Czy rozpoznanie astmy u dzieci ≤5 roku życia (tzw. wczesnodziecięcej) w POZ jest możliwe?

terapię.

Definicja astmy

Astma jest niejednorodnym schorzeniem, charakteryzującym się przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych z obecnością takich objawów, jak: świsty, kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej. Objawy zmieniają się w czasie i pod względem intensywności, towarzyszy im utrudniony przepływ powietrza w fazie wydechowej. Symptomy te są często wywoływane przez takie czynniki, jak: wysiłek, alergeny/czynniki drażniące, zmiany pogodowe, infekcje wirusowe układu oddechowego.

Objawy i utrudniony przepływ powietrza mogą ustępować samoistnie lub w odpowiedzi na stosowane leczenie, mogą też być nieobecne przez tygodnie lub miesiące. Jednocześnie istnieje ryzyko nagłego zaostrzenia astmy, zagrażające nawet życiu. Stanowi to znaczne obciążenie dla chorych, ich rodzin i systemu opieki zdrowotnej.

Fenotypy astmy

Astma jest chorobą heterogenną. Wyróżniamy kilka jej fenotypów:

• astma alergiczna – najczęstszy, najłatwiejszy do rozpoznania fenotyp, często zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, jest związany z osobniczym/rodzinnym wywiadem chorób alergicznych, takich jak: atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, alergiczny nieżyt nosa. W badaniu indukowanej plwociny przed leczeniem stwierdza się cechy zapalenia eozynofilowego. Ta grupa chorych zwykle dobrze reaguje na wziewne glikokortykosteroidy (GKS)
• astma niealergiczna – u części chorych astma nie jest związana z alergią. Profil komórkowy zapalenia może być neutrofilowy, eozynofilowy lub zawierać niewielką ilość komórek zapalnych. Chorzy wykazują słabszą odpowiedź na leczenie GKS niż pacjenci z astmą alergiczną
• wariant kaszlowy astmy – u niektórych dzieci i dorosłych kaszel jest jedynym objawem astmy, a zmienność przepływu powietrza w drogach oddechowych można wykazać jedynie za pomocą testów prowokacji oskrzelowej. U niektórych pacjentów obserwuje się świszczący oddech oraz reakcję na stosowany bronchodylatator. Leczenie wziewnymi GKS jest skuteczne w tej grupie dzieci
• astma z trwałym upośledzeniem przepływu powietrza – ten fenotyp dotyczy pacjentów z długim przebiegiem choroby, u których prawdopodobnie doszło do remodelingu oskrzeli
• astma z otyłością – niektórzy otyli pacjenci z astmą mają nasilone objawy oddechowe z wyraźnym zapaleniem dróg oddechowych. Z powodu coraz częściej występującej wśród dzieci choroby otyłościowej pacjenci pediatryczni z tym schorzeniem stanowią coraz liczniejszą grupę chorych na astmę.

Kliniczna diagnostyka astmy

U wielu dzieci ≤5 roku życia podczas infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych występują objawy świszczącego oddechu, a zakażenia wirusowe w tej grupie wiekowej są częste – zdarzają się 6-8 razy w roku. Rozpoznanie astmy może być trudne, zwłaszcza u dzieci do 2 roku życia ze skłonnością do zakażeń syncytialnym wirusem oddechowym (RSV – respiratory syncytial virus) i rynowirusem, kiedy np. zapalenie oskrzelików może przebiegać ze świstami, a nie z trzeszczeniami. Nie każdy epizod obturacji oskrzeli oznacza astmę.

Najczęstsze

Tabela 1. Cechy sugerujące rozpoznanie astmy u dzieci ≤5 roku życia

objawy kliniczne astmy zebrano w tabeli 1.

Określenie prawdopodobieństwa rozpoznania astmy na podstawie występowania objawów w trakcie infekcji oraz pomiędzy nimi może być pomocne przy decydowaniu o włączeniu leczenia (ryc. 1).

