Co znajdziesz w artykule?
  • W artykule omówiono najczęstsze zmiany w narządzie wzroku, powiązane z nimi choroby reumatyczne i znaczenie wykrywania tych zmian w diagnostyce chorób reumatycznych
  • Przedstawiono algorytm postępowania z pacjentem z zapaleniem błony naczyniowej oka kierowany do okulistów, który ma służyć wczesnemu wykryciu chorych ze spondyloartropatią, co pozwala na kompleksowe leczenie i podjęcie we właściwym czasie terapii obejmującej też narząd wzroku oraz właściwe monitorowanie choroby
Spis treści


W przebiegu chorób reumatycznych w wyniku przewlekłego procesu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym może dojść do zmian w każdej części struktury gałki ocznej. Według niektórych autorów aż u 35% pacjentów z rozpoznaną chorobą reumatyczną występują objawy oczne 1 . Najczęściej (ok. 30%) jest to suchość gałek ocznych i jej konsekwencje 1 . U ok. 21% pacjentów z chorobą reumatyczną współistnieje rozpoznana choroba oka. Z reguły jest to zespół suchego oka (ZSO; 16%), który współistnieje u ok.

90% pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena (pZS), istotnie częściej niż w populacji ogólnej, gdzie częstość występowania ZSO szacuje się na 6,8% 1 . Aby podkreślić wagę współpracy lekarza reumatologa z okulistą, należy zaznaczyć, że zajęcie oczu występuje w:

  • 18% przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)
  • 31% przypadków tocznia rumieniowatego układowego (TRU)
  • 35% przypadków zespołu antyfosfolipidowego
  • 27% przypadków olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (OZT)
  • maksymalnie 26% przypadków ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (ZZN)
  • 21% przypadków twardziny układowej (TU)
  • 27% przypadków sarkoidozy 1, 2 .

Zmiany oczne w przebiegu chorób zapalnych stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba autoimmunologiczna, której istotą jest przewlekły stan zapalny obejmujący błonę maziową stawów, prowadzący do jej proliferacji, a następnie, na skutek działania cytokin prozapalnych, do destrukcji chrząstki, powstawania nadżerek kostnych i stopniowej destrukcji tkanki kostnej.

Zapalenie struktur oka jest jedną z pozastawowych postaci RZS, występuje częściej u osób z wieloletnim wywiadem choroby, rzadko jest jej pierwszym objawem i choć może dotyczyć każdej struktury oka, najczęściej obejmuje jego przedni odcinek 3, 4 . Wśród wielu objawów w narządzie wzroku w RZS najczęściej występuje zespół suchego oka. Podawana częstość występowania ZSO to od 18 do nawet 90% 3 . Drugim co do częstości objawem ocznym w RZS (ok. 5% pacjentów) jest zapalenie nadtwardówki przebiegające z zaczerwienieniem i dyskomfortem oka oraz fotofobią 3, 4 . Częściej niż w populacji ogólnej zapalenie nadtwardówki ma charakter obustronny.

W przebiegu RZS obserwuje się także zapalenie twardówki. Jest to proces zapalny, który wiąże się z silnymi dolegliwościami bólowymi i może skutkować utratą widzenia (w rezultacie powikłań takich jak zaćma, jaskra czy wysiękowe odwarstwienie siatkówki). Zwykle zapalenie to dotyczy pacjentów z wieloletnim wywiadem RZS i wg piśmiennictwa występuje nawet u 1-6% z nich 3 . Anatomicznie twardówka dzieli się na przednią i tylną. Wśród zapaleń przednich wyróżniamy postać niemartwiczą rozlaną i guzkową oraz martwiczą z zapaleniem i bez objawów zapalenia. Charakterystyczne dla RZS jest martwicze przednie zapalenie twardówki bez objawów zapalenia (scleromalacia perforans) – bezbolesne i niezaburzające widzenia 3, 4 . Dotyczy głównie starszych kobiet z wieloletnim wywiadem RZS. Przebiega z nagłym zamknięciem naczyń, powstaniem rozległych obszarów martwicy, które po wygojeniu powodują ścieńczenie twardówki i odsłonięcie naczyniówki 4 .

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis) to schorzenie rogówki przebiegające z ubytkiem nabłonka, mogące prowadzić do perforacji rogówki i utraty wzroku 3 . Według niektórych danych aż w ok. 35% jest związane ze współistniejącą chorobą reumatyczną – najczęściej z RZS o wieloletnim przebiegu, ale także z zapaleniami naczyń, nawracającym zapaleniem chrząstek czy TRU 3 .

Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (ZPOBNO), obejmujące zapalenie tęczówki lub tęczówki i ciała rzęskowego, stanowi 14-42% wszystkich przypadków zapalnych chorób gałki ocznej u pacjentów z RZS 3 .

Spondyloartropatie

Spondyloartropatie (SpA) to grupa chorób zapalnych, w których obserwuje się objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i symptomy pozastawowe. Objawy stawowe obejmują zapalenie stawów kręgosłupa i krzyżowo-biodrowych (tzw. zajęcie osiowe) oraz zapalenie stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych, pochewek ścięgnistych ścięgien palców, dactilitis (tzw. zajęcie obwodowe) 5, 6 . Do objawów pozastawowych zalicza się ZPOBNO (25-30%), łuszczycę skóry (10-25%), nieswoiste choroby zapalne jelit (5-10%) oraz objawy ze strony układu krążenia, w tym zajęcie zastawki aorty (1-10%) 6 . Spondyloartropatie wiązane są z występowaniem antygenu HLA-B27, jednak w poszczególnych jednostkach chorobowych z różną częstością. Co istotne, w ogólnej populacji częstość występowania HLA-B27 wynosi ok. 10%, a jedynie u 1-5% nosicieli rozwinie się choroba zapalna stawów 7 . Najsilniejszą korelację udowodniono dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) – ok. 90% pacjentów ma haplotyp HLA-B27-dodatni 7 .

Zapalenie błony naczyniowej (ZBNO) jest najczęstszą postacią pozastawową SpA i dotyczy 21-33% chorych, może być też pierwszym objawem i wyprzedzać zmiany stawowe 5, 8 . Dotyczy ok. 37% chorych z zapaleniem stawów związanym z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ), ok. 33% pacjentów z ZZSK (30-50%), 26% z reaktywnym zapaleniem stawów (ReZS), 25% z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) i ok. 13% z niezróżnicowaną spondyloartropatią 5, 8 . Obecność HLA-B27 wiąże się z częstszymi nawrotami i cięższym przebiegiem ZBNO 7 . Niektóre SpA wykazują predylekcję do zajęcia określonego odcinka błony naczyniowej. W tabeli 1 przedstawiono podział SpA ze względu na zajęcie odcinka oka i najczęściej towarzyszące objawy.

Tabela 1. Podział spondyloartropatii (SpA) ze względu na zajęcie odcinka błony naczyniowej i objawy7,9

Tabela 1. Podział spondyloartropatii (SpA) ze względu na zajęcie odcinka błony naczyniowej i objawy7,9

Zdecydowanie najczęstsze w SpA jest zajęcie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, bardzo rzadko dochodzi do zajęcia tylnego odcinka czy uogólnionego stanu zapalnego błony naczyniowej i wewnętrznych struktur oka (panuveitis), który częściej jest związany z czynnikami infekcyjnymi (np. gruźlicą, kiłą), sarkoidozą, chorobą Behçeta czy zespołem Vogta-Koyanagiego-Harady (rzadka choroba autoimmunologiczna – przewlekłe zapalenie naczyniówki, przedwczesne siwienie włosów, łysienie plackowate, możliwe zapalenie opon mózgowych).

