Aspekty okulistyczne łuszczycy

• łuszczycową ¹ .

Najczęstszą postacią jest łuszczyca zwykła (90% przypadków), klinicznie objawiająca się obecnością na skórze grudek skórno-naskórkowych, które powiększając się, tworzą blaszkę łuszczycową, dobrze odgraniczoną od zdrowej skóry. Zmiany pokryte są nawarstwieniami parakeratotycznej srebrzystej łuski. Mają zwykle układ symetryczny, najczęściej są zlokalizowane na kolanach, łokciach, skórze głowy i okolicy krzyżowej, ale mogą pojawić się również w każdej innej lokalizacji – na powiekach, skórze twarzy, okolic narządów płciowych, dłoniach i stopach oraz paznokciach ² .

Choroba ma charakter zapalenia ogólnoustrojowego, ze wzrostem stężenia cytokin prozapalnych (IL1, IL6, IL17, TNFα) nie tylko w skórze, ale także w surowicy ³ . Prowadzi to do rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów (u ok. 30% pacjentów), a także zaburzeń metabolicznych. Ponad dwukrotnie częściej u chorych na łuszczycę stwierdza się współistnienie otyłości, insulinooporności, dyslipidemii aterogennej, nadciśnienia tętniczego, co skutkuje powikłaniami sercowo-naczyniowymi i dwukrotnie większą liczbą zgonów z tego powodu pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby w porównaniu z populacją ogólną ^{3, 4} . Efektem zapalenia ogólnoustrojowego jest także zajęcie narządu wzroku u ok. 10% pacjentów ⁵ . Symptomatologia tych zmian jest bogata i może dotyczyć prawie każdego elementu oka. Stwierdzono, że zajęcie oczu jest częstsze u mężczyzn i prawie zawsze poprzedzone objawami skórnymi ⁶ .

Zmiany w obrębie powiek

Zajęcie powiek przez wykwity łuszczycowe jest najczęstszym objawem ocznym u pacjentów z nawet łagodną postacią choroby. Szczególnie u młodych pacjentów z postacią drobnogrudkowo wysiewną, najczęściej sprowokowaną infekcją paciorkowcową, w której stwierdza się zmiany na twarzy, należy zwrócić uwagę na obecność zmian chorobowych (ryc. 1).

Rycina 1. Zmiany łuszczycowe powiek u 34-letniego chorego

Zwykle zmiany w obrębie powiek pojawiają się w przebiegu ciężkiej postaci erytrodermicznej łuszczycy (zajęcie >90% powierzchni ciała) lub uogólnionej łuszczycy krostkowej ^{5, 7} . Objawom często towarzyszą świąd i pieczenie, wywołując dyskomfort, a rozdrapywanie przez pacjentów zmian prowadzi do nasilenia stanu zapalnego w postaci obrzęku, utraty rzęs, a nawet ectropium ^{5, 6} .

Inną konsekwencją zajęcia powiek przez wykwity łuszczycowe jest dysfunkcja gruczołów Meiboma, często związana z zapaleniem tylnej powierzchni powiek, prowadząca do zaburzeń filmu łzowego i zespołu suchego oka. Prawdopodobnie hiperproliferacja keratynocytów, skrócenie czasu ich dojrzewania i zaburzenia złuszczania mogą prowadzić do zablokowania przewodów gruczołów Meiboma ^{5, 6, 8} . Ponadto u pacjentów z łuszczycą wykazano hiperosmolarność łez i dysfunkcję filmu łzowego ⁹ .

W leczeniu zaleca się stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) i krótko glikokortykosteroidów średniej mocy ^{7, 10} . Ważne jest stosowanie emolientów, które nawilżają i natłuszczają zmiany, zmniejszają świąd, przyczyniając się do szybszej regeneracji skóry, a także zwiększają efekt działania przeciwzapalnego kortykosteroidów (steroid sparring effect) ¹¹ .

Zmiany w obrębie spojówek

Zapalenie spojówek może towarzyszyć zmianom łuszczycowym na powiekach nawet u >60% chorych z objawami w postaci zaczerwienienia, uczucia piasku pod powiekami i światłowstrętu. Przyczynami są podrażnienie mechaniczne, wywołane przez chorego drapaniem z powodu świądu, bądź stosowanie preparatów leczniczych ^{5, 10} . Powikłaniami mogą być zespół suchego oka, a nawet – w skrajnych przypadkach – zarośnięcie worka spojówkowego i uszkodzenie rogówki ^{5, 7} .

