Powszechny czy selektywny skrining długości szyjki macicy?

zgonów. ¹ Spośród prawie pół miliona rocznie porodów przedwczesnych w Stanach Zjednoczonych około 75% jest następstwem samoistnego porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. ² Zapobieganie samoistnym porodom przedwczesnym stanowi oczywistą odpowiedź na pytanie, jak doprowadzić do redukcji porodów przedwczesnych w Stanach Zjednoczonych, choć dotychczas celu tego nie udało się zrealizować.

Poczyniony ostatnio postęp w zakresie znajomości patogenezy i oznak klinicznych porodu przedwczesnego pozwala zapobiegać mu przez wydłużenie trwania ciąży u kobiet, u których jej przebieg jest powikłany skróceniem szyjki macicy. Skrócenie szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży, uważane w przeszłości za marker niewydolności szyjki macicy, nadal uznawane jest za dowód na możliwość wystąpienia porodu przedwczesnego. Mniejszy odsetek porodów przedwczesnych u kobiet ze skróconą szyjką macicy leczonych progesteronem prowadzi do wniosku, że początkowe sygnały przedwczesnego porodu samoistnego lub pęknięcia błon płodowych występują na długo przed ich klinicznymi oznakami i mogą być wykryte za pomocą przezpochwowego ultrasonograficznego pomiaru długości szyjki macicy.

U kobiet, u których długość szyjki macicy jest poniżej piątego centyla (to jest <25 mm) przed 20 tygodniem ciąży, występuje zdecydowanie większe ryzyko porodu przedwczesnego (iloraz funkcji wiarygodności: 4,31 u kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie oraz 11,30 u kobiet, u których doszło wcześniej do porodu przedwczesnego). ³ Ryzyko to znacznie zmniejsza terapia progesteronem, a w niektórych przypadkach także założenie szwów szyjkowych. ^{4, 5, 6, 7, 8}

W przypadku skrócenia szyjki macicy dostępne są bezpieczne i skuteczne metody leczenia. ^{4, 5, 6, 7, 8} Ultrasonograficzny pomiar długości szyjki macicy spełnia kryteria badania skriningowego: ⁹ odnosi się do istotnego problemu zdrowotnego, jest badaniem bezpiecznym i relatywnie niedrogim, stosunkowo łatwym do przeprowadzenia i pozwala zidentyfikować zagrożone porodem przedwczesnym kobiety, u których można zastosować skuteczne leczenie. ^{4, 5, 6, 10, 11} Podstawową kwestią pozostającą do rozstrzygnięcia w odniesieniu do skriningowych badań ultrasonograficznych szyjki macicy jest problem, jak najlepiej zidentyfikować i wybrać kobiety, które mogą odnieść największe korzyści z tych badań. Czy te badania powinny być wykonywane w ramach opieki prenatalnej u wszystkich kobiet, czy też selektywnie, tylko u tych, które spełniają określone kryteria? Aktualne dane wskazują, że przezpochwowe badanie ultrasonograficzne powinno być wykonywane szerzej, choć pozostają jeszcze kwestie związane z kwalifikacją do badania, przygotowaniem lekarzy do jego wykonywania, a także jego kosztami.

Pomiar długości szyjki macicy i ryzyko porodu przedwczesnego

Celem pomiaru długości szyjki macicy w czasie ciąży jest wyłonienie kobiet najbardziej zagrożonych porodem przedwczesnym. ¹² Odwzorowaniem pomiarów długości szyjki macicy od 16 do 22 tygodnia ciąży jest krzywa w kształcie dzwonka, w której pomiar 27 mm odpowiada piątemu centylowi, 30 mm – dziesiątemu, a 45 mm – dziewięćdziesiątemu. ¹³ Definicja skróconej szyjki macicy różni się w zależności od wieku ciąży w chwili pomiaru (prawidłowo skrócenie szyjki macicy następuje po 22 tygodniu) oraz w momencie pojawienia się konsekwencji skrócenia (wiek ciążowy w chwili porodu przedwczesnego). ^{10, 11, 12, 13, 14} Chociaż wynik poniżej 25 mm jest niewątpliwie związany ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, korzyści z terapii progesteronem są ewidentne tylko wówczas, gdy długość szyjki macicy u kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie wynosi poniżej 20 mm. ^{5, 6, 10, 11, 12, 13, 14}