Istotnym problemem u chorych z SpA i ZBNO jest wtórny do procesu zapalnego błony naczyniowej oka rozwój trwałych powikłań. Najczęstszymi z nich są: powstawanie zrostów tylnych (13-91%), zaćma (7-28%), jaskra, torbielowaty obrzęk plamki, który jest najczęstszą przyczyną zaburzeń widzenia w przebiegu ZBNO 7 .

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wiąże się z największym odsetkiem ostrego ZPOBNO wśród wszystkich SpA. Najczęściej ma charakter ostry, jednostronny i nawracający. Rzadko jednocześnie zajęte są obie gałki oczne 7 . Według niektórych danych zajęcie oczu koreluje z aktywnością kliniczną zapalenia stawów obwodowych 9 .

Reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów jest związane z wcześniej przebytą infekcja dróg moczowych, dróg oddechowych czy jelit. W wyniku procesu autoimmunologicznego u osób predysponowanych genetycznie rozwija się zapalenie stawów. Do najczęstszych patogenów związanych z rozwojem ReZS należą: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Chlamydia spp., Mycoplasma spp. 10 Wczesnym objawem ReZS, występującym w 2% przypadków w początkowym okresie choroby, jest zapalenie spojówek. Dominuje głównie u pacjentów z ReZS wywołanym przez Chlamydia spp., zwłaszcza w chorobie nabytej drogą płciową (SARA – sexuall acquired reactive arthritis), w której zapalenie wywoływane jest przez patogen przenoszony drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) 10, 11 . W tej grupie chorych istotne jest zidentyfikowanie pacjentów, u których występuje ZBNO, zagrożonych jego dalszymi powikłaniami.

W ok. połowie przypadków dochodzi do samoograniczenia ReZS, jednak u 50% chorych występują nawroty, a u 17% obserwuje się przewlekły stan zapalny stawów 11 . W przewlekłym ReZS, poza wspomnianym już zapaleniem spojówek, najczęstszymi objawami ocznymi są: ZPOBNO (92%) i zapalenie tylnego odcinka BNO (64%) 10 . Obserwuje się także: zapalenie rogówki (64%), zaćmę (56%), zapalenie pośredniego odcinka BNO (40%), zapalenie twardówki (28%), torbielowaty obrzęk plamki (28%) i jaskrę (16%) 12 .

Łuszczycowe zapalenie stawów

Objawy oczne dotyczą nawet 1/3 pacjentów z ŁZS, najczęściej pod postacią zapalenia spojówek (19,6%). Występują też: ostre ZPOBNO (15%), zapalenie tęczówki (7,1%), ZSO (2,7%) i zapalenie nadtwardówki (1,8%) 5, 11 . Przebieg ZBNO w ŁZS, w przeciwieństwie do ZZSK, ma charakter przewlekły, częściej obustronny. Objawy oczne częściej występują w grupie pacjentów z ŁZS w porównaniu z pacjentami z łuszczycą 12 .

Spondyloartropatie towarzyszące nieswoistym zapalnym chorobom jelit

Problemy okulistyczne dotyczą 2-6% pacjentów z SpA i współistniejącym NZJ 11 . Najczęściej obserwowane są zapalenie twardówki i ostre ZPOBNO, częściej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) 11 .

Spondyloartropatia nieradiograficzna

Spondyloartropatia nieradiograficzna (nrSpA) to zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych z typowymi zmianami o charakterze sacroilitis uwidocznionymi w badaniu rezonansu magnetycznego (MR), jednak pacjenci ci nie spełniają kryteriów klasyfikacyjnych ZZSK wg zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich (nie mają zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w stopniu 2 obustronnie lub 3-4 jednostronnie w klasycznym badaniu RTG) 6 . Postać nieradiograficzna jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian zapalnych przedniego odcinka BNO. W badaniu obserwacyjnym pacjentów z ostrym ZPOBNO i obecnym HLA-B27 ok. 12% stanowili właśnie chorujący na nrSpA 13 . Zgodnie z obecnymi rekomendacjami European League Against Rheumatism (EULAR) z 2017 r. ta postać SpA jest aktywnie leczona, a jej rozpoznanie i wczesne podjęcie interwencji terapeutycznej pozwala na uniknięcie przejścia w zdefiniowaną spondyloartropatię, taką jak ZZSK, a także dalszych powikłań 14 . Wystąpienie ZPOBNO w tej grupie chorych, szczególnie z obecnością HLA-B27, może być pierwszym objawem ukierunkowującym diagnostykę i pozwalającym na ustalenie rozpoznania na etapie zmian nieradiograficznych.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) to najczęstsza choroba reumatyczna wieku rozwojowego, zdefiniowana jako zapalenie stawów o początku przed ukończeniem 16 r.ż., trwające co najmniej 6 tygodni, rozpoznawane po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn 15 . W tabeli 2 przedstawiono klasyfikację MIZS wraz z częstością występowania.

Tabela 2. Klasyfikacja młodzieńczych idiopatycznych zapaleń stawów (MIZS) i częstość ich występowania16

Tabela 2. Klasyfikacja młodzieńczych idiopatycznych zapaleń stawów (MIZS) i częstość ich występowania16

W wyniku procesu autoimmunologicznego może dojść nie tylko do zapalenia stawów, ale też do powikłań ogólnoustrojowych. Najczęstszym z nich jest ZBNO, ogółem występuje u 16-57% (średnio 22,1%) pacjentów, jednak różni się w zależności od postaci MIZS 17 . U ok. 75% ma charakter obustronny 17, 18 . Najczęściej rozwija się w ciągu 4 lat od pierwszych objawów stawowych, jednak u 3-10% może je wyprzedzać 17, 19 . Ryzyko rozwoju jest największe w postaci nielicznostawowej (N-MIZS) – 21-62%, najmniejsze – w układowej (U-MIZS) 20, 21, 22 . Ryzyko rozwoju zależy od płci, typu MIZS, wieku, w którym ustalono rozpoznanie, czasu trwania, obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – antinuclear antibodies) i czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor). Grupę największego ryzyka stanowią dziewczynki z rozpoznaną przed ukończeniem 6 r.ż. postacią nielicznostawową, z obecnymi ANA 17, 21 .

Dominującą postacią ZBNO w MIZS jest przewlekłe, nawracające, nieziarninujące zapalenie przedniej części błony naczyniowej 12 . Jedynie w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów związanym z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA) dominuje postać ostra ZBNO z typowymi objawami, takimi jak ból oka i głowy, światłowstręt, przekrwienie gałki ocznej, łzawienie, zaburzenia widzenia 16, 18 . W postaci przewlekłej początkowy przebieg pozostaje bezobjawowy. Według niektórych autorów ZBNO w N-MIZS aż w 87% przypadków przebiega bezobjawowo 22 .

