Objawy oczne w schorzeniach tkanki łącznej

zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, choroba Behçeta i sarkoidoza.

Wprowadzenie

Choroby tkanki łącznej charakteryzują się nieprawidłową aktywnością układu immunologicznego. ^{1, 2} Zapalenie tkanek jest rezultatem reakcji immunologicznej skierowanej głównie przeciw własnym antygenom tkankowym. ¹ Zajęcie narządu wzroku przez proces zapalny występuje często i może dotyczyć każdej struktury gałki ocznej. W pewnych przypadkach zapalenie naczyniówki lub twardówki bywa objawem ujawniającym obecność choroby i czasem determinuje potrzebę włączenia bardziej agresywnej terapii immunosupresyjnej. Częstość występowania, prognoza oraz ciężkość przebiegu zapalenia w obrębie narządu wzroku są zmienne i zależą od wielu czynników. Należą do nich: płeć, choroba podstawowa oraz stopień zaawansowania procesu zapalnego.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapaleniem stawów związanym z wieloma różnorodnymi objawami pozastawowymi. ^{1, 3, 4} Choroba występuje trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wpływ na to mają uwarunkowania genetyczne: 90% pacjentów jest nosicielami genu HLA-DR4 i HLA-DR1. ¹

Najczęstszą manifestacją oczną RZS jest zespół suchego oka (ZSO), który dotyka 9 razy częściej kobiety niż mężczyzn. ^{1, 3, 4} Objawia się jako zaczerwienienie, pieczenie, światłowstręt oraz przejściowe zaburzenia widzenia. ¹ Nasilenie objawów zespołu suchego oka nie jest skorelowane z aktywnością choroby podstawowej.

ZSO może być spowodowany deficytem warstwy wodnej, a także mieć związek z parowaniem. Deficyt komponenty wodnej jest spowodowany destrukcją gruczołów wydzielania zewnętrznego przez mediatory procesu autoimmunologicznego, a w rezultacie spadkiem wydzielania łez przez gruczoły łzowe. Suchość oka związana z parowaniem jest wtórna do niestabilności filmu łzowego i zwiększonego parowania. Sądzi się, że wynika to z relatywnego niedoboru androgenów. Obniżenie ich poziomu prowadzi do zmiany komponenty lipidowej w wydzielinie gruczołów Meiboma, co zmienia kompozycję filmu łzowego i skutkuje nadmiernym parowaniem łez oraz uczuciem suchości. Płeć żeńska została uznana za czynnik ryzyka dla rozwoju zespołu suchego oka.

Zapalenie nadtwardówki i twardówki jest drugim co do częstości występowania objawem ocznym reumatoidalnego zapalenia stawów, z kolei RZS jest najczęstszym autoimmunologicznym czynnikiem etiologicznym zapalenia twardówki i nadtwardówki.

Zapalenie nadtwardówki objawia się jako bezbolesne czerwone oko bez zaburzeń widzenia. Niektórzy pacjenci zgłaszają jedynie minimalny dyskomfort. Na powierzchni twardówki widoczne są poszerzone naczynia krwionośne, względnie ruchome i blednące po podaniu fenylefryny.

Zapalenie twardówki może być przewlekłe i wiąże się z dużym ryzykiem powikłań. ^{1, 3} Pacjenci skarżą się na nieznośny ból oczu, zaczerwienienie, światłowstręt i charakterystyczną nadwrażliwość oczu. Zapalenie twardówki zwykle wskazuje na aktywność choroby podstawowej i może być ważnym objawem ułatwiającym jej rozpoznanie. ¹ W zależności od anatomicznej lokalizacji jest klasyfikowane jako przednie i tylne. ^{1, 4} Wyróżnia się formę rozlaną, sektorową, guzowatą i martwiczą z rozlanym przednim zapaleniem twardówki – jest to najbardziej powszechna forma zapalenia. Martwicze zapalenie twardówki jest częściej spotykane u pacjentów z RZS niż w przypadku pozostałych chorób autoimmunologicznych i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań. ¹ Badanie w lampie szczelinowej uwidacznia niebieskawy odcień w miejscu ścieńczenia twardówki pochodzący od leżącej głębiej błony naczyniowej.