Znaczenie techniki pomiaru

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne wykazuje przewagę nad ultrasonografią przezbrzuszną. Ma ono niemal uniwersalną możliwość obrazowania szyjki macicy niezależnie od budowy ciała matki i określenia wpływu ciśnienia przezbrzusznego na długość szyjki macicy oraz daje lepszą jakość obrazu w związku z mniejszą odległością między sondą aparatu a szyjką.

Rycina. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne w celu oceny długości szyjki macicy.

Bardzo istotne jest stosowanie się do standardów badania ultrasonograficznego (rycina). ¹⁵ Na przykład mocz w pęcherzu matki ma nieprzewidywalny wpływ na ocenę długości szyjki macicy, a technika badania może wpłynąć na jakość otrzymywanych obrazów. ¹⁶ Z tego względu rekomenduje się szkolenie i certyfikację ultrasonografistów i lekarzy wykonujących pomiary długości szyjki macicy. Szkolenia i certyfikaty oferują online Perinatal Quality Foundation (tj. program Cervical Length Education and Review [CLEAR]) i Fetal Medicine Foundation. ^{15, 17}

Pomiar długości szyjki macicy u pacjentek z porodem przedwczesnym w wywiadzie

U kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie ryzyko kolejnego porodu przedwczesnego jest 1,5-2 razy większe. Ostatnie rekomendacje American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) potwierdzają zasadność stosowania suplementacji progesteronu u kobiet, u których wcześniej doszło do porodu przedwczesnego. ^{18, 19} Rekomendacje te opierają się na dowodach, że profilaktyka z użyciem progesteronu może zmniejszyć ryzyko kolejnego porodu przedwczesnego o około jedną trzecią. ⁴ Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne pozwala zidentyfikować w tej populacji kobiety, u których ryzyko jest największe. ²⁰ Z tego względu u kobiet, które w przeszłości urodziły przedwcześnie, zaleca się rozpoczęcie pomiarów długości szyjki macicy w 15-16 tygodniu ciąży i kontynuowanie ich w odstępach 1-2-tygodniowych aż do 24 tygodnia ciąży, aby zidentyfikować pacjentki, u których wynik pomiaru wynosi <20-25 mm i które kwalifikują się do założenia szwu szyjkowego. ¹⁹

Kobiety z porodem przedwczesnym w wywiadzie i skróconą szyjką macicy mimo suplementacji progesteronu w obecnej ciąży mogą być zakwalifikowane do założenia szwu szyjkowego. W metaanalizie obejmującej rezultaty leczenia 504 kobiet po samoistnym porodzie przedwczesnym i z szyjką macicy krótszą niż 25 mm, włączonych do jednego z czterech randomizowanych badań kontrolowanych, ryzyko ponownego porodu przedwczesnego (przed 35 tygodniem ciąży) u zakwalifikowanych do założenia szwu zostało zmniejszone o około 30%. ⁸ Dostępne dane nie są wystarczające, aby ocenić skuteczność jednoczesnej suplementacji progesteronu i założenia szwu szyjkowego. SMFM rekomenduje jednak, aby rozważać założenie szwu szyjkowego u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie, u których mimo terapii progesteronem dochodzi do postępującego skrócenia szyjki macicy (<25 mm). ¹⁹

Pomiar długości szyjki macicy u kobiet w ciąży wielopłodowej

U kobiet w ciąży wielopłodowej ryzyko porodu przedwczesnego jest większe, co wiąże się z kilkoma przyczynami, łącznie ze wskazaniami medycznymi i położniczymi. Interwencje podejmowane w celu zmniejszenia lub zapobieżenia porodowi przedwczesnemu u kobiet w ciąży pojedynczej nie są skuteczne w przypadku ciąży wielopłodowej. ^{21, 22, 23, 24, 25} Ani suplementacja progesteronu, ani założenie szwu szyjkowego nie wydają się prowadzić do przedłużenia ciąży, a założenie szwu szyjkowego zdaje się w rzeczywistości zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet ze skróconą szyjką macicy. ¹⁹

Badania nad suplementacją progesteronu u kobiet w ciąży bliźniaczej lub trojaczej nie obejmowały wystarczającej liczby pacjentek ze skróconą szyjką macicy, aby można na ich podstawie wyciągać jednoznaczne wnioski. ^{21, 22, 23, 24, 25} Dostępne dane, łącznie z wynikami ostatniego badania prowadzonego we Francji, nie wykazują jednak korzyści z suplementacji progesteronu u pacjentek w ciąży wielopłodowej ze skróconą szyjką macicy. ²⁵ To spowodowało, że niektóre ośrodki całkowicie zrezygnowały z pomiarów szyjki macicy u kobiet mających urodzić bliźnięta lub trojaczki. Mimo to uważamy, że pomiar długości szyjki macicy może być w tej populacji użyteczny, gdyż stwierdzenie skróconej szyjki macicy może spowodować podjęcie dodatkowych interwencji, takich jak kortykosteroidoterapia prenetalna w późniejszym okresie ciąży, a odpowiednio długa szyjka macicy może uspokoić pacjentkę i jej lekarza.

Pomiary długości szyjki macicy u kobiet operowanych z powodu patologii szyjki macicy

Ryzyko porodu przedwczesnego jest większe u kobiet z dysplazją szyjki macicy w wywiadzie, leczonych metodą konizacji zimnym nożem (cold knife conization, CKC), ale korelacja między porodem przedwczesnym a konizacją szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną (loop electrosurgical excision, LEEP) jest mniej jasna. ^{26, 27, 28, 29} Nie jest też jasne, czy zależności te odnoszą się do czynników wspólnych dla dysplazji i samoistnego porodu przedwczesnego, czy do oddziaływania na funkcje szyjki macicy. Niezależnie od tego istnienie takiego powiązania jest wystarczające, aby rozważać pomiar szyjki macicy na etapie 18-20 tygodnia ciąży u kobiet z dysplazją szyjki macicy w wywiadzie, u których przeprowadzono CKC lub LEEP. Pomiar w połowie drugiego trymestru ciąży może służyć jako podstawa do porównania, czy pacjentka później zgłosi się z objawami porodu przedwczesnego. Sądzimy, że kobietom ze skróconą szyjką macicy (<20 mm) powinno się oferować profilaktykę progesteronową niezależnie od tego, czy przebyły LEEP lub CKC.

Pomiary długości szyjki macicy w ciąży pojedynczej bez porodu przedwczesnego w wywiadzie

Być może najbardziej interesującą dziś kwestią w odniesieniu do przezpochwowego badania ultrasonograficznego jest to, czy badanie przesiewowe długości szyjki macicy należy wykonywać powszechnie w 18-22 tygodniu ciąży w przypadku kobiet w pojedynczej ciąży, należących do grupy małego ryzyka i bez porodu przedwczesnego w wywiadzie. Sedno sprawy tkwi w tym, czy ryzyko porodu przedwczesnego może zostać zredukowane za pomocą terapii progesteronem u kobiet ze skróconą szyjką macicy niezależnie od obecności porodu przedwczesnego w wywiadzie. Dwa randomizowane badania kontrolowane wykazały 35-45% redukcję porodów przedwczesnych u kobiet z szyjką macicy krótszą niż 15-20 mm leczonych progesteronem podawanym dopochwowo. ^{5, 6} Przeprowadzona ostatnio metaanaliza potwierdziła te wnioski, dowodząc, że podawany dopochwowo progesteron zmniejsza o 40% wskaźnik porodów przedwczesnych przed 33 tygodniem ciąży u kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, u których długość szyjki macicy wynosi 25 mm lub mniej. ³⁰

Biorąc pod uwagę skuteczność progesteronu stosowanego dopochwowo przez kobiety ze skróconą szyjką macicy bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, uwaga specjalistów została teraz skierowana na zagadnienie, jaka populacja powinna być objęta badaniami skriningowymi polegającymi na pomiarze długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego: wszystkie kobiety w ciąży (skrining powszechny) czy tylko te ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego stwierdzonym na podstawie czynników ryzyka, badania przedmiotowego lub przezbrzusznego badania ultrasonograficznego (skrining selektywny)?

