Choroby układu oddechowego u dzieci – współczesne możliwości terapeutyczne

rehabilitacja pulmonologiczna to interdyscyplinarne i kompleksowe podejście terapeutyczne stosowane u dzieci cierpiących na choroby układu oddechowego. Jej celem jest przywrócenie zdrowia i/lub poprawa jakości życia pacjentów oraz umożliwienie chorym podejmowania różnych czynności w życiu codziennym i wypełniania obowiązków szkolnych w takim samym stopniu jak zdrowi rówieśnicy.

Rehabilitacja pulmonologiczna opiera się na zasadach fizjoterapii oddechowej, której podstawę stanowią ćwiczenia oddechowe oraz techniki ułatwiające drenaż drzewa oskrzelowego – metody standardowo stosowane w rehabilitacji chorób układu oddechowego. W ciągu ostatnich lat rozwinęły się nowe metody usprawniające fizjoterapię oddechową, takie jak: reedukacja oddechowa, metody terapeutyczne układu mięśniowo-szkieletowego, odbudowa posturalna oraz ćwiczenia usprawniające pracę przepony. ^{1, 2} Zwiększają one skuteczność zabiegów rehabilitacyjnych wykonywanych w celu wspomagania leczenia chorób pulmonologicznych. Zestawienie wszystkich metod ujęto w tabeli 1.

Tabela 1. Zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane w fizjoterapii pulmonologicznej

Metoda Butejki

W latach 50. XX wieku ukraiński lekarz Konstantyn Butejko opracował z myślą o chorych na astmę specjalną metodę oddychania. Dziś jest ona wykorzystywana nie tylko w leczeniu chorób układu oddechowego; wskazaniami do jej zastosowania są również: nawykowe oddychanie przez usta u dzieci, stres i problemy ze snem oraz zespół przewlekłej hiperwentylacji. Metoda ta zakłada, że u podstaw astmy oraz innych zaburzeń układu oddechowego leżą hiperwentylacja i związana z nią hipokapnia. ^{3, 4}

Metoda Butejki to trening oddechowy, polegający na oddychaniu przez nos, który ma na celu przywrócenie właściwej kontroli oddechu, aktywizację przepony oraz eliminację złych nawyków oddechowych. Dlatego tak duży nacisk kładzie się na przywrócenie wzorca tej techniki oddechowej u osób notorycznie oddychających przez usta. Metoda ta jest zalecana również przez ortodontów i stomatologów w zapobieganiu powstawaniu wad zgryzu i rozwojowi zespołu długiej twarzy (LFS – long face syndrome) u dzieci. LFS wiąże się bowiem z przewlekłym trzymaniem otwartych ust w okresie intensywnego wzrostu kości. ⁵ Ponadto oddychanie przez usta sprzyja infekcjom dróg oddechowych.

Według Konstantyna Butejki przyczyną astmy jest przewlekła hipokapnia. Obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO₂) we krwi powoduje zwężenie dróg oddechowych, co ogranicza dalszą utratę CO₂ – to właśnie wiąże się z objawami astmy. ^{1, 6} Ciśnienie parcjalne CO₂ we krwi tętniczej jest wynikiem równowagi między produkcją a eliminacją CO₂. Dwutlenek węgla bierze udział w wielu procesach fizjologicznych, m.in. utrzymuje pH oraz uczestniczy w dysocjacji tlenu i reakcjach chemicznych z udziałem związków węgla. Dlatego przewlekle utrzymująca się hipokapnia spowodowana hiperwentylacją prowadzi do zasadowicy oddechowej, która negatywnie wpływa na funkcjonowanie całego organizmu.

Tabela 2. Cechy zaburzeń oddychania

Metodę Butejki szczególnie zaleca się u dzieci chorujących na astmę ⁷ oraz z nawykowym oddychaniem przez usta. Ważne, by odpowiednio wcześnie zaobserwować u dziecka objawy hiperwentylacji oraz cechy oddychania przez usta (tab. 2). ⁸

U pacjentów trenujących kontrolę oddechu poziom pCO₂ we krwi się zwiększa, co przywraca równowagę biochemiczną krwi. To zaś bezpośrednio wpływa na utlenowanie narządów i tkanek. Ponadto oddychanie przez nos, z którym wiąże się zmniejszenie hiperwentylacji, rozszerza drogi oddechowe. To z kolei usprawnia wentylację.

Badania potwierdzają pozytywny wpływ ćwiczeń opracowanych przez Konstantyna Butejkę na stan osób chorujących na astmę. Zauważa się istotne statystycznie zmniejszenie ilości stosowanych leków przeciwastmatycznych i poprawę jakości życia, ^{9, 10, 11} a także redukcję występowania objawów astmy. ¹¹ Z punktu widzenia kontroli astmy korzyści wynikające z zastosowania metody Butejki są bardzo istotne w doprowadzeniu do stanu remisji choroby.

