Nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego u osób w starszym wieku

Marek przez wiele lat palił papierosy, żona namówiła go na konsultację u znajomego pulmonologa. Wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, którego wynik był prawidłowy, oraz spirometrię, która wykazała niewielkiego stopnia obturację oskrzeli. Pulmonolog rozpoznał przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i pacjent otrzymał od specjalisty zalecenie przyjmowania wziewnych leków rozszerzających oskrzela.

Pan Marek początkowo nie odczuwał żadnej zmiany samopoczucia. Po kilku tygodniach stan jego sprawności znacznie się pogorszył, mężczyzna zgłaszał przewlekłe osłabienie, a duszność występowała nawet przy nieznacznym wysiłku i codziennych czynnościach. Żona pacjenta zdecydowała o konieczności wykonania badań krwi. Morfologia krwi obwodowej wykazała ciężką niedokrwistość ze wskazaniami do przetoczenia krwi. W szpitalu rozszerzono działania diagnostyczne i rozpoznano końcowo przewlekłą białaczkę szpikową. Ze względu na bardzo zły stan funkcjonalny pacjenta i duże ryzyko powikłań zrezygnowano z leczenia przeciwnowotworowego i zastosowano leczenie paliatywne. Chory zmarł w szpitalu w wyniku powikłań zapalenia płuc.

Przypadek 2

75-letni kierowca, pan Eugeniusz, zaczął odczuwać nasilone bóle okolicy grzbietu, szczególnie po długim prowadzeniu samochodu. Ze względu na swoją pasję do kierowania pojazdami pan Eugeniusz pracował mimo emerytury jako kierowca taksówki, ale dolegliwości spowodowały konieczność rezygnacji z jeżdżenia autem. Pacjent najlepiej czuł się w pozycji leżącej i często odpoczywał w czasie dnia.

W badaniu radiologicznym wykonanym kilka lat wcześniej stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, więc obecne problemy były traktowane jako kliniczna manifestacja tych zmian. Po mniej więcej dwóch miesiącach obserwacji i po konsultacji neurologicznej wykonano tomografię komputerową kręgosłupa, która wykazała pojedyncze zmiany osteolityczne kręgów. Następnie wykonano badanie radiologiczne kości czaszki, które wykazało obecność mnogich zmian osteolitycznych, a diagnostyka hematologiczna potwierdziła radiologiczne podejrzenie szpiczaka mnogiego (szpiczaka plazmocytowego). Chory rozpoczął leczenie w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.

Przypadek 3

83-letni mężczyzna zgłosił się na wizytę do poradni geriatrycznej wraz z żoną i córką. Powodem konsultacji były zaobserwowane przez rodzinę zaburzenia pamięci nasilające się od kilku miesięcy. Jak przystało na dżentelmena starej daty, pacjent był ubrany w elegancki garnitur z kamizelką i krawatem. Wywiad lekarski ujawnił, że sześć miesięcy wcześniej u mężczyzny wykryto przypadkowo w ramach badań wykonanych w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nieprawidłowo wysokie stężenie białka C-reaktywnego (CRP) we krwi. Następnie wykluczono choroby autoimmunologiczne, zapalne choroby stawów i zakażenie. Wyniki badań obrazowych: ultrasonograficznych i radiologicznych były prawidłowe. Pacjent został skierowany do onkologa, który zalecił powtarzanie badań co trzy miesiące i obserwację. Ostatnia konsultacja u onkologa miała miejsce tydzień przed konsultacją geriatryczną.

W czasie wizyty u geriatry wykonano ocenę stanu psychicznego, która wskazywała na łagodne zaburzenia poznawcze. Badanie było długotrwałe i po jego zakończeniu pacjent był zmęczony. Geriatra postanowił jednak zbadać pacjenta dokładnie z uwzględnieniem szczegółowego badania przedmiotowego. Gdy po dłuższym czasie pacjent zdjął wszystkie części garnituru, na bocznej powierzchni jego szyi ujawnił się twardy guz o średnicy około 5 cm. Wykonane w trybie pilnym badanie USG wykazało pakiet powiększonych węzłów chłonnych szyjnych, a biopsja chirurgiczna węzła chłonnego umożliwiła rozpoznanie chłoniaka z komórek B. W ośrodku onkologicznym zastosowano chemioterapię w zmniejszonej dawce, dostosowanej do pogorszonej czynności nerek pacjenta. Po kilku miesiącach wystąpiły u niego powikłania chemioterapii oraz zakażenie i mimo leczenia podtrzymującego zmarł.

