Co można wyczytać z USG jamy brzusznej pod kątem onkologicznym?

dźwięków o wysokiej częstotliwości bez podawania środka kontrastującego, jak ma to rutynowo miejsce w innych technikach wizualizacyjnych takich jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, ma ograniczoną czułość oraz swoistość do wykrywania i przede wszystkim różnicowania zmian w jamie brzusznej. Może jednak stanowić pierwszą wskazówkę diagnostyczną dla klinicysty oraz jest często wykorzystywana do kontroli już stwierdzonych nieprawidłowości. Należy również podkreślić, że opis badania ultrasonograficznego powinien być analizowany łącznie z obrazem klinicznym chorego uwzględniającym:

• wiek

• płeć

• wywiady współistniejących lub przebytych chorób, w tym nowotworowych

• objawy podmiotowe i przedmiotowe

• wyniki innych badań, m.in. laboratoryjnych.

Wątroba

Zmiany ogniskowe są najczęstszą patologią w wątrobie budzącą niepokój onkologiczny. Z uwagi na budowę dzielimy je na torbielowate i lite, wśród nich występują zarówno zmiany łagodne, jak i złośliwe oraz przednowotworowe.

Ogniskowe zmiany torbielowate

Rodzaje zmian torbielowatych z podziałem uwzględniającym etiologię i główne objawy kliniczne zostały wymienione w tabeli 1.

Tabela 1. Najczęstsze zmiany torbielowate w wątrobie z uwzględnieniem etiologii oraz głównych cech klinicznych¹

Torbiel prosta jest najczęstszą zmianą torbielowatą w wątrobie. Stwierdza się ją u około 2,5% ogólnej populacji, w 30% przypadków występują torbiele mnogie. Torbiele wrodzone powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych niewielkich przewodów żółciowych, które nie połączyły się z drogami żółciowymi. Wypełnione są płynem surowiczym. Typowe torbiele proste w obrazie ultrasonograficznym są:

• okrągłe lub owalne

• bezechowe

• gładko ograniczone, z cieniami bocznymi oraz dystalnym wzmocnieniem akustycznym.

Spełnienie powyższych kryteriów ultrasonograficznych pozwala na rozpoznanie torbieli prostej i wówczas nie jest wymagana dalsza diagnostyka. Bardzo duże torbiele mogą sporadycznie powodować dolegliwości oraz prowadzić do niewielkiej cholestazy. W tych przypadkach wskazane może być działanie zabiegowe.

Torbiele, które różnią się od wyżej przedstawionego wzorca, określa się jako torbiele atypowe. Ich najczęstszy obraz ultrasonograficzny przedstawiony jest w tabeli 2. Należy jednak podkreślić, że nie jest on zwykle swoisty i wystarczający do rozpoznania. Dlatego w różnicowaniu torbielowatych zmian atypowych bardzo istotne znaczenie ma kontekst kliniczny i wyniki badań dodatkowych, w tym serologicznych, wykładników zapalenia, czasem nakłucia z oceną cytologiczną i mikrobiologiczną oraz innych niż ultrasonografia metod obrazowania, np. tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance). Szczególnie trudne bywa odróżnienie zmian nowotworowych od ropni wątroby. Krwiaki, biloma, torbiele rzekome w przebiegu ostrego zapalenia trzustki mogą przypominać torbiele proste wątroby. Kluczowe znaczenie dla postawienia właściwego rozpoznania mają wywiady urazu, zabiegu inwazyjnego lub zapalenia trzustki, a także wyniki innych badań obrazowych.

Tabela 2. Najczęstszy obraz ultrasonograficzny nietypowych zmian torbielowatych w wątrobie

W przypadku torbielowatych zmian nowotworowych trzeba przede wszystkim pamiętać o przerzutach. Torbielowate zmiany wtórne w wątrobie pojawiają się, gdy nowotwór wydziela dużo treści śluzowej, w przypadku niektórych raków jelita grubego i jajnika, a także mogą być wynikiem gwałtownego wzrostu guza i następowych zmian wstecznych spowodowanych krwawieniem, martwicą i degeneracją torbielowatą, co jest obserwowane w przerzutach guzów neuroendokrynnych, mięsaków, czerniaka, guzów stromalnych przewodu pokarmowego, niektórych raków płuca lub piersi. Ponadto nowotwory mogą ulec degeneracji torbielowatej pod wpływem chemioterapii ² .