RZS jest najczęstszą chorobą autoimmunologiczną zajmującą rogówkę. Zwykle pacjenci uskarżają się na ból, światłowstręt, łzawienie i zaburzenia widzenia. ^{1, 3}

Rogówka nie posiada własnego unaczynienia i w związku z tym w dużej mierze jest nieosiągalna dla leukocytów zapalnych. ¹ Ta cecha rogówki w dużym stopniu chroni ją przed mediatorami procesu immunologicznego, poza rejonem peryferyjnym, który jest otoczony przez naczynia krwionośne sąsiadującej nadtwardówki. Może to spowodować zajęcie rogówki, określane jako obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis). PUK często towarzyszy również otaczającemu zapaleniu twardówki. Aktywacja kolagenaz tkankowych prowadzi do trawienia istoty zrębu rogówki. PUK i następujące rozmiękanie rogówki nie są specyficzne dla RZS i można zaobserwować je również w wielu innych chorobach autoimmunologicznych. Obecność PUK lub martwiczego zapalenia twardówki u pacjentów z RZS wskazuje na ciężki przebieg choroby podstawowej i wymaga leczenia immunosupresyjnego.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus) jest chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się niszczeniem tkanki łącznej wielu narządów przez kompleksy immunologiczne. ^{1, 5, 6, 7} Na jej wystąpienie mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne. ^{1, 7} Choroba dotyka 9 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Najczęstsze występowanie zaobserwowano wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym w Azji i Afryce. ^{1, 5, 6, 7}

Patologie narządu wzroku wtórne do SLE obejmują szeroki przedział – od aparatu ochronnego oka do siatkówki i nerwu wzrokowego. ^{1, 5, 8} Zaobserwowano korelację między aktywnością choroby podstawowej a manifestacją oczną u pacjentów z SLE. ^{1, 5, 6, 7, 8} Podobnie jak w RZS zespół suchego oka jest najczęstszą manifestacją oczną choroby. SLE to najczęstsza choroba autoimmunologiczna z wtórnym zespołem Sjögrena. ¹ Występuje on częściej w SLE niż w RZS i dotyka ponad 50% pacjentów. Płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka dla rozwoju ZSO wśród pacjentów z SLE.

Badania kliniczne u pacjentów z SLE wykazują zmiany – od nieprawidłowego filmu łzowego i punktowych erozji nabłonka do bardziej nasilonych, takich jak bliznowacenie i owrzodzenie rogówki. ¹ Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK), które zostało opisane w RZS, występuje rzadko. ^{1, 5, 8}

Retinopatię w przebiegu SLE stwierdza się u ponad 29% pacjentów z aktywną postacią choroby systemowej. ^{5, 7} Objawia się ona znacznym pogorszeniem widzenia. ^{1, 5, 6} Przyczyną retinopatii jest prawdopodobnie niszczenie śródbłonka naczyń i zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów. Retinopatia najczęściej przybiera postać mikroangiopatii, podobnej do retinopatii nadciśnieniowej i cukrzycowej. ⁵ Najwcześniejsze zmiany, które można dostrzec na dnie oczu, to małe krwotoczki i kłębki waty. ^{1, 5, 6, 7, 8} Poważniejsze zmiany, będące następstwem braku perfuzji, to neowaskularyzacja i krwotoki do ciała szklistego. Zaobserwowano ścisły związek między obecnością retinopatii a zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. ^{1, 5}

U pacjentów z ostrym zapaleniem naczyń siatkówki w przebiegu SLE odnotowano znaczny spadek ostrości wzroku, jak również dużą śmiertelność, co obliguje do włączenia agresywnej terapii systemowej przy obecności retinopatii, nawet gdy nie stwierdzono objawów choroby podstawowej. ^{1, 5} Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych stanowi czynnik ryzyka rozwoju zapalenia naczyń siatkówki w przebiegu SLE. ^{1, 5, 6, 7, 8}

Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu SLE jest rzadko spotykane, zwykle jest również subtelnym wskaźnikiem aktywności choroby podstawowej. ^{5, 8}

Zapalenie nadtwardówki typowo występuje u młodych kobiet. ⁵ Objawy obejmują tępy ból oka, zaczerwienienie i łzawienie. ^{5, 8} Ostry ból i spadek ostrości wzroku są rzadkie. ⁵ U dorosłych korelacja z chorobą systemową jest bardzo rzadka. Chociaż u pacjentów pediatrycznych zapalenie nadtwardówki występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych, to dużo częściej jest skorelowane z aktywnością choroby systemowej.

Zapalenie twardówki jest bardziej bolesne i zagraża utratą wzroku, co wymaga niezwłocznego podjęcia leczenia. ^{1, 5, 8} Zapalenie przednie może mieć formę guzowatą lub rozlaną i objawia się zaczerwienieniem, bólem oka oraz wrażliwością na dotyk. ^{5, 8} Zapalenie tylne może nie być związane z zaczerwienieniem oka. Najczęstsze objawy to ból, zaburzenia widzenia, ograniczenie ruchów gałki ocznej i wytrzeszcz. ⁵

Zaburzenia widzenia u pacjentów z SLE mogą być spowodowane wysiękowym odwarstwieniem siatkówki, torbielowatym obrzękiem plamki lub jej zniekształceniem przez zmienioną zapalnie twardówkę.