Stopniowo pogarszająca się ostrość widzenia nie jest sygnalizowana przez dzieci ani zauważana przez rodziców. Stan ten może utrzymywać się przez lata i prowadzić do nieodwracalnych, zagrażających utratą wzroku zmian. Wśród najczęstszych wymienia się: zrosty tęczówkowo-soczewkowe (8-75%), zaćmę (8-38%), jaskrę wtórną (8-38%) z następczą neuropatią nerwu wzrokowego i keratopatię taśmowatą (7-70%) 17, 22 . U części dzieci pojawia się hipotonia oczna (4%), co może prowadzić do zaniku gałki ocznej 22 . W skrajnych przypadkach przewlekłego procesu zapalnego może dojść do torbielowatego obrzęku plamki i odwarstwienia siatkówki 22 .

U ok. 17% pacjentów z MIZS współistnieją objawy zespołu suchego oka. W 23,9-33,6% przypadków już w momencie pierwszego badania okulistycznego stwierdzano pogorszenie widzenia. Dlatego niezwykle istotne w przypadku pacjentów z MIZS są profilaktyczne badania okulistyczne 18 .

W 2018 r. grupa europejskich ekspertów z dziedziny reumatologii dziecięcej i okulistyki w ramach programu SHARE opracowała rekomendacje badań przesiewowych, diagnostyki i leczenia ZBNO związanego z MIZS. Badanie okulistyczne musi być przeprowadzone w ciągu 6 tygodni u wszystkich pacjentów z podejrzeniem MIZS. Dalsza częstość badań okulistycznych zależy od ciężkości choroby i ustaleń współpracujących specjalistów reumatologii i okulistyki 23 . W 2019 r. American College of Rheumatology (ACR) wydało rekomendacje dotyczące badań przesiewowych, monitorowania i leczenia ZBNO w przebiegu MIZS, które przedstawiono w tabelach 3 i 4.

Tabela 3. Częstość przesiewowego badania okulistycznego w zależności od postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) i dodatkowych czynników ryzyka24

Tabela 3. Częstość przesiewowego badania okulistycznego w zależności od postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) i dodatkowych czynników ryzyka24

Tabela 4. Częstość badania okulistycznego u pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS) i zapaleniem błony naczyniowej oka (ZBNO)24

Tabela 4. Częstość badania okulistycznego u pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS) i zapaleniem błony naczyniowej oka (ZBNO)24

Układowe choroby tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy to choroba autoimmunologiczna o złożonym podłożu, prowadząca do przewlekłego procesu zapalnego tkanek i narządów, w tym także oczu 25 . Procesem zapalnym mogą być objęte praktycznie wszystkie struktury oka i otaczające tkanki oczodołu 26, 27 . Objawy oczne są skorelowane z ogólnoustrojową aktywnością choroby i mogą być jej pierwszym symptomem 25 . Dotyczą ok. 1/3 pacjentów z TRU i najczęściej obejmują ZSO 25 . Zajęcie nerwu wzrokowego i okluzja naczyń siatkówki w przebiegu odkładania kompleksów immunologicznych, zapalenia i – w konsekwencji – powstawanie zatorów, wiążą się ze złym rokowaniem i nieodwracalną utratą wzroku 26 . Wtórnie do zespołu suchego oka może dojść do uszkodzenia rogówki pod postacią bliznowacenia, owrzodzenia czy włóknistego zapalenia rogówki. Rzadko zdarza się PUK, jego wystąpienie należy wiązać z zapaleniem naczyń 28 . Zapalenie nadtwardówki dotyczy ok. 2,4% pacjentów z TRU, zwykle młodych kobiet, u których nie stwierdza się cech zajęcia innych narządów, w przeciwieństwie do populacji pediatrycznej, w której zapalenie nadtwardówki (choć jeszcze rzadsze) wiąże się z zajęciem ogólnoustrojowym 25 .

Zapalenie twardówki występuje u ok. 2% pacjentów z TRU i jest potencjalnie zagrażającym utratą wzroku procesem zapalnym (w przebiegu wysiękowego odwarstwienia siatkówki, torbielowatego obrzęku plamki) 25, 26 .

Retinopatia dotyczy 29-50% pacjentów z TRU, koreluje z aktywnością choroby i może świadczyć o jej niedostatecznej kontroli 25, 26, 28 . Zmiany powstają bezpośrednio na skutek zapalenia naczyń i pośrednio w przebiegu nadciśnienia tętniczego związanego z toczniowym zajęciem nerek 26 . Obraz dna oka w retinopatii toczniowej przypomina zmiany w przebiegu nadciśnienia i cukrzycy. W postaciach łagodnych obserwuje się zwykle małe krwotoki śródsiatkówkowe, ogniska waty, krętość naczyń. W postaciach średnio zaawansowanych obserwujemy dodatkowo ogniskowe, uogólnione zwężenia naczyń tętniczych, a w postaci ciężkiej (severe vaso-occlusive rethinopaty) dochodzi do zamknięcia tętniczek siatkówki, co jest przyczyną powstawania retinopatii proliferacyjnej, a to z kolei prowadzi do krwotoków do ciała szklistego i odwarstwienia siatkówki 26 . Choroidopatia toczniowa z wysiękowym odwarstwieniem siatkówki jest jednak rzadkim objawem ocznym TRU, zwykle obserwowanym u pacjentów z wysoką kliniczną aktywnością choroby, współistniejącym zapaleniem naczyń i nefropatią, wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, obecnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi 25 . Opisywano także przypadki jaskry wtórnej zamkniętego kąta przesączania 26 .

Neuropatia nerwu wzrokowego dotyczy 1,6-3,6% chorych z TRU i obejmuje zapalenie nerwu wzrokowego oraz neuropatię niedokrwienną przebiegającą z bezbolesną utratą widzenia 25, 26 . Rokowanie co do poprawy jest złe. Dodatkowo, jeśli zapalenie nerwu wzrokowego jest jedynym objawem TRU, może nastręczać trudności diagnostycznych w różnicowaniu z przyczynami demielinizacyjnymi.

Twardzina układowa

Zajęcie oczu w TU dotyczy większości pacjentów i wynika nie tylko z samego procesu włóknienia obejmującego struktury oczodołu uważanego za zaawansowane stadium choroby. Istotną rolę odgrywają zaburzenia immunologiczne i patologie naczyniowe 27 . W przebiegu twardziny układowej dochodzi do stwardnienia skóry powiek, trudności z ich zamykaniem (57-77% pacjentów), co z kolei prowadzi do zespołu suchego oka (48,9-64,7%) 28, 29 . Do czynników rozwoju ZSO należą też zaburzenia wydzielania filmu łzowego (ilościowe i jakościowe), a także jego przyspieszone parowanie z powierzchni gałki ocznej. U 14-23% pacjentów z twardziną układową współistnieje wtórny zespół Sjögrena 29 .

Waskulopatia w przebiegu TU odgrywa dominującą rolę w patologii naczyniówki. Obliteracja małych naczyń oraz obszary awaskularyzacji i niedokrwienia błony naczyniowej stwierdzane były nawet u 50% badanych pacjentów 27, 29 . Patologie naczyń pod postacią teleangiektazji, neowaskularyzacji, krętości naczyń czy żylakowatego poszerzenia odgrywają także znaczącą rolę w patologii spojówki – charakter zmian naczyniowych przypomina te obserwowane w kapilaroskopii wału paznokciowego 29 .

