Pacjent po omdleniu – kiedy podejrzewać nowotwór OUN i pilnie skierować do specjalisty?

chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przyczyną utraty przytomności u pacjenta z chorobą nowotworową może być bezpośredni wpływ guza na tkankę nerwową (np. objawowe napady padaczkowe oraz obrzęk okołoguzowy z wtórnym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) lub mechanizmy, w których nie stwierdza się bezpośredniego zajęcia struktur OUN przez masę guzową i naciek komórek nowotworowych (np. paraneoplastyczne zapalenia mózgu).

Zaburzenia świadomości mogą mieć charakter samoograniczający, jak w przypadku omdleń i pojedynczych napadów padaczkowych, albo długotrwały, który wymaga podjęcia działań farmakologicznych lub operacyjnych (stan padaczkowy, obrzęk mózgu prowadzący do wgłobienia pod namiot móżdżku) w celu ich odwrócenia. Omdlenie natomiast to nagła, przemijająca i całkowita utrata przytomności przebiegająca z utratą posturalnego napięcia mięśniowego, charakteryzująca się szybkim, spontanicznym ustąpieniem, niemająca innej przyczyny niż hipoperfuzja mózgowa.

W zależności od grupy wiekowej omdlenia mogą dotyczyć blisko połowy osób w danej populacji ¹ . Szczyt występowania przypada na 15 r.ż. i w większości są to omdlenia odruchowe (zależne od przyczyn powodujących rozszerzenie naczyń obwodowych lub bradykardię albo od obu tych stanów). Jednocześnie częstość występowania napadów padaczkowych w tej grupie wiekowej wynosi <1%. Kolejny znaczny wzrost występowania omdleń ma miejsce po 70 r.ż. i wynosi 11,1 przypadków/1000 osób na rok w 8 dekadzie życia ² . W starszej grupie wiekowej wzrasta objawowy charakter epizodycznych zaburzeń przytomności.

Nowotwory OUN to z kolei stosunkowo rzadki rodzaj nowotworów. W Europie odpowiadają za niespełna 2% przypadków wszystkich nowotworów stwierdzanych rocznie. Przy tak dużej dysproporcji między częstością omdleń a częstością choroby nowotworowej OUN istotne jest, aby wśród pacjentów doświadczających epizodycznych zaburzeń przytomności umieć wskazać tych, którzy wymagają pogłębienia diagnostyki w kierunku neuroonkologicznym.

Epidemiologia nowotworów OUN

Nowotwory mózgu stwierdzane są u 17-22 na 100 tys. osób ³ . W 2018 r. według danych WHO w Polsce rozpoznano 4283 nowe przypadki nowotworów układu nerwowego, co stawia je na 12 miejscu pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów ⁴ . Najczęstszymi nowotworami OUN są guzy przerzutowe, natomiast wśród pierwotnych glejaki oraz oponiaki. Ogniskiem pierwotnym w przypadku guzów przerzutowych są głównie: rak płuca, sutka oraz czerniak. Odpowiadają one za 67-80% przerzutów do OUN ⁵ .

Napady padaczkowe w nowotworach OUN

Napady padaczkowe mogą wystąpić u pacjentów z każdym rodzajem nowotworu OUN, jednak z większym prawdopodobieństwem dotyczą chorych z guzami nisko zróżnicowanymi. W przebiegu nisko zróżnicowanych glejaków (WHO I-II) stwierdza się napady padaczkowe u 60-75% chorych ⁶ , natomiast u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym (WHO IV) – u 30-50% ⁷ . Ogólna zasada mówi, że mniejsze i wolniej rosnące guzy związane są z większym ryzykiem wystąpienia napadów padaczkowych niż duże i szybko rosnące zmiany. Napady padaczkowe stwierdza się również u 20-50% pacjentów z oponiakami, a więc guzami pozaosiowymi. W przypadku guzów przerzutowych napady padaczkowe dotykają ok. ¼ pacjentów, jednak istnieje duże zróżnicowanie w zależności od zmiany pierwotnej. Przerzuty raka sutka są przyczyną padaczki objawowej u 16% chorych ze stwierdzonymi przerzutami do OUN, przerzuty z raka przewodu pokarmowego – u 21%, raka płuca – u 29%, a w przypadku przerzutów czerniaka – aż u 67% chorych6.

