Zespół żyły głównej górnej – obraz kliniczny, diagnostyka i metody leczenia

komputerowa, która pozwala na ocenę struktur wewnątrz klatki piersiowej i ewentualnie potwierdzenie obecności skrzepliny w świetle żyły. Skuteczne postępowanie polega na leczeniu schorzenia podstawowego (chemioterapia, radioterapia, zabiegi operacyjne, antybiotykoterapia) oraz łagodzeniu objawów (tlenoterapia, steroidoterapia, podawanie leków trombolitycznych, zakładanie stentów). Rokowanie zależy przede wszystkim od przyczyny powstania zespołu.

Wprowadzenie

Zespół żyły głównej górnej jest kliniczną postacią zaburzeń w przepływie krwi przez żyłę główną górną (ŻGG). Pierwszy raz został opisany w 1757 r. przez Williama Huntera u pacjenta z tętniakiem aorty, który rozwinął się na podłożu kiły ¹ . Przed erą antybiotyków nieleczone choroby infekcyjne, takie jak kiła czy gruźlica, były najczęstszą przyczyną zespołu ² . Sytuacja zmieniła się dopiero w XX wieku, kiedy z jednej strony postęp w antybiotykoterapii znacząco zmniejszył liczbę przypadków ZŻGG na tle infekcyjnym, a z drugiej strony gwałtowny wzrost zapadalności na choroby onkologiczne spowodował, że obecnie nowotwory zlokalizowane w obrębie klatki piersiowej stanowią dominującą przyczynę ZŻGG ³ . W ostatnim czasie obserwuje się także wzrost liczby przypadków ZŻGG u pacjentów, którzy zostali poddani zabiegom implantacji cewników naczyniowych i stymulatorów serca ⁴ .

Anatomia

Żyła główna górna jest dużym naczyniem, które zbiera krew z głowy, obu kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej. Powstaje z połączenia żył ramienno-głowowych. Początkowo przebiega wzdłuż bocznej powierzchni mostka i po zatoczeniu łuku w stronę prawą wchodzi do worka osierdziowego, a następnie do prawego przedsionka. Od przodu sąsiaduje z przednim brzegiem prawego płuca i opłucnej, od tyłu z korzeniem płuca, od strony prawej z nerwem przeponowym, a od strony lewej z aortą wstępującą. Cały jej pień otoczony jest przez śródpiersiowe węzły chłonne. Jej główne dopływy stanowią: żyła nieparzysta, żyły osierdziowe, śródpiersiowe przednie oraz grasicze, jednak uchodzić może do niej także prawa żyła tarczowa najniższa, jedna z żył międzyżebrowych oraz żyła piersiowa wewnętrzna prawa ⁵ .

Patofizjologia

Żyła główna górna zaliczana jest do naczyń cienkościennych i niskociśnieniowych, dlatego jest szczególnie podatna na ucisk spowodowany przez wszelkie procesy toczące się w jej okolicy. Pojawienie się patologicznej zmiany w klatce piersiowej, zarówno o charakterze złośliwym, jak i łagodnym, może w bardzo prosty sposób doprowadzić do ucisku ściany naczynia i spowodować zwolnienie bądź zupełne przerwanie przepływu krwi. Skutkuje to wzrostem ciśnienia w układzie żylnym nawet do 20-40 mmHg (w warunkach prawidłowych wynosi 2-8 mmHg) i pojawieniem się objawów ZŻGG. Gdy do ucisku naczynia dojdzie powyżej połączenia z żyłą nieparzystą, może ona zwiększyć swój przekrój, zmniejszając jednocześnie ciśnienie żylne, co sprawia, że symptomy zespołu są słabo wyrażone. Natomiast jeśli blokada przepływu umiejscowiona jest poniżej połączenia, ciśnienie krwi musi wzrosnąć, aby umożliwić powrót krwi do serca przez żyły krążenia obocznego, czego rezultatem jest nasilenie objawów klinicznych ⁶ .

Etiologia

Zespół żyły głównej górnej może rozwinąć się na podłożu wielu chorób nowotworowych i nienowotworowych. Największy odsetek wszystkich przypadków ZŻGG stwierdza się u pacjentów z rakiem płuca, z czego rak niedrobnokomórkowy dotyczy 22-57%, a drobnokomórkowy – 10-39% chorych.

Rzadszymi przyczynami ZŻGG są:

• chłoniaki – limfoblastyczny, rozlany z dużych komórek B, pierwotny chłoniak śródpiersia występujący głównie u młodych kobiet (1-27%)
• zmiany metastatyczne – głównie rak piersi, jądra, jajnika, nerki czy przewodu pokarmowego (do 19 %)
• inne gruczolakoraki (3-15%)
• nowotwory zarodkowe rozwijające się w śródpiersiu (2-6%)
• grasiczaki (1-3%)
• międzybłoniaki (1-7%)
• mięsaki (2%)
• raki tarczycy, potworniaki czy śluzaki prawego przedsionka serca.