Epidemiologia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego

Częstość chorób nowotworowych krwi i układu chłonnego zwiększa się istotnie z wiekiem, stanowią one około 5% wszystkich nowotworów i częściej występują u mężczyzn ¹ . W ciągu ostatnich 30 lat nastąpił w Polsce blisko dwukrotny wzrost zachorowań na choroby hematoonkologiczne. Zapadalność w wieku 65 i więcej lat jest prawie trzykrotnie większa niż w wieku 45-64 lat i prawie dziesięciokrotnie większa niż u osób młodych, zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn. W tabeli 1 przedstawiono nowotwory tkanki krwiotwórczej i limfatycznej najczęściej występujące u osób w starszym wieku na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów ¹ .

Problemy w hematoonkologii geriatrycznej

Dokonujący się na naszych oczach niezwykły postęp w terapii nowotworów stwarza szansę skutecznego leczenia również pacjentom w starszym wieku. Brakuje jednak jednoznacznych dowodów badawczych przemawiających za wyborem konkretnych schematów leczenia u pacjentów geriatrycznych. Osoby w starszym wieku są zbyt rzadko włączane do badań klinicznych, a jeśli już zostaną zakwalifikowane, to zwykle są młodsze i „zdrowsze” od pacjentów leczonych na co dzień w ośrodkach onkologicznych. Powody powyższych zjawisk są oczywiście złożone i niełatwe do usunięcia, ale dyskusja wokół tematu jest gorąca i być może przyczyni się w przyszłości do znalezienia rozwiązań ² . Ujmując problem skrótowo, można stwierdzić, że istnieją dwa niebezpieczeństwa: zastosowanie leczenia o niepotwierdzonej skuteczności w danej grupie wiekowej oraz pozbawienie pacjentów potencjalnie skutecznego leczenia ze względu na brak wyników badań klinicznych zakrojonych na dużą skalę.

Trzeba jednocześnie pamiętać, że lista dodatkowych czynników, które należy brać pod uwagę przy kwalifikacji do leczenia onkologicznego, jest znacznie dłuższa u seniorów niż u osób młodszych. Należy wymienić nie tylko typ i stopień zaawansowania nowotworu oraz potencjalną skuteczność i toksyczność leczenia, lecz także czynniki indywidualne, takie jak:

• choroby współistniejące

• sprawność czynnościowa

• funkcjonowanie poznawcze i emocjonalne

• liczba leków

• jakość życia

• przewidywany czas przeżycia

• osobiste przekonania pacjenta

• wsparcie, jakiego może oczekiwać od swojego otoczenia.

Celem oceny jest jak najlepsze określenie wieku fizjologicznego, który nierzadko różni się znacznie od wieku chronologicznego. Coraz większą wagę przywiązuje się również do rozpoznawania zespołu kruchości (frailty), który istotnie pogarsza rokowanie ² .

Przeprowadzona w USA analiza rozmów onkologów ze starszymi pacjentami w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej wykazała, że w 50% przypadków zgłaszane przez pacjentów dolegliwości związane z wiekiem, np. zaburzenia pamięci, nie spowodowały kontynuacji rozmowy na ten temat przez onkologa ³ . Autorzy nazywają to zjawisko przeoczonymi szansami (missed opportunities) i wskazują na konieczność poprawy komunikacji między lekarzami a pacjentami. Niewątpliwie interesujące byłoby przeprowadzenie podobnych badań w Polsce.

Ocena kliniczna pacjenta onkologicznego

Całościowa ocena geriatryczna (COG) jest wielowymiarowym podejściem do pacjentów w starszym wieku. Umożliwia rozpoznanie zarówno deficytów, jak i zachowanych funkcji, a także stanowi podstawę planowania opieki ⁴ . Może być również pomocna w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia z uwzględnieniem potencjalnej współpracy pacjenta.

COG składa się z zestawu skal i testów i jest podstawą działania lekarzy geriatrów. Jest to jednak procedura dość czasochłonna, jej wykonywanie w całości przez lekarzy innych specjalności jest trudne, a najczęściej niemożliwe. W terminologii anglojęzycznej funkcjonują trzy pojęcia określające COG: geriatric assessment (GA), comprehensive geriatric assessment (CGA) i multidimensional geriatric assessment (MGA).

