Nawracające bóle brzucha u dzieci – co z nimi począć?

choroby, takie jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego czy dolegliwości związane z niedokonanym zwrotem jelit choć w większości przypadków mają przebieg ostry, to niekiedy dolegliwości bólowe mogą mieć charakter przewlekły lub przewlekający się.

Choć większość bólów brzucha u dzieci ma charakter czynnościowy, czyli niezagrażający życiu i niewymagający natychmiastowego uruchamiania wszystkich dostępnych w gastroenterologii, dość wyczerpujących i stresujących dziecko i jego rodziców lub opiekunów, metod diagnostycznych, to zawsze zachować trzeba przynajmniej minimum czujności. Nie oznacza to jednak powszechnego obecnie głośnego rozważania przy rodzicach wszystkich znanych doktorowi przyczyn bólów brzucha, gdyż zaraz potem u wielu matek, zwłaszcza po kontakcie z internetem i „koleżankami po fachu”, rodzi się nieodparta chęć, a często i żądanie, wykluczenia wszystkich wypowiedzianych na głos przez lekarza rozpoznań, co nie jest proste, a jeszcze częściej jest zupełnie niepotrzebne. Musimy wyraźnie zaznaczyć, że proces diagnostyczny powinien być adekwatny do obserwowanych objawów, uwarunkowań psychosocjalnych, a nie obejmować już na wstępie wszystkich możliwych przyczyn bólów brzucha. Lekarz nie musi na głos mówić o wszystkim, o czym myśli, ale postępować zgodnie z tym, co rozważa.

W dalszej części artykułu postaramy się przedstawić zasady racjonalnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego pozwalającego możliwie najkrótszą i najbezpieczniejszą drogą dotrzeć do celu.

Znaczenie wywiadu chorobowego w diagnostyce bólów brzucha

Tabela 1. Objawy alarmowe u dzieci i młodzieży z bólem brzucha

Dobrze zebrany wywiad chorobowy mimo znacznych postępów medycyny nadal nie stracił na znaczeniu. Zasadnicze pytania powinny dotyczyć następujących kwestii: czy ból ma charakter ostry czy przewlekły, czy występuje za dnia czy w nocy, czy wybudza dziecko ze snu, jak długo trwa, czy ma związek z jedzeniem lub defekacją, czy ma charakter kolki czy też jest bólem ciągłym, czy przerywa frapujące dziecko zajęcia (oglądanie telewizji, grę komputerową, interesującą zabawę), czy też dziecko po prostu mówi o bólu, ale tego bólu po nim nie widać, czy bólom towarzyszą jakieś niepokojące objawy określane mianem alarmowych? Matkę należy o te objawy zapytać wprost niezależnie od jej spontanicznych wyjaśnień. Pozytywna odpowiedź na którekolwiek z nich może wskazywać, że dolegliwości bólowe nie mają charakteru czynnościowego i wymagają rozszerzonej, niekiedy pilnej diagnostyki. Objawy alarmowe zebrano w tabeli 1.

W pytaniach na temat wymiotów towarzyszących bólom brzucha powinniśmy się skupić na tym, jaki mają charakter (wymioty treścią pokarmową, strawioną lub niestrawioną, żółcią, fusowate, żywą krwią, treścią kałową?).

Konieczne jest także zadanie konkretnych pytań dotyczących obecności i charakteru wypróżnień (biegunkowe, zaparte, z krwią, smoliste, bolesne, parcie na stolec).

Podstawowe zasady badania przedmiotowego dziecka z bólami brzucha

Współczesny młody lekarz zauroczony nowoczesnymi technikami obrazowania (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, endoskopia, ultrasonografia) oraz dostępem do szerokiego panelu pomocniczych badań laboratoryjnych zamiast poświęcić uwagę dobrze zebranemu wywiadowi i badaniu przedmiotowemu, już na wstępie mówi choremu, że zrobimy szereg badań i wtedy będzie wszystko wiadomo, podczas gdy bez wywiadu i badania przedmiotowego nie da się badań racjonalnie zaplanować i wykonuje się ich zwykle zbyt wiele (co z reguły zamiast cokolwiek wyjaśniać, dostarcza nowych problemów i pytań bez odpowiedzi). Rozmowa i dobrze przeprowadzone badanie przedmiotowe także współcześnie dostarcza wielu cennych danych, np. dotyczących psychologicznych uwarunkowań zgłaszanych dolegliwości oraz wskazówek kierujących diagnostykę na właściwe tory.