Torbielakogruczolak i torbielakogruczolakorak żółciowy są rzadkimi nowotworami występującymi głównie u kobiet w średnim wieku. Zwykle bywają bezobjawowe lub powodują niespecyficzne dolegliwości. W badaniach obrazowych uwidoczniają się jako wielotorbielowate zmiany (wielkości nawet do 30 cm) z przegrodami, wzmacniającymi się guzkami w ścianie i zwapnieniami. Diagnostyka różnicowa z innymi zmianami torbielowatymi, zwłaszcza ropniami i przerzutami torbielowatymi, jest trudna, jednak w tym przypadku z powodu ograniczonej czułości i możliwości rozsiewu komórek nowotworowych do otrzewnej nie poleca się wykonywania biopsji3. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu (również torbielakogruczolaka z uwagi na jego potencjał do złośliwienia).

Możliwa jest również postać torbielowata raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma), co szczególnie bierze się pod uwagę w przypadku stwierdzenia zmiany torbielowatej w marskiej wątrobie.

Ogniskowe zmiany lite

Podział litych zmian ogniskowych w wątrobie oraz ich najbardziej charakterystyczny obraz ultrasonograficzny zostały przedstawione w tabeli 3.

Tabela 3. Najczęstsze zmiany lite w wątrobie i ich obraz ultrasonograficzny

Najczęstszą litą zmianą w wątrobie jest naczyniak, który można stwierdzić nawet u 20% ogólnej populacji, częściej u kobiet. Około 80% naczyniaków ma typowy obraz ultrasonograficzny:

• zmiana hiperechogeniczna, okrągła lub owalna, płatowa, gładko odgraniczona

• wielkości do mniej więcej 3 cm

• często położona w sąsiedztwie żył wątrobowych lub podtorebkowo

• nie powoduje reakcji otaczającego miąższu wątroby (bez efektu „halo”)

• może być mnoga.

Pozostałe 20% atypowych naczyniaków to zmiany płatowe, gładko odgraniczone, o różnej, również obniżonej, echogeniczności, często większe niż 2-3 cm (naczyniaki olbrzymie rozpoznajemy, gdy ich średnica przekroczy 10 cm). W szczególności w dużych naczyniakach widuje się zmiany wsteczne z zakrzepami i zwapnieniami. Typowy naczyniak u osoby bezobjawowej, bez wywiadu chorób nowotworowych lub przewlekłej choroby wątroby, nie wymaga dalszych działań.

W innej sytuacji klinicznej z uwagi na możliwość występowania podobnie wyglądających zmian złośliwych potrzebne jest potwierdzenie rozpoznania dodatkowymi metodami obrazowania (TK lub MR, ultrasonografią z zastosowaniem kontrastu) w celu uwidocznienia charakterystycznego wzorca wzmocnienia i ewentualnie innych cech naczyniaka – tutaj przewagę ma rezonans magnetyczny.

Pozostałe, najbardziej powszechne zmiany łagodne wątroby: nietypowe, niejednorodne ogniska stłuszczenia, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH – focal nodular hyperplasia) (ok. 1% populacji) lub znacznie rzadszy gruczolak wątroby (a właściwie gruczolaki, gdyż jest ich kilka rodzajów) nie mają jednoznacznych cech ultrasonograficznych pozwalających na pewne ustalenie ich charakteru. Wskazówkami mogą być dane z wywiadów, np.:

przyjmowanie leków hormonalnych

• wiek

• płeć

• pewne cechy w badaniu ultrasonografii dopplerowskiej, np. typowy dla FNH obraz unaczynienia układający się w tzw. szprychy od koła.

