Wpływ COVID-19 na zdrowie jamy ustnej oraz zachowania pacjentów i medyków

działalność. Celem niniejszej pracy jest analiza wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym.

Zdrowie jamy ustnej

Jama ustna to istotna część ciała, której stan w znacznym stopniu wpływa na cały organizm. Niestety według danych Światowej Federacji Dentystycznej (FDI − World Dental Federation) aż 90% populacji zmaga się z problemami w jej obszarze ¹ . Zły stan zdrowia jamy ustnej jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń niezakaźnych na świecie, pochłaniającym 20% wydatków na opiekę zdrowotną. W 2017 r. oszacowano, że choroby jamy ustnej dotykają blisko 3,5 miliarda ludzi. Mogą one przybierać różne formy, w zależności od przyczyn ich powstawania. Najpowszechniejszą chorobą jamy ustnej w populacji globalnej jest próchnica. Szacuje się, że 44% wszystkich ludzi ma nieleczoną próchnicę zębów mlecznych i stałych ² . Głównym czynnikiem jej tworzenia są złe nawyki żywieniowe, a w szczególności konsumpcja zbyt dużej ilości cukru. Z kolei palenie tytoniu oraz nadmierne spożywanie alkoholu zwiększają ryzyko powstawania chorób dziąseł, raka jamy ustnej oraz próchnicy z powodu kwasowości i wysokiej zawartości węglowodanów. Nieprawidłowa higiena jamy ustnej może prowadzić do rozwoju bakterii odpowiedzialnych za wiele schorzeń. Istotny jest przy tym fakt, że chorobom jamy ustnej łatwo zapobiegać, chociażby poprzez:

• wyrabianie od najmłodszych lat dobrych nawyków w jej higienie
• stosowanie zdrowej diety o niskiej zawartości cukru
• nieużywanie tytoniu
• unikanie nadmiernego spożywania alkoholu
• regularne wizyty u lekarza stomatologa w celach profilaktycznych ¹ .

Na zdrowie jamy ustnej wpływają także liczne czynniki społeczne, uwarunkowania ekonomiczne, środowiskowe i polityczne. Jej zły stan jest związany z kilkoma innymi chorobami przewlekłymi, w tym: cukrzycą, udarem mózgu i chorobami układu krążenia. Przypuszcza się, że wpływ pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej jest również znaczący.

COVID-19

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO − World Health Organization) ogłosiła globalne rozprzestrzenianie się choroby koronawirusowej (COVID-19) mianem pandemii 11 marca 2020 r. ³ Pierwsze jej przypadki zostały opisane pomiędzy 18 a 29 grudnia 2019 r. w rejonie Wuhan w Chinach ⁴ . W Polsce stan epidemii przypadł na okres od 20 marca 2020 r. do 16 maja 2022 r. ⁵ Pandemia COVID-19 wywarła ogromny wpływ na sytuację demograficzną na całym świecie. Do tej pory liczba zgonów z powodu zakażenia SARS-CoV-2 według WHO przekroczyła 6,9 mln ³ . W Polsce dane Ministerstwa Zdrowia informują aż o 119 632 przypadkach śmiertelnych, które miały miejsce dotychczas ⁶ (stan na sierpień 2023).

Koronawirus SARS-CoV-2 należy do rzędu Nidovirales, rodziny Coronaviridae, podrodziny (grupy) Orthocoronavirinae. Nazwa tego patogenu związana jest z wywoływanym przez niego ciężkim zespołem niewydolności oddechowej (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2). SARS-CoV-2 wnika do komórki za pośrednictwem receptora komórkowego konwertazy angiotensyny 2 (ACE2 – angiotensin converting enzyme 2). Komórki ACE2+ są obecne w dużej ilości w drogach oddechowych, wykazano także ich morfologiczną zgodność z komórkami nabłonka gruczołów ślinowych w jamie ustnej człowieka. Wirus rozprzestrzenia się drogą kropelkową oraz poprzez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną. Jego obecność można wykryć również we krwi i w kale osób zakażonych. Okres inkubacji SARS-CoV-2 wynosi średnio 4-6 dni, a zgodnie z danymi WHO objawy pojawiają się po 5 dniach i należą do nich:

• gorączka
• kaszel
• duszności
• bóle mięśni
• utrata węchu lub smaku.

Znacznie rzadziej pojawiają się takie objawy jak bóle mięśni i głowy, biegunka lub wysypka ⁷ . W celu ograniczenia rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 wdrożono wiele środków, w tym noszenie maseczek, dystans społeczny, obowiązek dezynfekcji, ograniczenia przemieszczania się, szczepienia, kwarantannę oraz izolację domową. Ich celem było zminimalizowanie wpływu wirusa na system opieki zdrowotnej.

Gabinety stomatologiczne już na początku pandemii zostały uznane za miejsca o największym zagrożeniu zakażeniem SARS-CoV-2. Wynikało to w głównej mierze z:

• bezpośredniej komunikacji lekarza dentysty z pacjentem
• częstego narażenia na kontakt ze śliną, krwią i innymi płynami ustrojowymi
• posługiwania się ostrymi narzędziami
• wdychania powietrza, w którym wirus ma szansę pozostawać zawieszony przez długi czas
• kontaktu błony śluzowej spojówki, nosa lub jamy ustnej z aerozolem zawierającym ten mikroorganizm, wytwarzanym przez zakażonych pacjentów w trakcie mówienia bądź kaszlu bez noszenia ochronnej maski
• pośredniego kontaktu z zanieczyszczonymi instrumentami lub powierzchniami.

Ponadto wykazano, że w górnych drogach oddechowych pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 miano wirusa jest szczególnie wysokie, także wśród tych bezobjawowych ⁸ . Wszystko to doprowadziło do znacznych zmian w funkcjonowaniu gabinetów dentystycznych. W stomatologii, podobnie jak w innych specjalnościach, zalecono przyjmowanie tylko pilnych przypadków oraz odroczenie w czasie wszystkich zabiegów planowych. Opracowano także metody pozwalające na ograniczenie transmisji mikroorganizmów, w tym SARS-CoV-2, takie jak dezynfekcja, płukanie jamy ustnej środkiem antyseptycznym (1% roztworem nadtlenku wodoru lub 0,2% powidonku jodyny) przed każdym zabiegiem stomatologicznym bądź izolacja pola zabiegowego koferdamem ⁴ . Kompleksowe, przekrojowe badanie przeprowadzone między 6 a 16 kwietnia 2020 r. wśród 875 polskich lekarzy dentystów wykazało, że aż 71% ankietowanych zdecydowało się na zawieszenie praktyki klinicznej w kulminacyjnej fazie COVID-19 i rządowego lockdownu ⁹ . Z kolei badanie ankietowe przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo Stomatologiczne (PTS) wykazało, że tylko niespełna 16% gabinetów stomatologicznych było nieprzerwanie dostępne w okresie pandemii, z czego prawie 50% takich miejsc przerwało pracę nawet na 30-60 dni lub dłużej ¹⁰ . Rezultatem ograniczenia działania placówek medycznych oraz dostępności świadczonych usług były zmiany w profilaktyce i leczeniu chorób niezakaźnych, do których należy zdrowie jamy ustnej. Wzrost poziomu stresu i niepokoju w odpowiedzi na wybuch epidemii COVID-19 w znaczny sposób zmodyfikował zachowania prozdrowotne, w tym higienę jamy ustnej.

W czasie pandemii odnotowano wzrost przepisywanych antybiotyków i opioidowych leków przeciwbólowych w stomatologii ¹¹ . Zaobserwowano także znaczące spadki w korzystaniu z usług prewencyjnych na całym świecie. Obok lęku związanego z możliwością zakażenia SARS-CoV-2 sytuację tę tłumaczy się również zwiększeniem cen usług dentystycznych wynikających chociażby z ponoszenia stałych kosztów bieżącej działalności gabinetów stomatologicznych przy ograniczonej liczbie pacjentów i dozwolonych zabiegów oraz wysokich cen środków ochrony indywidualnej (brak refundacji). W niniejszej pracy dokonano kompleksowego przeglądu wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym.

COVID-19 a zdrowie jamy ustnej

W 2022 r. Dickson-Swift i wsp. opublikowali pracę, w której dokonali przeglądu literatury na temat wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym ¹² . Autorzy przeprowadzili pełne wyszukiwanie artykułów dotyczących ww. zagadnienia w następujących bazach: Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), OVID, Proquest, Embase, Dentistry and Oral Health Sciences Source (DOSS) i Cochrane Database of Systematic. W tym celu posłużyli się dwoma terminami: „pandemia COVID-19” oraz „zdrowie jamy ustnej”. Wyniki wyszukiwania zostały zapisane i wyeksportowane do EndNote, tj. oprogramowania bibliograficznego służącego do przechowywania, organizowania i zarządzania wszystkimi wynikami, a następnie do Covidence, czyli zestawu narzędzi do przeglądu systematycznego, będącego częścią Cochrane. Przeprowadzono czteroetapowy proces akceptacji znalezionych prac. Do przeglądu włączono łącznie 85 badań przeprowadzonych m.in. w następujących regionach:

• Ameryka Południowa i Ameryka Północna: n = 17
• Azja: n = 38
• Europa: n = 25
• Oceania: n = 1.

Nie odnotowano studiów zrealizowanych w Afryce bądź na Antarktydzie. Najwyższa liczba badań została wykonana w Brazylii (n = 9), Turcji (n = 8) i Chinach (n = 8). W dwóch pracach wykorzystano próby międzynarodowe, a w trzech nie podano konkretnego regionu geograficznego. Do przeglądu włączono badania przeprowadzone wśród wszystkich osób, w tym dzieci, dorosłych, populacji wrażliwych bądź osób ze specjalnymi potrzebami. Do badania dopuszczono ponadto:

• artykuły badające wpływ pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej
• artykuły związane z dostępem i korzystaniem z usług dentystycznych w trakcie pandemii COVID-19
• artykuły badające bariery i czynniki umożliwiające osiągnięcie optymalnego poziomu zdrowia jamy ustnej w czasie pandemii COVID-19
• prace w języku angielskim
• publikacje z dostępem do pełnego tekstu
• artykuły wydane od stycznia 2020 r. do 10 listopada 2021 r.
• recenzje naukowe oryginalnych badań (w tym przeglądów).

Do przeglądu nie zakwalifikowano:

• artykułów opiniotwórczych, redakcyjnych bądź artykułów w czasopismach
• prac dotyczących transmisji oraz profilaktyki COVID-19 w gabinetach stomatologicznych
• artykułów badających perspektywy, doświadczenia i postawy pracowników ochrony zdrowia w związku z pandemią COVID-19
• prac koncentrujących się na wyzwaniach lub czynnikach wspomagających pracowników gabinetów dentystycznych podczas pandemii COVID-19
• publikacji bez dostępu do pełnego tekstu
• artykułów nieanglojęzycznych
• prac wydanych poza wskazanym w kryteriach włączenia przedziałem czasowym.

Podsumowanie wyników zakwalifikowanych do przeglądu badań pozwoliło autorom na opracowanie następujących tematów, które pokrótce omówiono w dalszej części niniejszej pracy:

• zmiany w udzielaniu pomocy w nagłych przypadkach stomatologicznych
• zmiany w świadczeniu rutynowych usług w zakresie zdrowia jamy ustnej
• zmiany w domowej higienie jamy ustnej
• zmiany preferencji żywieniowych
• alternatywne modele świadczenia usług stomatologicznych
• postawy wobec opieki stomatologicznej w przyszłości ¹² .

Zapewnienie i wykorzystanie pogotowia stomatologicznego w trakcie pandemii

Zdecydowana większość badań włączonych do przeglądu przeprowadzonego przez Dickson Swift i wsp. ¹² wykazała wzrost zapewnienia i wykorzystania pomocy w nagłych przypadkach stomatologicznych w trakcie pandemii COVID-19 ¹³ . Najczęstszymi powodami wizyt pacjentów w pogotowiu dentystycznym były uraz, ostre zapalenie miazgi, ostre zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł wywołane płytką nazębną oraz stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej ¹⁴ . Wzrosła również liczba pilnych zabiegów stomatologicznych, a w tym ekstrakcji zębów, leczeń ropni zębów, wypełnień tymczasowych bądź nagłych przypadków ortodontycznych. Badanie przeprowadzone w Arabii Saudyjskiej wykazało, że pacjenci w trakcie pandemii bali się szukać opieki dentystycznej w stanach zagrożenia życia, takich jak zapalenie tkanki łącznej ¹⁵ . Z kolei analiza wykonana w Szwajcarii dowiodła, że w trakcie trwania lockdownu chorzy z poważnymi chorobami współistniejącymi znacznie rzadziej niż przed jego ogłoszeniem szukali pomocy dentystycznej w nagłych przypadkach ¹⁶ .

Zapewnienie i wykorzystanie profilaktycznych oraz rutynowych usług stomatologicznych

W przypadku świadczenia i korzystania z rutynowych usług w zakresie zdrowia jamy ustnej, większość prac włączonych do przeglądu wykazała spadek ich liczby w trakcie trwania pandemii COVID-19 ¹³ . W Brazylii, kraju mocno dotkniętym pierwszą falą, liczba zabiegów dentystycznych obniżyła się z 47 mln w 2019 r. do 15 mln w 2020 r., co stanowiło ogólny spadek o ok. 66% ¹⁷ . Podobne redukcje odnotowano w australijskim badaniu skupiającym się na pediatrycznej opiece stomatologicznej ¹⁸ . Wiele prac jako przyczynę powyższej zależności podało trudności w dostępie do usług w zakresie zdrowia jamy ustnej (zwłaszcza w trakcie lockdownu). W Stanach Zjednoczonych aż 62% dorosłych wiosną 2020 r. zgłosiło opóźnienia w opiece stomatologicznej z powodu pandemii COVID-19 ¹⁹ . Innymi zidentyfikowanymi przez badaczy kluczowymi barierami korzystania z rutynowych usług w zakresie zdrowia jamy ustnej były: strach przed transmisją COVID-19, brak objawów ze strony jamy ustnej oraz wysokie koszty leczenia. Zaledwie w jednym badaniu odnotowano wzrost wykorzystania profilaktycznych interwencji stomatologicznych ¹⁴ .

Utrzymanie domowej higieny jamy ustnej

W zakresie domowej higieny jamy ustnej w trakcie pandemii COVID-19 wyniki badań włączone do przeglądu nie były jednoznaczne. Część z nich wykazała tendencję wzrostową, natomiast inne redukcję bądź brak zmian. Dowiedziono, że przez cały czas trwania epidemii to kobiety lepiej dbały o higienę jamy ustnej niż mężczyźni ²⁰ . Zróżnicowana była także częstotliwość szczotkowania zębów. Wykazano, że zależała ona od częstości występowania chorób jamy ustnej. Badanie przeprowadzone w Wuhanie dowiodło, że dzieci częściej myły zęby w trakcie pandemii ²¹ , podczas gdy inna praca pokazała, że rodzice mniej troszczyli się o stan uzębienia swoich pociech ²² . Z kolei osoby noszące protezy dentystyczne zwiększyły częstotliwość ich czyszczenia w tym okresie. Zaobserwowano także związek pomiędzy frekwencją mycia protez i zębów a zdrowiem jamy ustnej w odniesieniu do jakości życia (OHRQoL − oral health related quality of life). Analizowane badania wykazały, że w trakcie pandemii wzrósł odsetek pacjentów samoleczących się bądź stosujących domowe sposoby w chorobach jamy ustnej lub problemach ortodontycznych. Jedno badanie dowiodło ponadto, że rodzice prowadzili kuracje swoim dzieciom z wykorzystaniem wcześniej przepisanych leków przeciwbólowych ²³ .

Zmiany preferencji żywieniowych

Wpływ pandemii COVID-19 na nawyki żywieniowe nie jest jasny. Z jednej strony uwzględnione w przeglądzie badania wykazały wzrost liczby spożywanych posiłków oraz konsumpcji słodkich pokarmów, w tym słodyczy, dżemów, miodu i melasy ²⁴ . Z drugiej jednak strony jedna z prac dowiodła, że spożycie cukru nie zmieniło się znacząco w tym okresie ²⁵ . Niewiele analiz pokazało z kolei pozytywne zmiany w preferencjach żywieniowych. Jedno badanie udowodniło, że spożywanie słodzonych cukrem soków, cukierków, czekoladek lub mlek smakowych zmniejszyło się w trakcie pandemii ²⁴ .

Alternatywne modele świadczenia usług stomatologicznych i pomoc online

Badania włączone do przeglądu przeprowadzonego przez Dickson-Swift i wsp. ¹² wykazały wzrost wykorzystania i satysfakcji z telestomatologii wśród pacjentów w trakcie pandemii COVID-19. da Silva i wsp. (2021) dowiedli, że aż 78% pacjentów preferowało teledentystykę, a 92% poleciłoby skorzystanie z wideokonsultacji innym chorym ²⁶ . Menhadji i wsp. (2021) poinformowali, że głównymi powodami zadowolenia z telestomatologii były: łatwość, wszechstronność i przydatność wideokonsultacji oraz poziom niepokoju i zadowolenia u pacjentów. Dodatkowo badacze udowodnili, że 70% chorych uznało stomatologię online jako sprawną, a 75,7% jako wygodniejszy dostęp do usług w zakresie zdrowia jamy ustnej niż podróżowanie na konsultacje ²⁷ . Stosowanie teledentystyki do monitorowania nowotworów jamy ustnej, głowy i szyi było również dobrze akceptowane przez pacjentów i poprawiło jakość ich życia ²⁶ . W trakcie pandemii ocena nagłych przypadków stomatologicznych u dzieci także odbywała się drogą telestomatologii. Jak wykazali Patel i wsp. (2021), aż 460 pacjentów kontaktowało się telefonicznie w tym okresie z pediatrycznymi pogotowiami stomatologicznymi ²⁸ . Co ciekawe, również internet i media społecznościowe stały się miejscem poszukiwania rozwiązań bądź wyrażenia obaw związanych ze zdrowiem jamy ustnej. Dwa badania podały, że najczęstszymi hasłami wyszukiwanymi online przez pacjentów były: ból zęba i korona–ból zęba. Jedno badanie koncentrowało się na wykorzystaniu Twittera podczas pandemii. Tweety dotyczące zdrowia jamy ustnej odnosiły się do wpływu, rodzaju problemów stomatologicznych, sposobów radzenia sobie z objawami w domu, poglądów na temat konsekwencji opóźniania leczenia dentystycznego oraz doświadczeń z dostępem do opieki stomatologicznej ²⁹ . Co więcej, tweetów związanych z potrzebami dentystycznymi było w 2020 r. więcej w porównaniu z 2019 r., a odnoszących się do porad stomatologicznych mniej. Platforma Weibo znalazła 12 603 posty związane z bólem zęba, z czego 38,9% wskazywało na leczenie bólu zęba u osób dotkniętych COVID-19, a wiele na brak możliwości odwiedzenia przychodni z powodu jej zamknięcia ³⁰ .

Postawy wobec opieki stomatologicznej w przyszłości

Większość badań włączonych do przeglądu wykazała negatywny wpływ pandemii COVID-19 na indywidualne postawy pacjentów wobec higieny jamy ustnej w przyszłości. Jedna analiza dowiodła, że aż 41% ankietowanych wskazało opóźnienie w zakończeniu ich leczenia stomatologicznego jako największe zmartwienie związane z usługami dentystycznymi w przyszłości ²⁰ . Z kolei pacjenci w trakcie terapii ortodontycznej obawiali się wznowienia leczenia dopiero po lockdownie ³¹ . Zgłoszono także lęk związany z konsekwencjami opuszczonych z uwagi na epidemię wizyt kontrolnych ³² .

Podsumowanie

Reakcje rządów na rozprzestrzenianie się wirusa SARS-CoV-2 były zróżnicowane na całym świecie. Część krajów zdecydowała się zastosować lockdown w celu powstrzymania transmisji. Skutkiem powyższego było ograniczenie bądź zaprzestanie świadczenia usług podstawowych, w tym stomatologicznych. Zamknięcie gabinetów dentystycznych spowodowało wzrost liczby wizyt w nagłych przypadkach oraz znaczne wydłużenie czasu oczekiwania na pomoc i opiekę. Przypuszcza się, że wpłynęło to również na większą niż zwykle liczbę pacjentów wymagających przyjęcia w celu leczenia ostrych infekcji zębów, które mogły zagrażać drożności dróg oddechowych i powodować konieczność intensywnej terapii ³³ .

Nie ulega wątpliwości, że rutynowa higiena jamy ustnej i właściwa profilaktyka to fundamenty utrzymania zdrowia jamy ustnej przez całe życie. W trakcie pandemii odnotowano zmiany w codziennej praktyce czyszczenia jamy ustnej (w tym w szczotkowaniu zębów), przy czym część prac wykazała wzrosty, a inne spadki. Przyczyn powyższego naukowcy poszukują w stresie, który może wpływać na sposób, w jaki ludzie postrzegają samoopiekę oraz motywację do działań rutynowych. Dodatkowo zaobserwowano różnice w preferencjach żywieniowych (wzrosty bądź spadki spożycia cukrów). Wysokie spożycie węglowodanów połączone ze zmniejszoną higieną jamy ustnej może prowadzić do wzrostu zapadalności na choroby zębów. Wyniki opisanego w niniejszej pracy, a przeprowadzonego przez Dickson-Swift i wsp. ¹² przeglądu podkreślają ponadto rolę, jaką w trakcie pandemii odegrał internet. Wielu pacjentów to właśnie tutaj poszukiwało porady bądź informacji na temat zdrowia jamy ustnej. Dostarczanie zatem wysokiej jakości informacji online umożliwiłoby kontynuację codziennej higieny jamy ustnej w czasie kryzysu. Jest to kwestia do rozważenia w przyszłości przez stomatologów. Epidemia to także czas rozkwitu teledentystyki. Umożliwia ona dotarcie do pacjentów w trakcie kryzysu bądź braku dostępu do usług. Telestomatologia wydaje się dobrym rozwiązaniem do wspomagania i/lub monitorowania zdrowia jamy ustnej, jednak może nie być dostępna dla grup z brakiem bądź utrudnionym dostępem do nowoczesnych technologii.

Pandemia COVID-19 pokazała, że istnieje potrzeba przeorientowania systemów leczenia na programy poprawy zdrowia jamy ustnej oparte na dowodach, a w tym uzdatnianie wody, nadzorowane programy szczotkowania zębów bądź stosowanie past do zębów z fluorkiem w celu zapobiegania rozwojowi próchnicy. Dowiodła ponadto, że należy dążyć do zintegrowanego modelu opieki zdrowotnej, gdzie specjaliści w zakresie zdrowia jamy ustnej mogą odegrać większą rolę. Przyszłe badania w tym obszarze powinny koncentrować się na jakościowych analizach wpływu COVID-19 na stan zdrowia jamy ustnej poszczególnych osób. Umożliwi to rozwój konkretnych działań profilaktycznych, które będą wspierać utrzymanie zdrowia w tym obszarze w czasach kryzysu.