Napad padaczkowy prowadzi do wykrycia choroby u 30-50% osób z rozpoznaniem pierwotnego guza mózgu i często jest to jego pierwszy objaw. Z drugiej strony chorzy z guzem mózgu i napadami padaczkowymi stanowią jedynie 4% wszystkich pacjentów z padaczką ⁷ . W każdym przypadku omdlenia różnicuje się z napadem padaczkowym i odwrotnie. Charakterystyczne różnice między omdleniem a napadem padaczkowym przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Różnicowanie między omdleniem a napadem padaczkowym

Napady padaczkowe u pacjentów z guzem mózgu zasadniczo mają ogniskowy początek, chociaż nie zawsze może być on klinicznie uchwycony. Poniżej zostaną omówione napady padaczkowe, w czasie których dochodzi do zaburzeń świadomości.

Napady częściowe złożone

Dochodzi w nich do zaburzeń świadomości (częściowych lub całkowitych) przejawiających się zahamowaniem wykonywanych czynności oraz wypowiedzi, zaburzeń kontaktu logiczno-słownego, w czasie których pacjent jest przytomny, a okres napadu pozostaje zazwyczaj pokryty niepamięcią. W zależności od okolicy mózgu, w której dochodzi do powstania czynności padaczkowej, pacjenci doświadczają w ich trakcie wrażeń, halucynacji albo występuje czynność ruchowa.

W napadach pochodzących z płata skroniowego pacjenci mogą doznawać halucynacji słuchowych (od prostych dźwięków do złożonych wypowiedzi), węchowych (najczęściej o charakterze nieprzyjemnych zapachów), a także smakowych. Ognisko padaczkorodne zlokalizowane w płacie skroniowym bywa również źródłem odczuwania wrażeń typu déjà vu (już widziane), déjà entendu (już słyszane) lub jamais vu, jamais entendu (nigdy niewidziane, nigdy niesłyszane). Poza tym pacjent może doświadczyć w trakcie napadu zaburzeń afektu pod postacią poczucia strachu, lęku albo przyjemności. Opisanym wyżej zaburzeniom mogą towarzyszyć drgawki kloniczne w obrębie twarzy.

Napady częściowe z płata czołowego często przebiegają z drgawkami lub innymi zaburzeniami ruchowymi przeciwstronnie do ogniska będącego ich źródłem. Drgawki mogą się szerzyć, obejmując kolejno twarz, kończynę górną, a następnie dolną. Jest to tzw. marsz jacksonowski. Charakterystycznym rodzajem napadu pochodzącego z płata czołowego jest tzw. postawa szermierza polegająca na zwrocie głowy i wyprostowaniu kończyny górnej w tę samą stronę. Napady z płata czołowego charakteryzują się krótkim czasem trwania i szybkim powrotem pełnej świadomości (bez długiego okresu splątania ponapadowego).

Guzy zlokalizowane w płacie ciemieniowym stają się źródłem napadów padaczkowych złożonych, w których poza zaburzeniami świadomości dochodzi także do wrażeń czuciowych określanych jako mrowienie, drętwienie lub odczucia utraty części ciała. W przypadku zajęcia półkuli dominującej może wystąpić również afazja.

Napady z płata potylicznego wiążą się z objawami wzrokowymi. Zazwyczaj są to proste wrażenia w postaci błysków lub ubytki w polu widzenia (od fragmentarycznych, przez niedowidzenie połowicze, do przemijającej ślepoty). Pacjent może widzieć przedmioty w formie zniekształconej, o zmienionym rozmiarze (mikropsja lub makropsja). Możliwe są również halucynacje wzrokowe.

Napady częściowe proste (bez zaburzeń świadomości) i częściowe złożone mogą się uogólniać do napadów toniczno-klonicznych.

Napady uogólnione toniczno-kloniczne

Rozpoznanie tego rodzaju napadów i odróżnienie ich od omdlenia zazwyczaj nie sprawia trudności. W ich przebiegu można wyróżnić pięć faz, chociaż nie wszystkie muszą wystąpić w czasie jednego ataku.

W fazie prodromalnej, trwającej od kilku godzin do nawet kilku dni, pacjent może mieć odczucie, że dojdzie do napadu. W tej fazie może dochodzić do zmiany nastroju zauważalnej przez samego pacjenta lub przez osoby z otoczenia. W drugiej fazie może dojść do kilku skurczów mioklonicznych oraz zwrotu głowy i gałek ocznych. W fazie trzeciej, czyli tonicznej, obserwuje się nagły skurcz mięśni osiowych, zwrot gałek ocznych ku górze i rozszerzenie źrenic. W tej fazie zajęcie mięśni oddechowych powodujące silny wydech powietrza może przybrać postać krzyku padaczkowego lub jęczenia. Jednocześnie skurcz mięśni żucia może spowodować przygryzienie języka. Powłoki skórne bywają zasinione. Faza kloniczna to „typowe” uogólnione drgawki. W tej fazie można obserwować nietrzymanie moczu i rzadziej stolca. W fazie piątej, po ustąpieniu drgawek, utrzymują się zaburzenia świadomości lub pacjent może zasnąć.