Konieczne jednak staje się wykonanie dodatkowych badań obrazowych. Niekiedy wystarczająca może być tomografia komputerowa; większą pewność, zwłaszcza w trudnych przypadkach i w różnicowaniu pomiędzy poszczególnymi zmianami łagodnymi, daje rezonans magnetyczny, szczególnie gdy zastosowany jest optymalny protokół badania z podaniem hepatotropowych środków kontrastujących. FNH nie wymaga dalszego nadzoru, chyba że stwierdzono go u kobiety chcącej stosować doustne leki hormonalne – wówczas zaleca się kontrolę ultrasonograficzną co dwa-trzy lata ³ . Gruczolaki zależnie od wielkości i typu mogą być albo nadzorowane, albo powinny zostać usunięte chirurgicznie z uwagi na ryzyko transformacji nowotworowej oraz skłonność do krwawienia.

Jeśli w badaniu ultrasonograficznym zmiana w wątrobie ma niepokojący obraz lub nie można na jej podstawie jednoznacznie określić łagodnego charakteru zmiany, wówczas powinno się wykonać dodatkowe badania obrazowe, przeważnie tomografię komputerową z kontrastem, zaś gdy istnieją wątpliwości – dodatkowo rezonans magnetyczny. Należy podkreślić bardzo wysoką wartość diagnostyczną ultrasonografii z kontrastem (CEUS – contrast enhanced ultrasound) w różnicowaniu pomiędzy łagodnymi i złośliwymi zmianami ogniskowymi w wątrobie ⁴ .

Rozpoznanie nowotworu złośliwego w badaniu radiologicznym, w zależności od wybranego dalszego leczenia, często wymaga potwierdzenia badaniem cytologicznym lub histologicznym materiału pobranego podczas biopsji (preferencyjnie przeprowadzanej pod kontrolą ultrasonografii). Wyjątkiem może być np. typowy obraz HCC w marskiej wątrobie.

Proponowany algorytm diagnostyczny w przypadku stwierdzenia zmiany ogniskowej w wątrobie w badaniu ultrasonograficznym został podsumowany na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania w przypadku stwierdzenia zmiany ogniskowej w wątrobie w badaniu ultrasonograficznym. Wykonanie CEUS należy rozważać w zależności od dostępności, nie jest też powszechnie uwzględniane w zaleceniach

Pęcherzyk żółciowy

Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego

Uogólnione lub ogniskowe pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego wymaga różnicowania z nowotworem pęcherzyka. Przyczyny pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego, które można podzielić na związane z chorobami samego pęcherzyka żółciowego lub występujące w przebiegu innych patologii, zostały wymienione w tabeli 4. Również zmiany przyścienne nietkankowe typu błotko żółciowe, grudki żółci mogą imitować zmiany rozrostowe. W przypadku zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym istotne znaczenie dla postawienia diagnozy ma obraz kliniczny oraz wyniki badań laboratoryjnych, zaś badania radiologiczne nie pozwalają jednoznacznie wykluczyć współistnienia nowotworu. Czasem dopiero badanie histologiczne usuniętego pęcherzyka, zwłaszcza w przypadku kamicy, wykazuje obecność zmian nowotworowych. Ryzyko raka wzrasta wielokrotnie, gdy średnica złogów w pęcherzyku żółciowym jest większa niż 30 mm.

Tabela 4. Przyczyny pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego

Stanem przedrakowym jest „pęcherzyk porcelanowy”, w którego ścianie doszło do odłożenia się wapiennych złogów. Ultrasonograficznie uwidocznia się hiperechogeniczne obszary w ścianie pęcherzyka z dystalnym cieniem akustycznym, który może (ale nie musi) przesłaniać światło pęcherzyka i jego tylnej ściany. „Pęcherzyk porcelanowy” powinien zostać profilaktycznie resekowany.

Adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego (gruczolakomięśniakowatość, gruczolakowatość) jest częstym zaburzeniem stwierdzanym nawet u 9% pacjentów. Powstaje jako następstwo nadmiernej proliferacji nabłonka wyściełającego pęcherzyk i rozrostu blaszki mięśniowej z wytworzeniem śródściennych uchyłków zwanych zatokami Rokitanskiego-Aschoffa, w których odkładają się kryształy cholesterolu. Ultrasonograficznie można stwierdzić pogrubienie ściany z hipoechogenicznymi torbielkowatymi obszarami (odpowiadającymi zatokom RokitanskiegoAschoffa) i punktowymi echogennymi odbiciami w ścianie oraz objawem „migotania” w badaniu dopplerowskim, często jednak obserwuje się w ścianie pęcherzyka tylko artefakty typu „ogon komety”.