Związek twardziny układowej i retinopatii pozostaje niejasny, wg niektórych autorów dotyczy nawet 1/3 pacjentów z TU, jednak pod uwagę należy wziąć współistniejące u tych chorych nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Obserwuje się także częstsze niż w ogólnej populacji występowanie jaskry i zaćmy, jednak ich związek z TU wymaga dalszych obserwacji 29 .

Idiopatyczne miopatie zapalne

Zapalenie skórno-mięśniowe (ZSM; DM – dermatomyositis) i zapalenie wielomięśniowe (ZWM; PM – polymyositis) to idiopatyczne miopatie zapalne charakteryzujące się postępującym, symetrycznym osłabieniem mięśni, głównie proksymalnych. Poza mięśniami zajęte mogą być również inne narządy, w tym serce, przewód pokarmowy, skóra, płuca i oczy 30 . Objawy oczne są rzadkie w ZSM i jeszcze rzadsze w ZWM. Potencjalnie mogą obejmować każdą strukturę gałki ocznej, jednak najczęściej obserwuje się heliotropowe zmiany na skórze powiek (ZSM) 30, 31 . Drugim co do częstości powikłaniem okulistycznym w ZSM jest (potencjalnie zagrażająca utratą wzroku) retinopatia związana z ZSM, która może przebiegać bezobjawowo 30, 31 . W badaniu okulistycznym stwierdzane są wówczas: ogniska waty, krwotoki siatkówkowe, retinopatia proliferacyjna, wysiękowe odwarstwienie siatkówki, choroidopatia. Mechanizm powstawania zmian nie jest do końca poznany, bierze się jednak pod uwagę także komponent zapalenia naczyń (vasculitis) 30 .

Z uwagi na bezobjawowy charakter zmian każdy pacjent z podejrzeniem ZSM/ZWM powinien być zbadany okulistycznie. Retinopatia częściej występuje u dzieci z ZSM, w którym często obserwuje się vasculitis 31 . Rzadko opisywano są przypadki zajęcia procesem zapalnym powiek i mięśni zewnątrzgałkowych, objawiającym się opadaniem powiek, wytrzeszczem, ograniczeniem ruchomości gałki ocznej, podwójnym widzeniem. Zaburzenia ruchomości powiek i gałki ocznej mogą skutkować suchością oka wtórną do zwiększonego parowania filmu łzowego i uszkodzenia nabłonka rogówki 30 . Należy pamiętać także o możliwych działaniach niepożądanych stosowanej w leczeniu przewlekłej glikokortykosteroidoterapii (zaćma, jaskra posteroidowa) 30 .

Nawracające zapalenie chrząstek

Nawracające zapalenie chrząstek (NZCh; RP – relapsing polychondritis) jest rzadką chorobą układową charakteryzującą się nawracającym zapaleniem tkanek chrzęstnych bogatych w proteoglikany. Najczęstszymi objawami są zapalenie chrząstki ucha, nosa, tchawicy oraz zapalenie stawów, ale zajęte mogą być także skóra, serce, a u 20-61% pacjentów z NZCh obserwuje się także zajęcie oczu 32 . Zmiany oczne mogą być pierwszym objawem choroby 32 . Najczęstsze to: zapalenie twardówki (23-47%), zapalenie spojówek (5-35%), zapalenie błony naczyniowej oka (3-26%) i zapalenie rogówki, w tym PUK (7%) 32 .

Zapalenie twardówki związane z NZCh jest częściej obustronne, nawracające, martwicze i przebiega z zaburzeniami widzenia 32 . Najczęstszą postacią ZBNO jest ostre ZPOBNO z obecnością ropostka, tj. leukocytarnego wysięku w przedniej komorze oka (hypopyon) 32 . Ponadto u pacjentów z NZCh mogą występować także: zaćma (również jako konsekwencja przewlekłej glikokortykosteroidoterapii), retinopatia (ogniska waty, krwotoki siatkówkowe, odwarstwienie siatkówki), okluzja naczyń siatkówki (w przebiegu vasculitis). Rzadko opisywane są neuropatie nerwu wzrokowego i guz rzekomy oczodołu 32 .

Zespół Sjögrena

Pierwotny zespół Sjögrena (pZS) jest przewlekłą, zapalną chorobą autoimmunologiczną związaną z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych SS-A (Ro-52 i Ro-60) oraz SS-B (La), charakteryzującą się naciekaniem gruczołów zewnątrzwydzielniczych, zwłaszcza łzowych i ślinowych, przez limfocyty, co prowadzi do ich destrukcji i objawów suchości oczu, jamy ustnej, gardła, pochwy 33, 34 . U ok. 30% chorych z pZS występują objawy ogólnoustrojowe wynikające z zajęcia płuc, nerek, układu nerwowego, mięśni, stawów, skóry 34 . U pacjentów z pZS występuje 16-krotnie większe niż w statystycznej populacji ryzyko rozwoju chłoniaka typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), który dotyczy 5-10% chorych i jest zlokalizowany głównie w gruczołach ślinowych 33, 35 . Częstość występowania pZS wynosi 0,5-4,8%. Częściej pojawia się u kobiet 34 . Wyróżnia się postać pierwotną ZS (bez innych chorób towarzyszących) i wtórną (ze współistniejącymi innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak RZS, TRU, TU, ZZN, mieszana choroba tkanki łącznej). Postać wtórna nierzadko wiąże się z objawami suchości, mogą występować typowe autoprzeciwciała, ale może też przebiegać bez ich obecności; z reguły dominują objawy podstawowej choroby autoimmunologicznej.

Najczęstszym objawem ocznym pZS jest zespół suchego oka, który występuje u ok. 90% chorych i charakteryzuje się cięższym przebiegiem niż idiopatyczny ZSO 1 . Pojawia się on w wyniku niedostatecznej produkcji łez (niedobór fazy wodnej) lub ich nadmiernego parowania i prowadzi do uszkodzenia powierzchni gałki ocznej 36 . W pZS obserwuje się hiposekrecję łez na skutek nieprawidłowej funkcji zmienionych zapalnie gruczołów łzowych, może też współwystępować niewydolność gruczołów Meiboma i pogłębienie objawów suchości na skutek nadmiernego parowania (niedobór fazy lipidowej), co objawia się uczuciem piasku w oczach, pieczeniem, świądem, światłowstrętem.

Ponadto w przebiegu pZS stwierdza się objawy oczne (tzw. pozagruczołowe), które nie wynikają z bezpośredniego zajęcia gruczołów łzowych, ale są związane np. z zapaleniem naczyń, i są to: owrzodzenie/perforacja rogówki (6,3%), zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (3,2%), zapalenie twardówki/nadtwardówki (3,2%), zapalenie naczyń siatkówki (0,8%), neuropatia nerwu wzrokowego (1,6%) 3 .

