Postępowanie w zaostrzeniu astmy u dzieci do 5 roku życia

oddechowych oraz niedojrzałością układu immunologicznego. Zmniejszona przewodność oskrzeli i zmniejszona sprężystość płuc sprzyjają rozwojowi obturacji dróg oddechowych. Dodatkowo niewystarczająco rozwinięta wentylacja oboczna, spowodowana niedoborami porów Kohna i kanałów Lamberta, predysponuje do częstszego występowania niedodmy ² . Dlatego też jednym z najczęstszych objawów astmy u małych dzieci są nawracające epizody obturacyjnego zapalenia oskrzeli w przebiegu zakażeń wirusowych dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym w tej grupie wiekowej oprócz typowych dla obturacji zjawisk osłuchowych, jakimi są świsty, mogą wystąpić furczenia, spowodowane hipersekrecją gruczołów śluzowych.

Mimo stosowania leków pozwalających kontrolować przebieg choroby astma w wieku dziecięcym wpływa na gorszą czynność płuc w późniejszych latach. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Tagiyevą i wsp. ³ udowodniono, że astma u dzieci predysponuje do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w starszym wieku. Dlatego też tak istotne jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie każdego zaostrzenia. Ocena ciężkości zaostrzenia może być szczególnie trudna u niemowląt z powodu braku umiejętności zgłaszania przez tych pacjentów odczuwanego dyskomfortu oddechowego. Dodatkowo badanie podmiotowe dziecka opiera się głównie na informacjach o objawach przekazanych przez opiekunów. Udowodniono, że aż 85% rodziców dzieci, u których obiektywnie potwierdzono obecność kaszlu nocnego (nagranie wizualno-głosowe), nie zauważyło tego objawu ⁴ .

Zgodnie z raportem Global Initiative for Asthma (GINA) z 2020 roku osiągnięcie kontroli astmy jest jednym z najważniejszych elementów leczenia ⁵ . Pomocna w tym jest dwustopniowa ocena kontroli choroby związana z:

• obecnością objawów astmy w ciągu ostatnich 4 tygodni (tab. 1A) – odnosi się do określenia aktualnego stanu pacjenta poprzez ocenę nasilenia objawów astmy i aktywności życiowej
• obecnością czynników ryzyka złej kontroli w przyszłości (tab. 1B) – odnosi się do prawdopodobieństwa wystąpienia zaostrzeń astmy, działań ubocznych stosowanego leczenia czy stopniowego pogarszania się wskaźników wentylacji.

Równocześnie eksperci GINA podkreślają, że ryzyko zaostrzenia astmy istnieje nawet w przypadku dobrej kontroli choroby.

Tabela 1. Kontrola astmy według GINA 2020

Zaostrzenie astmy u dziecka do ukończenia 5 roku życia definiowane jest jako ostre lub podostre pogorszenie kontroli objawów, wywołujące niepokój lub stwarzające zagrożenie, wymagające wizyty u lekarza albo podania glikokortykosteroidów (GKS) ogólnie ⁵ . Zaostrzenie może rozwijać się stopniowo (np. w przebiegu infekcji dróg oddechowych) bądź wystąpić nagle (np. po ekspozycji na alergen).

Ocena ciężkości zaostrzenia

Do oceny ciężkości zaostrzenia astmy stosuje się różne skale. International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) podaje szczegółowe kryteria zaostrzenia na podstawie objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych (tab. 2) ⁶ . W praktyce klinicznej skala ta jest jednak rzadko używana ze względu na konieczność wykonania badań dodatkowych, które nie zawsze są dostępne w praktyce ambulatoryjnej.

Tabela 2. Stopnie zaostrzenia astmy według ICON

Prawidłowa ocena ciężkości zaostrzenia warunkuje wybór dalszego postępowania z chorym. Dlatego też narzędzia do jej pomiaru powinny być proste, oparte na ocenie klinicznej. Kryteria te spełniają skale opracowane przez GINA oraz zaproponowane przez 5 polskich towarzystw naukowych: Polskie Towarzystwo Pneumonologii Dziecięcej, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Alergologiczne i Polskie Towarzystwo Pediatryczne (KOMPAS POZ) ⁷ .

Według polskich wytycznych, zawartych w dokumencie KOMPAS, stopień ciężkości zaostrzenia astmy ocenia się na podstawie:

• badania podmiotowego: oceny świadomości/wysiłku oddechowego/mowy
• badania przedmiotowego: obecności świstów i sinicy lub ich braku
• pomiaru SaO₂ oraz częstości rytmu serca (tab. 3).

Tabela 3. Stopnie zaostrzenia astmy według KOMPAS POZ

W ciężkim zaostrzeniu astmy objawy osłuchowe, takie jak świsty, nie zawsze występują. Jest to spowodowane zbyt małym przepływem powietrza w płucach. Pojawienie się świstów w trakcie terapii oznacza pozytywną reakcję na leczenie.

Po zakwalifikowaniu zaostrzenia jako ciężkiego konieczne jest pilne przetransportowanie dziecka do szpitala. Autorzy wytycznych podkreślają, że wartość SaO₂ <92% przed podaniem tlenu lub leku rozszerzającego oskrzela jest niezależnym czynnikiem świadczącym o ciężkości zaostrzenia. Dokładne pomiary nasycenia hemoglobiny tlenem są zatem niezbędne w ocenie wszystkich dzieci z ostrym świszczącym oddechem.

Tabela 4. Stopnie zaostrzenia astmy według GINA 2020

Autorzy wytycznych GINA jeszcze bardziej upraszczają klasyfikację zaostrzeń astmy, dzieląc je na łagodne oraz ciężkie (tab. 4). Narzędzia służące do oceny ciężkości zaostrzenia są bardzo podobne do zaproponowanych w wytycznych KOMPAS. Wyjątek stanowi pomiar liczby oddechów, który nie został uwzględniony w polskich rekomendacjach. Ze względu na ograniczone rezerwy wentylacyjne u najmłodszych dzieci do poprawy procesów wentylacji dochodzi głównie wskutek zwiększenia częstości oddechów. Dlatego też pomiar liczby oddechów jest jednym z najczulszych wskaźników zaburzeń w układzie oddechowym w populacji pediatrycznej ⁸ .

Wczesnymi objawami zaostrzenia u dzieci są ⁵ :

• początek objawów infekcji dróg oddechowych
• nasilenie świstów lub obecna duszność
• nasilenie kaszlu, szczególnie nocnego
• spadek tolerancji wysiłku
• ograniczenia aktywności dziennej
• słaba odpowiedź na podaż leków doraźnych.

Bardzo często objawy ze strony górnych dróg oddechowych poprzedzają zaostrzenie astmy. Najczęstszą jego przyczyną u małych dzieci są zakażenia wirusowe dróg oddechowych. W opublikowanym w 2011 roku raporcie Global Allergy and Asthma European Network (GA ² LEN), będącym podsumowaniem doniesień na temat roli wirusów i bakterii w zaostrzeniach astmy, stwierdzono, że obecność wirusów oddechowych w wydzielinie z nosa potwierdzono aż w 62-95% przypadków ostrych incydentów świszczącego oddechu u dzieci ⁹ . Dominującym patogenem były rynowirusy, zarówno w populacji dziecięcej, jak i w populacji dorosłych. Wirusy paragrypy częściej były przyczyną zaostrzeń u dorosłych, a syncytialny wirus oddechowy (RSV – respiratory syncytial virus) – u niemowląt.

Postępowanie w zaostrzeniu astmy

Zasadniczo leczenie zaostrzeń astmy ma na celu przywrócenie prawidłowych parametrów wentylacyjnych płuc i zapobieganie niedotlenieniu organizmu.

Warunki domowe

Podstawowe znaczenie w leczeniu zaostrzenia astmy ma odpowiednie postępowanie opiekunów dziecka w warunkach domowych. Każdy rodzic musi posiadać pisemny plan postępowania. Powinny być w nim zawarte informacje nie tylko dotyczące zasad rozpoznawania zaostrzenia, lecz także postępowania, a co najważniejsze – identyfikacji stanów zagrażających życiu i wymagających pilnej konsultacji lekarskiej.

Leczenie zaostrzenia astmy w domu należy rozpocząć od podania 2 dawek krótko działającego β₂-mimetyku (SABA – short-acting β₂-agonist). W przypadku braku poprawy dawkę można powtórzyć 2-krotnie w 20-minutowych odstępach. Jeśli po 6 dawkach SABA rodzice nie obserwują poprawy, powinni pilnie skontaktować się z lekarzem.

Konsultacji lekarskiej wymagają również dzieci bardzo niespokojne, u których objawy zaostrzenia nie ustępują szybko po podaniu SABA bądź u których przerwy między kolejnymi dawkami SABA są coraz krótsze, a także dzieci do ukończenia pierwszego roku życia wymagające wielokrotnego podania SABA w ciągu kilku godzin.

Nie ma wystarczających dowodów na to, aby podaż doustnych GKS przez rodziców była bezpieczna. Dlatego też rozwiązanie to powinno być stosowane wyłącznie w sytuacji, kiedy lekarz jest pewny, że rodzice podadzą ten lek właściwie ⁵ .

Placówka medyczna (w tym szpitalny oddział ratunkowy)

Personel medyczny w placówce ochrony zdrowia ocenia ciężkość zaostrzenia, rozpoczyna właściwe leczenie oraz podejmuje decyzję o ewentualnej hospitalizacji dziecka.

Każdorazowo pierwszym etapem leczenia pacjenta z zaostrzeniem astmy powinna być jak najszybsza podaż tlenu. W przypadku dzieci preferowaną metodą jest tlenoterapia bierna za pomocą maski twarzowej. Celem jest wysycenie hemoglobiny tlenem do wartości >94%.

Rycina 1. Schemat postępowania w łagodnym zaostrzeniu astmy według GINA 2020

W przypadku łagodnego zaostrzenia należy następnie podać SABA (ryc. 1). Podaż leku może odbywać się na 2 sposoby:

• za pomocą inhalatora ciśnieniowego (pMDI – pressurized metered-dose inhaler) i komory inhalacyjnej – 2 × 100 µg salbutamolu
• za pomocą nebulizatora – 2,5 mg salbutamolu.

W wytycznych GINA jednoznacznie wskazano na przewagę pMDI nad nebulizatorem. Nebulizacja powinna być alternatywą w przypadku dzieci niewspółpracujących, zestresowanych albo niedotlenionych. Udowodniono, że podaż β-mimetyków za pomocą pMDI wiąże się z niższym odsetkiem działań niepożądanych w porównaniu z zastosowaniem nebulizacji ¹⁰ .

Dawki SABA można podawać co 20 min w ciągu pierwszej godziny leczenia. Po tym czasie ponownie należy ocenić stan dziecka.

W przypadku braku poprawy zaostrzenie powinno być kwalifikowane jako ciężkie, a dziecko zostać bezwzględnie hospitalizowane.

Jeśli jednak nastąpiła poprawa, pacjent wymaga monitorowania w ciągu następnych 3-4 godz. W sytuacji ponownego pojawienia się objawów zaostrzenia można zalecić:

• 2-3 dawki salbutamolu na godz.
• prednizolon podawany doustnie w dawce 2 mg/kg (maks. 20 mg dla dzieci <2 roku życia oraz 30 mg dla dzieci w wieku 2-5 lat).

W przypadku ciężkiego zaostrzenia astmy początkowa dawka SABA powinna być wyższa od podawanej w łagodnym zaostrzeniu (6 × 100 µg vs 2 × 100 µg; ryc. 2). Dawka może być powtarzana co 20 min. Hipowentylacja, związana z ciężkim zaostrzeniem astmy, może uniemożliwiać dobrą dystrybucję leków rozszerzających oskrzela ¹¹ .

Rycina 2. Schemat postępowania w ciężkiej astmie według GINA 2020

W przypadku słabej reakcji na β-mimetyki jako lek rozszerzający oskrzela można zastosować również bromek ipratropium (2 dawki wziewnie co 20 min lub 250 µg w nebulizacji). Według ekspertów GINA lek można podawać tylko przez pierwszą godzinę leczenia.

W celu wygaszenia reakcji zapalnej w oskrzelach należy podać GKS systemowo:

• prednizon doustnie w dawce 1-2 mg/kg/24 h (maks. 20 mg dla dzieci <2 roku życia oraz 30 mg dla dzieci w wieku 2-5 lat)
• metyloprednizolon dożylnie w dawce 1 mg/kg co 6 godz. w pierwszym dniu leczenia.

Początek działania tych leków obserwuje się 6-12 godz. od ich przyjęcia, dlatego ważne jest jak najwcześniejsze podanie. Udowodniono, że wczesna podaż GKS stosowanych systemowo zapobiega nawrotowi objawów i znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji ¹² .

Jedną z opcji terapeutycznych w przypadku ciężkiego zaostrzenia jest podaż siarczanu magnezu. Mimo braku ewidentnych dowodów świadczących o skuteczności takiego postępowania u dzieci poniżej 5 roku życia eksperci GINA wskazują na potencjalne korzyści wynikające z przeciwzapalnego działania tego leku. Siarczan magnezu powinno się podać dzieciom powyżej 2 roku życia w ciągu pierwszej godziny leczenia, w pojedynczej dawce 40-50 mg/kg, w powolnym wlewie dożylnym (20-60 min).

Oddzielną kwestią w leczeniu zaostrzeń astmy jest podaż GKS wziewnych. Zgodnie z rekomendacjami GINA w sytuacji, gdy dziecko dotychczas nie otrzymywało tych leków, można rozpocząć ich podawanie od podwojonej małej dawki dobowej. Jeśli natomiast dziecko wcześniej otrzymywało GKS wziewnie, antagonistę receptorów leukotrienowych lub oba te leki, to w trakcie zaostrzenia astmy należy kontynuować leczenie, stosując takie same dawki. Nie zaleca się stosowania GKS wziewnych zamiast ogólnosystemowych ¹¹ .

Jeżeli mimo stosowanego leczenia stan pacjenta nie poprawia się lub wręcz ulega pogorszeniu, należy rozważyć rozpoczęcie sztucznej wentylacji. Postępująca niewydolność oddechowa może być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Najczęstszym mechanizmem doprowadzającym do NZK w astmie jest asfiksja, spowodowana skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła przez zalegającą wydzielinę ¹³ . Dlatego też każdy pacjent z ciężkim zaostrzeniem astmy wymaga natychmiastowego leczenia w warunkach szpitalnych, na oddziale dysponującym możliwością ciągłego monitorowania chorego i w razie konieczności podłączenia go do respiratora.

Podsumowanie

Ryzyko zaostrzenia astmy istnieje nawet w przypadku dobrej kontroli choroby. Ocena ciężkości zaostrzenia jest kluczowym elementem w procesie diagnostyczno-terapeutycznym warunkującym dalsze postępowanie z chorym.