Niedobór IgA – czy należy się go obawiać?

syntezy IgA jest powolny i może zakończyć się nawet po 12 roku życia. Właściwe rozpoznanie IgAD możemy oprzeć na kategorii rozpoznań pewnych i prawdopodobnych, co przedstawiono w tabeli 1. U dzieci powyżej 4 roku życia IgAD rozpoznaje się wtedy, gdy wartość stężenia IgA wynosi poniżej 0,07 g/l, przy prawidłowym stężeniu przeciwciał klasy IgG i IgM. ⁴ Ocena stężenia IgA powinna być porównana wyłącznie do wartości referencyjnych odpowiednich dla wieku dziecka, różniących się zasadniczo od stężeń immunoglobulin u dorosłych (tab. 2). ⁵

Warto podkreślić, że u zdecydowanej większości osób z niedoborem IgA nie występują objawy chorobowe. ⁶

Rola IgA w układzie odpornościowym

Tabela 3. Wybrane właściwości wydzielniczej i surowiczej IgA 

Ochronna rola IgA wynika między innymi z właściwości fizykochemicznych tej immunoglobuliny oraz rozmieszczenia jej w organizmie człowieka (IgA surowicza występuje w postaci dimerów, a wydzielnicza – monomerów). IgA jest główną immunoglobuliną w wydzielinach śluzowo-surowiczych na powierzchni błon śluzowych (siara, ślina, łzy, wydzieliny błon śluzowych: nosa i gardła, oskrzeli, jelit, dróg moczowo-płciowych), stanowiąc pierwszą linię obrony organizmu przed niekorzystnym wpływem czynników zewnętrznych. ⁷ Ochronna rola IgA wynika między innymi z różnorodnych właściwości, dzięki którym utrudnia ona wnikanie patogenów lub eliminuje ich działanie, co przedstawiono w tabeli 3.

Dopiero po 12 roku życia wytwarzanie IgA jest zbliżone do jej syntezy u osoby dorosłej. W tym procesie największe znaczenie odgrywa układ odpornościowy jelita (GALT), ponieważ jest on miejscem pierwszego kontaktu organizmu z antygenami świata zewnętrznego. Okres półtrwania tej immunoglobuliny w surowicy jest krótki i wynosi około 4-7 dni. Powszechnie uważa się, że IgAD, jako łagodny pierwotny niedobór odporności, wymaga jedynie zwykłej opieki pediatrycznej, poprzedzonej konsultacją lekarza immunologa. Należy pamiętać, że u ponad 50% dzieci z IgAD oraz częstymi zakażeniami objawy zanikają w wieku dorosłym. ^{8, 9}

Tabela 4. Schorzenia, w przebiegu których współistnieje szczególnie często niedobór IgA

IgAD z towarzyszącym niedoborem podklas IgG – głównie IgG2 i IgG4 – predysponuje do zakażeń wywołanych przez bakterie otoczkowe. Przeciwciała przeciwko polisacharydowym antygenom pneumokoka przynależą głównie do podklasy IgG2, a w mniejszym stopniu IgG4, w przeciwieństwie do przeciwciał przeciw antygenom białkowym, których odpowiedź, jak w przypadku tężca, jest w podklasie IgG1 i w mniejszym stopniu IgG3. Przeciwciała przeciwko pasożytom zewnątrzkomórkowym, takim jak Schistosoma i Filaria, mieszczą się w podklasie IgG4. ¹⁰

Mimo że IgAD generalnie jest bezobjawowy, jednak w tej grupie pierwotnych niedoborów odporności obserwuje się częstsze występowanie chorób alergicznych i autoimmunizacyjnych (szczególnie celiakii). ^{11, 12} Niedobór IgA może występować także w przebiegu innych schorzeń, dając obraz pierwotnych lub wtórnych zaburzeń odporności (tab. 4).

Zakażenia

Najczęściej zakażenia u  chorych z IgAD mają charakter łagodny. U chorych z IgAD z widocznymi objawami często występują nawracające zakażenia dróg oddechowych o etiologii w przeważającej części wirusowej, natomiast zakażenia bakteryjne obserwuje się stosunkowo rzadko. ¹³

Mogą występować nawracające zakażenia uszu, błony śluzowej nosa i gardła, zapalenia spojówek, a także zapalenia oskrzeli i płuc. ¹⁴ Konsekwencją nawrotowych zakażeń dolnego odcinka układu oddechowego mogą być rozstrzenia oskrzeli. Niektóre z bakterii (Salmonella typhi, Shigella dysenteriae i flexneri, E. coli, Streptococcus mutans i sanguis) i wirusów (grypy, polio, adenowirusy) eliminowane są między innymi przez syntezę swoistych przeciwciał.

Badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym wykazały, że niedobór IgA predysponuje lub przedłuża czas trwania zakażeń rotawirusowych. U niektórych pacjentów mogą występować także nawracające zakażenia dróg moczowych, co zawsze wymaga dodatkowej diagnostyki w celu wykluczenia wady tego układu.

Wyższy odsetek nawrotowych zakażeń dróg oddechowych i rozstrzeni oskrzeli, które wymagają bardziej intensywnego działania i leczenia, występuje w IgAD z niedoborem podklas IgG, zwłaszcza IgG2 i IgG4, oraz ze współistnieniem niewytwarzania swoistych przeciwciał. ¹⁵ Z obserwacji klinicznych wynika także, że IgAD z niedoborem IgG2 predysponuje do częstych i przewlekłych zapaleń zatok. Jednocześnie, obserwowane w izolowanym IgAD, zwiększenie wytwarzania i wydzielania IgM jest uznawane za element kompensujący IgAD, zabezpieczający przed występowaniem ciężkich zakażeń.