U chorych z pZS z objawami ocznymi stwierdzono wyższą aktywność kliniczną choroby i większe ryzyko zgonu (dwukrotnie w stosunku do pozostałych badanych w cytowanym badaniu) 37 . W aktualnych kryteriach klasyfikacyjnych pZS wg ACR/EULAR 2016 r. (tab. 5) aż dwa kryteria to okulistyczna ocena obiektywnych objawów suchości oka: test Schirmera i barwienie powierzchni oka (rogówki i spojówki) z oceną Ocular Staining Score (OSS; punktacja zmian widzianych w lampie szczelinowej po zabarwieniu zielenią lizaminy i fluoresceiną) lub metoda van Bijstervelda (barwienie np. różem bengalskim) 38 . Każdy pacjent z podejrzeniem pZS, a także chory z ustalonym już rozpoznaniem, wymaga oceny okulistycznej w celu postawienia diagnozy i poszukiwania ewentualnych powikłań zespołu suchego oka. W 2019 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Reumatologicznym oraz Polskim Towarzystwem Hematologów i Transfuzjologów opracowało wytyczne „Zapobieganie i leczenie ciężkiego zapalenia rogówki w przebiegu zespołu suchego oka. Wytyczne postępowania klinicznego”, w których zawarto nie tylko szczegółowe zalecenia diagnostyczne, ale też omówiono możliwości terapeutyczne.

Tabela 5. Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena wg American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) 201638-41

Tabela 5. Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena wg American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) 201638-41

Choroba IgG4-zależna

Zajęcie oka i oczodołu w przebiegu choroby IgG4-zależnej (IgG4-RD – IgG4-related disease), związane z typowym obrazem klinicznym oraz charakterystycznymi zmianami histopatologicznymi, w piśmiennictwie określa się mianem immunoglobulin G4-related ophthalmic disease (IgG4-ROD). Wśród licznych objawów IgG4-RD zajęcie struktur oczodołu (w tym gruczołów łzowych), obok zajęcia trzustki, dróg żółciowych czy gruczołów ślinowych, uważa się za jeden z częstych objawów choroby i szacuje się, że dotyczy to 10 do nawet 50% pacjentów 42 .

Typowo IgG4-ROD objawia się bezbolesnym obrzękiem gruczołów łzowych i w 62% przypadków przebiega obustronnie 43 . W zależności od rodzaju zajętych struktur i w miarę progresji choroby możliwe są: obrzęk powiek, wytrzeszcz, ból w obrębie oczodołu, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, podwójne widzenie, suchość oczu 44 . Choć zazwyczaj IgG4-RD nie wiąże się z istotnym upośledzeniem ostrości widzenia, to istnieją doniesienia dotyczące utraty wzroku w przebiegu neuropatii uciskowej nerwu wzrokowego, a nawet hipotezy jego zapalnej demielinizacji 45, 46 . Zajęcie tkanek okolicy oczodołu widoczne w badaniach obrazowych, poza gruczołem łzowym, może dotyczyć również innych struktur, m.in.: mięśni okoruchowych, nerwów (pogrubienie nerwu podoczodołowego), tkanki tłuszczowej, przewodu nosowo-łzowego, powiek, i objawiać się jako pseudoguz zapalny, możliwe są również destrukcje kostne 47, 48 . Struktury samego oka w przebiegu IgG4-ROD są zajęte zdecydowanie rzadziej, a informacje na ten temat ograniczają się do pojedynczych opisów przypadków zapalenia błony naczyniowej, twardówki, nacieków w obrębie spojówek 48 .

Współwystępowanie objawów spoza narządu wzroku w przy­padku rozpoznania IgG4-ROD dotyczy nawet 75-100% pacjentów i jest związane z obustronnym przebiegiem choroby (79 vs 14% w przypadku jednostronnej IgG4-ROD) 49 . W różnicowaniu zapalnego pseudoguza oczodołu w przebiegu IgG4-RD, obok m.in. chorób nowotworowych (zwłaszcza układu chłonnego), ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, sarkoidozy, należy brać pod uwagę guza miofibroblastycznego 50 . Jednoczesne przewlekłe zapalenie gruczołów łzowych i ślinianek, określane mianem choroby Mikulicza, która uznawana była niegdyś za seronegatywny wariant zespołu Sjögrena, aktualnie zalicza się do grupy chorób IgG4-zależnych, a obie jednostki wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej. Biorąc pod uwagę kryteria klasyfikacyjne IgG4-RD ACR/EULAR z 2019 r. i to, że nawet 20% przypadków choroby przebiega z prawidłowym stężeniem IgG4 w surowicy, kluczowe dla ustalenia ostatecznego rozpoznania, obok badań serologicznych i obrazowych, są nierzadko biopsja zmiany i ocena histopatologiczna 49, 51 .

Układowe zapalenia naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA – granulomatosis with polyangiitis) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną. Przebiega z obecnością ziarniniaków, martwicą tkanek oraz zapaleniem naczyń małego i średniego kalibru 52 . Jako choroba układowa może zajmować wiele układów i narządów (w tym górne i dolne drogi oddechowe, nerki). W 28-58% przypadków wiąże się zajęciem struktur oczodołu, przy czym u 8-16% pacjentów objawy oczne mogą być pierwszymi symptomami choroby 52, 53 .

W patomechanizmie ZZN biorą udział przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibody), które stymulują degranulację neutrofili i uwolnienie enzymów litycznych, a te z kolei uszkadzają śródbłonek i powodują zapalenie naczyń. Charakterystyczne dla ZZN, występujące w 90% przypadków, są przeciwciała c-ANCA (PR3-ANCA; przeciwko proteinazie 3). U 10% pacjentów z ZZN stwierdzane są przeciwciała p-ANCA (MPO-ANCA; przeciwko mieloperoksydazie) 52 .

W przebiegu ZZN może dojść do zajęcia każdej struktury oka, a także tkanek otaczających gałkę oczną. U 8% pacjentów dochodzi do nieodwracalnej utraty wzroku 53 . Najczęstszym objawem jest zapalenie twardówki i nadtwardówki 25, 54 . U 16-38% pacjentów występuje zapalenie twardówki, zwykle o cięższym przebiegu niż u pacjentów bez ZZN, prowadzące do powstawania blizn, a nawet perforacji oka 52 . Proces zapalny może szerzyć się na sąsiednie struktury i obejmować rogówkę (owrzodzenia rogówki) i struktury naczyniówki (ZBNO) 52 . Do najczęstszych objawów należy także zajęcie oczodołu – zarówno na skutek szerzenia się procesu zapalnego z zajętych zatok obocznych nosa, jak i w przebiegu zapalenia samych struktur oczodołu (zapalenie gruczołów łzowych, mięśni zewnątrzgałkowych i tkanek miękkich) 52 . Najbardziej charakterystycznym objawem jest guz rzekomy oczodołu – objawiający się wytrzeszczem, podwójnym widzeniem, bólem, obrzękiem powiek i zadrażnieniem spojówki – który należy różnicować z procesem rozrostowym 52, 54 . W przebiegu ZZN w 16% przypadków dochodzi do zajęcia spojówek, tj. owrzodzenia, martwiczego zapalenia, bliznowaciejącego zapalenia spojówek z tworzeniem zrostów 52 . Zmiany zapalne gruczołów łzowych prowadzą do ZSO. Częstym objawem jest także zajęcie rogówki, przy czym charakterystyczne dla ZZN jest PUK. Zwykle ma ono charakter jednostronny, ale u 40% pacjentów przebiega obustronnie, także ze współistniejącym zapaleniem twardówki 52 . Wszystkie powyższe objawy mogą być przyczyną perforacji gałki ocznej.

Zapalenie błony naczyniowej oka jest rzadszym objawem, występuje u ok. 10% pacjentów, zwykle jako objaw wtórny do zapalenia rogówki lub twardówki. Może obejmować zarówno przedni, jaki i pośredni oraz tylny odcinek gałki ocznej 25, 52 . Zajęcie siatkówki i naczyniówki jest rzadko obserwowane. Zwykle przebiega z niedrożnością naczyń tętniczych i żylnych siatkówki – zarówno w wyniku zapalenia, jak i ucisku 52 . Neuropatia nerwu wzrokowego może być wtórna do zapalenia naczyń lub wynikać z ucisku przez powstałe w oczodole zmiany ziarniniakowe 52 .

Eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń

Eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń (EZZN; EGPA – eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) jest chorobą układową, która przebiega z zapaleniem naczyń małego oraz średniego kalibru i najczęściej zajmuje płuca, zatoki przynosowe, skórę, serce i przewód pokarmowy. W patomechanizmie choroby biorą udział eozynofile. Na skutek zaburzeń cytokinowych dochodzi do ich nadmiernego aktywowania, nadprodukcji cytokin i białek, które prowadzą do bezpośredniego uszkodzenia narządów i powstawania ziarniniaków martwiczych 55 . W procesie tym biorą udział także przeciwciała ANCA. Charakterystyczniejsze dla EZZN są przeciwciał p-ANCA, jednak występują tylko w 30-40% przypadków 55 .

Objawy oczne w EZZN są stosunkowo rzadkie. Przebiegają pod dwiema postaciami: guza rzekomego oczodołu (idiopatyczne zapalenie oczodołu) i zapalenia naczyń z objawami niedokrwienia (niedrożność tętnic siatkówki, niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, zapalenie naczyń, obrzęk siatkówki, krótkotrwała utrata widzenia) 55 . Objawy guza oczodołu zwykle dotyczą młodszych pacjentów, zaś związane z zapaleniem naczyń – starszych 55 . Jest to wiązane z etapowym przebiegiem EZZN. Etap początkowy, prodromalny występuje z objawami alergii i astmą, następna jest faza eozynofilowa z tworzeniem eozynofilowych nacieków w narządach, po czym następuje etap końcowy z fazą zapalenia naczyń 55 .

Choroba Behҫeta

Choroba Behçeta to przewlekłe, nawracające, wieloukładowe zapalenie naczyń o nieznanej etiologii. Najwięcej przypadków obserwuje się na Bliskim Wchodzie i w Azji Wschodniej. U 40-80% pacjentów z chorobą Behçeta stwierdza się obecność HLA-B51 56, 57 . Pacjenci z obecnym HLA-B51 są predysponowani do rozwoju objawów ocznych 57 . Najczęstszymi objawami choroby są afty śluzówkowo-skórne w obrębie jamy ustnej i narządów płciowych oraz nawracające ZBNO. Oko jest najczęściej zajętym organem w przebiegu choroby 2 . Choroba Behçeta jest jedną z najczęstszych przyczyn niezakaźnego ZBNO i występuje u 50-90% pacjentów 57 . Zapalenie błony naczyniowej oka rozwija się po 2-3 latach trwania choroby, jednak u 10-20% pacjentów jest pierwszym objawem choroby 58 . U 16-25% chorych prowadzi do ślepoty 58 . W przebiegu choroby Behçeta ZBNO ma charakter przewlekłego, nawracającego, obustronnego nieziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka i naczyń siatkówki 56, 57, 58 . Może obejmować zarówno przedni (11%), jak i tylny (28,8%) odcinek oka, jednak najczęstszym objawem jest panuveitis (60,7%) 58 .

Do głównych powikłań ZBNO należą: zaćma, zrosty tylne i jaskra 56 . Powikłania w odcinku tylnym (makulopatia, zanik nerwu wzrokowego) są głównymi przyczynami trwałej utraty wzroku u chorych z ciężkim przebiegiem ZBNO 54 . W wyniku zapalenia naczyń siatkówki dochodzi do neowaskularyzacji siatkówki, wylewów śródsiatkówkowych i torbielowatego obrzęku plamki (obserwowanego nawet w ok. 60% przypadków ZBNO w przebiegu choroby Behçeta) 56 . Obserwuje się także zapalenie ciała szklistego (widoczne na początku napadu), które ustępuje z powstawaniem liniowych, perłowych osadów w dolnej obwodowej części siatkówki i stanowi patognomoniczny objaw ZBNO w przebiegu choroby Behçeta 57 . Za niekorzystny czynnik prognostyczny, wskazujący na ciężkie zajęcie tylnego odcinka oka, uznaje się obecność ropostka 56, 57 . Dotyczy to 5-30% przypadków choroby Behçeta 57 . Cechą charakterystyczną jest brak wysięku włóknistego w komorze przedniej i dzięki temu może on poruszać się swobodnie pod wpływem grawitacji (przeciwnie do ropostka w przebiegu ZZSK, w którym jest lepki i dotyczy wyłącznie przedniego odcinka oka) 57 .

Podsumowanie

Choroby reumatyczne są związane z występowaniem zapalenia różnych struktur oka, a rodzaj struktury i typ zapalenia może ukierunkować klinicystę na możliwe rozpoznanie, w zdefiniowanej już chorobie reumatycznej można zaś spodziewać się określonych zmian w narządzie wzroku. Wiedza ta pozwala niejednokrotnie rozpoznać chorobę podstawową i przeciwdziałać – przez ustalenie właściwej terapii – ciężkim powikłaniom choroby, w tym ze strony narządu wzroku, takim jak pogorszenie ostrości widzenia czy ślepota. Współpraca reumatologa i okulisty jest koniecznością i może korzystnie wpływać na rokowanie chorego. Dzięki takiej współpracy opracowano algorytm postępowania z pacjentem z zapaleniem błony naczyniowej oka 59 , kierowany do okulistów, który ma służyć wczesnej identyfikacji chorych z SpA, co pozwala na kompleksowe leczenie i podjęcie we właściwym czasie terapii obejmującej też narząd wzroku oraz właściwe monitorowanie choroby (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm postępowania z pacjentem z rozpoznanym ostrym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej

Rycina 1. Algorytm postępowania z pacjentem z rozpoznanym ostrym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej

Reumatolodzy zaś dzięki wiedzy na temat zmian w narządzie wzroku mają możliwość właściwego ukierunkowania diagnostyki (np. w kierunku SpA czy zapalenia naczyń). Na bazie międzyspecjalistycznej współpracy w 2019 r. powstały wytyczne postępowania klinicznego w zespole suchego oka w przebiegu zespołu Sjögrena 60 . W 2017 r. polscy okuliści przedstawili Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące diagnostyki i leczenie zespołu suchego oka, zaś w 2019 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne przy współpracy Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów opracowało dokument „Zapobieganie i leczenie ciężkiego zapalenia rogówki w przebiegu zespołu suchego oka – wytyczne postępowania klinicznego” 61, 62 .