Od wielu lat trwa dyskusja o wyborze skróconych metod oceny geriatrycznej na potrzeby onkologii. W opublikowanym niedawno badaniu autorzy z ośrodka onkologicznego we Francji wykazali, że wyniki COG wpływały na zmianę decyzji terapeutycznych jedynie u około jednej piątej pacjentów geriatrycznych, ale wszechstronna ocena pozwalała na lepsze zrozumienie potrzeb pacjentów i optymalne planowanie leczenia ⁵ . Współpraca między geriatrami i onkologami jest więc wartościowym wysiłkiem w celu optymalizacji terapii, szczególnie w zakresie leczenia towarzyszącego terapii przeciwnowotworowej ⁶ .

Badanie porównujące osoby starsze chorujące na nowotwory układu krwiotwórczego z populacją ogólną w Niemczech wykazało, że pacjenci onkologiczni częściej zgłaszają objawy depresyjne i zaburzenia snu, osłabienie i brak apetytu oraz przyjmują więcej leków ⁷ . Dokładna ocena tych objawów umożliwia podjęcie działań mających na celu poprawę jakości życia chorych na nowotwory.

Kliniczna ocena zespołu kruchości

Zespół kruchości, zwany również zespołem słabości lub zespołem wyczerpania rezerw, jest definiowany jako postępujące zmniejszenie rezerw czynnościowych i zwiększenie wrażliwości na niekorzystne czynniki, co powoduje pogorszenie ogólnego stanu zdrowia i sprawności oraz zwiększa ryzyko zależności od innych osób i zgonu. Lista czynników ryzyka zespołu kruchości jest długa i choroby nowotworowe zajmują na niej ważne miejsce. Opracowano wiele skal oceniających objawy zespołu kruchości, na podstawie których można podzielić pacjentów na trzy kategorie:

• bez cech zespołu kruchości (robust)

• zagrożonych rozwojem tego zespołu (prefrail)

• kruchych (frail).

Klasyczną już skalą są kryteria kruchości w domenie fizycznej według Lindy Fried ⁸ . Obejmują one:

• zmniejszenie siły mięśniowej

• uczucie wyczerpania

• zmniejszenie aktywności fizycznej

• wolny chód

• chudnięcie.

Abel i Klepin w przeglądowym artykule na temat kruchości w hematoonkologii ² proponują zastosowanie sześciu skal do wykrywania kruchości, w tym trzy to skale stosowane w geriatrii (VES-13, Test „Wstań i idź”, Clinical Frailty Scale), a pozostałe trzy zostały opracowane na potrzeby onkologii: skala Geriatric 8 (G8), skala kruchości Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka (IMWG – International Myeloma Working Group Frailty Score) oraz skala Geriatric Assessment in Haematology (GAH) – dwie ostatnie zostaną omówione szczegółowo poniżej. Wspomniani autorzy wskazują na konieczność oceny kruchości w różnych domenach: fizycznej, psychologicznej i społecznej, aby poszukiwać optymalnych rozwiązań dla poszczególnych pacjentów.

Skale geriatryczne w hematoonkologii

Kilka lat temu zespół autorów z kilkunastu ośrodków hematologicznych w Hiszpanii opracował skalę GAH, przeznaczoną do oceny pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego ⁹ . Skala ma 30 punktów należących do następujących ośmiu domen:

• liczba leków

• prędkość chodu

• nastrój

• czynności życia codziennego

• samoocena stanu zdrowia

• stan odżywienia

• funkcje poznawcze

• choroby współistniejące.

Skala kruchości Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka klasyfikuje pacjentów do trzech grup: sprawnych (fit), średnio sprawnych (intermediate-fit) i kruchych (frail) ¹⁰ . Czynnikami uwzględnianymi w tej skali są: wiek (wszyscy pacjenci w wieku 80 i więcej lat są automatycznie zaliczani do grupy frail), sprawność w zakresie podstawowych i złożonych czynności życia codziennego na podstawie skal oceny podstawowych czynności życiowych (ADL – Activities of Daily Living) i złożonych czynności (IADL – Instrumental Activities of Daily Living) ADL i IADL oraz wskaźnik współchorobowości Charlson. W badaniach wykazano, że wyniki skali kruchości IMWG korelują z ryzykiem toksyczności leczenia przeciwnowotworowego i czasem przeżycia chorych na szpiczaka plazmocytowego (mnogiego).

Nie znaleziono publikacji dotyczących zastosowania powyższych dwóch skal w polskich ośrodkach onkologicznych.

