Zakażenia dróg oddechowych u chorych na mukowiscydozę – część 1

tego genu, a najczęstszą z nich jest F508del, która występuje w ponad 60% zmutowanych alleli. Produktem genu jest białko CFTR – kanał chlorkowy, którego aktywność jest kluczowa dla zachowania równowagi między wchłanianiem a wydzielaniem elektrolitów oraz wody przez nabłonki przewodów wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Defekt genu CFTR wpływa na zaburzenie produkcji, funkcji lub transportu białka CFTR, a jego dysfunkcja skutkuje zaburzeniami transportu jonowego na szczytowej powierzchni nabłonka wydzielniczego. Kumulacja gęstej i lepkiej wydzieliny prowadzi do upośledzenia drożności, przewlekłego stanu zapalnego i destrukcji przewodów wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych. CF objawia się przewlekłymi, postępującymi zmianami w układzie oddechowym pod postacią obturacji oskrzeli i przewlekłego stanu zapalnego dróg oddechowych (przewlekła choroba oskrzelowo-płucna), niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i w konsekwencji zespołem niedożywienia oraz dużym stężeniem jonów sodowych i chlorkowych w pocie. Ponadto na obraz klasycznej postaci choroby składają się: zastój żółci mogący prowadzić do żółciowej marskości wątroby, polipowatość zatok przynosowych, cukrzyca, niepłodność męska i inne objawy ¹ .

Przewlekłe zakażenie patogennymi szczepami bakteryjnymi odgrywa kluczową rolę w zapoczątkowaniu i w dalszym rozwoju tej przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej. Istnieje wiele hipotez tłumaczących fakt, że drogi oddechowe pacjentów z rozpoznaną CF charakteryzują się zwiększoną podatnością na zakażenia, głównie bakteryjne, ale również wirusowe i grzybicze. Wymienia się kilka prawdopodobnych czynników, takich jak:

• zaburzony klirens śluzowo-rzęskowy
• zaburzona sekrecja mucyn powodująca odsłonięcie nabłonka, co sprzyja powstawaniu biofilmu
• zaburzona internalizacja bakterii przez komórki nabłonka i neutrofile
• hipoksja wewnątrz warstwy śluzu ^{2, 3} .

Zakażenie dróg oddechowych gronkowcem złocistym i pałeczką hemofilną

W pierwszych latach życia patogenem najczęściej izolowanym z dróg oddechowych jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Uważa się, że infekcja nim spowodowana dotyczy nawet do 80% dzieci z CF (ryc. 1). Zaostrzenia u chorych z zakażeniem gronkowcem złocistym wrażliwym na metycylinę (MSSA – methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) zazwyczaj łatwo poddają się ambulatoryjnej antybiotykoterapii. W przypadku zakażeń MSSA nie zaleca się leczenia eradykacyjnego przy pierwszej dodatniej hodowli ani profilaktyki pierwotnej zakażenia tym patogenem (wyjątkiem są ośrodki brytyjskie) ^{4, 5} . Odradza się także stosowanie przewlekłej antybiotykoterapii, nawet jeśli dowody potwierdzają utrwalenie się infekcji.

Rycina 1. Częstość występowania zakażeń dróg oddechowych u chorych na mukowiscydozę w zależności od wieku (według Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2015)

Coraz większy problem stanowi oporność gronkowca złocistego na metycylinę u chorych na CF, czyli zwiększenie częstości izolacji szczepów MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Udowodniono, że przewlekłe zakażenie MRSA skutkuje pogorszeniem funkcji płuc oraz parametrów rozwoju somatycznego u dzieci. Ponadto obserwuje się zwiększoną częstość stosowania antybiotyków u tych chorych i ich hospitalizacji. Należy także podkreślić, że przewlekła infekcja MRSA może się wiązać z poważnymi powikłaniami zagrażającymi życiu pacjentów poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu po przeszczepieniu narządów. Z tego powodu w przypadku pierwszorazowego wyhodowania MRSA z dróg oddechowych zawsze zaleca się podjęcie próby jego eradykacji. W ostatnich latach najczęściej proponowanym schematem jest stosowanie ryfampicyny w połączeniu z kotrimoksazolem oraz leczeniem wspomagającym (mupirocyną podawaną miejscowo do jamy nosowej oraz preparatami chlorheksydyny do płukania jamy ustnej i dezynfekcji skóry), a także zaleca się dekontaminację środowiska, w którym żyje pacjent ^{6, 7} .