Wnioski:

  1. Do najczęstszych powikłań zapalnych ze strony narządu wzroku w przebiegu chorób reumatycznych należy zapalenie błony naczyniowej oka towarzyszące przede wszystkim spondyloartropatiom.
  2. Objawy suchego oka są częstym powikłaniem chorób reumatycznych. W przypadku pierwotnego zespołu Sjögrena są jedną z charakterystycznych cech klinicznych tej choroby i wynikają z procesu zapalnego związanego z naciekiem zapalnym gruczołów łzowych, skutkującego niedoborem fazy wodnej.
  3. Zapalenia rogówki, twardówki, nadtwardówki wiązane są z układowym zapaleniem naczyń, w tym zapaleniem naczyń towarzyszącym innym układowym chorobom tkanki łącznej, takim jak toczeń rumieniowaty układowy czy zespół Sjögrena.
  4. Nierozpoznanie lub późne rozpoznanie zmian w narządzie wzroku w przebiegu chorób reumatycznych może skutkować ciężkimi powikłaniami ze ślepotą włącznie.
  5. Szczególną grupą chorych są dzieci z MIZS, u których proces zapalny w narządzie wzroku może długo przebiegać bezobjawowo; są one szczególnie zagrożone ciężkimi powikłaniami.
Abstract

Ophthalmological symptoms of rheumatic diseases

Rheumatic diseases are associated with the inflammation of various eye structures. Based on the structure involved and the type of inflammation, a clinician can establish a specific diagnosis or can anticipate certain lesions in the organ of vision, secondary to the pre-existing rheumatic disease. This often helps to diagnose the underlying disease and prevent – by implementing appropriate therapy – severe complications associated with the eye and visual capacity, such as impaired vision or total loss of vision. A cooperation between a rheumatologist and an oculist is a must and it can have a favorable impact on the patient’s prognosis.

