Nasieniak przestrzeni zaotrzewnowej

wykrytym zarodkowym guzie jądra jest dobre. W GCT bez przerzutów odległych 5-letnie przeżycie szacuje się na 97% przypadków ² .

Markerami GCT są:

• fosfataza zasadowa (ALP – alkaline phosphatase)
• ludzka β gonadotropina kosmówkowa (β-HCG – beta-human chorionic gonadotropin)
• dehydrogenaza mleczanowa (LDH – lactate dehydrogenase).

Na uwagę zasługuje, że w nasieniaku klasycznym stężenie ALP często pozostaje w normie, natomiast β-HCG jest podwyższone jedynie u 10% pacjentów – wysoka wartość tego ostatniego markera w chwili rozpoznania przemawia za gorszym rokowaniem ³ .

Każdy chory po leczeniu GCT wymaga aktywnej obserwacji onkologicznej i urologicznej ze względu na 500-krotnie większe ryzyko rozwoju guza w drugim jądrze. W przestrzeni zaotrzewnowej (w węzłach chłonnych) zwykle stwierdza się przerzuty z nasieniaka jądra, dlatego przy przerzutowej postaci wykonuje się ich resekcję ⁴ .

Nasieniak jako pierwotny guz przestrzeni zaotrzewnowej w literaturze światowej jest opisywany bardzo rzadko ⁵ .

Przypadek kliniczny

Mężczyzna, lat 35, zgłosił się do szpitala z powodu trwającego od 2 tygodni uporczywego bólu nadbrzusza środkowego i lewego. Przyjmowane posiłki nie miały wpływu na intensywność bólu. Pacjent nie zgłaszał nudności ani wymiotów. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej stwierdzono w nad- i śródbrzuszu po stronie lewej rozległy wielokształtny obszar o obniżonej echogeniczności. Nerka lewa miała nieostre zarysy.

Tomografia komputerowa (TK) ze środkiem kontrastującym uwidoczniła na wysokości śródbrzusza po lewej stronie wychodzącą z przestrzeni zaotrzewnowej nieregularną policykliczną masę guzowatą o wymiarach 96 × 120 × 118 mm, z mieszaną densyjnością (ryc. 1). W opisie pojawiła się informacja, że masy nie dało się oddzielić od mięśnia biodrowo-lędźwiowego lewego, otaczała ona aortę brzuszną od strony lewej, lewą tętnicę nerkową, lewą żyłę nerkową i silnie przylegała do powięzi poprzecznej. Guz naciekał również okolicę wnęki lewej nerki i lewy moczowód (ryc. 2). Dodatkowo widoczne były pojedyncze węzły chłonne okołoaortalne po stronie lewej o nierównych obrysach i o wymiarach niemal 10 mm. Widoczne było również pogrubienie ściany jelita czczego do 12 mm w śródbrzuszu lewym na odcinku blisko 65 mm.

Rycina 1. Guz przestrzeni zaotrzewnowej po lewej stronie w obrazie tomografii komputerowej – przekrój czołowy. Widoczna nieregularna, policykliczna masa guzowata o wymiarach 96 × 120 × 118 mm, o mieszanej densyjności

Rycina 2A, B. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ze środkiem kontrastującym. A. Przekrój strzałkowy. B. Przekrój czołowy. Widoczna nieregularna masa guzowata. Guz nacieka okolicę wnęki lewej nerki i lewy moczowód

Rycina 2A, B. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ze środkiem kontrastującym. A. Przekrój strzałkowy. B. Przekrój czołowy. Widoczna nieregularna masa guzowata. Guz nacieka okolicę wnęki lewej nerki i lewy moczowód

Po 2 tygodniach od wypisu ze szpitala pacjentowi wykonano rezonans magnetyczny (MR) jamy brzusznej ze środkiem kontrastującym. Badanie wykazało w przestrzeni zaotrzewnowej centralno-lewostronnie, na wysokości lewej nerki obecność policyklicznej masy rozrostowej o wymiarach 140 × 125 × 95 mm (ryc. 3).

Rycina 3. Guz wychodzący z przestrzeni zaotrzewnowej na wysokości lewej nerki uwidoczniony w rezonansie magnetycznym

Na przedniej powierzchni zmiany modulował się początkowy odcinek jelita czczego bez cech naciekania. Lewa nerka była nieco zniekształcona, obrzęknięta, z poszerzonym układem kielichowo-nerkowym (UKM) do 17 mm, o uwypuklonych sklepieniach. Nie stwierdzono naciekania guza na UKM ani miąższ nerki. Opisano jeden powiększony węzeł chłonny o wymiarach 18 × 13 × 10 mm w okolicy okołoaortalnej. Po otrzymaniu wyniku MR pacjent został ponownie przyjęty do szpitala, gdzie przeprowadzono gruboigłową biopsję zmiany.