W zależności od zajętej części pęcherzyka żółciowego gruczolakowatość dzieli się na:

• ograniczoną – najczęściej do dna pęcherzyka żółciowego

• odcinkową – zajmującą większą część pęcherzyka (zwykle dno i dystalną jedną trzecią trzonu)

• pierścieniowatą, która okrężnie otacza środkową część pęcherzyka

• rozlaną – stwierdzaną w całym narządzie.

Adenomiomatoza jest schorzeniem łagodnym, bez potencjału do przemiany złośliwej, nie daje objawów i nie wymaga leczenia. Ewentualne objawy mogą wynikać ze współistniejącej kamicy. Ultrasonografia jest metodą z wyboru do rozpoznawania adenomiomatozy, którą odróżnia od raka pęcherzyka żółciowego z czułością sięgającą 95% ⁵ . W przypadku wątpliwości diagnostycznych kolejnym krokiem może być ultrasonografia z kontrastem, a następnym rezonans magnetyczny ⁶ .

Adenomiomatozę różnicuje się również z innym łagodnym schorzeniem pęcherzyka żółciowego, jakim jest cholesteroloza pęcherzyka żółciowego, tzw. pęcherzyk truskawkowy, który charakteryzuje się obecnością drobnych złogów cholesterolu w ścianie pęcherzyka, a w ultrasonografii drobnymi, hiperechogenicznymi odbiciami w ścianie, przeważnie z artefaktem „ogona komety”.

Polipy pęcherzyka żółciowego

Polipem pęcherzyka żółciowego zostało nazwane uwypuklenie błony śluzowej pęcherzyka żółciowego do światła pęcherzyka. Polipy dzieli się na polipy prawdziwe, to jest gruczolaki i gruczolakoraki, które są nowotworami, i polipy rzekome (pseudopolipy) – łagodne i bez potencjału do złośliwienia, do których należą polipy cholesterolowe, hiperplastyczne, zapalne oraz ogniskowa adenomiomatoza. Ocenia się, że polipy występują u około 5% populacji, z tego jednak tylko 5% stanowią polipy prawdziwe. Polipy prawdziwe powinny być usunięte podczas cholecystektomii, pseudopolipy nie wymagają nadzoru ani leczenia.

Polipy zwykle są wykrywane przypadkowo, nieznaczna część może powodować zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych, jeśli upośledzają odpływ żółci. Polipy w ultrasonografii:

• są przyściennymi zmianami hiperechogenicznymi

• nie powodują cienia akustycznego

• nie przemieszczają się przy zmianie pozycji ciała pacjenta.

Na podstawie badań radiologicznych nie jest możliwe pewne odróżnienie polipów prawdziwych od pseudopolipów i to ultrasonografia odgrywa główną rolę zarówno w wykrywaniu polipów pęcherzyka żółciowego, jak i nadzorze nad nimi. Głównym czynnikiem ryzyka nowotworowego charakteru polipa jest wielkość ≥10 mm, chociaż nie wszystkie mniejsze polipy są łagodne, zaś potencjalnymi:

• nieuszypułowana („siedząca”) morfologia

• wiek pacjenta powyżej 50 lat

• współistnienie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC – primary sclerosing cholangitis) ⁷ .

Biorąc to pod uwagę, według najnowszych europejskich zaleceń na cholecystekomię powinni być kierowani pacjenci z polipami ≥10 mm oraz wielkości 6-9 mm, jeśli są one nieuszypułowane, osadzone na szerokiej podstawie, gdy chory ma więcej niż 50 lat lub współistnieje u niego PSC ⁸ . Wzrost wielkości polipa o ponad 2 mm lub osiągnięcie wielkości 10 mm podczas badań kontrolnych również stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego. Schemat nadzoru nad chorymi z polipami pęcherzyka żółciowego wielkości do 9 mm został przedstawiony na rycinie 2.