Uwaga na niedokrwistość

Niedokrwistość jest częstym zjawiskiem wśród seniorów i jej ryzyko wyraźnie wzrasta z wiekiem. Jest częściej rozpoznawana wśród mężczyzn ze względu na sformułowane przed pół wiekiem i nadal obowiązujące kryteria Światowej Organizacji Zdrowia określające wartości graniczne dla niedokrwistości: dla kobiet <12 g/l, dla mężczyzn <13 g/l ¹¹ . W największym przeprowadzonym w Polsce badaniu osób starszych PolSenior wykazano, że niedokrwistość występowała u 17,4% osób w wieku 65 i więcej lat, w tym w wieku 70-74 lat u 7,5% kobiet i 11,9% mężczyzn, w wieku 80-84 lat u 13,3% kobiet i 20,4% mężczyzn, a w wieku 90 i więcej lat u 30,1% kobiet i 45,3% mężczyzn ¹² .

Do najczęstszych przyczyn niedokrwistości u osób w starszym wieku należą:

• choroby przewlekłe, którym towarzyszy stan zapalny

• przewlekła choroba nerek

• utrata krwi

• niedobory witamin

• zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby nowotworowe oraz toksyczny wpływ leków. W wielu przypadkach etiologia niedokrwistości jest złożona, a u części pacjentów jej przyczyna pozostaje nieznana mimo wykonania kompleksowych badań. Właśnie na tę grupę osób należy zwracać baczną uwagę, gdyż niedokrwistość może być wstępem do rozwoju zespołów mielodysplastycznych (MDS), zróżnicowanej grupy chorób spowodowanych nieprawidłowym tworzeniem krwinek w szpiku kostnym ¹¹ . Warto zwrócić uwagę, że MDS mogą przejść w ostrą białaczkę szpikową. Średni wiek zachorowania na ostrą białaczkę szpikową wynosi 69 lat, a ryzyko zachorowania jest 10 razy większe w grupie osób po 65 r.ż. niż u osób młodszych. Z analizy rejestrów Stanów Zjednoczonych wynika, że 26% chorych na tę chorobę miało uprzednio rozpoznanie MDS ¹³ .

Odmienności terapii u osób w starszym wieku

Szczegółowy opis leczenia poszczególnych nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego wykracza poza kompetencje autorki niniejszej pracy. W ostatnich latach nastąpił niezwykły postęp w onkohematologii, dzięki któremu choroby nieuleczalne stają się chorobami przewlekłymi. W tym miejscu można się odwołać do nowoczesnych metod leczenia szpiczaka plazmocytowego ^{14, 15} . Immunoonkologia jest przykładem fenomenalnego postępu w diagnostyce molekularnej, choć immunoterapia nowotworów nie jest pozbawiona działań niepożądanych, a możliwości leczenia osób starszych wymagają dalszych badań ^{16, 17} . Toksyczność leków jest coraz lepiej opisana, terapia staje się bardziej spersonalizowana, a wiek kalendarzowy ustępuje miejsca wiekowi funkcjonalnemu. W opublikowanym w 2019 r. artykule przeglądowym amerykańscy autorzy przedstawili następujące z wiekiem zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki oraz toksyczność ponad 100 leków przeciwnowotworowych stosowanych w terapii konwencjonalnej i nowoczesnym leczeniu pacjentów geriatrycznych ¹⁸ .

Rola lekarza POZ w opiece nad pacjentem hematoonkologicznym

Czytelnicy, którzy zapoznali się z zawartymi na poprzednich stronach informacjami i przemyśleniami na temat hematoonkologii geriatrycznej, prawdopodobnie będą mogli zgodzić się z wnioskiem, że pacjent w starszym wieku chorujący na nowotwór układu krwiotwórczego wymaga interdyscyplinarnej opieki. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który zada sobie trud dodatkowej oceny funkcjonalnej pacjenta onkologicznego, rozumiejąc znaczenie takich czynników jak stan odżywienia i samodzielność w codziennym funkcjonowaniu, będzie najlepszym sprzymierzeńcem zarówno onkologa, jak i geriatry. Onkologia geriatryczna staje się ważną dziedziną onkologii i aby sprostać wyzwaniom z tym związanym, musimy działać wspólnie ¹⁹ .

Podsumowanie

Nowotwory układu krwiotwórczego występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. W ostatnich dekadach zwiększa się zapadalność na te choroby, a wskaźniki przeżycia wykazują niewielką poprawę. Wraz z postępem medycyny możliwe są spersonalizowane formy terapii, a choroby hematoonkologiczne stają się coraz częściej chorobami przewlekłymi. Niezwykle ważne dla losów pacjenta jest wykrywanie i leczenie zespołu kruchości, zapobieganie wielolekowości i zapewnienie ciągłości opieki. Jest to zadanie dla interdyscyplinarnych zespołów, w których nie może zabraknąć lekarzy rodzinnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów.