Czerwone flagi w diagnostyce kaszlu u dzieci

na tzw. czerwone flagi, czyli objawy alarmowe wymagające pilnej diagnostyki i leczenia.

Patomechanizm kaszlu

Kaszel jest złożonym odruchem polegającym na nagłym, natężonym usunięciu powietrza z dolnych dróg oddechowych. Jest zależny od woli chorego (świadomy) lub od stymulacji ośrodkowej (mimowolny). Wraz z klirensem śluzowo-rzęskowym stanowi główny mechanizm obronny mający na celu usunięcie zalegającej wydzieliny oraz ochronę przed czynnikami zewnętrznymi, w tym aspiracją ciała obcego lub substancji drażniących. Może być spowodowany podrażnieniem błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych przez substancje chemiczne (np. dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza), czynniki mechaniczne (np. wydzielina w drogach oddechowych, ciało obce) lub fizyczne (np. zimne powietrze). Receptory kaszlowe znajdują się poza układem oddechowym również w osierdziu, przełyku, żołądku, przeponie oraz uchu zewnętrznym.

Mechanizm kaszlu jest trójfazowy – wyróżniamy następujące po sobie:

• fazę wydechową z nasilonym wdechem
• fazę sprężania ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym przy zamkniętej głośni
• fazę wyrzutową z gwałtownym wyrzutem powietrza oraz usunięciem z dróg oddechowych niepożądanych cząsteczek i substancji ^{1, 2} .

Klasyfikacja kaszlu

Istnieje kilka klasyfikacji pozwalających scharakteryzować kaszel. Ze względu na charakter kaszel można podzielić na:

• kaszel suchy – bez odkrztuszania wydzieliny
• kaszel produktywny (mokry, wilgotny) – związany jest z produkcją wydzieliny w drogach oddechowych, której zwiększona ilość przyczynia się do wystąpienia charakterystycznych dźwięków ^{3, 4, 5} .

W praktyce klinicznej najbardziej przydatna jest jednak klasyfikacja uwzględniająca kryterium czasowe. Biorąc pod uwagę czas trwania kaszlu, wyróżniamy:

• kaszel ostry – trwający do 3 tygodni (według wytycznych brytyjskich ⁶ , w niektórych rekomendacjach czas ten jest wydłużony do 4 tygodni, np. w zaleceniach australijskich ⁷ i amerykańskich ⁸ )
• kaszel przewlekły – brak jednoznacznie określonych ram czasowych; według większości klasyfikacji za przewlekły uważa się kaszel trwający dłużej niż 4 tygodnie ⁹ .

Do najczęstszych przyczyn kaszlu ostrego u dzieci należą:

• infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych (najczęściej wirusowe)
• zaostrzenia astmy
• zapalenia płuc i ich powikłania
• zachłyśnięcie ciałem obcym
• odma opłucnowa
• przewlekłe choroby płuc i wrodzone wady układu oddechowego (ostry kaszel to objaw wstępny w ich przebiegu) ^{1, 2, 6} .

Do najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego u dzieci należą:

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych
• astma
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• rozstrzenie oskrzeli
• mukowiscydoza
• wady wrodzone układu oddechowego/krążenia
• zespół dyskinetycznych rzęsek
• dysplazja oskrzelowo-płucna
• ciało obce w drogach oddechowych
• refluks żołądkowo-przełykowy
• śródmiąższowe choroby płuc
• narażenie na dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia
• kaszel nawykowy ¹ .

Kaszel stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji pediatrycznych. W większości przypadków jest on związany z zakażeniem dróg oddechowych wywołanym przez wirusy (m.in. rynowirusy, wirusy syncytialne [RSV – respiratory syncytial viruses], adenowirusy) lub bakterie. Najczęściej rozpoznawane są: zapalenia oskrzeli, oskrzelików, zapalenia płuc oraz zaostrzenia astmy. W praktyce pediatrycznej mamy do czynienia również z objawami, które mogą sugerować nietypową etiologię i wymagają szybkiej diagnostyki oraz leczenia – są to tzw. czerwone flagi (objawy alarmowe; tab. 1).