Jeśli umiejscowienie bólu brzucha jest znane, to zwłaszcza u dzieci trzeba jego okolicę badać na końcu. Jeśli nie jest znane, to badanie należy rozpoczynać od lewego dołu biodrowego, zmierzając w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do prawego dołu biodrowego. Gdy podejrzewamy tzw. ostry brzuch (ból brzucha, objawy otrzewnowe oraz nudności i wymioty), badając brzuch powinniśmy przestrzegać następujących zasad i kolejności:

• oglądanie (wygórowania, wzdęcie, stawianie się jelit)

• osłuchiwanie (charakter szmerów perystaltycznych)

• opukiwanie (wątroba, śledziona, pęcherz moczowy, guzy)

• obmacywanie (według zasad przedstawionych wyżej).

Częste lub ważne klinicznie przyczyny przewlekłych bólów brzucha

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego związane z bólem brzucha

Bóle brzucha dotyczą ok. 15-20% dzieci w wieku szkolnym. W ok. 90% przypadków mają charakter czynnościowy, czyli nawet mimo intensywnych poszukiwań organicznych przyczyn nie udaje się ustalić. Ich etiopatogeneza nie jest ostatecznie wyjaśniona, podkreśla się jednak wieloczynnikowe podłoże, a wśród najważniejszych przyczyn wymienia zaburzenia motoryki jelitowej, czucia trzewnego, czynniki dietetyczne i psychiczne. Według kryteriów rzymskich III ^{1, 2} wyróżnia się kilka postaci.

Dyspepsja czynnościowa.

Kryteria diagnostyczne ² obejmują wszystkie niżej wymienione objawy:

• Przedłużający się lub nawracający ból, względnie dyskomfort w nadbrzuszu (powyżej pępka)

• Bóle nie wykazują związku z wypróżnieniami ani ze zmianą wyglądu stolca (tzn. nie spełniają kryteriów zespołu jelita drażliwego)

• Nie stwierdza się także cech stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.

Objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące przed ustaleniem rozpoznania.

Dyspepsja czynnościowa występuje u około 10-15% dzieci i nastolatków. Chorzy z dyspepsją mogą skarżyć się również na uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, wzdęcia, odbijania i odruchy wymiotne.

Leczenie. Zalecane jest unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz pokarmów mogących nasilać objawy (np. kofeina, ostre i tłuste posiłki). Wciąż jeszcze niewiele jest prawidłowo przeprowadzonych badań z grupą kontrolną oceniających skuteczność leczenia dyspepsji czynnościowej u dzieci. W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie antagoniści receptorów histaminowych, inhibitory pompy protonowej, małe dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz leki prokinetyczne (np. cyzapryd i metoklopramid).

Zespół jelita drażliwego

(irritable bowel syndrome, IBS). Definiowany jest ² jako dyskomfort lub ból brzucha występujący z co najmniej dwoma z wymienionych niżej objawów:

• Ustępowaniem lub zmniejszeniem się dolegliwości po wypróżnieniu

• Początkiem związanym ze zmianą częstotliwości wypróżnień

• Początkiem związanym ze zmianą konsystencji (wyglądu) stolca (twardy/grudkowaty lub luźny/wodnisty).

Poza tym nie powinno się stwierdzać cech stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.

Objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące przed ustaleniem rozpoznania.

Zespół jelita drażliwego występuje u ok. 10-20% dzieci i nastolatków.

Leczenie.  Postępowanie terapeutyczne ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów oraz nabycie umiejętności radzenia sobie z nimi. Opiera się przede wszystkim na postępowaniu dietetycznym – w postaci zaparciowej na stosowaniu diety bogatobłonnikowej (także środków osmotycznych – laktuloza, makrogole) oraz w postaci biegunkowej na unikaniu potraw mogących nasilać dolegliwości (np. alkohol, kofeina). W okresach zaostrzeń stosuje się leki cholinolityczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inhibitory receptorów serotoninowych. Udowodniono skuteczność niektórych probiotyków, psychoterapii i hipnozy.

Migrena brzuszna.

Dotyczy ok. 4% dzieci, z przewagą dziewcząt (3:2). Kryteria diagnostyczne ² obejmują wszystkie niżej wymienione objawy:

• Napadowe epizody intensywnego, ostrego bólu brzucha zlokalizowanego w okolicy pępka, który utrzymuje się co najmniej godzinę

• Okresy powrotu do zupełnego zdrowia trwające od kilku tygodni do miesięcy

• Ból zakłócający normalną aktywność dziecka

• Bólowi towarzyszą co najmniej 2 z wymienionych poniżej objawów:

– brak łaknienia

– nudności

– wymioty

– ból głowy

– światłowstręt

– bladość skóry

Poza tym nie występują objawy wskazujące na proces zapalny lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości.

Objawy muszą wystąpić co najmniej 2 razy w ciągu poprzedzających 12 miesięcy.

Leczenie. Unikanie czynników potencjalnie wyzwalających napady, np. pokarmów zawierających kofeinę, azotyny i aminy, silnych emocji, długich podróży, głodzenia czy zmian godzin snu. W leczeniu migreny brzusznej stosuje się pizotyfen – lek blokujący receptory serotoninowe, propranolol, cyproheptadynę, sumatryptan.

Czynnościowy ból brzucha.

Kryteria diagnostyczne obejmują: ²

• Okresowy lub ciągły ból brzucha

• Niewystarczające kryteria do rozpoznania innych czynnościowych zespołów bólu brzucha

• Brak oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby wyjaśnić objawy obserwowane u chorego.

Kryteria są spełnione, jeśli dolegliwości występują co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące.

Zespół czynnościowego bólu brzucha.

Do rozpoznania poza kryteriami wymienionymi wyżej służy jeden z poniższych warunków: ²

• Bólowi towarzyszy upośledzenie codziennej aktywności

• Współistnieją dodatkowe objawy somatyczne, tj. ból głowy i kończyn, zaburzenia snu.

Leczenie. Postępowanie terapeutyczne polega przede wszystkim na rozmowie wyjaśniającej z dzieckiem i jego rodzicami oraz uregulowaniu trybu życia. Część dzieci wymaga dodatkowo wsparcia psychologicznego i leczenia farmakologicznego. Niestety, tylko nieliczne interwencje zostały poddane ocenie w wiarygodnych metodologicznie badaniach randomizowanych.

Zaparcie czynnościowe

Zaparcie występuje u 3% dzieci i jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u gastroenterologa dziecięcego (ok. 25% konsultacji). Blisko 80-85% przyczyn to właśnie zaparcie czynnościowe. Aby je rozpoznać,muszą być spełnione minimum dwa z wymienionych poniżej kryteriów u dziecka w wieku >4 lat, przy braku wystarczających kryteriów do rozpoznania zespołu jelita drażliwego: ^{1, 2}

• Nie więcej niż 2 wypróżnienia w toalecie w tygodniu

• Co najmniej 1 epizod popuszczania stolca w tygodniu

• W wywiadzie nasilone świadome wstrzymywanie stolca lub świadome unikanie defekacji

• W wywiadzie bolesne wypróżnienia lub zbite stolce

• Obecność dużych ilości mas kałowych w odbytnicy

• W wywiadzie duża średnica stolca, który może zatkać toaletę.

Kryteria są spełnione, jeśli dolegliwości występują co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2 miesiące.

Objawami często towarzyszącymi zaparciu czynnościowemu, oprócz wymienionych wyżej, są: wysiłek, ból przy oddawaniu stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, ból brzucha, popuszczanie stolca, wzdęcie, drażliwość, niepokój, upośledzone łaknienie, wczesne uczucie sytości, gorsze przyrosty masy ciała, okresowa domieszka świeżej krwi w stolcu.

Samo zaparcie nie wpływa na czynność innych układów, czasami jednak, szczególnie uporczywe, może powodować zastój w drogach moczowych i zakażenia układu moczowego.

W rozpoznawaniu zaparcia największą rolę spełnia wywiad. Najistotniejsze informacje dotyczą: wieku dziecka, czasu trwania dolegliwości, częstości wypróżnień, konsystencji stolców, wysiłku podczas defekacji, obecności świeżej krwi na stolcu lub po jego oddaniu, popuszczania stolca, zachowań utrudniających defekację, przebiegu dotychczasowego leczenia, przyjmowanej dawki witaminy D₃,diety, chorób współistniejących; w wywiadzie noworodkowym: czasu oddania smółki po porodzie (w większości przypadków choroby Hirschsprunga noworodek oddaje stolec dopiero po 24 h od porodu – niestety w większości przypadków dane te nie są odnotowywane w książeczce zdrowia), rozwoju psychoruchowego, danych rodzinnych (występowanie w rodzinie zaburzeń defekacji, choroby Hirschsprunga, chorób tarczycy i przytarczyc, celiakii, mukowiscydozy).