Przyczynami nienowotworowymi mogą być:

• zakrzepica ŻGG związana z cewnikowaniem żył centralnych, wszczepieniem stymulatora serca, stosowaniem chemioterapii systemowej, żywieniem pozajelitowym czy antybiotykoterapią dożylną
• idiopatyczne włóknienie śródpiersia, włóknienie popromienne
• choroby naczyń: tętniaki aorty, pseudotętniaki tętnicy podobojczykowej prawej, zapalenia naczyń, przetoki tętniczo-żylne
• choroby infekcyjne: kiła, gruźlica, histoplazmoza, blastomykoza, promienica
• zapalenie osierdzia, wole zamostkowe, guzy rzekome ^{7, 8} .

Obraz kliniczny

Objawy ZŻGG zależą od stopnia zwężenia i szybkości jego narastania. Zazwyczaj pojawiają się skrycie, narastają powoli przez kilka tygodni (postać podostra). Główne dolegliwości to: spadek tolerancji wysiłku, narastająca duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej, zaburzenia połykania. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić: poszerzenie żył skóry klatki piersiowej i tułowia, poszerzenie żył szyjnych, zasinienie skóry górnej połowy ciała, obrzęk twarzy, kończyn górnych i górnej połowy klatki piersiowej (ryc. 1 i 2). Rzadziej spotykanymi objawami są: zespół Hornera, obrzęk języka, obrzęk powiek, poszerzenie naczyń siatkówki.

Rycina 1. Obrzęk twarzy i szyi u pacjenta z guzem płuca

Rycina 2. Obrzęk tułowia i poszerzenie żył powierzchownych klatki piersiowej

Jednym z rzadszych symptomów ZŻGG stwierdzanym w badaniu przedmiotowym jest objaw Pembertona, który polega na pojawieniu się zaczerwienienia twarzy oraz uwidocznieniu powierzchownych żył głowy i szyi w momencie równoczesnego uniesienia obu kończyn górnych pacjenta powyżej głowy. W badaniu osłuchowym możemy stwierdzić wówczas cechy stridoru ⁹ .

O gwałtownie postępującej okluzji świadczą: sinica twarzy i górnej połowy ciała, duszność oraz stridor. Towarzyszą im objawy narastającego obrzęku mózgu: ból głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, a nawet drgawki. W tego typu sytuacjach pacjenci wymagają natychmiastowej pomocy.

W 2008 r. Yu i wsp. zaproponowali uniwersalny system klasyfikacji zespołu żyły głównej górnej ¹⁰ :

• stopień 0 (10%) – bezobjawowy; niedrożność ŻGG można potwierdzić w badaniu radiologicznym
• stopień 1 (25%) – łagodny, objawiający się obrzękiem twarzy i/lub szyi, sinicą, zaczerwienieniem
• stopień 2 (50%) – umiarkowany, charakteryzujący się obrzękiem twarzy i/lub szyi z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji innych organów (zaburzenia połykania, kaszel, ograniczona ruchomość głowy, żuchwy lub powiek, zaburzenia widzenia spowodowane obrzękiem powiek)
• stopień 3 (10%) – ciężki, cechuje się łagodnym/umiarkowanym obrzękiem mózgu pod postacią bólów bądź zawrotów głowy lub łagodnym/umiarkowanym obrzękiem krtani, lub zmniejszoną rezerwą serca (omdlenie przy schylaniu)
• stopień 4 (5%) – zagrażający życiu, występujący przy znaczącym obrzęku mózgu (zaburzenia orientacji) lub krtani (stridor) bądź przy poważnych zaburzeniach hemodynamicznych (omdlenie bez czynników wywołujących, niedociśnienie, niewydolność nerek)
• stopień 5 (<1%) – śmiertelny.