W pierwszych latach, a nawet miesiącach, życia równie częsta jest infekcja pałeczką hemofilną (Haemophilus influenzae). Skutki tego zakażenia dróg oddechowych są trudne do oceny ze względu na współistnienie innych infekcji, jednak nie wykazano związku zakażenia H. influenzae ze zwiększeniem chorobowości i śmiertelności w populacji pacjentów z CF. Antybiotykoterapia jest konieczna tylko w przypadku zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej ^{2, 4} .

Zakażenie dróg oddechowych pałeczką ropy błękitnej

Rycina 2. Skan tomografii komputerowej klatki piersiowej 16-letniego pacjenta z przewlekłym zakażeniem Pseudomonas aeruginosa i Achromobacter xylosoxidans oraz z bardzo zaawansowaną chorobą oskrzelowo-płucną

Wraz z wiekiem pacjentów rośnie częstość występowania zakażeń spowodowanych Gram(–) pałeczkami niefermentującymi. Stanowią one poważny problem kliniczny u chorych na CF, gdyż znacząco pogarszają rokowanie, a ich narastająca oporność na antybiotyki znacznie ogranicza możliwości leczenia. Zdecydowanie najczęściej rozpoznaje się zakażenie wywołane pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Przewlekłe zakażenie P. aeruginosa zwiększa częstość zaostrzeń w CF, przyspiesza postęp choroby i zwiększa śmiertelność wśród pacjentów z CF (ryc. 2). W przebiegu infekcji P. aeruginosa u chorych na CF można wyodrębnić następujące stadia:

• zakażenie pierwszorazowe
• zakażenie okresowe – liczba dodatnich posiewów w kierunku tego patogenu nie przekraczała 50% w ostatnim roku
• pacjent wolny od zakażenia – patogen hodował się w przeszłości, ale nie w ciągu ostatniego roku
• zakażenie przewlekłe (utrwalone) – liczba dodatnich posiewów w kierunku tego patogenu przekraczała 50% w ostatnim roku ^{2, 4, 5} .

W początkowej fazie zakażenia P. aeruginosa hoduje się incydentalnie, a komórki bakteryjne występują w formie planktonicznej (komórki wolno żyjące), ich adhezja do podłoża jest odwracalna, a zjawisko antybiotykooporności występuje rzadko. Na tym etapie u dużego odsetka pacjentów można z powodzeniem przeprowadzić eradykację patogenu z dróg oddechowych za pomocą agresywnego leczenia przeciwbakteryjnego. Dlatego też w każdym przypadku zakażenia pierwszorazowego konieczne jest jak najszybsze wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii w celu eradykacji P. aeruginosa. W schematach postępowania najczęściej zaleca się skojarzenie cyprofloksacyny przyjmowanej doustnie (przez 3 tygodnie) z antybiotykiem wziewnym (kolistyną bądź tobramycyną stosowanymi przez 1-3 miesiące). Antybiotykoterapia dożylna (za pomocą ceftazydymu lub piperacyliny z inhibitorem β-laktamazy w połączeniu z aminoglikozydem) jest zarezerwowana dla niemowląt i małych dzieci, u których zastosowanie doustnie podawanej cyprofloksacyny jest niemożliwe (lek w postaci syropu jest niedostępny w Polsce), a ponadto dla pacjentów z pierwszorazowym zakażeniem P. aeruginosa, któremu towarzyszą objawy kliniczne zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej, a także w przypadku niepowodzenia eradykacji tego patogenu drogą doustną i wziewną ^{4, 8} .