Ważnymi elementami badania przedmiotowego są: ocena stanu odżywienia i okolicy odbytu (zmiany zapalne, szczeliny, żylaki odbytu, przetoki), palpacyjna ocena zalegania mas kałowych w lewym, czasem i w prawym dole biodrowym, a w badaniu per rectum ocena napięcia zwieraczy i stwierdzenie obecności mas kałowych w bańce odbytnicy.

Tylko wyjątkowo zachodzi konieczność poszerzenia diagnostyki o manometrię anorektalną, wlew kontrastujący jelita grubego, biopsję odbytnicy.

Tabela 2. Leki najczęściej stosowane w leczeniu zaparcia u dzieci

Leczenie. Zwłaszcza w okresie wczesnodziecięcym, poza postępowaniem dietetycznym (tzw. dieta bogatoresztkowa) – niejednokrotnie bardzo trudnym, gdyż wielu dzieci nie sposób do tej diety przekonać – polega na systematycznym, długotrwałym (tygodnie, miesiące, a niekiedy lata) podawaniu leków zapewniających utrzymanie konsystencji stolca nie twardszej niż pasta do zębów i codzienną, bezbolesną defekację. Lęk przed uzależnieniem od leków jest całkowicie nieuzasadniony, gdyż samo zaparcie jest swego rodzaju przyzwyczajeniem i leczenie jest jedynie wyborem mniejszego zła. Stosowane leki zestawiono w tabeli 2.

Kolka niemowlęca

Jest to zespół behawioralny wczesnego okresu niemowlęcego, charakteryzujący się napadowym, niedającym się ukoić płaczem (krzykiem). ¹ Rozpoznanie można ustalić wtedy, gdy u niemowlęcia od urodzenia do 4 m.ż. spełnione zostaną wszystkie wymienione poniżej warunki:

1. Napady rozdrażnienia, niepokoju lub płaczu, mające początek i koniec bez uchwytnej przyczyny

2. Epizody trwają przez ≥3 h dziennie, występują przez ≥3 dni w tygodniu, co najmniej przez tydzień

3. Prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka.

W przypadku podejrzenia nietolerancji białek mleka krowiego, jeśli dziecko karmione jest naturalnie, można zastosować próbę diety bezmlecznej u matki, a u dziecka karmionego sztucznie próbę czasowego zastosowania hydrolizatu białkowego o znacznym stopniu hydrolizy.

Leczenie. Postępowanie terapeutyczne, poza wymienioną wyżej próbą diety bezmlecznej, polega przede wszystkim na wyjaśnieniu podłoża dolegliwości i uspokojeniu rodziców. Udowodnione naukowo zostało działanie leków cholinolitycznych (których ze względu na ryzyko ciężkich działań niepożądanych nie powinno się stosować), zmniejszenie dopływu bodźców z otoczenia oraz działanie herbatek ziołowych złożonych z wyciągu z rumianku, werbeny pospolitej, lukrecji, kopru włoskiego i mięty. Działanie symetykonu nie zostało jednoznacznie potwierdzone, choć jest to lek bezpieczny.

Choroba wrzodowa

Ból brzucha jest najczęstszym objawem choroby wrzodowej u dzieci. Ból jest zwykle tępy i gniotący, z reguły niezbyt dobrze lokalizowany, choć czasem wyraźnie odczuwany w okolicy okołopępkowej lub nadbrzusza i często promieniuje do pleców. U dzieci w wieku przedszkolnym ból najczęściej odczuwany jest w okolicy okołopępkowej i wyraźnie nasila się po jedzeniu. U dzieci po szóstym roku życia bóle mają charakter zbliżony do odczuwanych przez dorosłych (budzą chorego w nocy, mają także okresy zaostrzeń i remisji związane z porami roku), jednak dużo częściej niż u dorosłych nasilają się po jedzeniu, podczas gdy u dorosłych na ogół po jedzeniu łagodnieją. Ogólnie jednak czasowy związek z posiłkami obserwuje się u dzieci rzadziej niż u dorosłych (tylko w 50-75% przypadków). Niekiedy dominującym objawem jest „żarłoczność” i wtórna do niej znaczna otyłość typu prostego (obserwacje własne).