Napady atoniczne

W różnicowaniu między omdleniem a napadami padaczkowymi szczególną trudność może sprawić specyficzny ich rodzaj, jakim są napady atoniczne (drop attacks). Ich początek jest nagły, nie ma objawów prodromalnych i trwają one zazwyczaj kilka sekund. Prowokowane są zazwyczaj nagłym zgięciem szyi lub szybkim ruchem obracania głową. Charakterystyczną cechą jest utrata napięcia mięśniowego, która może być ograniczona np. tylko do opadnięcia głowy, ale także dotyczyć mięśni posturalnych i prowadzić do nagłych, niekontrolowanych upadków i wtórnych urazów. Sama utrata świadomości może być niezauważalna. Napady padania są charakterystyczne m.in. dla procesów rozrostowych w obrębie komory trzeciej mózgu lub tylnej jamy czaszki. Poza upadkami mogą nie występować inne objawy.

Napady padaczkowe i zaburzenia świadomości u pacjentów z chorobą nowotworową niezwiązane bezpośrednio z guzem OUN

Szczególną postacią zajęcia struktur ośrodkowego układu nerwowego jest nowotworowe zapalenie opon mózgowo--rdzeniowych (karcynomatoza opon – rakowatość opon). Występuje u 5-8% pacjentów z litymi guzami narządowymi (najczęściej w przebiegu raka sutka, płuca, w czerniaku i gruczolakorakach przewodu pokarmowego) i nieco częściej (do 15% pacjentów) u chorych z nowotworami układu krwiotwórczego i chłonnego ⁸ . Również pierwotne guzy mózgu mogą przebiegać z objawami zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych. Średni czas od rozpoznania guza narządowego do diagnozy nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynosi 1,2 do 2 lat, a w nowotworach hematologicznych 11 miesięcy ⁹ . W większości przypadków karcynomatoza opon dotyczy pacjentów z rozpoznaną i zaawansowaną chorobą nowotworową (>70%) lub pacjentów po okresie remisji (20%), jednak bywa też pierwszą manifestacją choroby (5-10%) ¹⁰ .

Zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych przez rozsiew nowotworowy charakteryzuje się jednoczesnym występowaniem objawów z wielu obszarów OUN. Objawy mózgowe dotyczą 46% pacjentów, zaburzenia na poziomie nerwów czaszkowych 49-55%, a objawy rdzeniowe i korzeniowe 62%10. Do objawów mózgowych w tym przypadku zalicza się zaburzenia stanu świadomości, które dotykają ponad połowy tych chorych. Napady padaczkowe występują u 11-14%. Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów przedstawiono w tabeli 2. Objawy oponowe obecne są jedynie u ok. 15% pacjentów.

Tabela 2. Najczęstsze objawy nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Hiponatremia jest dyselektrolitemią związaną z zaburzeniami świadomości. W zależności od stopnia nasilenia zaburzeń sodowych pacjenci prezentują dezorientację, zamglenie świadomości (ze śpiączką włącznie) lub pobudzenie. Zaburzeniom świadomości mogą towarzyszyć inne objawy neurologiczne w postaci napadów padaczkowych, mioklonii lub drżeń mięśniowych.

Przykładem nowotworu, w przebiegu którego często dochodzi do hiponatremii, jest drobnokomórkowy rak płuca, zwłaszcza u pacjentów z przerzutami do OUN ¹¹ . Przyczyną obniżenia stężenia sodu jest tu ektopowa produkcja przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP – atrial natriuretic peptide) i hormonu antydiuretycznego (ADH – antidiuretic hormone). Pierwotne nowotwory OUN, np. chłoniak lub czaszkogardlak, również mogą przebiegać z hiponatremią ^{12, 13} .

Pozostałe przyczyny, które mogą prowadzić do napadów padaczkowych u pacjentów z chorobą nowotworową, to paranowotworowe zapalenie mózgu i oportunistyczne infekcje OUN. Należy pamiętać również o potencjalnym epileptogennym działaniu leków stosowanych w terapii onkologicznej (metotreksat, winkrystyna, cyklosporyna, cisplatyna i inne). Również martwica popromienna mózgu może stać się ogniskiem padaczkorodnym.