Rycina 2. Schemat postępowania u chorych z polipami pęcherzyka żółciowego wielkości do 9 mm⁷

Rak pęcherzyka żółciowego

Wczesne postacie raka pęcherzyka żółciowego (histologicznie w 90% gruczolakoraka) wymagają różnicowania z polipami lub pogrubieniem ściany pęcherzyka, jak opisano powyżej. Występują bowiem dwa typy wzrostu guza: endofityczny/polipowaty oraz naciekający w sposób rozlany ścianę pęcherzyka – znacznie bardziej powszechny, dotyczy 80-90% przypadków. Najczęściej ultrasonograficznie uwidacznia się zaawansowaną postać nowotworu, gdy guz:

• częściowo lub całkowicie wypełnia światło pęcherzyka – typowe są uwięźnięte w jego obrębie nieruchome złogi

• infiltruje ściany pęcherzyka z zatarciem ich zewnętrznego zarysu i przejściem na otaczające struktury.

Mogą być również widoczne przerzuty w wątrobie, nieprawidłowe węzły chłonne, odcinkowo poszerzone drogi żółciowe, wodobrzusze. W różnicowaniu należy uwzględnić:

• powikłania zapalenia pęcherzyka

• naciekanie pęcherzyka z zewnątrz przez inne nowotwory

• rzadkie przerzuty do pęcherzyka np. raka piersi, raka nerki, czerniaka.

W przypadku podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego w USG przeprowadza się dalszą dokładniejszą diagnostykę obrazową – największe znaczenie mają TK oraz rezonans magnetyczny. Jeśli zmiana jest resekcyjna, należy skierować chorego na operację, zaś przed paliatywnym leczeniem onkologicznym optymalne pozostaje wykonanie biopsji.

Drogi żółciowe

Zmiany ogniskowe w wątrobie wywodzące się z dróg żółciowych oraz odcinkowe lub uogólnione poszerzenie dróg wewnątrzwątrobowych albo zewnątrzwątrobowych to najczęstsze patologie dróg żółciowych.

Stwierdzenie w ultrasonografii poszerzonych dróg żółciowych zwykle jest pierwszym krokiem diagnostycznym różnicującym rodzaj żółtaczki (lub cholestazy laboratoryjnej) i wymaga dalszych badań obrazowych, np. tomografii, rezonansu magnetycznego z oceną dróg żółciowych lub endosonografii, w celu pewnego ustalenia charakteru obturacji i często stopnia zaawansowania choroby. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest zabiegiem inwazyjnym i powinna być przeprowadzana wyłącznie jako procedura terapeutyczna, np. w celu założenia protezy do dróg żółciowych. Przyczyny poszerzenia dróg żółciowych zostały wymienione w tabeli 5. Drogi żółciowe poszerzają się obwodowo od miejsca przeszkody w odpływie żółci, zaś jeśli zajęty jest dystalny odcinek dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, może się również powiększyć pęcherzyk żółciowy.

Tabela 5. Przyczyny poszerzenia dróg żółciowych

Nowotwory dróg żółciowych zostały częściowo omówione we fragmencie poświęconym zmianom ogniskowym w wątrobie. Najczęstszym rodzajem jest rak dróg żółciowych (CCC – cholangiocarcinoma). Morfologicznie wyróżnia się cztery typy:

• tworzący lite zmiany ogniskowe

• szerzący się okołoprzewodowo

• polipowaty wewnątrzprzewodowy

• typ mieszany.

Nowotwory mogą wywodzić się z dróg żółciowych zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzwątrobowych.

Naciek nowotworowy obejmujący wnękę wątroby określa się jako guz Klatskina. Ultrasonograficznie często są to nowotwory trudne do diagnostyki, widoczne może być jedynie odcinkowe poszerzenie dróg żółciowych, a zmiany mogą mieć różną echogeniczność. Dlatego przy podejrzeniu guza dróg żółciowych poza ultrasonograficzną konieczna jest dalsza diagnostyka, zwłaszcza przydatny może się okazać rezonans magnetyczny z możliwością obrazowania dróg żółciowych oraz endosonografia, która umożliwia jednoczesne pobranie materiału do badania mikroskopowego.