Zaburzenie syntezy IgA warunkowane jest zaburzeniami proliferacji limfocytów B IgA+ do plazmocytów mających zdolność wytwarzania IgA. ¹⁶ W rodzinach osób z IgAD stwierdza się zdecydowanie częściej przypadki pospolitego zmiennego niedoboru odporności (CVID), co przemawia za uwarunkowaniami genetycznymi tego schorzenia. ¹⁷ Niedobór IgA na wiele lat może wyprzedzać wystąpienie CVID, którego pierwszymi objawami nie muszą być koniecznie zakażenia (zapalenia dróg oddechowych, przewlekłe biegunki), ale np. powiększenie węzłów chłonnych, małopłytkowość czy inne objawy autoimmunizacji. ¹⁸

Postuluje się istnienie genetycznej predyspozycji do występowania IgAD, związanego między innymi z haplotypem HLA-B8, DQ2 i DR3. ^{10, 11} Przyjmuje się, że stwierdzenie obecności haplotypów DR15, DQ6 zmniejsza ryzyko wystąpienia tego defektu. ¹⁹

Choroby alergiczne

IgAD dość często występuje w przebiegu chorób alergicznych – w astmie oskrzelowej, alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa czy atopowym zapaleniu skóry – zwiększając ryzyko powikłań zakaźnych i sprzyjając rozwojowi reakcji alergiczno-zapalnej. IgAD może powodować nasilenie przenikania różnych antygenów przez barierę śluzówkową i torować drogę do rozwoju alergii. Wykazano, że wydzielnicza IgA wykazuje zdolność do wiązania się z antygenami, wskutek czego tracą one zdolność wiązania się z IgE, nie aktywując reakcji alergicznej. ²⁰ Inne obserwacje wskazują na brak związku między atopią a IgAD. ²¹

IgAD a choroby o podłożu autoimmunizacyjnym

W przebiegu IgAD stwierdzono zdecydowanie częstsze występowanie schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym w porównaniu do osób z prawidłowym stężeniem tej immunoglobuliny. ²² U podstaw tej obserwacji może leżeć utrudniona eliminacja patogenów prowadząca do przewlekłej stymulacji antygenowej. Wykazano, że zaburzone usuwanie antygenów może prowadzić do kumulowania się ich w tkankach w postaci kompleksów immunologicznych, prowadząc do rozwoju przewlekłej reakcji zapalnej. Ponadto niedobór przeciwciał zawartych w klasie IgA może predysponować do zaburzeń odpowiedzi przeciwwirusowej i prezentacji antygenów wirusowych, które mogą wchodzić w reakcje krzyżowe z tkankami organizmu, przyczyniając się do podtrzymywania zapalenia. ^{23, 24}

Wykazano także wspólne podłoże genetyczne chorób z autoagresji i deficytów odporności (wspólne allele HLA). Schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym szczególnie często występujące w przebiegu IgAD to między innymi: choroba trzewna, cukrzyca typu 1, młodzieńcze idiopatyczne przewlekłe zapalenie stawów, bielactwo, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, trombocytopenie, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie tęczówki, toczeń rumieniowaty układowy. ^{25, 26}

Wtórne niedobory IgA

Jedną z przyczyn małych stężeń IgA w surowicy mogą być: działanie leków (fenytoina, sole złota, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kaptopryl), choroby rozrostowe (przewlekła białaczka limfocytowa) oraz utrata jelitowa białka lub zespoły złego wchłaniania. ^{27, 28} Należy także wykluczyć choroby zakaźne, które mogą czasowo prowadzić do zmniejszenia stężenia IgA w surowicy (zakażenia wirusem Ebsteina-Barr, cytomegalii, różyczki, zarażenia Toxoplasma gondii).

Postępowanie w niedoborze IgA

Tabela 5. Realizacja szczepień ochronnych w niedoborze IgA 

Profilaktyka

IgAD jest elementem fizjologicznego dojrzewania układu odporności. Stężenie IgA niewykrywalne lub <0,07 g/l u dziecka poniżej 4 roku życia nie powinno budzić niepokoju ani u lekarza, ani też u rodziców. Podstawowe znaczenie w profilaktyce chorób zakaźnych mają obowiązkowe i zalecane szczepienia ochronne realizowane wg programu szczepień ochronnych na dany rok. Szczepienia zabitymi i żywymi szczepionkami mogą być realizowane i rozszerzane (tab. 5) w zależności od potrzeb dziecka.

W profilaktyce należy realizować także szczepienia zalecane, ze szczególnym uwzględnieniem uodporniania przeciwko H. infuenzae i S. pneumoniae, N. meningitidis oraz grypie. ^{29, 30, 31}

Terapia

Postępowanie w IgAD polega na standardowym leczeniu zakażeń. W przypadku niektórych zakażeń istnieje konieczność dłuższego podawania antybiotyku. W przypadku uporczywych zakażeń, pojawienia się innych objawów klinicznych, np. autoimmunizacyjnych, konieczna jest dalsza diagnostyka w poradni immunologii.

Artykuł przygotowany w ramach grantu edukacyjnego Fundacji im. Jeffreya Modella.