Zespół suchego oka może być nie tylko konsekwencją zapalenia w obrębie powiek lub spojówek, ale niezależnym problemem towarzyszącym innym zaburzeniom autoimmunologicznym. Dotyczy nawet 18% chorych na łuszczycę ^{5, 8} . W patogenezie zespołu udział biorą limfocyty T naciekające powierzchnię oka, które wydzielają prozapalne cytokiny, wywołując zaburzenie różnicowania nabłonka powierzchni oka. Innymi powodami są niedobór L-argininy i nasilenie wytwarzania β-defensyny ^{6, 8, 9} .

Zmiany w obrębie rogówki

Pierwotne zmiany w obrębie rogówki rzadko dotyczą chorych na łuszczycę plackowatą, a częściej występują u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Są konsekwencją nieleczonego zapalenia spojówek lub zespołu suchego oka ^{5, 7} . Zajęcie rogówki związane z łuszczycą ma cechy pogrubienia nabłonka z nadżerkami, obecności strefy naciekania pod warstwą Bowmana z powierzchownym unaczynieniem oraz jednorodnego, głębokiego zmętnienia zrębu ⁶ . Dodatkowo stwierdza się charakterystyczną dla łuszczycy parakeratozę, podobnie jak w wykwitach łuszczycowych na skórze ^{5, 7} . Parakeratoza polega na występowaniu resztek jąder komórkowych w najbardziej powierzchownych warstwach nabłonka na skutek szybkiej proliferacji w warstwie podstawnej i niepełnego dojrzewania jego komórek ² .

Zmiany w błonie naczyniowej oka

Najpoważniejszym powikłaniem u chorych na łuszczycę i częściej współistniejącym z łuszczycowym zapaleniem stawów jest zapalenie błony naczyniowej oka (nawet u 7-25% chorych). Innymi czynnikami predysponującymi są: osiowa artropatia, łuszczyca krostkowa, antygen HLA-B27, późny początek łuszczycy (typ II) i płeć męska ^{5, 12} .

Zwykle to autoimmunologiczne zapalenie obejmuje tęczówkę lub ciało rzęskowe przedniego odcinka błony naczyniowej oka, rzadziej – jej tylnego odcinka (ryc. 2). Jest obustronne i ciężkie, z częstymi nawrotami ^{5, 12, 13} . Zapalenie błony naczyniowej oka u pacjentów chorych na łuszczycę bez zajęcia stawów występuje rzadziej, zwykle w starszym wieku. Zmiany mają podstępny początek, objawiają się jako zapalenie spojówek, światłowstręt, ból, zaburzenia widzenia; mogą współistnieć z zajęciem ciała szklistego i siatkówki ^{5, 12} . Badanie obecności ludzkiego antygenu leukocytarnego B27 (HLA-B27) pozwala na ocenę rokowania. U chorych na łuszczycę z HLA-B27 zapalenie błony naczyniowej częściej jest obustronne, trwa dwukrotnie dłużej w porównaniu z uveitis skojarzonym z HLA-B27 u pacjentów bez łuszczycy ¹³ .

Rycina 2A i B. Pacjent w wieku 48 lat z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów. Od ok. roku obserwował zaczerwienienie oka prawego ze stopniowym pogarszaniem widzenia (A). Badanie okulistyczne wykazało najlepiej skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) oka prawego 0,2, niewielki wysięk komórkowy w ciele szklistym, obrzęk plamki, a w badaniu optycznej koherentnej tomografii komputerowej (OCT) – torbielowaty obrzęk plamki o wysokości 546 μm (B). Rozpoznano zapalenie błony naczyniowej oka prawego z torbielowatym obrzękiem plamki

Rycina 2A i B. Pacjent w wieku 48 lat z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów. Od ok. roku obserwował zaczerwienienie oka prawego ze stopniowym pogarszaniem widzenia (A). Badanie okulistyczne wykazało najlepiej skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) oka prawego 0,2, niewielki wysięk komórkowy w ciele szklistym, obrzęk plamki, a w badaniu optycznej koherentnej tomografii komputerowej (OCT) – torbielowaty obrzęk plamki o wysokości 546 μm (B). Rozpoznano zapalenie błony naczyniowej oka prawego z torbielowatym obrzękiem plamki

W patogenezie tej choroby biorą udział – podobnie jak w łuszczycy – cytokiny prozapalne (TNFα, IL17, IL23 i IL6) oraz limfocyty Th17 ¹³ . Stężenie TNFα jest podwyższone nie tylko w cieczy wodnistej, ale i w osoczu pacjentów dotkniętych zapaleniem błony naczyniowej oka, a wzrost stężenia w surowicy wydaje się związany z nawrotami choroby ¹⁴ . Dlatego w leczeniu zmian łuszczycowych z towarzyszącym zapaleniem błony naczyniowej oka bardzo korzystne wyniki osiąga się dzięki zastosowaniu przeciwciał monoklonalnych anty-TNFα ¹³ .

Zmiany w obrębie soczewki

Pierwotne zmiany w soczewce u chorych na łuszczycę są bardzo rzadkie. Najczęściej są to powikłania jatrogenne. Rozwój zaćmy u tych pacjentów może być wynikiem fotochemioterapii PUVA ⁵ . Inna przyczyna to przewlekłe stosowanie u chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów kortykosteroidów, które wywołują tylną zaćmę podtorebkową ⁶ . W przypadku łuszczycy stosowanie kortykosteroidów ogólnych jest przeciwwskazane ze względu na możliwość sprowokowania jej ciężkiego przebiegu, z wywołaniem łuszczycy krostkowej uogólnionej włącznie ² . Obecnie przy dostępie do leków biologicznych ich stosowanie w łuszczycowym zapaleniu stawów również nie powinno być zalecane.

Inne choroby oczu

Do innych, rzadszych chorób narządu wzroku współistniejących z łuszczycą należą:

• zespół Browna (brak ruchu chorego oka w przywiedzeniu i ku górze)
• zapalenie mięśnia okrężnego oka
• zapalenie błony naczyniowej typu birdshot
• nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis) ⁵ .

Wpływ terapii łuszczycy na narząd wzroku

Terapia UV

Terapia z zastosowaniem promieniowania ultrafioletowego (UV) jest chętnie stosowaną metodą leczenia ze względu na rzadkie występowanie powikłań i dużą skuteczność. Do najczęściej stosowanych jej odmian należą: fotochemioterapia PUVA (podanie światłouwrażliwiającego psoralenu doustnie z naświetlaniem UVA), re-PUVA (połączenie PUVA z leczeniem ogólnym acytretyną), naświetlanie wąskopasmowymi promieniami UVB (311 nm) ^{2, 15} .

Psoraleny po podaniu doustnym przenikają również do oka, szczególnie do jego przedniego odcinka (rogówki, spojówki, soczewki). Ponieważ soczewka oka nie złuszcza swoich komórek, psoraleny kumulują się w niej w trakcie kolejnych zabiegów PUVA, co zwiększa ryzyko wystąpienia nieodwracalnych zmian w postaci zmętnienia soczewki i zaćmy ^{5, 16} . Dlatego bezwględnym zaleceniem jest nie tylko unikanie słońca, ale i noszenie przyciemnionych okularów z odpowiednim filtrem UVA i UVB do 8 godzin po przyjęciu doustnym psoralenów ¹⁵ . W czasie 25-letniej obserwacji >1200 pacjentów leczonych PUVA z powodu łuszczycy nie wykazano jednak związku między liczbą zabiegów a ryzykiem wystąpienia nieprawidłowości soczewki. Należy przy tym zaznaczyć, że pacjenci zostali dokładnie poinstruowani co do ochrony oczu po zabiegu ¹⁷ .

Terapia UV może wywołać ostre zapalenie rogówki w postaci bolesnego, czerwonego oka ze ścieńczeniem rogówki, a nawet groźbą perforacji ⁶ . Inne konsekwencje to zespół suchego oka, często rozwijający się wskutek złego dopasowania okularów, co powoduje niedostateczną ochronę oczu ¹⁶ .

Metotreksat

Metotreksat może być przyczyną obrzęku powiek, przekrwienia spojówek, nasilonego łzawienia i światłowstrętu. Dożylne stosowanie tego leku może wywołać zapalenie rogówki, zapalenie spojówek i zespół suchego oka ^{5, 7} .

Retinoidy

Działania niepożądane stosowania retinoidów są związane z wystąpieniem suchości skóry, śluzówek i spojówek w postaci zespołu suchego oka. Inne objawy niepożądane dość często zgłaszane przez pacjentów to: zaburzenie widzenia kolorów, niewyraźne widzenie, ślepota zmierzchowa, a nawet torbielowaty obrzęk siatkówki i zapalenie nerwu wzrokowego ^{5, 18} . Prawdopodobną przyczyną jest konkurowanie między kwasem retinowym a retinolem o miejsca wiązania. Wykazano też, że izoforma 9-cis retinoidu wywołuje apoptozę śródbłonka naczyniowego, co może tłumaczyć rozwój powyższych zaburzeń ¹⁸ .

Podsumowanie

Zaburzenia okulistyczne w łuszczycy stanowią nadal niedoceniany problem. Okuliści powinni mieć świadomość, że choroba predysponuje do powstawania pewnych zaburzeń w obrębie narządu wzroku, a dermatolodzy być wyczuleni na ich pierwsze objawy. Rekomendowanie badania okulistycznego raz w roku, zwłaszcza u pacjentów z ciężką łuszczycą oraz u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów, wydaje się zatem rozsądne.