Rozpoznanie

Do metod diagnostycznych mogących odgrywać ważną rolę w ustaleniu rozpoznania u pacjentów z ZŻGG i pomóc w podejmowaniu dalszych decyzji terapeutycznych należą:

• TK klatki piersiowej ze środkiem kontrastowym – obecnie badanie obrazowe pierwszego wyboru; wyjaśnia przyczynę zespołu, pomaga ocenić stopień niedrożności naczynia, średnicę ŻGG, wykrywa wytworzone krążenie oboczne, pozwala odróżnić nowotwór od zakrzepicy i jest wykorzystywane do wyznaczania miejsca potencjalnej biopsji podczas mediastinoskopii lub bronchoskopii
• RTG klatki piersiowej – nieprawidłowe u 84% pacjentów z ZŻGG; uwidacznia poszerzenie górnego śródpiersia (64%), okrągłe lub owalne zacienienia w prawym kącie tchawiczo-oskrzelowym i wysięk w opłucnej (26%)
• obrazowanie naczyń w rezonansie magnetycznym – cechuje się bardzo dużą czułością i swoistością przy diagnozowaniu nieprawidłowości w obrębie żył centralnych, jest jednak badaniem kosztownym i czasochłonnym (długotrwała pozycja leżąca u pacjenta z dusznością), dlatego zarezerwowane jest tylko dla osób z przewlekłą niewydolnością nerek i nietolerujących jodowych środków kontrastowych
• konwencjonalna flebografia – uważana za złoty standard w identyfikacji lokalizacji zwężenia; umożliwia ocenę zasięgu stenozy i jej hemodynamicznego znaczenia; obecnie w większości przypadków zastąpiona przez tomografię komputerową, nadal jednak niezbędna przy planowaniu leczenia endowaskularnego ¹¹
• diagnostyka inwazyjna – przy podejrzeniu tła nowotworowego standardem jest pobranie materiału do oceny mikroskopowej. Czasami wystarczające jest pobranie plwociny pacjenta i jej ocena cytologiczna; jeśli jednak to badanie nie jest diagnostyczne, pozostają zabiegi inwazyjne: pobranie płynu z jamy opłucnej, biopsja patologicznego węzła chłonnego lub pobranie węzła w całości (jeśli podejrzewa się chłoniaka), bronchoskopia, mediastinoskopia, mediastinotomia, torakotomia czy torakoskopia
• badania laboratoryjne, w których można stwierdzić cechy hipoksji, zaburzeń w układzie krzepnięcia i zaburzeń elektrolitowych.

Na rycinach 3-6 przedstawiono wyniki różnych badań obrazowych ukazujących typowe zmiany odpowiedzialne za powstanie ZŻGG.

Rycina 3. Guz wnęki płuca prawego

Rycina 4A, B. Naciek żyły głównej górnej przez nowotwór w przekrojach osiowych

Rycina 4A, B. Naciek żyły głównej górnej przez nowotwór w przekrojach osiowych

Rycina 5. Naciek żyły głównej górnej przez nowotwór w przekroju czołowym

Rycina 6. Krążenie oboczne drogą żyły nieparzystej widoczne na przekroju strzałkowym

Leczenie

Skuteczna terapia to leczenie przyczynowe. Można je wdrożyć od razu, jeśli znana jest choroba podstawowa. Natomiast jeśli powód powstania ZŻGG jest nieznany, należy przeprowadzić konieczną diagnostykę równolegle z terapią objawową. Ważnymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę, są stan ogólny chorego i odpowiedź na pytanie, czy objawy rozwinęły się powoli, czy gwałtownie. Mimo często wizualnie poważnych objawów ZŻGG jedynie ok. 6% pacjentów jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Leczenie przyczynowe

Chemioterapia

Jest terapią pierwszego rzutu w leczeniu ZŻGG spowodowanych przez nowotwory chemiowrażliwe, takie jak chłoniaki, drobnokomórkowe raki płuca czy guzy zarodkowe. Wybór schematu chemioterapii uzależniony jest od rozpoznania histopatologicznego. W przypadku drobnokomórkowego raka płuca podaje się pochodne platyny ¹² . Nie udowodniono, że dodanie radioterapii po chemioterapii poprawia wyniki leczenia. Niestety na pierwsze efekty leczenia należy czekać 9-11 dni. W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca skuteczność chemioterapii jest podobna do skuteczności radioterapii, natomiast sama radioterapia jest skuteczniejsza jako leczenie ratunkowe po leczeniu cytostatykami.

Również w przypadku chłoniaków nieziarniczych stosowane są schematy standardowo używane w tej grupie nowotworów. Dodatkowo w przypadku chłoniaków wcześniejsza dobra odpowiedź na podane steroidy może wiązać się z lepszym rokowaniem.

Radioterapia

Radioterapia nie jest zalecana w przypadku niepewnej diagnozy, ponieważ zastosowana przed biopsją może utrudnić ustalenie rozpoznania histopatologicznego ¹³ .

Zastosowanie radioterapii ma szczególne uzasadnienie w sytuacjach takich jak:

• stany bezpośredniego zagrożenia życia, np. obstrukcja dróg oddechowych, ucisk rdzenia kręgowego, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• obecność nowotworu niewrażliwego na chemioterapię
• progresja nowotworowa mimo zastosowania innych form terapii.