Zwolennicy powszechnych badań przesiewowych zalecają, aby mierzyć długość szyjki macicy w przezpochwowym badaniu USG u wszystkich ciężarnych w drugim trymestrze ciąży w czasie badania USG wykonywanego w 18-22 tygodniu ciąży. ³¹ Ich rekomendacje są oparte na bezpieczeństwie, akceptacji pacjentek wobec tego badania oraz szerokiej dostępności przezpochwowego badania USG, jak również na argumencie, że tylko powszechny skrining oferuje każdej kobiecie możliwość redukcji ryzyka porodu przedwczesnego. ³¹ Ponadto, zgodnie z ostatnimi analizami ekonomicznymi, powszechny skrining jest efektywny kosztowo, a jedno z badań wykazało oszczędności na poziomie ponad 12 milionów dolarów na każde 100 000 badanych kobiet. ³²

Tabela. Potencjalne kliniczne przesłanki do wykonania przezpochwowego badania ultrasonograficznego u pacjentek z grupy małego ryzyka

Z kolei zwolennicy selektywnego skriningu rekomendują, aby pomiaru długości szyjki macicy dokonywać u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego. ³¹ Tabela zawiera przykłady takich elementów wywiadu lub badania przedmiotowego, które – obok konkretnych sytuacji omawianych powyżej – mogą stanowić czynnik inicjujący wykonanie przezpochwowego USG u pacjentek, u których ryzyko jest skądinąd małe.

Rekomendacje dotyczące skriningu selektywnego są oparte na ostrożnej interpretacji piśmiennictwa na temat stosowania progesteronu. ³¹ Choć dostępne dane przemawiają za dopochwowym stosowaniem progesteronu u pacjentek ze skróconą szyjką macicy, Food and Drug Administration nie zatwierdziła go jeszcze w tym wskazaniu. ^{31, 33} Istnieje także obawa, że powszechny skrining mógłby prowadzić do przeszacowania częstości występowania problemu (szczególnie biorąc pod uwagę słabą jakość obrazu w wielu pomiarach długości szyjki macicy) i niepotrzebnych interwencji, takich jak zalecanie odpoczynku w pozycji leżącej, zakładanie szwów szyjkowych czy hospitalizacja. ³¹

Aktualnie ACOG „uznaje, że obie strony tej debaty podnoszą istotne kwestie”. ¹⁸ Sytuację można rozwiązać, zyskując wiedzę, czy jedna lub druga ze strategii prowadzi do istotnie mniejszego odsetka zdarzeń niepożądanych, tak jak było to w przypadku, gdy powszechny i selektywny skrining rozważano w kontekście zapobiegania zakażeniom noworodków paciorkowcem β-hemolizującym grupy B.

Podsumowanie

Zanim ostatecznie zostaną sformułowane rekomendacje dotyczące powszechnych lub selektywnych badań skriningowych pomiaru długości szyjki macicy, konieczne jest uzyskanie dodatkowych informacji. Sposób postępowania może się różnić w zależności od ryzyka porodu przedwczesnego w danej populacji. Niezależnie od tego ocena długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego powinna mieć zastosowanie w szerszej grupie kobiet, aby zidentyfikować i odpowiednio leczyć pacjentki ze skróconą szyjką macicy, ponieważ powikłania związane z porodem przedwczesnym są wiodącą przyczyną umieralności noworodków. Jest to mały, ale istotny krok w kierunku redukcji porodów przedwczesnych, pozwalający na zapobieganie zgonom noworodków przez podejmowanie odpowiednio wcześnie zaplanowanych interwencji.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58. No. 6, June 2013, p. 26. Universal or selective cervical lenght screening?