Tabela 1. Objawy alarmowe (czerwone flagi) w diagnostyce kaszlu u dzieci w zależności od jego charakteru i objawów towarzyszących²

Kaszel w okresie noworodkowym

Kaszel występujący w okresie noworodkowym i we wczesnym niemowlęctwie (<3 miesiąca życia) jest zawsze niepokojącym objawem i wymaga pilnej diagnostyki (tab. 2). Prawidłowe rozpoznanie i właściwe postępowanie decydują o jakości i długości życia chorych. Konsekwencje związane z wadami wrodzonymi, chorobami genetycznie uwarunkowanymi czy też z niedojrzałością mechanizmów obrony swoistej i nieswoistej układu oddechowego rzutują na przebieg choroby w kolejnych latach, wystąpienie powikłań i dalszy rozwój dziecka. Poniżej szczegółowo omówiono objawy alarmowe w diagnostyce kaszlu u noworodków.

Tabela 2. Przyczyny kaszlu w okresie noworodkowym

Wady wrodzone – przetoka przełykowo-tchawicza

Kaszel występujący u noworodka – szczególnie obserwowany zaraz po porodzie, z objawami krztuszenia się, zalegającą w jamie ustnej pienisto-śluzową wydzieliną – wymaga pilnej diagnostyki w kierunku przetoki przełykowo-tchawiczej (TOF – tracheoesophageal fistula). Jest to wada rozwojowa powstała podczas życia płodowego. TOF polega na połączeniu między tchawicą a bliższym i/lub dalszym odcinkiem przełyku. W niektórych postaciach może towarzyszyć jej atrezja przełyku.

Częstość występowania TOF szacuje się na 1:3000-1:5000 żywo urodzonych noworodków, częściej stwierdza się ją u chłopców niż dziewczynek. W około 25% przypadków współistnieje z innymi wadami: serca, kości, układu pokarmowego, moczowego, nerwowego, a także z zespołem Downa lub z asocjacją VACTERL (akronim utworzony od słów: vertebral anomalies – wady kręgów; anal atresia – atrezja odbytu; cardiac abnormalities – wrodzone wady serca; tracheoesophageal fistula – przetoka przełykowo-tchawicza; esophageal atresia – atrezja przełyku; renal abnormalities – wady nerek; limb abnormalities – wady kończyn [dysplazja kości promieniowej]).

Zgodnie z klasyfikacją Grossa wyróżnia się 5 postaci tej wady (ryc. 1):

• typ A – atrezja przełyku bez przetoki (8%)
• typ B – atrezja przełyku dystalna z przetoką bliższą (0,8%)
• typ C – atrezja górnego odcinka przełyku z dolną przetoką przełykowo-tchawiczą (88,5%)
• typ D – przetoka bliższa i dalsza (1,4%)
• typ E – przetoka typu H, bez atrezji (4%).

Rycina 1. Klasyfikacja przetoki przełykowo-tchawiczej według Grossa

Objawy kliniczne, przebieg i rokowanie zależą od postaci wady, czyli przede wszystkim od współwystępowania atrezji przełyku oraz kalibru przetoki. Najbardziej burzliwe symptomy występujące zaraz po porodzie obserwuje się u noworodków z najczęstszą postacią wady – atrezją górnego odcinka przełyku z dolną przetoką przełykowo-tchawiczą (typ C). W jej przebiegu dochodzi do zaburzeń oddychania, kaszlu, krztuszenia się śluzowo-pienistą wydzieliną, stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia. Pojawia się ślinotok. Próby karmienia (nawet małą ilością pokarmu) powodują dławienie i zwracanie pokarmu. Może rozwinąć się niewydolność oddechowa z narastającą dusznością, tachypnoe, sinicą. Aspiracja treści pokarmowej zalegającej w jamie ustnej może prowadzić do rozwoju zachłystowego zapalenia płuc. Dzieci z podejrzeniem tej postaci wady nie powinny być zatem karmione doustnie do czasu zakończenia diagnostyki.

W przypadkach bez niedrożności przełyku, np. w przetoce przełykowo-tchawiczej typu H, przebieg choroby może być skąpoobjawowy. Dzieci prezentują dolegliwości ze strony układu oddechowego w postaci: przewlekłego kaszlu, cech obturacji i nawracających zakażeń układu oddechowego. Mogą występować epizody krztuszenia się i kaszlu podczas jedzenia, szczególnie płynnych posiłków.

Badania diagnostyczne zależą od typu przetoki. U części pacjentów rozpoznanie można ustalić w okresie prenatalnym (mały żołądek, wielowodzie). W przypadkach bez niedrożności przełyku wykonuje się RTG klatki piersiowej oraz badanie ezofagograficzne z podaniem środka kontrastowego do przełyku. Najczulszym i decydującym badaniem jest bronchoskopia z jednoczesnym podaniem niewielkiej ilości błękitu metylenowego do przełyku ^{2, 10} .

Przetoka z atrezją przełyku to stan zagrożenia życia, konieczna jest zatem pilna interwencja chirurgiczna. Leczenia zabiegowego wymaga również przetoka typu H. Częste powikłania pooperacyjne w postaci zwężenia w miejscu przetoki czy też jej nawrotu sprzyjają nawracającym zapaleniom płuc z przewlekłym kaszlem ^{2, 11} .

Refluks żołądkowo-przełykowy

Kaszel może być jednym z objawów spoza przewodu pokarmowego choroby refluksowej przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) u niemowląt i dzieci do 18 roku życia. Często stanowi manifestację m.in. nawracających zapaleń płuc związanych z aspiracją.

Zgodnie z wytycznymi North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) i European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) refluks żołądkowo-przełykowy definiowany jest jako przejście treści żołądkowej do przełyku z regurgitacjami i/lub wymiotami albo bez nich ¹² . Jest on objawem fizjologicznym u dzieci. Jeśli jednak prowadzi do wystąpienia uciążliwych objawów klinicznych i/lub powikłań, takich jak zapalenie przełyku bądź jego zaostrzenie, uważany jest on za objaw patologiczny (GERD). Symptomy GERD są niespecyficzne i różnią się w zależności od wieku dziecka. U niemowląt poza regurgitacjami można zaobserwować: drażliwość, nadmierny płacz, wyginanie pleców. U dzieci starszych i młodzieży, które skuteczniej komunikują swoje dolegliwości, występują zgaga i regurgitacje.

Wyróżnia się dwie przyczyny kaszlu u osoby z GERD. Pierwszą z nich jest mikroaspiracja do dróg oddechowych cofającej się do gardła treści żołądkowej. Drugą przyczyną jest odruch przełykowo-tchawiczo-oskrzelowy (poprzez nerw błędny) ¹² .

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza (inna nazwa: zwłóknienie wielotorbielowate [CF – cystic fibrosis]) jest chorobą ogólnoustrojową o przebiegu przewlekłym i postępującym, która skraca życie pacjentom. Prezentacje kliniczne dotyczą wielu narządów i układów, ale to przebieg choroby oskrzelowo-płucnej decyduje u większości chorych o rokowaniu ^{13, 14, 15} . Już od okresu noworodkowego mogą występować kaszel i nawracające zapalenie oskrzeli, oskrzelików, płuc (tab. 3).

Tabela 3. Objawy kliniczne związane z mukowiscydozą¹⁵

W populacji kaukaskiej mukowiscydoza jest najczęstszą chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. W Polsce częstość choroby szacowana jest na 1:4394 żywe urodzenia ¹⁵ . Za jej występowanie odpowiada defekt genu kodującego regulator przewodnictwa (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Znanych jest obecnie ponad 2000 mutacji genu CFTR. Prowadzą one do zaburzeń produkcji, funkcji i/lub transportu białka CFTR, które odgrywa rolę m.in. kanału chlorkowego w nabłonku wydzielniczym oraz bierze udział w wydzielaniu śluzu. W następstwie kumulowana jest gęsta, lepka wydzielina, która upośledza drożność przewodów wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych, co skutkuje przewlekłym stanem zapalnym i postępującą destrukcją wielu narządów ^{13, 14, 15} .