Po miesiącu przyjęto go na oddział urologii z powodu guza przestrzeni zaotrzewnowej, wodonercza lewostronnego oraz objawów podniedrożnościowych – został zakwalifikowany do laparotomii. Podczas zabiegu wycięto guz przestrzeni zaotrzewnowej, uwolniono lewy moczowód, naczynia lewej nerki oraz okolicy dwunastniczo-czczej z nacieku nowotworowego.

Po 2 tygodniach od operacji wykonano USG moszny. W badaniu nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu histopatologicznym bioptatu guza wnęki lewej nerki stwierdzono obecność guza germinalnego, natomiast w badaniu immunofenotypowym: antygeny różnicowania komórkowego (CD – cluster of differentiaton): CD117+, CD30+/−, ponadto VIM−, p63−, CKPan−, GATA3−, EMA, a ekspresja antygenu proliferacyjnego Ki67 osiągnęła >50%. Stwierdzono, że obraz morfologiczny i profil immunohistochemiczny (AE1/AE3−, B-HCG−, CD117+ CD30+, Glypican-3−, OCT3/4+, dodatnia zasadowa fosfataza łożyskowa [PLAP – placental alkaline phosphatase]) najbardziej wskazuje na nasieniaka klasycznego (seminoma). W badaniu obecne było naciekanie włókien nerwowych oraz zatory z komórek nowotworowych w cienkościennych naczyniach.

Pacjent został zakwalifikowany do leczenia systemowego – CTH wg schematu BEP (bleomycyna, etopozyd i cisplatyna). Otrzymał łącznie 4 cykle chemioterapii z dobrą tolerancją i odpowiedzią na leczenie.

W wyniku TK ze środkiem kontrastującym wykonanej po 10 miesiącach od przeprowadzenia nieradykalnej operacji opisano lewą nerkę o długości mniej więcej 60 mm, która ulegała śladowemu wzmocnieniu kontrastowemu, a w fazie opóźnionej nie wydzielała zakontrastowanego moczu. Wokół wnęki lewej nerki i nadnercza widoczne były pasmowate zagęszczenia tkanki tłuszczowej, które mogły odpowiadać zmianom bliznowatym. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych. Z innych nieprawidłowości w badaniu opisano podwyższoną densyjność tkanki tłuszczowej krezki jelita cienkiego oraz w jej obrębie liczne węzły chłonne o wymiarach do 7 mm w osi krótkiej. W porównaniu z poprzednim badaniem TK nerka lewa uległa zmniejszeniu z 75 mm do 60 mm.

Chory pozostaje pod stałą kontrolą poradni onkologicznej.

Dyskusja

Nasieniaki to jedne z najczęstszych nowotworów zarodkowych jądra. W przestrzeni zaotrzewnowej następują zwykle przerzuty do węzłów chłonnych. Pierwotny nasieniak przestrzeni zaotrzewnowej – tak jak to miało miejsce u opisanego pacjenta – zgodnie z danymi z przeglądu literatury anglojęzycznej dotyczy jedynie 4,4% wszystkich przypadków guzów przestrzeni zaotrzewnowej ⁶ . Pochodzenie guza zarodkowego w innej lokalizacji niż gonady nie jest do końca wyjaśnione. Istnieją hipotezy, na podstawie których się podejrzewa, że podczas rozwoju zarodkowego komórki zarodkowe biorące udział w rozwoju embrionalnym narządów płciowych migrują do jamy brzusznej, a na późniejszym etapie życia mogą ulec transformacji i powodować złośliwe guzy zarodkowe w przestrzeni zaotrzewnowej ^{7, 8} . Z kolei inne teorie głoszą, że guzy przestrzeni zaotrzewnowej mogą powstawać wskutek regresji utajonego guza jądra ⁷ . Żadna z tych hipotez nie została jednak jednoznacznie potwierdzona. Pozajądrowe guzy zarodkowe lokalizują się zazwyczaj w linii środkowej ciała, tj. w przestrzeni zaotrzewnowej i śródpiersiu. Wiadomo, że mogą dotyczyć także innych okolic ciała, np. kości ogonowej lub szyszynki ^{7, 8} .

Pacjenci z guzem w przestrzeni zaotrzewnowej zgłaszają się do szpitala często jedynie z niespecyficznymi bólami podbrzusza i nie informują o żadnych innych objawach. W TK u tych chorych można stwierdzić powiększone okołoaortalne węzły chłonne. Powiększone mogą być również węzły chłonne wzdłuż żyły głównej górnej ⁹ . Podobnie było w przypadku opisywanego mężczyzny, u którego również występowały bóle nadbrzusza, a w TK jamy brzusznej stwierdzono powiększone węzły chłonne okołoaortalne, a ponadto nieregularną masę guzowatą z punktem wyjścia z przestrzeni zaotrzewnowej (guz miał wymiary 96 × 120 × 180 mm). Za pierwotnym charakterem guza w przestrzeni zaotrzewnowej przemawiało u niego to, że w obrazie USG worka mosznowego oba jądra były prawidłowej echogeniczności bez widocznych zmian ogniskowych. Były jedynie widoczne poszerzone sploty żylne lewego powrózka nasiennego do 3 mm (żylaki lewego powrózka nasiennego). W TK jamy brzusznej nie stwierdzono zmian guzowatych (przerzutowych) w żadnej innej lokalizacji.