Zaburzenia świadomości w przebiegu obrzęku mózgu i zespołów wklinowania

Znacznej części nowotworów OUN towarzyszy obrzęk otaczającej tkanki. Masa guza wraz z towarzyszącym obrzękiem prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, które z kolei skutkuje przesunięciem i uciskiem struktur mózgu. Śródczaszkowo istnieją co prawda obszary krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (przestrzeń podpajęczynówkowa, układ komorowy), które są w stanie kompensować rosnące ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jednak po wyczerpaniu tych rezerw dochodzi do szybkiego narastania objawów przybierających postać zespołów wklinowania. Zaburzenia świadomości są w nich – oprócz bólu głowy i zaburzeń źrenicznych – jednym z głównych objawów, istnieją jednak pewne różnice przede wszystkim w zależności od lokalizacji zmiany rozrostowej. Wyróżniamy zatem:

• wklinowanie haka hipokampu w szczelinę namiotu móżdżku – typowym przykładem są tu guzy zlokalizowane w płacie skroniowym, które w miarę rozrostu prowadzą do uciśnięcia, przesunięcia i wgłobienia haka hipokampu do wcięcia namiotu móżdżku. W tym przypadku początkowo dominują zaburzenia źreniczne w postaci rozszerzenia i areaktywności źrenicy po stronie masy patologicznej. W przypadku guzów zlokalizowanych w okolicy wzgórza lub układu komorowego również może dojść do wgłobienia podnamiotowego, jednak w tych przypadkach obserwuje się szybko narastające zaburzenia świadomości
• wklinowanie zakrętu obręczy pod sierp mózgu – masa o lokalizacji nadnamiotowej może prowadzić do ucisku i przemieszczenia zakrętu obręczy na stronę przeciwną i skutkować wgłobieniem pod sierp mózgu. Objawy zazwyczaj nie rozwijają się tak dynamicznie jak w przypadku wklinowania podnamiotowego
• wklinowanie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego – guzy zlokalizowane w tylnej jamie czaszki, szczególnie w półkulach móżdżku, mogą prowadzić do upośledzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i szybko narastającego wodogłowia, w którym dominują bóle głowy i zaburzenia świadomości, lub w przypadku szczególnie szybko powiększającej się masy doprowadzić do wgłobienia migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego. W tej drugiej sytuacji w krótkim czasie dochodzi do zaburzeń oddechowych i zatrzymania krążenia.

W każdym z wymienionych przypadków objawy mogą narastać w sposób szczególnie dramatyczny, jeśli dojdzie dodatkowo do krwotoku do guza.

Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobie nowotworowej OUN

Zaburzeń funkcji poznawczych nie należy traktować jako zaburzeń świadomości, jednak trzeba o nich pamiętać, ponieważ ich wystąpienie może ukierunkować diagnostykę na chorobę nowotworową OUN nawet przy braku innych objawów. Zaburzenia te dotyczą mowy, pamięci, uwagi i funkcji wykonawczych, np. trudności w planowaniu, organizowaniu, kontroli emocjonalnej.

Zaburzenia funkcji poznawczych są często jednymi z pierwszych objawów nowotworów OUN i pojawiają się nawet u 91% pacjentów ¹⁴ . Jednocześnie mogą rozwijać się na tyle dyskretnie, że początkowo pozostają niezauważone przez osoby z otoczenia pacjenta lub są przypisywane np. zmęczeniu lub stresowi.

Podsumowanie

Nowotwory OUN, mimo iż stanowią stosunkowo niewielki odsetek wśród chorób nowotworowych, są częstą przyczyną niepokoju osób zgłaszających się do lekarza. Wielu pacjentów doświadczających nowych bólów głowy lub epizodu zaburzeń przytomności w pierwszej kolejności obawia się właśnie nowotworu mózgu. W przypadku chorych z rozpoznaną już chorobą nowotworową o innej lokalizacji należy brać pod uwagę w tych przypadkach możliwość przerzutów do mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Brak wywiadu nowotworowego nie zwalnia oczywiście z zachowania czujności onkologicznej. Z pewnością większość przypadków omdleń nie wymaga skierowania pacjenta na konsultację neurologiczną, jednak stwierdzenie cech przebytego napadu padaczkowego (u pacjentów bez wcześ-niejszego rozpoznania padaczki) i objawów ogniskowych w przeprowadzonym badaniu neurologicznym każe brać pod uwagę w różnicowaniu przyczyn m.in. nowotwór OUN. Należy też pamiętać, że jeśli podstawowe badania laboratoryjne nie wykazują istotnych odchyleń, które mogłyby odpowiadać za incydenty zaburzeń świadomości, w badaniach neuroobrazowych nie stwierdza się litej zmiany guzowatej, a napady padaczkowe są nowym objawem u osób z podejrzeniem lub zdiagnozowaną chorobą nowotworową – takich pacjentów należy również skierować do konsultacji neurologicznej.