Na klasyczny obraz kliniczny mukowiscydozy składa się współwystępowanie: przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej, niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, niepłodności u mężczyzn oraz podwyższonego stężenia jonów Na⁺ i Cl- w pocie. Ze strony układu oddechowego pierwszym objawem CF jest zwykle kaszel. Na początku jest on suchy, później staje się wilgotny, napadowy. Wraz z progresją choroby zwiększa się ilość wydzieliny w drogach oddechowych. U dzieci do 2 roku życia może występować zapalenie oskrzelików przebiegające z dusznością, obturacją i rozdęciem obwodowym płuc. O jakości i długości życia pacjentów z CF decyduje przebieg choroby oskrzelowo-płucnej, a główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa ^{13, 14, 15} .

W Polsce od czerwca 2009 roku prowadzone są badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy (CFNBS – cystic fibrosis newborn screening). Badanie polega na oznaczeniu stężenia immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT) w suchej kropli krwi, pobranej na bibułę na oddziale noworodkowym (3-6 doba życia), razem z badaniem w kierunku fenyloketonurii i hipotyreozy. W przypadku podwyższonej wartości progowej IRT (ustalonej powyżej 99,4 centyla) wykonuje się badanie genetyczne. Nieprawidłowy wynik CFNBS nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem mukowiscydozy. Konieczna jest jego weryfikacja w ośrodku referencyjnym, dokąd wzywani są pacjenci w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Szacuje się, że odsetek wyników fałszywie ujemnych CFNBS wynosi do 5% ¹⁵ . Dlatego pacjenta, u którego wystąpią typowe objawy kliniczne, niezależnie od tego, czy był objęty CFNBS, czy też nie, należy skierować do ośrodka specjalistycznego na diagnostykę.

Podstawowym badaniem potwierdzającym mukowiscydozę jest wykazanie podwyższonego stężenia chlorków w pocie. Wyróżniamy 2 sposoby przeprowadzania testów potowych:

• metodę klasyczną – ilościową jontoforezę pilokarpinową według Gibsona i Cooka
• metodę konduktometryczną.

Uzyskanie w dwóch pomiarach wartości chlorków w pocie ≥60 mmol/l potwierdza dysfunkcję białka CFTR. Schemat diagnostyczny mukowiscydozy uwzględnia zarówno występowanie objawów klinicznych lub dodatniego wywiadu rodzinnego, jak i nieprawidłowy wynik CFNBS (tab. 4). U wszystkich pacjentów wykonywane jest badanie molekularne w celu identyfikacji patogennych mutacji w obu allelach genu CFTR. Chorzy na mukowiscydozę ze względu na konieczność przewlekłej opieki wielodyscyplinarnej powinni pozostawać pod nadzorem ośrodków specjalistycznych ¹⁵ .

Tabela 4. Kryteria diagnostyczne mukowiscydozy¹⁵

Zespół dyskinetycznych rzęsek

Nieprawidłowa budowa lub ruch rzęsek nabłonka oddechowego mogą być uwarunkowane genetycznie i powodować wystąpienie wczesnych objawów ze strony układu oddechowego zaraz po urodzeniu się dziecka. Mówimy wtedy o pierwotnej dyskinezie rzęsek (PCD – primary ciliary dyskinesia). Upośledzone oczyszczanie dróg oddechowych noworodka z płynu owodniowego może doprowadzić do objawów duszności z tachypnoe i rozwoju niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji mechanicznej. U dzieci dochodzi do nawracających zapaleń płuc często powikłanych niedodmą. Przewlekły stan zapalny dróg oddechowych sprzyja powstaniu rozstrzeni oskrzeli. Charakterystyczne jest występowanie całorocznego, wilgotnego kaszlu oraz przewlekłego kataru z upośledzeniem drożności nosa. Przewlekłe wysiękowe zapalenie uszu, często powikłane perforacją błony bębenkowej, może być przyczyną upośledzenia słuchu i opóźnienia rozwoju mowy. U nastolatków obserwuje się przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, które może prowadzić do ich aplazji i niedorozwoju.

PCD to rzadka choroba, a częstość jej występowania szacuje się na 1:10 000-1:40 000. Zwykle dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Obecnie znanych jest kilkadziesiąt mutacji warunkujących powstanie specyficznych defektów w budowie rzęsek i zaburzeń ich ruchu. Prowadzą one do upośledzenia tzw. klirensu śluzowo-rzęskowego stanowiącego główny mechanizm oczyszczania dróg oddechowych. Procesem chorobowym objęte są drogi oddechowe wysłane nabłonkiem urzęsionym: jama nosa, zatoki przynosowe, ucho, tchawica, oskrzela i oskrzeliki. Pierwotny zespół dyskinetycznych rzęsek określa się mianem zespołu Kartagenera, który obejmuje triadę objawów: przewlekłe zapalenie zatok, rozstrzenie oskrzeli oraz odwrócenie trzewi.

Zaburzenia nabłonka urzęsionego dróg oddechowych mogą mieć, oprócz charakteru pierwotnego jak w PCD, charakter wtórny. Dochodzi wówczas do nabytego i przejściowego uszkodzenia nabłonka oddechowego przez proces zapalny towarzyszący działaniu różnych czynników, np. drobnoustrojów, substancji toksycznych (dymu tytoniowego) czy alergenów. W przeciwieństwie do PCD dyskinezy wtórne (secondary dyskinesias) ustępują po wyeliminowaniu czynników uszkadzających i po regeneracji nabłonka urzęsionego.

Diagnostyka PCD jest trudna, wieloetapowa i powinna odbywać się w ośrodkach referencyjnych. Jako test przesiewowy wykonuje się pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym przez nos (nosowy tlenek azotu [nNO]). U chorych na PCD poziom nNO jest znacząco obniżony (10-15% normy). Rozpoznanie choroby potwierdza się poprzez wykazanie klasycznych defektów ultrastruktury rzęsek w mikroskopie elektronowym lub patogennych wariantów w obu allelach jednego z genów odpowiedzialnych za występowanie PCD ^{2, 16, 17} .

Zakażenia układu oddechowego

Przyczyną kaszlu u noworodka są często zakażenia układu oddechowego. Do czynników ryzyka zapaleń płuc w tej grupie wiekowej należą: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zakażenie błon płodowych, gorączka u matki. W obrazie klinicznym objawom ze strony układu oddechowego w postaci kaszlu, tachypnoe, duszności i zaburzeń oddychania często towarzyszą symptomy uogólnione, takie jak: senność, apatia, bezdech, gorączka i tachykardia. Może dojść do rozwoju sepsy i niewydolności oddechowej wymagającej wsparcia oddechowego ¹⁶ .

Zapalenie płuc u noworodków można podzielić na zapalenie o wczesnym i późnym początku. Zapalenie płuc o wczesnym początku występuje w pierwszych 6 dobach życia i jest następstwem zakażenia nabytego wewnątrzmacicznie lub w czasie porodu od matki. Późne zapalenie płuc jest wywołane przez drobnoustroje środowiska szpitalnego i domowego. Do typowych czynników etiologicznych należą: paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactiae), Staphylococcus aureus, bakterie Gram(–) (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) i wirusy (wirus syncytialny, wirus opryszczki pospolitej [HSV – herpes simplex virus], adenowirus). Etiologia zakażeń dróg oddechowych zmienia się wraz z wiekiem dziecka. W tabeli 5 przedstawiono główne patogeny odpowiedzialne za wystąpienie zapaleń płuc wśród dzieci w różnych grupach wiekowych.

Tabela 5. Podział czynników etiologicznych zapaleń płuc u dzieci w zależności od wieku²

Podsumowanie

Kaszel jest głównym symptomem chorób układu oddechowego i stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji pediatrycznych. Jest jednak objawem niespecyficznym i może być związany zarówno z infekcją dróg oddechowych, zaostrzeniem astmy, jak i z aspiracją ciała obcego, wadami wrodzonymi oraz chorobami przewlekłymi wymagającymi pilnej diagnostyki i leczenia. Znajomość objawów alarmowych w zależności od wieku pacjenta, charakteru kaszlu, czasu jego trwania i objawów towarzyszących ułatwi właściwe postępowanie. Wczesne rozpoznanie chorób manifestujących się kaszlem w okresie noworodkowym i właściwe leczenie decydują o jakości i długości życia chorego. Konsekwencje związane z wadami wrodzonymi, chorobami uwarunkowanymi genetycznie czy też niedojrzałością mechanizmów obronnych układu oddechowego rzutują na przebieg choroby w kolejnych latach, wystąpienie powikłań i dalszy rozwój dziecka.