Piśmiennictwo
  1. 1. Uribe-Reina P, Muñoz-Ortiz J, Cifuentes-González C, et al. Ocular Manifestations in Colombian Patients with Systemic Rheumatologic Diseases. Clin Ophthalmol 2021;15:2787-802. doi: 10.2147/OPTH.S306621
  2. 2. Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 2021;48(1):25-34. doi: 10.3899/jrheum.190768
  3. 3. Bhamra MS, Gondal I, Amarnani A, et al. Ocular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: Implications of Recent Clinical Trials. Int J Clin Res Trials 2019;4:139. https://doi.org/10.15344/2456-8007/2019/139
  4. 4. Marcinów-Ostapczuk M. Zapalenie twardówki i nadtwardówki. Współczesne możliwości diagnostyki i leczenia. Przegląd Okulistyczny 2012;48(4):1-2
  5. 5. Rademacher J, Poddubnyy D, Pleyer U. Uveitis in spondyloarthritis. Therap Adv Musculoskel Dis 2020 Sept 12. https://doi.org/10.1177/1759720X20951733
  6. 6. Felis-Giemza A. Spondyloartropatie a zmiany narządowe – kompleksowe podejście do pacjenta. Forum Reumatol 2017;3(3):160-7
  7. 7. Ebrahimiadib N, Berijani S, Ghahari MR, Pahlaviani FG. Ankylosing Spondylitis. J Ophthalmic Vis Res 2021;16:462-9
  8. 8. Cantini F, Nannini C, Cassarà E, et al. Uveitis in Spondyloarthritis: An Overview. J Rheumatol Suppl 2015;93:27-9. doi: 10.3899/jrheum.150630
  9. 9. Sun L, Wu R, Xue Q, et al. Risk factors of uveitis in ankylosing spondylitis: An observational study. Medicine (Baltimore) 2016;95(28):e4233. doi: 10.1097/MD.0000000000004233
  10. 10. Kwiatkowska B, Maślińska M. Ocular Symptoms (Conjunctivitis, Uveitis) in Reactive Arthritis. Conjunctivitis – A Complex and Multifaceted Disorder. Zdenek Pelikan, IntechOpen 2011. doi: 10.5772/26431
  11. 11. Carlin E, Flew S. Sexually acquired reactive arthritis. Clin Med (Lond) 2016;16(2):193-6. doi: 10.7861/clinmedicine.16-2-193
  12. 12. Kemeny-Beke A, Szodoray P. Ocular manifestations of rheumatic diseases. Int Ophthalmol 2020;40:503-10
  13. 13. Monnet D, Breban M, Hudry C, et al. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology 2004;111:802-9
  14. 14. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis Annals Rheumatic Dis 2017;76:978-91
  15. 15. Ringold S, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care Research 2019;71(6):717-34. doi: 10.1002/acr.23870
  16. 16. Żuber Z. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Pediatr Dypl 2012;16(2):23-32
  17. 17. Clarke SL, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol Online J 2016;14(1):27. doi: 10.1186/s12969-016-0088-2
  18. 18. Rypdal V, et al. Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis 18-Year Outcome in the Population-based Nordic Cohort Study. Ophthalmology 2021;128:598-608
  19. 19. Rutkowska-Sak L, Gietka P. Uveitis associated juvenile idiopathic arthritis - presentation of recently published international recommendations for diagnostic and therapeutic procedures. Reumatologia 2020;58(5):277-81. doi: 10.5114/reum.2020.100169
  20. 20. Garner AJ, Saatchi R, Ward O, Hawley DP. Juvenile Idiopathic Arthritis: A Review of Novel Diagnostic and Monitoring Technologies. Healthcare (Basel) 2021;9(12):1683. doi: 10.3390/healthcare9121683
  21. 21. Carlsson E, Beresford MW, Ramanan AV, et al. Juvenile Idiopathic Arthritis Associated Uveitis. Children (Basel) 2021;8(8):646. doi: 10.3390/children8080646
  22. 22. Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al.; German Uveitis in Childhood Study Group. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology 2007;46(6):1015-9
  23. 23. Constantin T, Foeldvari I, Anton J, et al. Consensus-based recommendations for the management of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis 2018;77(8):1107-17. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213131
  24. 24. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2019;71(6):703-16. doi: 10.1002/acr.23871
  25. 25. Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus: a review of the literature. Autoimmune Dis 2012;2012:290898. doi: 10.1155/2012/290898
  26. 26. Silpa-Archa S, Lee JJ, Foster CS. Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus. Brit J Ophthalmol 2016;100:135-41
  27. 27. Szucs G, Szekanecz Z, Aszalos Z, et al. A Wide Spectrum of Ocular Manifestations Signify Patients with Systemic Sclerosis. Ocul Immunol Inflam 2021;29:1:81-9. doi: 10.1080/09273948.2019.1657467
  28. 28. Choudhary MM, Hajj-Ali RA, Lowder CY. Gender and Ocular Manifestations of Connective Tissue Diseases and Systemic Vasculitides. J Ophthalmol 2014, article ID 403042. https://doi.org/10.1155/2014/403042
  29. 29. Kozikowska M, Luboń W, Kucharz EJ, Mrukwa-Kominek E. Ocular manifestations in patients with systemic sclerosis. Reumatologia 2020;58(6):401-6. doi: 10.5114/reum.2020.102004
  30. 30. Ruiz-Lozano RE, Velazquez-Valenzuela F, Roman-Zamudio M, et al. Polymyositis and dermatomyositis: ocular manifestations and potential sight-threatening complications. Rheumatol Int 2021. https://doi.org/10.1007/s00296-021-05035-7
  31. 31. Foroozan R. Visual loss from optic neuropathy in dermatomyositis. Rheumatology 2004;43(3):391-3. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keh040
  32. 32. Fukuda K, Mizobuchi T, Nakajima I, et al. Ocular Involvement in Relapsing Polychondritis. J Clin Med 2021;10:4970. https://doi.org/10.3390/jcm10214970
  33. 33. Maślińska M. Introductory Chapter: Autoimmune Epithelitis – Discussion about Sjögren’s Syndrome and Primary Biliary Cholangitis. In: Maślińska M (ed.). Chronic Autoimmune Epithelitis – Sjögren’s Syndrome and Other Autoimmune Diseases of the Exocrine Glands. IntechOpen, London 2019. doi: 10.5772/intechopen.86258
  34. 34. Roszkowska AM, Oliverio GW, Aragona E, et al. Ophthalmologic Manifestations of Primary Sjögren’s Syndrome. Genes 2021;12:365. https://doi.org/ 10.3390/genes12030365
  35. 35. Titsinides S, Nikitakis N, Piperi E, Sklavounou A. MALT Lymphoma of Minor Salivary Glands in a Sjögren’s Syndrome Patient: a Case Report and Review of Literature. J Oral Maxillofac Res 2017;8(1):e5. doi:10.5037/jomr.2017.8105
  36. 36. Kopacz D, Maciejewicz P. Sjögren’s Syndrome as an Ocular Problem: Signs and Symptoms, Diagnosis, Treatment’. In: Maślińska M (ed.). Chronic Autoimmune Epithelitis – Sjögren’s Syndrome and Other Autoimmune Diseases of the Exocrine Glands. IntechOpen, London 2019. doi: 10.5772/intechopen.83821
  37. 37. Mathews PM, Robinson SA, Gire A, et al. Extraglandular ocular involvement and morbidity and mortality in primary Sjögren’s Syndrome. PLoS One 2020;15(9):e0239769. doi: 10.1371/journal.pone.0239769
  38. 38. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol 2017;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859
  39. 39. Daniels TE, Cox D, Shiboski CH, et al. Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren’s syndrome among 1,726 registry participants. Arthritis Rheum 2011;63(7):2021-30
  40. 40. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al. A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren’s Syndrome International Registry. Am J Ophthalmol 2009;149(3):405-15
  41. 41. Navazesh M, Kumar SK University of Southern California School of D. Measuring salivary flow: challenges and opportunities. J Am Dent Assoc 2008;139(Suppl.):35S-40S
  42. 42. Maritati F, Peyronel F, Vaglio A. IgG4-related disease: a clinical perspective. Rheumatology 2020;59(Suppl. 3):iii123-iii131. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez667
  43. 43. Yu WK, Tsai CC, Kao SC, Liu CJ. Immunoglobulin G4-related ophthalmic disease. Taiwan J Ophthalmol 2018;8(1):9-14. doi:10.4103/tjo.tjo_12_17
  44. 44. Goto H, Ueda SI, Nemoto R, et al. Clinical features and symptoms of IgG4-related ophthalmic disease: a multicenter study. Jpn J Ophthalmol 2021;65(5):651-6. doi: 10.1007/s10384-021-00847-3
  45. 45. Chen TS, Figueira E, Lau OC, et al. Successful medical orbital decompression with adjunctive rituximab for severe visual loss in IgG4-related orbital inflammatory disease with orbital myositis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2014;30(5):e122-5. doi: 10.1097/IOP.0b013e3182a64fa4
  46. 46. Zhang W, Luo J, Jiao J. Optic nerve involvement in immunoglobulin G4-related disease: A case report. Exp Ther Med 2016;12(1):111-4. doi: 10.3892/etm.2016.3291
  47. 47. Ohshima K, Sogabe Y, Sato Y. The usefulness of infraorbital nerve enlargement on MRI imaging in clinical diagnosis of IgG4-related orbital disease. Jpn J Ophthalmol 2012;56(4):380-2. doi: 10.1007/s10384-012-0151-6
  48. 48. Derzko-Dzulynsky L. IgG4-related disease in the eye and ocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol 2017;28(6):617-22. doi: 10.1097/icu.0000000000000427 
  49. 49. Wu A, Andrew NH, McNab AA, Selva D. Bilateral IgG4-related ophthalmic disease: a strong indication for systemic imaging. Br J Ophthalmol 2016;100(10):1409-11. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307437
  50. 50. Chougule A, Bal A, Das A, et al. A Comparative Study of Inflammatory Myofibroblastic Tumors and Tumefactive IgG4-related Inflammatory Lesions. Appl Immunohistochem Molecul Morphol 2016;24(10):721-8. doi: 10.1097/pai.0000000000000252
  51. 51. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al.; Members of the ACR/EULAR IgG4-RD Classification Criteria Working Group. The 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for IgG4-related disease. Ann Rheum Dis 2020;79(1):77-87. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216561
  52. 52. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, et al. Ocular Manifestations of Granulomatosis with Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther 2019;8:227-34. https://doi.org/10.1007/s40123-019-0176-8
  53. 53. Orazbekov L, Issergepova B, Assainova M, Ruslanuly K. Granulomatosis with Polyangiitis with Ocular Manifestations. Case Rep Ophthalmol 2021;12:98-104. doi: 10.1159/000510959
  54. 54. Pérez-Jacoiste Asín MA, Charles P, Rothschild PR, et al. Ocular involvement in granulomatosis with polyangiitis: A single-center cohort study on 63 patients. Autoimmun Rev 2019;18(5):493-500. doi: 10.1016/j.autrev.2019.03.001
  55. 55. Akella SS, Schlachter DM, Black EH, et al. Ophthalmic Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis (Churg–Strauss Syndrome): A Systematic Review of the Literature. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2019;35(1):7-16. doi: 10.1097/IOP.0000000000001202
  56. 56. Zając H, Turno-Kręcicka A. Ocular Manifestations of Behçet’s Disease: An Update on Diagnostic Challenges and Disease Management. J Clinical Medicine 2021;10(21):5174. https://doi.org/10.3390/jcm10215174
  57. 57. Çakar Özdal P. Behçet’s Uveitis: Current Diagnostic and Therapeutic Approach. Turk J Ophthalmol 2020;50(3):169-82. doi:10.4274/tjo.galenos.2019.60308
  58. 58. Posarelli C, Maglionico MN, Talarico R, et al. Behçet’s syndrome and ocular involvement: changes over time. Clin Exp Rheumatol 2020;127(5):86-93
  59. 59. Haroon M, Ramasamy P, O’Rourke M, et al. SAT0237 Dublin Uveitis Evaluation Tool (DUET): A Proposed Algorithm and Its Performance Evaluation for the Best Referral By Ophthalmologists of Acute Anterior Uveitis Patients with Possible Underlying Spondyloarthropathy. Ann Rheumat Dis 2013;72:A661-A662
  60. 60. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al.; EULAR–Sjögren Syndrome Task Force Group. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020;79(1):3-18. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114
  61. 61. https://pto.com.pl/wytyczne?page=2 PTO_Wytyczne_Zespol_Suchego_Oka_2018.PDF. Dostęp 14.02.2022
  62. 62. http://www.reumatologia.ptr.net.pl/files/2020.04.22%20-%20Wytyczne_ZSO-1.pdf. Dostęp 14.02.2022

Następny artykuł:

Odmładzanie okolicy oka Wybrane metody: autologiczne, biorewitalizujące, biostymulujące, wypełniające, neuromodulacji i laserowe

dr n. med. Maria Maślińska
dr n. med. Maria Maślińska
lek. Daria Kuc
lek. Daria Kuc
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych