Aktualne wytyczne postępowania w kaszlu przewlekłym u dzieci

niepokój rodziców i skłania ich do poszukiwania tła chorobowego oraz kolejnych konsultacji lekarskich ponawianych aż do ustąpienia objawu ^{2, 5} .

Patomechanizm

Odruch kaszlu wywoływany jest przez pobudzenie zakończeń aferentnych włókien nerwowych X, zlokalizowanych głównie w krtani i oskrzelach, a także w gardle, przełyku, przewodzie słuchowym oraz potencjalnie w przegrodach międzypęcherzykowych i w miąższu płuc ⁶ .

Receptory kaszlowe są pobudzane przez różne rodzaje bodźców: chemiczne (m.in. sok żołądkowy, dym tytoniowy, roztwory hiper- i hipotoniczne), termiczne oraz mechaniczne, następnie impulsy wędrują włóknami aferentnymi drogą nerwu błędnego do ośrodka kaszlu w pniu mózgu ^{6, 7} . Ośrodek kaszlu generuje sygnały, które drogą włókien eferentnych (neuronów ruchowych) są przekazywane do mięśni oddechowych, skutkując aktem kaszlu. Odruch kaszlowy podlega regulacji przez ośrodki korowe, może być świadomie zarówno powstrzymywany, jak i wywoływany ^{8, 9} .

Definicja

U dzieci kaszel przewlekły można rozpoznać, jeśli codzienny kaszel utrzymuje się ponad 4 tygodnie ¹⁰ . Granicę tę przyjęto na podstawie konsensusu ekspertów wypracowanego po uznaniu, że kaszel związany z częstymi w populacji dziecięcej infekcjami najczęściej ustępuje w ciągu 4 tygodni. Ponadto obecność kaszlu przewlekłego może świadczyć o poważnej chorobie układu oddechowego. Odpowiednio wczesna kontrola lekarska ma na celu ustalenie przyczyny kaszlu, by zapobiec możliwym powikłaniom, takim jak np. przewlekające się zapalenie oskrzeli, które nierozpoznane i nieleczone może prowadzić do rozstrzeni oskrzeli ¹⁰ .

Epidemiologia

Według badań częstość występowania kaszlu przewlekłego u dzieci jest zróżnicowana w zależności od populacji i wynosi 1% w Indiach, 9% w Europie Wschodniej i 5-12% w Chinach, przy czym wyższy odsetek kaszlących przewlekle dzieci odnotowano w rejonach o większym zanieczyszczeniu powietrza ⁶ .

Etiologia

Etiologia kaszlu przewlekłego jest różnorodna i obejmuje zarówno choroby układu oddechowego, takie jak: kaszel poinfekcyjny, wady dróg oddechowych, rozstrzenie oskrzeli, astma, jak i inne schorzenia, w tym wady układu krążenia, czy mniej poważne problemy, np. zalegające w przewodzie słuchowym ciało obce. Kaszel przewlekły może być również objawem zaburzeń tikowych oraz zaburzeń somatyzacyjnych wymagających specjalistycznego leczenia ¹⁰ .

Choroby leżące u podłoża kaszlu przewlekłego różnią się w zależności od wieku pacjenta ¹¹ . W badaniu Marchant i wsp. w grupie młodszych dzieci (mediana wieku: 2,6 roku) najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego było przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBZO) i dotyczyło 40% badanych. Co ciekawe, aż u 22% dzieci obserwowano samoistne ustąpienie kaszlu przewlekłego ¹² . Asilsoy i wsp., którzy analizowali przyczyny kaszlu przewlekłego u starszych dzieci (w wieku 6-14 lat), ustalili, że astma była przyczyną kaszlu w 25% przypadków, PBZO u 23% badanych, a zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych u 20% dzieci ¹³ .

Na podstawie przeglądu systematycznego kohortowych badań przeprowadzonych w szpitalach pediatrycznych w latach 2006-2015 ustalono, że najczęstszymi przyczynami kaszlu przewlekłego są astma i PBZO, a na trzeciej pozycji znalazł się samoistnie ustępujący kaszel niespecyficzny ¹¹ . Natomiast w ogólnej populacji pediatrycznej prawdopodobnie najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego jest kaszel poinfekcyjny ¹⁰ . Mianem tym określamy kaszel, który pozostał po infekcji górnych dróg oddechowych ¹⁰ . Zwykle taki kaszel ustępuje w ciągu 3 tygodni, ale u blisko 10% dzieci trwa dłużej ^{14, 15} . Jeśli w tym czasie wystąpi kolejna infekcja dróg oddechowych, czas trwania kaszlu się wydłuży i wówczas będzie on spełniał kryteria kaszlu przewlekłego. Istotnie dłużej może trwać kaszel po przebyciu krztuśca – jak ocenili w badaniu Tozzi i wsp. – do 39 dni u szczepionych i do 61 dni u nieszczepionych dzieci do 6 roku życia ¹⁶ . Innym czynnikiem etiologicznym kaszlu poinfekcyjnego może być dość częste w populacji pediatrycznej zakażenie Mycoplasma pneumoniae, po którym również można zaobserwować przewlekanie się objawu (mediana: 39 dni, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 24-54) ¹⁷ .

Ogólne zasady dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu przewlekłym u dzieci

Ponieważ czynniki etiologiczne kaszlu u dzieci są inne niż u dorosłych, w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym należy kierować się rekomendacjami opracowanymi dla populacji pediatrycznej ² . Na łamach prestiżowego czasopisma „Chest” w 2020 roku ukazały się zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w kaszlu przewlekłym u dzieci oparte na przeglądach systematycznych wysokiej jakości ¹⁰ .

Rycina 1. Schemat postępowania u dziecka z kaszlem przewlekłym w wieku ≤14 lat¹⁰

Tabela 1. Objawy kaszlu specyficznego wskazujące na obecność chorób przewlekłych¹⁰

W wytycznych podkreślono bardzo istotną rolę skrupulatnej oceny klinicznej, od której wyników zależy dalsze postępowanie. Szczegółowy wywiad i staranne badanie przedmiotowe pozwalają ustalić, czy pacjent z przewlekłym kaszlem prezentuje cechy kaszlu specyficznego, czyli takiego, którego podłożem są wada lub choroba przewlekła najczęściej dotycząca układu oddechowego, czy kaszlu niespecyficznego, który zazwyczaj z czasem samoistnie ustępuje (ryc. 1). Dane z wywiadu lub nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym, które wskazują na kaszel specyficzny, a nierzadko sugerują konkretne rozpoznanie, nazwano objawami kaszlu specyficznego (tab. 1). Obecność i rodzaj tych objawów ukierunkowują dalsze postępowanie diagnostyczne. Niektóre symptomy wskazują na konkretne rozpoznanie (np. świsty polifoniczne sugerują astmę), natomiast w przypadku innych zachodzi konieczność przeprowadzenia dalszych szczegółowych badań w celu ustalenia przyczyny kaszlu (np. palce pałeczkowate, deformacja klatki piersiowej, istotna utrata masy ciała, znaczące niedożywienie) ¹⁰ . W wielu przypadkach pacjent z kaszlem specyficznym wymaga konsultacji pulmonologicznej bądź pogłębionej diagnostyki na oddziale szpitalnym. Schemat postępowania z dzieckiem prezentującym objawy kaszlu specyficznego przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Postępowanie z dzieckiem z przewlekłym kaszlem specyficznym¹⁰

Brak objawów wskazujących na kaszel specyficzny pozwala rozpoznać kaszel niespecyficzny. Kaszel niespecyficzny to przewlekły suchy kaszel, którego podłoża nie można ustalić po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego (nie stwierdza się objawów kaszlu specyficznego), a wyniki podstawowych badań dodatkowych (RTG klatki piersiowej i spirometrii) są prawidłowe. W części przypadków kaszel niespecyficzny jest kaszlem poinfekcyjnym ^{10, 18} . Ten typ kaszlu zazwyczaj stopniowo samoistnie ustępuje. Dziecko powinno być jednak okresowo kontrolowane w celu oceny, czy nie pojawiły się nowe objawy wskazujące na kaszel specyficzny.

Niezależnie od rodzaju kaszlu należy zwrócić uwagę na obecność czynników środowiskowych mogących nasilać kaszel (takich jak np. ekspozycja na dym tytoniowy) oraz ocenić aktywność dziecka i oczekiwania rodziców. Zdarza się, że w trakcie pierwszej oceny klinicznej nie można jednoznacznie ustalić rodzaju kaszlu (specyficzny czy niespecyficzny), np. w sytuacji gdy rodzice mają wątpliwość, czy kaszel jest suchy, czy produktywny oraz gdy w badaniu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Dlatego zaleca się kolejne kontrole aż do ustąpienia kaszlu bądź ustalenia jego przyczyny ¹⁰ .

W kaszlu przewlekłym u dzieci nie zaleca się leczenia objawowego. Należy najpierw spróbować ustalić etiologię kaszlu i wtedy włączyć leczenie celowane ¹ .

Aktualne zalecenia panelu ekspertów dotyczące postępowania w kaszlu przewlekłym u dzieci

Poniżej zamieszczono najważniejsze zalecenia ekspertów CHEST dotyczące rozpoznawania i leczenia kaszlu u dzieci oraz na rycinie 1 przedstawiono algorytm diagnostyczno-terapeutyczny stosowany u przewlekle kaszlących dzieci. Większość zaleceń odnosi się do dzieci w wieku ≤14 lat.

• Kaszel przewlekły rozpoznajemy na podstawie obecności codziennego kaszlu trwającego przez ponad 4 tygodnie.
• Typowe przyczyny kaszlu przewlekłego u dorosłych (takie jak: astma, refluks żołądkowo-przełykowy, zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych) nie są uważane za częste przyczyny kaszlu u dzieci.
• W diagnostyce kaszlu przewlekłego u dzieci należy brać pod uwagę odrębności związane z wiekiem (noworodki – wady wrodzone) i miejscem/regionem zamieszkania (lokalne uwarunkowania, np. silne zanieczyszczenie powietrza czy pochodzenie z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę).
• W diagnostyce kaszlu należy opierać się na charakterystyce kaszlu (tab. 2) oraz wykorzystać przesłanki kliniczne, m.in. charakterystyczne dla poszczególnych chorób objawy kaszlu specyficznego (tab. 1), takie jak np. kaszel mokry/produktywny.

  