Odbudowa posturalna

Przewlekłe choroby układu oddechowego wymagają adaptacji układu ruchu w celu utrzymania wydolności płuc. Zaburzenia oddechowe wynikające ze zmienionej pracy układu oddechowego dotyczą mechaniki oddychania. Jest ona związana z pracą mięśni oddechowych oraz z ustawieniem klatki piersiowej i kręgosłupa. W tym miejscu należy zaznaczyć, że mięśnie oddechowe pełnią również inne niż utrzymywanie wentylacji funkcje motoryczne, w tym bezpośrednio wpływają na utrzymywanie postawy ciała. ¹²

W schorzeniach przebiegających ze zmniejszeniem przepływu oddechowego dochodzi do zwiększenia czynnościowej pojemności zalegającej w płucach – tzw. hiperinflacji. Powoduje ona obniżenie spoczynkowego ustawienia przepony i kaskadę zaburzeń związanych z postawą ciała. Zmiana ustawienia przepony zaburza pracę oddechową klatki piersiowej i nadmiernie eksploatuje mięśnie oddechowe. Przeciążone dodatkowe mięśnie oddechowe ulegają skróceniu, co przejawia się ich wzmożonym napięciem, bolesnością i ograniczeniem ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Zmiany te mogą również upośledzać efektywność kaszlu. Klatka piersiowa osób cierpiących na choroby układu oddechowego ma tendencję do tzw. wdechowego ustawienia. Doprowadza to do zmniejszenia ciśnienia wdechowego, generowanego pracą oddechową mięśni i przepony, i wpływa na zwiększenie rekrutacji dodatkowych mięśni oddechowych już do spokojnego oddychania. Dodatkowe mięśnie oddechowe powinny się aktywować dopiero podczas zwiększonego zapotrzebowania na wentylację. ^{13, 14, 15} Zaburzenia te upośledzają wentylację oraz prowadzą do zmian w postawie ciała dzieci i obniżenia wydolności fizycznej. Korelacja układu ruchu i zaburzeń oddechowych może powodować wzajemne zmiany. Dlatego tak ważne jest wprowadzenie odbudowy posturalnej do fizjoterapii oddechowej u dzieci z przewlekłymi chorobami pulmonologicznymi.

Zmiany mechaniki oddychania i postawy ciała wymagają manualnego opracowania mięśni w celu przywrócenia elastyczności klatki piersiowej oraz odbudowania prawidłowych wzorców posturalnych i oddechowych. Zaleca się, by każde dziecko cierpiące na choroby układu oddechowego było kierowane do fizjoterapeuty, który oceni jego postawę ciała, funkcję oddechową przepony, ukształtowanie klatki piersiowej i elastyczność tkanek wokół klatki piersiowej. Terapia tych zaburzeń może w istotnym stopniu polepszyć jakość wentylacji oraz przyczynić się do poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjentów. ^{16, 17, 18}

Metoda AFE

Zwiększanie przepływu wydechowego (AFE – franc. accélération du flux expiratoire) jest metodą kinezyterapii oddechowej. Jej celem jest drenaż drzewa oskrzelowego. Terapia ta, w odróżnieniu od innych metod drenażowych, jest łatwa do stosowania u niemowląt i nieprzytomnych dzieci. Metoda AFE z powodzeniem jest stosowana na oddziałach intensywnej terapii. Pod względem skuteczności jest porównywalna do konwencjonalnych metod drenażowych, przy czym badania potwierdzają, że jest to metoda mniej stresogenna niż standardowo stosowane oklepywanie.

W metodzie AFE wykorzystuje się podatność i elastyczność klatki piersiowej w celu ewakuacji wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym, wywołania kaszlu i odkrztuszenia oraz przywrócenia prawidłowej mechaniki oddychania. Stosowane techniki są zbliżone pod względem działania do naturalnych mechanizmów oczyszczających drogi oddechowe.

Tabela 3. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania metody AFE

Należy podkreślić, że metoda AFE wypada korzystniej w zestawieniu z konwencjonalnymi metodami drenażu oskrzelowego w skali oceny bólu u niemowląt NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). ^{19, 20} Zaleca się ją u niemowląt i małych dzieci z chorobami układu oddechowego przebiegającymi z zaleganiem wydzieliny, u dzieci podłączonych do respiratora (na oddechu zastępczym) i pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi (tab. 3). ¹⁹

Toaleta drzewa oskrzelowego i usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych przyczyniają się do szybszego powrotu do zdrowia. Stosowanie metody AFE skutecznie wpływa na oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny i usprawnia proces wentylacji. Ponadto skraca czas wentylacji mechanicznej u dzieci, co zapobiega powikłaniom związanym z respiratorem.

Podsumowanie

Omówione metody Butejki, AFE i odbudowy posturalnej stanowią uzupełnienie konwencjonalnych metod fizjoterapii oddechowej. Wyniki badań potwierdzają ich skuteczność w leczeniu chorób układu oddechowego. W leczeniu chorób pulmonologicznych wieku dziecięcego zaleca się stosowanie różnego rodzaju technik terapeutycznych, które powinny być indywidualnie dobierane do pacjentów. Tylko wspólna i skoordynowana praca zespołów specjalistycznych pozwoli na holistyczne leczenie mające na celu szybkie oraz optymalne przywrócenie pacjentów do zdrowia.