Badaniem z wyboru w rozpoznawaniu choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy jest gastroduodenoskopia. ³ Endoskopia pozwala nie tylko wykryć samo owrzodzenie lub zakażenie H. pylori (pobranie skrawków błony śluzowej umożliwia założenie hodowli i ocenę lekowrażliwości, wykrycie H. pylori w badaniu histopatologicznym, a także przeprowadzenie szybkiego testu ureazowego), ale w przypadku krwawienia może mieć znaczenie terapeutyczne, umożliwiając zahamowanie krwotoku (elektrokoagulacja, koagulacja cieplna lub laserowa, ostrzykiwanie lekami obkurczającymi naczynia, założenie klipsów hemostatycznych).

Złotym standardem w diagnostyce zakażenia H. pylori u dzieci pozostaje jednoczesne zastosowanie testu ureazowego wraz z badaniem histopatologicznym lub hodowlą.

Ureazowy test oddechowy jest aktualnie (2011) ³ zalecany przez European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) i North American Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) raczej do kontroli eradykacji niż rozpoznawania zakażenia. Test można stosować u dzieci >2 r.ż. Powinien być wykonywany 4-8 tyg. po zakończeniu terapii. Warunkiem skutecznego przeprowadzenia testu w ramach diagnostyki jest niestosowanie w ciągu ostatnich 4 tygodni poprzedzających test antybiotyków i/lub inhibitorów pompy protonowej (IPP).

Testy serologiczne według najnowszego (2011) ³ stanowiska ESPGHAN i NASPGHAN nie są wystarczająco wiarygodne, aby ustalić rozpoznanie zakażenia H. pylori u dzieci, choć są wiarygodne, tanie i powszechnie używane w diagnostyce u dorosłych. Ponieważ przeciwciała mogą utrzymywać się w krążeniu przez wiele miesięcy, testy serologiczne nie nadają się do kontroli skuteczności eradykacji.

Wykrywanie antygenów H. pylori w kale zwalidowaną metodą immunoenzymatyczną (ELISA) jest, według ESPGAN i NASPGHAN (2011), ³ skutecznym i nieinwazyjnym sposobem oceny wyników eradykacji H. pylori. W celu uniknięcia wyników fałszywie dodatnich (utrzymywanie się antygenów w kale) zaleca się, aby do oceny skuteczności leczenia testy te były stosowane co najmniej 4-8 tygodni po zakończeniu terapii.

Leczenie.  Narastająca oporność H. pylori na stosowane leki stwarza coraz większe trudności terapeutyczne, a skuteczność stosowanych schematów leczenia systematycznie maleje. Obowiązującą wciąż 10-14-dniową terapię potrójną (IPP, amoksycylina, metronidazol i w Polsce, ze względu na oporność, znacznie mniej skuteczna klarytromycyna) cechuje, według własnych badań, skuteczność nie większa niż 69%, czyli według ciekawej klasyfikacji Grahama i wsp., ⁴ nie do zaakceptowania.

W związku z tym powstała koncepcja stosowania terapii sekwencyjnej polegającej na podawaniu leków według następującego schematu: amoksycylina 50 mg/kg/24 h w 2 dawkach (maks. 2 g/24 h) + omeprazol 1 mg/kg/24 h w 2 dawkach (maks. 40 mg/24 h) przez 5 dni, a następnie klarytromycyna 20 mg/kg/24 h w 2 dawkach (maks. 1 g/24 h) + tynidazol 20 mg/kg/24 h w 2 dawkach (maks. 1 g/24 h) + omeprazol 1 mg/kg/24 h w 2 dawkach (maks. 40 mg/24 h) przez 5 dni. Pierwsze wyniki były bardzo zachęcające (we Włoszech sukces terapeutyczny u dorosłych rzędu 91%, ⁵ a u dzieci 97% ⁶ ). Własne badanie ⁷ wykazało, że w Polsce terapia sekwencyjna wykazuje skuteczność rzędu 86,5%, czyli według klasyfikacji Grahama – jedynie do zaakceptowania.

Niektórzy w przypadku niepowodzenia terapii pierwszego rzutu zalecają tzw. poczwórną terapię drugiego rzutu ^{8, 9} (bywa ona także przez niektórych zalecana jako terapia pierwszego rzutu) składającą się z cytrynianu bizmutawego (niestety trudno dostępny) w 2-4 dawkach na dobę (8 mg/kg/24 h, maks. 480 mg/24 h), omeprazolu, amoksycyliny i dodatkowo metronidazolu albo klarytromycyny lub też u dzieci >12 r.ż. tetracykliny w dwóch dawkach (50 mg/kg/24 h, maks. 2 g/24 h) przez 10-14 dni.

