki do zabiegów istotnie się wydłużyły. Jeszcze gorsza sytuacja dotyczy pacjentów z chorobami wymagającymi interwencji medycznych, takimi jak zaawansowana postać jaskry lub wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem ¹⁴ .

Podsumowanie

Podsumowując, pandemia COVID-19 istotnie wpłynęła na dotychczasowe standardy zachowań w medycynie. Obecnie nacisk kładzie się na redukcję czasu, który pacjent spędza w placówkach ochrony zdrowia, a także zbędnych wizyt i świadczeń. Szersze zastosowanie ISBCS mogłoby stanowić szansę na zmniejszenie obciążenia sektora zdrowotnego spowodowanego pandemią. Co więcej, zmniejszenie liczby wizyt i hospitalizacji związane z częstszym wykonywaniem ISBCS mogłoby zwiększyć bezpieczeństwo personelu medycznego i pacjentów.