Według danych z piśmiennictwa na pierwotną lokalizację GCT w przestrzeni zaotrzewnowej wskazują następujące cechy ^{5, 9} :

• guz jest otorebkowany
• w torebce guza znajduje się tkanka jądrowa
• guz prezentuje wysokie położenie w przestrzeni zaotrzewnowej i obejmuje okoliczne węzły chłonne, ale bez zajęcia biodrowych i miednicznych węzłów chłonnych oraz dolnych okołoaortalnych
• w jądrach nie stwierdza się GCT.

W opisywanym przypadku stwierdzono w okolicy około- aortalnej powiększony jeden węzeł chłonny o wymiarach 18 × 13 × 10 mm, na podstawie TK jamy brzusznej zaś odkryto, że guz przestrzeni zaotrzewnowej otacza aortę brzuszną oraz lewe naczynia nerkowe. Ściśle przylegał on do powięzi poprzecznej oraz naciekał lewy moczowód i okolice wnęki lewej nerki. W USG moszny nie stwierdzono GCT.

Dwa tygodnie później w MR jamy brzusznej stwierdzono u chorego rozrost guza (140 × 125 × 95 mm). Przyjęto go na oddział urologii, gdzie przeprowadzono laparotomię i usunięcie guza. Ze względu na naciekanie okolicznych struktur resekcja jednak nie była radykalna. Wyciętego guza przekazano do badania histopatologicznego z oznaczeniem immunofenotypu. Wynik wykazał, że guz najbardziej odpowiada nasieniakowi klasycznemu.

Typowy obraz immunohistochemiczny dla nasieniaka klasycznego to dodatnia reakcja dla CD117 (c-Kit), OCT4, PLAP, SALL4, D2-40 ^{6, 10, 11} . Nowotwór ten może też wykazywać dodatnią reakcję dla CD30 ¹² . U opisanego pacjenta profil immunohistochemiczny guza był charakterystyczny właśnie dla nasieniaka, ponieważ wykazywał dodatnią reakcję dla CD117 i CD30, OCT4 oraz PLAP. Co ciekawe, nie dał takiego wyniku dla β-HCG – dane z piśmiennictwa potwierdzają, że w nasieniaku klasycznym β-HCG jest podwyższone jedynie u 10% chorych ³ .

Po operacji i otrzymaniu wyniku histopatologicznego wyciętego guza mężczyznę zakwalifikowano do leczenia systemowego. Literatura donosi, że w przypadku pacjentów z guzem germinalnym przestrzeni zaotrzewnowej postępowanie powinno być takie jak w guzach zarodkowych jądra (3-4 cykle CTH schematem BEP) ⁹ . I właśnie takie postępowanie zastosowano u chorego z opisanego przypadku – z dobrą tolerancją. W kontrolnej TK jamy brzusznej po 10 miesiącach od operacji nie stwierdzono wznowy miejscowej ani przerzutów odległych.

Dawniej niektórzy autorzy zalecali wykonywanie orchidektomii po tej samej stronie co guz przestrzeni zaotrzewnowej, nawet gdy nie było zmian patologicznych w jądrach w momencie rozpoznania guza zarodkowego przestrzeni zaotrzewnowej ^{13, 14} . Aktualnie przy prawidłowym obrazie w badaniu zarówno fizykalnym jąder, jak i USG moszny u pacjentów z guzem zarodkowym w przestrzeni zaotrzewnowej brak jest danych klinicznych potwierdzających słuszność takiego postępowania. Podobnego zdania są Gîngu i wsp. ⁵ U opisywanego w niniejszym artykule mężczyzny również nie wykonywano orchidektomii. Niemniej pacjenci i tak wymagają uważnej wieloletniej obserwacji – w literaturze światowej opisano przypadek, w którym u chorego znaleziono zarodkowego guza jądra 22 lata po leczeniu GCT w przestrzeni zaotrzewnowej ⁶ .

Podsumowanie

W leczeniu pierwotnego nasieniaka przestrzeni zaotrzewnowej podstawą postępowania jest resekcja chirurgiczna guza. Jako leczenie systemowe zalecane są 3-4 cykle chemioterapii wg schematu BEP.

Obecnie w przypadku pierwotnego guza zarodkowego przestrzeni zaotrzewnowej bez zmian patologicznych w jądrze z potwierdzeniem tego w badaniu USG i fizykalnym nie ma potrzeby przeprowadzania (profilaktycznej) orchidektomii po tej samej stronie. Brak jest dowodów na korzyści osiągane przez pacjenta z takiego postępowania. Po leczeniu chirurgicznym i systemowym wymaga on natomiast wieloletniej obserwacji onkologicznej i kontrolnych USG moszny.