Zajęcie nerwu wzrokowego w postaci zapalenia czy neuropatii niedokrwiennej zaobserwowano u ok. 1% pacjentów z SLE. ^{1, 5, 8} Objawia się ono zwykle niebolesną utratą widzenia, osłabieniem reakcji źrenicy oraz utratą lub osłabieniem widzenia barw. ¹ Może być to wstępna manifestacja choroby układowej, co utrudnia jej diagnozę. Badanie dna oka pokazuje bladość lub obrzęk tarczy nerwu II. Objaw ten wskazuje na konieczność długotrwałej ogólnej terapii immunosupresyjnej. ^{1, 5, 8}

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest to rzadka choroba tkanki łącznej, która charakteryzuje się zaburzeniem proliferacji fibroblastów prowadzącym do gromadzenia się macierzy zewnątrzkomórkowej w skórze, naczyniach krwionośnych i organach wewnętrznych. ¹ Rezultatem tego jest sztywnienie struktur tkanki łącznej w skórze i organach wewnętrznych. Choroba 8 razy częściej dotyka kobiety niż mężczyzn.

Najczęściej opisywaną patologią oczną w przebiegu twardziny układowej jest sztywność i zgrubienie powiek obserwowane u ok. 50% pacjentów. ^{1, 9} Przyczyną tych zmian jest odkładanie się kolagenu typu I w skórze właściwej powiek. ¹ U pacjentów z twardziną układową opisywano również teleangiektazje powiek oraz przewlekłe zapalenie brzegów powiek. ⁹

Zespół suchego oka jest drugim co do częstości występowania objawem ocznym, stwierdza się go u ok. 50% pacjentów. ¹

Rzadszymi zmianami ocznymi w przebiegu twardziny układowej są: przekrwienie spojówek, zapalenie oraz włóknienie spojówek, zapalenie nadtwardówki, zaćma – najczęściej podtorebkowa tylna – zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oraz retinopatia nadciśnieniowa. ^{1, 9, 10}

Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

Zapalenie wielomięśniowe jest grupą chorób autoimmunologicznych charakteryzujących się zapaleniem w obrębie mięśni szkieletowych. ¹ Kiedy proces zapalny obejmuje także skórę, mówi się o zapaleniu skórno-mięśniowym. Nie zaobserwowano wpływu płci na częstość występowania i ciężkość przebiegu objawów ocznych w tej populacji pacjentów. Ważną rolę odgrywa natomiast czynnik genetyczny. Odkryto ścisły związek między ludzkimi antygenami HLA-B8, DR3 i DR52 a wystąpieniem choroby. Zapalenie wielomięśniowe jest częściej opisywane wśród pacjentów pediatrycznych.

Najczęstsza manifestacja oczna związana z zapaleniem skórno-mięśniowym to wysypka heliotropowa i purpurowe przebarwienia powiek. ^{11, 12}

U młodych pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym obserwowano zmiany siatkówkowe przypominające retinopatię pourazową Purtschera z obecnością kłębków waty i krwotoków śródsiatkówkowych. ^{11, 12}

Choroba Behçeta (BD)

Choroba Behçeta jest chronicznym zapaleniem naczyń krwionośnych zajmującym częściej naczynia żylne niż tętnicze, niezależnie od ich kalibru. ^{1, 13} Zazwyczaj objawia się jako nawracające owrzodzenie jamy ustnej i narządów płciowych, zapalenie skóry i nawracające zapalenie błony naczyniowej oka. Choroba występuje zwykle w trzeciej dekadzie życia, częściej chorują mężczyźni. Zajęcie narządu wzroku jest jednym z kryteriów diagnostycznych choroby.