Z terapii określanych mianem ratunkowych wymienić należy tzw. leczenie towarzyszące (concomitant therapy) składające się z omeprazolu (IPP), klarytromycyny, metronidazolu/tynidazolu i amoksycyliny podawanych przez 3-7, a nawet 10 dni, ¹⁰ a także terapii składającej się z IPP, amoksycyliny i lewofloksacyny przez 5-10 dni ^{11, 12, 13} lub omeprazolu (IPP), amoksycyliny i ryfabutyny przez 10-14 dni, ¹⁴ jednak ten ostatni typ terapii nie powinien być zalecany m.in. w krajach o wciąż częstym występowaniu gruźlicy, jak w Polsce.

Terapie drugiego rzutu najlepiej stosować zgodnie z antybiogramem. Warto pamiętać, że znaczna część niepowodzeń leczenia wynika z nieprzestrzegania zaleceń przez chorych (noncompliance).

Celiakia

Celiakia jest najczęstszą chorobą przewodu pokarmowego uwarunkowaną genetycznie (1/100-1/150) i choć rzadziej w jej przebiegu dominują przewlekłe bóle brzucha, należy o niej także w tym aspekcie pamiętać.

Jednym z najważniejszych zadań lekarzy pierwszego kontaktu (i nie tylko) jest niezalecanie diety bezglutenowej przed wykluczeniem celiakii. Zastosowanie diety przed wdrożeniem diagnostyki na lata opóźnia ustalenie prawidłowego rozpoznania, chorych naraża na niepotrzebne testy prowokacji glutenem, a niechorujących na celiakię na niepotrzebne stosowanie diety i zbędne uciążliwe testy.

W diagnostyce tej choroby w ostatnim czasie doszło do pewnych zmian. ¹⁵ Podstawową rolę w przypadku klinicznego podejrzenia celiakii odgrywa oznaczanie tzw. markerów serologicznych, czyli przeciwciał przeciwko: transglutaminazie tkankowej 2 (TG2), endomyzjum mięśni gładkich (EmA) i deaminowanej gliadynie (DGP, D-AGA). ¹⁶ Czułość i swoistość tych testów sięga 95%. Oznacza się je zwykle w klasie IgA, dlatego należy pamiętać o ocenie całkowitego stężenia przeciwciał w tej klasie, gdyż w przybliżeniu co 700 człowiek nie ma IgA.

Diagnostyka serologiczna w kierunku celiakii jest miarodajna tylko w przypadku dostatecznej ekspozycji na gluten (bez glutenu nie ma celiakii!). Dostateczna ekspozycja to 10-12 g glutenu na dobę przez 3 miesiące (jedna kromka chleba zawiera ok. 2-3 g glutenu).

U chorych z objawową postacią choroby podstawowym testem służącym do rozpoznania celiakii są przeciwciała TG2 w klasie IgA. U dzieci z niedoborem IgA przeciwciała oznacza się w klasie IgG. U pacjentów seronegatywnych, szczególnie w wieku poniżej 2 roku życia, u których objawy kliniczne nasuwają podejrzenie celiakii, zaleca się wykonanie dodatkowo badania przeciwciał DGP. Jeśli objawy chorobowe nadal silnie sugerują celiakię, należy wykonać biopsję jelita cienkiego oraz oznaczenie HLA DQ2/DQ8 nawet w przypadku, gdy nie stwierdza się wyżej wymienionych przeciwciał.

U dzieci z bardzo wysokim mianem przeciwciał TG2, wg aktualnych wytycznych przekraczającym 10-krotnie górną granicę normy, można zaproponować oznaczenie IgA EmA oraz HLA DQ2/DQ8. Jeśli wyniki tych badań będą jednoznacznie sugerować celiakię, można odstąpić od wykonania biopsji dwunastnicy. ¹⁵

Leczenie. W terapii nie zaszły żadne zasadnicze zmiany – obowiązuje dieta bezglutenowa do końca życia.

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Zapadalność na nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) nie jest co prawda w Polsce znaczna ¹⁷ (choroba Leśniowskiego-Crohna – 0,6/100 000/rok, wrzodziejące zapalenie jelita grubego [WZJG] – 1,3/100 000/rok), niemniej błędy w rozpoznawaniu wcale nie są rzadkie i niekiedy od pierwszych objawów, w tym bólowych, do rozpoznania mija nawet kilka lat. Znajomość niebywale bogatej symptomatologii obu chorób odgrywa decydującą rolę w rozpoznawaniu i powzięciu choćby podejrzenia którejkolwiek z nich. ^{18, 19}

Objawy jelitowe:

• Bóle brzucha w chorobie Leśniowskiego-Crohnasą najczęstszym (ok. 75%), choć niestety nieswoistym objawem początkowym. Zwykle przypominają kolkę lub bóle wrzodowe i nasilają się po jedzeniu i defekacji. Są zwykle na tyle silne, że budzą chorego ze snu. Nierzadko występują także bóle pseudowyrostkowe w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Bywają one przyczyną operacyjnego usunięcia wyrostka robaczkowego. Bóle brzucha w WZJGbywają kurczowe i nasilają się w czasie defekacji. Charakterystyczna jest także bolesność palpacyjnaw lewym dolnym kwadrancie brzucha.

• Biegunka w chorobie Leśniowskiego-Crohnawystępuje w blisko 65% przypadków i może być różnie nasilona (od 2 do powyżej 6 stolców na dobę), a stolce zwykle są wodnisto-śluzowe. Krew w stolcu należy raczej do rzadkości i występuje częściej przy zmianach zlokalizowanych w jelicie grubym. Krwawienia z odbytu obserwuje się w ok. 20% przypadków. Biegunka w WZJG,nierzadko z domieszką krwi (często powyżej 5 stolców na dobę), jest najczęstszym objawem choroby.

• Zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki) są charakterystyczną cechąchoroby Leśniowskiego-Crohna i u dzieci występują w blisko 25% przypadków (najczęściej w wieku 6-12 lat – ok. 50%, w 0-5 r.ż. – ok. 19%, a w wieku 13-17 lat – ok. 30% przypadków). W WZJG w zasadzie nie występują.

Objawy pozajelitowe:

• Gorączka o nieustalonej etiologii występuje w ok. 40-60% przypadków choroby Leśniowskiego-Crohna, natomiast w WZJG występuje rzadko.

• Zaburzenia łaknienia (naśladujące niekiedy jadłowstręt psychiczny), nudności i wymioty obserwuje się w ok. 25% przypadków choroby Leśniowskiego-Crohana i zdecydowanie rzadziej w WZJG.

• Zaburzenia wzrastania u 20% dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna wyprzedzają objawy jelitowe o miesiące, a nawet lata. Deficyty wzrostu występują u 40% dzieci, a niedobory masy ciała u ok. 50%. W WZJG objawy te obserwuje się zdecydowanie rzadziej (6-12%).

• Zmiany skórne znacznie częściej występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna niż w WZJG. Najczęstszą zmianą jest rumień guzowaty (15%). U znacznej części chorych z rumieniem guzowatym rozwija się zapalenie stawów. Zgorzelinowe zapalenie skóry (pyoderma gangrenosum) występuje stosunkowo rzadko (1-2%), zdecydowanie rzadziej niż w WZJG.

• Zmiany stawowe – zapalenia wielo- lub jednostawowe obejmujące najczęściej stawy kolanowe, łokciowe i biodrowe oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

• Zaburzenia wątroboweobjawiają się najczęściej podwyższoną aktywnością transaminaz i mogą być spowodowane samym procesem chorobowym lub być następstwem leczenia (sulfasalazyna, kortykosteroidy, żywienie pozajelitowe). Do poważniejszych powikłań należą: autoimmunizacyjne zapalenie wątroby oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC).

• Zmiany oczne (ok. 10%) dotyczą zwłaszcza chorych z zajęciem jelita grubego i zmianami stawowymi. Najczęstsze z nich to zapalenie błony naczyniowej oka, twardówki i nadtwardówki.

• Zmniejszona mineralizacja kości ma u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna złożony mechanizm i zależy m.in. od niedoborów białkowo-kalorycznych, zaburzeń wchłaniania wapnia, niedoboru witaminy D, steroidoterapii i wpływu prozapalnych cytokin na metabolizm tkanki kostnej. Podobny mechanizm dotyczy zmian w WZJG, ale zmiany te występują zdecydowanie rzadziej.

W badaniu przedmiotowym dokładnie i uważnie należy poszukiwać bolesności lub tkliwości uciskowej brzucha, obecności nieprawidłowych mas w prawym dolnym kwadrancie, palców pałeczkowatych, zmian okołoodbytowych (ropnie, przetoki), zapalenia jamy ustnej lub aft, rumienia guzowatego, zapalenia stawów oraz zaburzeń przyrostów masy ciała i wzrostu. Szczególnie skrupulatnie należy przeanalizować na siatkach centylowych krzywą masy ciała i wzrostu.

W podstawowych, dostępnych każdemu lekarzowi badaniach laboratoryjnych najczęstszymi odchyleniami w chorobie Leśniowskiego-Crohana są: przyspieszone OB (80% przypadków), niedokrwistość (70%), hipoalbuminemia (60%), zwiększona liczba płytek (60%). Pomocne mogą się także okazać badania transaminaz, żelaza, wapnia. Konieczne jest wykonanie badania ogólnego moczu w celu wykluczenia ropomoczu związanego z zakażeniem lub przetoką jelitowo-moczową.

Obecność nawet części z wymienionych wyżej objawów i odchyleń powinna skłonić do skierowania chorego do kliniki gastroenterologicznej w celu wykonania wielu specjalistycznych badań pozwalających na ustalenie ostatecznego rozpoznania i wdrożenie leczenia (na całe życie).

Współczesne zasady terapii NZJ przekraczają ramy niniejszego opracowania.

Kamica żółciowa

Tabela 3. Przyczyny kamicy żółciowej w zależności od wieku

Wraz z rozwojem i upowszechnieniem się badań ultrasonograficznych coraz częstszym, nierzadko zupełnie przypadkowym rozpoznaniem jest kamica żółciowa. U dzieci kamica najczęściej dotyczy pęcherzyka żółciowego i zdecydowanie rzadko dróg żółciowych. Przyczyny kamicy w zależności od wieku przedstawiono w tabeli 3.

Jedną ze znanych przyczyn kamicy jest przedłużone leczenie dużymi dawkami ceftriaksonu, co prowadzi do wytrącania się soli wapniowych ceftriaksonu. Kamica tego typu na szczęście w większości przypadków ustępuje samoistnie, choć mogą występować typowe objawy kamicy pęcherzykowej lub dróg żółciowych. ²⁰ Dolegliwości związane z kamicą są u dzieci raczej nietypowe i sprowadzają się do bólów brzucha, stosunkowo rzadko, w przeciwieństwie do dorosłych, lokalizowanych w prawym podżebrzu.

Najlepszym sposobem rozpoznawania kamicy jest ultrasonografia.

Leczenie. W przypadkach objawowych leczeniem z wyboru jest cholecystektomia, obecnie z reguły laparoskopowa (od 10 miesiąca życia.). ^{21, 22} W przypadku kamicy przewodowej konieczna jest dodatkowo sfinkterotomia i usunięcie kamieni przewodowych. Postępowanie w przypadku kamicy bezobjawowej pozostaje dyskusyjne, poza przypadkami kamicy związanej np. ze sferocytozą czy innymi schorzeniami przebiegającymi z przewlekłą lub nawracającą hemolizą. W przypadku kamieni cholesterolowych niecieniujących (czyli nieuwapnionych) o średnicy mniejszej niż 10 mm i przy prawidłowej kurczliwości pęcherzyka żółciowego można dokonać próby 6-miesięcznej terapii kwasem ursodezoksycholowym (UDCA) w dawce 10-15 mg/kg/24 h w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli dojdzie do rozpuszczenia kamieni, terapię można przedłużyć do 24 miesięcy. Przy braku rezultatu terapię należy przerwać. U małych dzieci istnieje możliwość samoistnego ustąpienia kamicy żółciowej, dlatego wskazana jest obserwacja zamiast interwencji. Czas od ujawnienia bezobjawowej kamicy (najczęściej przypadkowe wykonanie usg jamy brzusznej) do pojawienia się objawów szacuje się na 10 lat.

Podsumowanie

Przewlekłe bóle brzucha są źródłem tysiąca i jednej niespodzianki, co powinno nas skłaniać do dużej czujności, jednak nie do reakcji panicznych, gdyż większość z nich to bóle czynnościowe.

Decydującą rolę w postępowaniu diagnostycznym w przewlekłych bólach brzucha odgrywa dobrze zebrany wywiad i podstawowe badanie przedmiotowe.

Bez dobrej znajomości symptomatologii różnych chorób i zespołów prowadzących do bólów brzucha trudno jest zebrać poprawny wywiad i nie doprowadzić do tzw. buldożeryzacji diagnostyki gastroenterologicznej, czyli niepotrzebnego wdrażania inwazyjnych lub nieobojętnych dla zdrowia technik diagnostycznych (pH-metria, manometria, endoskopia, tomografia komputerowa, cholangiopankreatografia wsteczna itp.).

Trzeba zawsze pamiętać, że większość przewlekłych bólów brzucha u dzieci to bóle czynnościowe, niewymagające żadnej intensywnej diagnostyki.