Sposób frakcjonowania różni się w zależności od typu nowotworu i stanu pacjenta. W przypadku nowotworów hematologicznych stosuje się typowe frakcjonowanie 1,8-2 Gy/frakcję. W leczeniu guzów litych i/lub przy gwałtownie narastających objawach stosuje się dawki frakcyjne 3-5 Gy ¹⁴ . Skuteczność radioterapii sięga 60-70% ¹⁵ . Należy jednak pamiętać, że pierwszych objawów poprawy można się spodziewać dopiero po 5-7 dniach od zakończenia leczenia.

Inne formy leczenia zachowawczego

W przypadku ZŻGG spowodowanego przez schorzenia nienowotworowe wybór leczenia zależy również od przyczyny, np. w terapii ziarniniaków w przebiegu histoplazmozy stosuje się ketokonazol.

Rokowanie w ZŻGG na tle procesów nienowotworowych jest znacznie lepsze, a przeżycie sięga kilku lat ¹⁶ .

Leczenie chirurgiczne

Zastosowanie zabiegów chirurgicznych w przypadku ZŻGG na podłożu nowotworowym jest ograniczone. Można je rozważyć u sprawnych chorych, bez zmian przerzutowych (grasiczaki, potworniaki, raki tarczycy). Operacje takie często wymagają rekonstrukcji ŻGG. Stosuje się również bypassy przy użyciu protez politetrafluoroetylenowych.

Usunięcie operacyjne zmian łagodnych często powoduje trwałe ustąpienie objawów ZŻGG (wole zamostkowe, tętniak aorty).

Zabiegi endowaskularne i wenoplastyka

W ostatnich latach wiele ośrodków zaczęło stosować przezskórną wewnątrznaczyniową angioplastykę i zakładanie stentów jako alternatywę dla leczenia operacyjnego. Stwierdzono, że leczenie wewnątrznaczyniowe powinno być terapią pierwszego wyboru u pacjentów z powikłaniami po założeniu cewników naczyniowych i stymulatorów serca, a zabiegi otwarte – u chorych z włóknieniem śródpiersia. Skuteczność terapii wewnątrznaczyniowej jest podobna do skuteczności leczenia chirurgicznego, ale może wymagać wielu powtórnych interwencji. Ponadto rekonstrukcja chirurgiczna jest właściwym wyborem, jeśli leczenie endowaskularne jest niewskazane z uwagi na rozległość obturacji naczynia lub jeśli próba leczenia endowaskularnego zakończyła się niepowodzeniem. Mimo że zastosowanie technik endowaskularnych w większości przypadków pomaga kontrolować objawy, jest bezpieczne, a odsetek nawrotów objawów ZŻGG niski, to nie poprawiają one rokowania ^{17, 18, 19, 20} .

Leczenie objawowe

Jeśli pacjent z objawami ZŻGG trafia do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej czy rodzinnego, lekarz może:

• zalecić pacjentowi przyjęcie pozycji siedzącej
• maksymalnie unieść wezgłowie kozetki
• podać dożylnie steroidy
• podać leki przeciwkrzepliwe
• podać tlen do oddychania
• wezwać karetkę pogotowia, najlepiej z lekarzem.

Zastosowanie leków moczopędnych może po początkowej poprawie nasilić niestabilność krążeniową, dlatego nie poleca się ich podawania.

Na szpitalnym oddziale ratunkowym kontynuuje się leczenie objawowe i dokonuje wstępnej diagnostyki. Jeśli pacjent wcześniej nie otrzymał steroidów, należy je podać. Ich działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe jest skuteczne, zwłaszcza jeśli jest rozpoznany lub podejrzewany nowotwór hematologiczny.

Kontynuuje się tlenoterapię, obserwując stopień nasilenia duszności i saturację krwi obwodowej.

Jeśli podejrzewa się obecność skrzepliny wewnątrz naczynia (zazwyczaj u pacjentów z założonymi cewnikami centralnymi), należy zastosować terapię trombolityczną. Podstawowymi lekami z tej grupy są: streptokinaza, urokinaza i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu. W celu uniknięcia nawrotu zakrzepicy stosuje się długotrwałą terapię przeciwkrzepliwą.

Podsumowanie

Chociaż ZŻGG nie jest zbyt częstym schorzeniem, jego objawy są nierzadko dramatyczne. Wymaga to umiejętnego ustalenia rozpoznania na podstawie objawów i wyników badań diagnostycznych zarówno przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak i przez personel szpitalny. Tylko wtedy zastosowanie właściwego leczenia przyczynowego równolegle z terapią objawową pozwoli poprawić wyniki leczenia tej jednostki chorobowej.