Najczęstszą manifestacją oczną choroby Behçeta jest zapalenie naczyniówki, które dotyka 50-80% pacjentów. ^{1, 13} Najpowszechniejszą jego formą jest obustronne zapalenie całej błony naczyniowej. ^{1, 14} Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu choroby Behçeta wiąże się ze złą prognozą co do widzenia – ok. 25% przypadków kończy się ślepotą. ^{1, 13, 14}

Płeć męska jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia błony naczyniowej u pacjentów z chorobą Behçeta oraz wiąże się ze złym rokowaniem co do widzenia i gorszą odpowiedzią na leczenie. ^{1, 13} Inne czynniki prognostyczne to długość trwania zapalenia naczyniówki i wiek zachorowania. ¹

Podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych patogeneza choroby Behçeta jest związana z czynnikami genetycznymi. Ludzkie antygeny HLA-B51 i HLA-A26 zostały uznane za czynniki predysponujące do zapalenia błony naczyniowej związanej z BD. HLA-A26 został uznany za czynnik związany z gorszym rokowaniem co do widzenia – poprzez wzrost ryzyka zajęcia tylnego odcinka błony naczyniowej, natomiast HLA-B51 uznano za czynnik związany z wczesnym wiekiem zachorowania i płcią męską u pacjentów z zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej.

Sarkoidoza

Sarkoidoza charakteryzuje się występowaniem wielonarządowych nieserowaciejących ziarniniaków, co jest rezultatem wygórowanej odpowiedzi immunologicznej na własne i obce antygeny. ¹ Nie określono jednoznacznie etiologii choroby. Wpływ mają czynniki genetyczne, środowiskowe oraz zakażenia (Mycobacteria, HPV). HLA-B8 jest głównym allelem związanym z wystąpieniem sarkoidozy. Najczęściej zajmowanymi narządami w przebiegu sarkoidozy są węzły chłonne, płuca, oczy i skóra.

Sarkoidoza oczna występuje u 25-50% pacjentów z chorobą systemową. Może być ona demaskującym objawem prowadzącym do rozpoznania choroby podstawowej. Zachorowalność jest zmienna w zależności od rasy. Afroamerykanie chorują 10-20 razy częściej niż rasa kaukaska. Częstość występowania wśród kobiet i mężczyzn jest podobna, z delikatną przewagą zachorowalności wśród kobiet. Opisano dwa szczyty zapadalności: pierwszy między 2 a 3 dekadą życia, drugi między 5 a 6 dekadą życia. Najczęściej występujące objawy okulistyczne u pacjentów z sarkoidozą to zapalenie błony naczyniowej (30-70%) i guzki spojówkowe (40%). ¹⁵

Obustronne ziarninujące zapalenie błony naczyniowej może być jedyną manifestacją oczną w przebiegu sarkoidozy. ^{1, 13} W większości przypadków zajętych jest oboje oczu (30-70%). Najczęstszą postacią jest zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej. Może ono przebiegać jako ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego z bólem oka, światłowstrętem i łzawieniem bądź przybrać postać przewlekłego ziarninującego zapalenia z osadami na śródbłonku rogówki i charakterystycznym objawem w postaci guzków tęczówki Koeppego i Busacca. ^{15, 16}

Inną postacią zapalenia błony naczyniowej w przebiegu sarkoidozy jest zapalenie części pośredniej błony naczyniowej z wysiękiem zapalnym w ciele szklistym i zapaleniem obwodowych naczyń siatkówkowych oraz zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej z takimi objawami, jak okołożylne zapalenie naczyń siatkówki, obwodowa neowaskularyzacja siatkówki czy guzki w obrębie siatkówki, naczyniówki i tarczy nerwu wzrokowego. ^{15, 16} Około 10% przypadków zapalenia błony naczyniowej w przebiegu sarkoidozy skutkuje poważnym upośledzeniem widzenia lub ślepotą. Czynnikami złego rokowania są: płeć żeńska, rasa kaukaska, późny początek choroby układowej, obecność wielu ognisk zapalenia naczyniówki i zajęcie całej błony naczyniowej.

W przebiegu sarkoidozy dość często spotyka się ziarniniaki powiek i spojówek. Rzadziej występują ziarniniaki gruczołu łzowego i oczodołu. ^{15, 16} Mogą być one obecne także w siateczce beleczkowania, co powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego wtórnie do zamknięcia kąta przesączania.

Zespół suchego oka jest kolejnym objawem okulistycznym w przebiegu sarkoidozy. ^{1, 15} Podłożem tej patologii jest niedobór mucyny i warstwy lipidowej, a także deficyt warstwy wodnej na skutek zapalenia i włóknienia gruczołów łzowych.

Wnioski

Jednym z głównych objawów chorób tkanki łącznej jest zajęcie procesem zapalnym narządu wzroku. Zapalenie może dotyczyć każdej struktury gałki ocznej. Zawsze należy pamiętać, że zapalenie naczyniówki lub twardówki może przemawiać za obecnością choroby tkanki łącznej i w niektórych przypadkach wymagać włączenia terapii immunosupresyjnej.