  Tabela 2. Prawdopodobne przyczyny kaszlu w zależności od jego charakteru¹⁰

• U dzieci z kaszlem przewlekłym należy wykonać RTG klatki piersiowej, oraz – jeśli wiek na to pozwala – spirometrię.
• U dzieci w wieku 6-14 lat z klinicznym podejrzeniem astmy należy rozważyć badanie w kierunku nadreaktywności oskrzeli (np. test prowokacji metacholiną).
• Nie należy rutynowo wykonywać dodatkowych badań: alergicznych testów typu prick, próby tuberkulinowej, bronchoskopii, tomografii komputerowej klatki piersiowej. Decyzję o wyżej wymienionych badaniach należy podejmować indywidualnie w zależności od przesłanek klinicznych.
• Diagnostykę w kierunku krztuśca należy przeprowadzić, jeśli występują charakterystyczne objawy kliniczne (napadowy kaszel prowadzący do wymiotów, kaszel ze świstem wdechowym).
• Postępowanie lecznicze powinno być uzależnione od etiologii kaszlu. U dzieci poniżej 14 roku życia nie należy empirycznie stosować leczenia ukierunkowanego na zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy lub astmę, chyba że występują objawy kliniczne charakterystyczne dla tych chorób.
• W przypadku stosowania leczenia empirycznego ukierunkowanego na hipotetyczną przyczynę kaszlu należy określić ścisłe ramy czasowe terapii, by po tym okresie potwierdzić lub odrzucić podejrzewaną diagnozę.
• Należy ocenić obecność czynników zaostrzających (np. ekspozycja na dym tytoniowy) i zalecić metody eliminacji szkodliwego narażenia.
• Wskazane jest omówienie niepokojów i oczekiwań rodziców oraz pacjenta.
• W przypadku przewlekłego kaszlu produktywnego o nieustalonej etiologii, gdy nie stwierdzono specyficznych wskazówek (takich jak np. kaszel w trakcie karmienia), rekomenduje się 2-tygodniowe leczenie antybiotykami skutecznymi wobec bakterii często wywołujących infekcje układu oddechowego (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).
• Jeżeli w wyżej opisanej sytuacji kaszel produktywny ustąpi, można na tej podstawie rozpoznać PBZO.
• Jeśli w sytuacji opisanej powyżej kaszel nie ustąpi po 2 tygodniach leczenia, rekomenduje się przedłużenie terapii o kolejne 2 tygodnie. W razie braku poprawy wskazane są pogłębione badania diagnostyczne (np. bronchofiberoskopia z posiewem ilościowym i oceną antybiogramu z tomografią komputerową klatki piersiowej lub bez niej).
• W przypadku kaszlu produktywnego o nieustalonej etiologii i współistnienia objawów kaszlu specyficznego (takich jak np. kaszel w trakcie karmienia, obecność palców pałeczkowatych) rekomenduje się pogłębioną diagnostykę w celu ustalenia podłoża kaszlu (w zależności od danych klinicznych: bronchofiberoskopię i/lub tomografię komputerową klatki piersiowej, badania w kierunku aspiracji do dróg oddechowych, zaburzeń immunologicznych).
• W leczeniu kaszlu nie należy stosować empirycznie terapii ukierunkowanej na chorobę refluksową przełyku, jeśli nie występują charakterystyczne dla refluksu żołądkowo-przełykowego objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak: nawracające ulewania bądź prężenia u niemowląt z wyginaniem głowy do tyłu, pieczenie lub ból brzucha u starszych dzieci).
• W przypadku obecności wyżej opisanych objawów u dziecka z przewlekłym kaszlem o nieustalonej etiologii sugeruje się odpowiednią diagnostykę i leczenie choroby refluksowej przełyku zgodnie ze stosownymi wytycznymi opartymi na dowodach. Leczenie powinno być prowadzone przez 4-8 tygodni z następową oceną skuteczności. Leki obniżające pH treści żołądkowej nie powinny być stosowane wyłącznie z powodu kaszlu.
• U pacjentów z przewlekłym kaszlem po ostrym zapaleniu oskrzelików należy postępować zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi kaszlu przewlekłego u dzieci. Nie powinno się podawać leków na astmę, jeśli nie występują typowe dla tej choroby objawy, ani nie należy stosować inhalacji z roztworów substancji osmotycznie czynnych (np. soli hipertonicznej).
• Obecność lub brak kaszlu nocnego, jak również stwierdzenie kaszlu o charakterze szczekającym lub dudniącym u dzieci bez względu na wiek nie powinny być podstawą do potwierdzenia lub wykluczenia kaszlu nawykowego lub psychogennego.
• U dzieci z kaszlem przewlekłym (niezależnie od wieku) o nieustalonej etiologii pomimo szczegółowego postępowania diagnostycznego opartego na prezentowanych wytycznych należy wziąć pod uwagę rozpoznanie tiku kaszlowego, jeśli kaszel spełnia podstawowe cechy kliniczne tików, takie jak: obecność poprzedzających objawów czuciowych, możliwość krótkotrwałego powstrzymania tiku, podatność na odwrócenie uwagi, zmienność.
• Rozpoznanie u dzieci (niezależnie od wieku) kaszlu jako zaburzenia somatyzacyjnego (dawniej kaszlu psychogennego) może być ustalone po całościowym, skrupulatnym procesie diagnostycznym, w tym po wykluczeniu tiku kaszlowego i innych rzadkich przyczyn kaszlu, oraz gdy pacjent spełnia kryteria zaburzeń somatyzacyjnych. Wówczas zaleca się próby leczenia niefarmakologicznego, m.in. hipnozę, opiekę psychologa lub psychiatry.
• U dzieci kaszlących (niezależnie od wieku) pochodzących z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę należy wykonać badania w kierunku gruźlicy niezależnie od czasu trwania kaszlu.
• Dzieci z kaszlem niespecyficznym, który nie ustąpił po 2-4 tygodniach obserwacji, powinny być kolejny raz zbadane i ocenione pod kątem występowania charakterystycznych objawów kaszlu specyficznego.
• U dzieci z kaszlem niespecyficznym po stwierdzeniu czynników ryzyka astmy należy podjąć próbę leczenia steroidem wziewnym (np. beklometazonem lub budezonidem w dawce 400 µg/24 h), a następnie ocenić skuteczność terapii po 2-4 tygodniach.

W wytycznych zwrócono uwagę, aby nie rozpoznawać astmy wyłącznie na podstawie obecności suchego kaszlu, bez towarzyszenia innych charakterystycznych dla tej choroby objawów (takich jak świszczący oddech, nawracająca duszność). Większość dzieci, u których przewlekły kaszel jest jedynym objawem, nie ma astmy ¹⁰ . W uzasadnionych przypadkach można podjąć próbę leczenia przeciwastmatycznego w dawce opisanej powyżej, skutecznej u większości dzieci z astmą. Konieczna jest kontrola kliniczna po 2-4 tygodniach. Brak poprawy przemawia przeciwko rozpoznaniu astmy. Natomiast ustąpienie kaszlu w trakcie terapii nie jest jeszcze równoznaczne z potwierdzeniem choroby i koniecznością zlecenia przewlekłego leczenia wziewnymi steroidami. Należy wziąć pod uwagę, że kaszel mógł ustąpić samoistnie (tzw. efekt upływu czasu). Dziecko wymaga dalszej obserwacji objawów po odstawieniu leków wziewnych. Nawrót kaszlu po zakończeniu leczenia i jego ponowne ustąpienie po zastosowaniu steroidów wziewnych przemawiają za rozpoznaniem wariantu kaszlowego astmy ¹ .

Kaszel przewlekły u młodzieży

Brakuje odrębnych zaleceń dotyczących postępowania w kaszlu przewlekłym u młodzieży. Sugeruje się, że u pacjentów powyżej 15 roku życia należy postępować zgodnie z wytycznymi i algorytmami opracowanymi dla dorosłych ² .

Do najczęstszych przyczyn kaszlu u dorosłych należą: zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych nosa i zatok obocznych nosa, astma i eozynofilowe zapalenie oskrzeli oraz choroba refluksowa przełyku ¹⁹ .

Rzadziej przyczyną kaszlu u młodych osób mogą być: rozstrzenie oskrzeli, zespół dyskinetycznych rzęsek, zaburzenia odporności, mukowiscydoza, kaszel nawykowy lub psychogenny, narażenie zawodowe, palenie papierosów i guzy w obrębie klatki piersiowej ²⁰ . U młodzieży dopuszcza się podjęcie próby empirycznego leczenia w kierunku najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego ¹⁸ .

Podsumowanie

U dzieci kaszlących przewlekle (co najmniej 4 tygodnie) należy przeprowadzić dokładny wywiad i szczegółowe badanie przedmiotowe w celu ustalenia, czy pacjent prezentuje objawy kaszlu specyficznego, związanego z przewlekłą chorobą. U wszystkich pacjentów kaszlących przewlekle powinno się wykonać RTG klatki piersiowej, a u dzieci współpracujących dodatkowo spirometrię.

Po stwierdzeniu objawów kaszlu specyficznego należy ustalić przyczynę kaszlu, przeprowadzając ukierunkowaną diagnostykę, lub skierować dziecko do specjalisty. Przewlekły produktywny kaszel bez innych objawów towarzyszących jest wskazaniem do 2-tygodniowej antybiotykoterapii.

W wielu przypadkach przewlekły kaszel u dzieci jest kaszlem niespecyficznym, mającym tendencję do samoistnego ustępowania. Warunkiem rozpoznania kaszlu niespecyficznego jest obecność kaszlu suchego u dziecka, które nie prezentuje w ocenie klinicznej żadnych niepokojących objawów, a wyniki podstawowych badań dodatkowych (RTG klatki piersiowej i spirometrii) są prawidłowe. U dzieci z kaszlem niespecyficznym i z obecnymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy można podjąć ograniczoną czasowo próbę terapii steroidami wziewnymi.