Rycina 1. Prawdopodobieństwo rozpoznania astmy u dzieci ≤5 roku życia

Tabela 2. Pytania, które można zadać, aby ułatwić postawienie diagnozy astmy

Ważne jest podejmowanie decyzji z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb każdego dziecka, aby uniknąć zarówno nadmiernej terapii, jak i niedoleczenia (tab. 2).

Rozpoznanie astmy

Astmę u dzieci ≤5 roku życia (tzw. astmę wczesnodziecięcą) rozpoznaje się na podstawie:

• stwierdzenia powtarzającego się wzorca objawów klinicznych, takich jak: kaszel/świszczący oddech, trudności w oddychaniu (zwykle jako gorsza tolerancja wysiłku), objawy nocne, przebudzenia z powodu objawów
• obecności czynników ryzyka rozwoju astmy – dodatni wywiad w kierunku innych schorzeń alergicznych (atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa), alergii wziewnej, pokarmowej lub astmy u rodziców/rodzeństwa
• klinicznej poprawy podczas stosowania wziewnych GKS w niskiej dawce (ze stosowanym doraźnie krótko działającym sympatykomimetykiem) oraz pogorszenia po przerwaniu terapii
• wykluczenia innych przyczyn po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej.

Dodatni atopowy wywiad rodzinny, obecność chorób alergicznych i uczulenie na alergeny stanowią dodatkowe czynniki predykcyjne rozpoznania astmy, podobnie jak występowanie uczuleń zwiększa prawdopodobieństwo, że u dziecka ze świstami rozwinie się w przyszłości przewlekła postać astmy oskrzelowej.

Metody diagnostyczne

Brakuje testów, dzięki którym definitywnie można postawić diagnozę astmy u dzieci ≤5 roku życia, ale mamy do dyspozycji bardzo przydatne narzędzia diagnostyczne.

Próba terapeutyczna

Polega na codziennym stosowaniu przez przynajmniej 2-3 miesiące wziewnego GKS w niskiej dawce oraz w razie konieczności krótko działającego sympatykomimetyku. Odpowiedź na leczenie powinna być oceniona na podstawie tzw. kontroli objawów (dziennych i nocnych), częstości epizodów świszczącego oddechu i zaostrzeń. Znaczna poprawa po włączeniu terapii i pogorszenie po odstawieniu leków wskazują na rozpoznanie astmy. Z powodu zróżnicowanego przebiegu choroby u małych dzieci może być konieczne powtórzenie próby, aby potwierdzić diagnozę.

Testy

Uczulenie na alergeny może być ocenione poprzez oznaczenie stężenia specyficznych IgE lub wykonanie punktowych testów skórnych. Brak uczulenia na alergeny powietrznopochodne nie wyklucza rozpoznania astmy, natomiast jego obecność jest czynnikiem predykcyjnym rozwoju przewlekłej postaci astmy oskrzelowej.

RTG klatki piersiowej

Radiogramy są rzadko zalecane, ale w razie wątpliwości diagnostycznych u dziecka ze świstami, kaszlem przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej pozwala wykluczyć nieprawidłowości anatomiczne, np. pierścień naczyniowy, wrodzoną rozedmę płatową, przewlekłe choroby zapalne (gruźlicę), ciało obce w drogach oddechowych.

Badania czynnościowe płuc

Z powodu niemożności wykonania u większości dzieci ≤5 roku życia powtarzalnych manewrów wydechowych badania czynnościowe płuc, testy prowokacji oskrzeli itp. nie są badaniami diagnostycznymi w tej grupie wiekowej.

Badanie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu

Oznaczanie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO) nie jest szeroko dostępne do stosowania u dzieci ≤5 roku życia i pozostaje ciągle narzędziem wykorzystywanym w badaniach naukowych. FeNO może być mierzone u małych dzieci i prawidłowe wartości referencyjne zostały opublikowane dla pacjentów w wieku 1-5 lat. U dzieci ≤5 roku życia z nawracającym kaszlem i świstami podwyższony poziom FeNO rejestrowany 4 tygodnie po infekcji dróg oddechowych zwiększa ryzyko rozwoju astmy w wieku szkolnym niezależnie od wywiadu klinicznego i obecności uczulenia na alergeny inhalacyjne.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa astmy u tak małych dzieci

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa astmy u dzieci ≤5 roku życia

Tabela 4. Główne wskazania do skierowania dziecka ≤5 roku życia na konsultację specjalistyczną

jest wyzwaniem, wiąże się z niezwykle istotnymi konsekwencjami klinicznymi. W tej grupie wiekowej bardzo ważne jest, aby wykluczyć inne przyczyny świstów, kaszlu i trudności w oddychaniu oraz właściwie rozpoznać astmę (tab. 3, 4).

Rozpoznanie i leczenie astmy u dzieci ≤5 roku życia

Najistotniejszym elementem terapii astmy u małego

Tabela 5. Ocena stopnia kontroli astmy według wytycznych GINA z 2024 roku

dziecka jest – podobnie jak u starszych pacjentów – doprowadzenie do najlepszej możliwej tzw. kontroli objawów i utrzymania normalnej aktywności fizycznej (tab. 5). Ważne są zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, upośledzenia funkcji płuc (utrwalonej obturacji) oraz zminimalizowanie ryzyka niepożądanego działania leków.

Podawanie leków drogą wziewną stanowi podstawę terapii astmy, a więc w tej grupie wiekowej leczenie należy rozpocząć od małej dawki wziewnego

Tabela 6. Niskie dobowe dawki wziewnych GKS u dzieci ≤5 roku życia według wytycznych GINA z 2024 roku (modyfikacja własna)

GKS (tab. 6) i kontynuować stosowanie leków przez 8-12 tygodni. O włączeniu odpowiedniego preparatu decydują także jego aktualna dostępność na rynku, rejestracja oraz sposób podawania.

Ocena odpowiedzi na leczenie przeciwastmatyczne ma decydujące znaczenie przy ustalaniu rozpoznania. Diagnozę astmy potwierdzają obserwowana wyraźna kliniczna poprawa podczas stosowania wziewnych GKS podawanych w niskiej dawce (z doraźnie stosowanym krótko działającym sympatykomimetykiem) oraz widoczne pogorszenie po odstawieniu leków.

Wybór sposobu inhalacji

Preferowanym sposobem podawania leku dzieciom ≤5 roku życia jest używanie inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem

Tabela 7. Sposób podawania leków wziewnych stosowanych w leczeniu astmy dzieciom ≤5 roku życia według wytycznych GINA z 2024 roku

(pMDI – pressurized metered-dose inhaler) z komorą inhalacyjną, maską twarzową lub ustnikiem w zależności od wieku (tab. 7). Optymalna liczba oddechów, aby opróżnić komorę, wynosi 5-10.

Ogólne zasady wykonywania inhalacji u dziecka:

• Rozmiar komory inhalacyjnej wpływa na ilość leku dostępną do zainhalowania w zależności od konkretnego preparatu i rodzaju pMDI. Teoretycznie dla małych dzieci komory o mniejszej objętości (<350 ml) są korzystniejsze.
• Dawki pMDI powinny być podawane pojedynczo, inhalatorem należy wstrząsnąć w międzyczasie.
• Dawka leku powinna zostać uwolniona w momencie, kiedy dziecko jest gotowe do przyjęcia leku – ustnik jest umieszczony w ustach dziecka/maska jest nałożona na twarz dziecka.
• Maska powinna szczelnie przylegać do twarzy dziecka, aby zminimalizować straty leku.
• Zastawka komory powinna się poruszać (podczas oddychania przez komorę).
• Nebulizatory są alternatywnym sposobem podawania leków, zarezerwowanym dla dzieci, które nie są w stanie stosować komór inhalacyjnych. Podając wziewne GKS tą drogą, należy używać ustnika, aby uniknąć kontaktu leku z narządem wzroku (przy stosowaniu maski).