Powtórne wyhodowanie P. aeruginosa z dróg oddechowych jest uważane w wielu ośrodkach za wskazanie do podjęcia kolejnej próby eradykacji ⁴ . Ponadto podkreśla się, że każde wyhodowanie tego patogenu po przynajmniej 6-miesięcznym okresie wolnym od zakażenia należy traktować jak infekcję pierwszorazową, co oznacza podjęcie kolejnej próby eradykacji. W wielu badaniach wykazano kilkudziesięcioprocentowy (nawet do 90%) odsetek eradykacji po zastosowaniu antybiotykoterapii wziewnej w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami doustnymi ^{2, 8} .

Wskutek braku prawidłowego leczenia eradykacyjnego, a niekiedy także pomimo jego właściwego stosowania, w toku rozwoju zakażenia może dojść do stopniowego przejścia zakażenia okresowego w przewlekłe, czyli utrwalone. Adhezja do podłoża namnażających się komórek bakteryjnych ma wtedy charakter nieodwracalny. Tworzą one mikrokolonie oraz w wyniku zmienionej ekspresji genów uzyskują zdolność do produkcji macierzy, w której skład wchodzą m.in. polisacharydy (np. alginian), białka oraz fragmenty DNA martwych komórek bakteryjnych. Taka zwarta struktura nazywana jest biofilmem i posiada pewne cechy prymitywnego organizmu wielokomórkowego, np. zdolność komunikacji komórek między sobą (tzw. zjawisko quorum sensing) ⁹ .

Właściwości te umożliwiają przetrwanie P. aeruginosa w drogach oddechowych chorego pomimo prawidłowo działającego układu immunologicznego pacjenta, a także wielokrotnie stosowanej antybiotykoterapii (istotne zwiększenie częstości antybiotykooporności). Na tym etapie zakażenie jest praktycznie niemożliwe do eradykacji i – jak udowodniono w wielu doniesieniach – wiąże się z cięższym przebiegiem choroby oskrzelowo-płucnej i większą śmiertelnością pacjentów. Rozpoznanie utrwalonego zakażenia dróg oddechowych P. aeruginosa u chorego na CF zawsze stanowi wskazanie do stosowania przewlekłej, zazwyczaj wieloletniej, antybiotykoterapii wziewnej. W warunkach polskich najczęściej podaje się kolistynę (w trybie ciągłym) oraz tobramycynę (w trybie cyklicznym). W innych krajach dodatkowo poza wymienionymi lekami można podawać tą drogą także: aztreonam, amikacynę czy lewofloksacynę (ostatni lek jest dopuszczony tylko u dorosłych) ^{3, 4, 5} .

Zakażenie dróg oddechowych innymi pałeczkami niefermentującymi

Obecnie znanych jest ponad 60 gatunków bakterii z rodzaju Burkholderia spp., z czego przynajmniej 17 może powodować zakażenia dróg oddechowych u chorych na CF. Najczęściej izolowanym jest B. cepacia. Bakterie zaliczane do grupy Burkholderia cepacia complex to: B. cepacia, B. multivorans, B. cenocepacia. Chociaż u części pacjentów przebieg infekcji może być bezobjawowy, najczęściej zakażenie to powoduje istotne pogorszenie funkcji płuc, u wielu pacjentów rozwija się piorunujące martwicze zapalenie płuc związane z dużą śmiertelnością. Ponadto gatunki z rodzaju Burkholderia charakteryzują się znaczną naturalną opornością na antybiotyki (co sprawia ogromne trudności terapeutyczne), a także istotną zakaźnością. Zawsze należy dążyć do eradykacji patogenu przy jego pierwszorazowym wyhodowaniu poprzez stosowanie skojarzonej dożylnej antybiotykoterapii ¹⁰ .

Zakażenie dróg oddechowych Achromobacter spp. (głównie A. xylosoxidans) występuje zazwyczaj u chorych powyżej 10 roku życia. Jego znaczenie kliniczne jest trudne do ustalenia, jednak istnieje coraz więcej doniesień potwierdzających, że wiąże się ono ze znacznym pogorszeniem rokowania (ryc. 2). Mimo że obecnie nie dysponujemy międzynarodowymi wytycznymi odnośnie do eradykacji pierwszorazowego zakażenia Achromobacter, wiele ośrodków podejmuje taką próbę w związku z niekorzystnym nierzadko przebiegiem infekcji. Często jednak są to próby nieudane z powodu znacznej antybiotykooporności szczepów Achromobacter ¹¹ .

Znaczenie kliniczne zakażenia dróg oddechowych Stenotrophomonas maltophilia również jest trudne do określenia. Z pewnością u niektórych pacjentów może ono powodować zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej o ciężkim przebiegu. Z tego powodu, podobnie jak w przypadku A. xylosoxidans, zazwyczaj podejmuje się próbę eradykacji S. maltophilia, jednak także i ten patogen charakteryzuje się dużą naturalną opornością na antybiotyki ² .

Istotną chorobotwórczością w przebiegu CF prawdopodobnie cechują się ponadto bakterie beztlenowe. Ze względu na brak możliwości wykonania posiewu plwociny i wymazu z gardła w kierunku beztlenowców w przypadku zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej często stosujemy antybiotykoterapię empiryczną obejmującą swoim spektrum bakterie beztlenowe. Pobranie odpowiedniego materiału do wykonania posiewu w kierunku beztlenowców jest możliwe przy okazji bronchoskopii ² .

Ogólne zasady diagnostyki zakażeń dróg oddechowych

Prawidłowe leczenie zakażeń dróg oddechowych u chorych na CF jest możliwe tylko w przypadku regularnie wykonywanych badań mikrobiologicznych wydzieliny z dróg oddechowych wraz z oznaczaniem lekowrażliwości. Posiew w kierunku bakterii tlenowych wykonuje się u wszystkich pacjentów podczas każdej wizyty w ośrodku mukowiscydozy. U chorych wykrztuszających wykonuje się posiew plwociny, zaś od tych, którzy nie odkrztuszają, pobiera się głęboki wymaz z gardła. Cennymi materiałami do badań mikrobiologicznych są wydzielina z dróg oddechowych i płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pobrane w trakcie bronchoskopii. Na skierowaniu do pracowni mikrobiologicznej trzeba koniecznie zamieścić informację, że pacjent choruje na CF, a także podać, jakie antybiotyki przyjmuje i jaką drogą są te leki podawane. Zawsze należy wykonać badanie lekowrażliwości wszystkich wyhodowanych szczepów bakteryjnych, które nie wchodzą w skład flory fizjologicznej ² .

Leczenie zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej

Przewlekła choroba oskrzelowo-płucna w CF przebiega z okresami zaostrzeń, których odpowiednio wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie ma ogromne znaczenie dla rokowania, gdyż każde zaostrzenie, zwłaszcza niewłaściwie leczone, może doprowadzić do nieodwracalnego pogorszenia funkcji płuc, a w konsekwencji przyczynić się do przyspieszenia wystąpienia niewydolności oddechowej i skrócenia życia pacjenta.

Tabela 1. Kryteria zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej według Fuchsa

Objawy podmiotowe i przedmiotowe zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej w dużym stopniu przypominają symptomy ostrej infekcji układu oddechowego (takie jak: kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, patologiczne zmiany osłuchowe itd.). Przydatne w jego rozpoznaniu są także wyniki badań pomocniczych (laboratoryjnych, obrazowych, czynnościowych). Istnieje wiele kryteriów rozpoznania zaostrzenia w CF. Jednymi z najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej są kryteria Fuchsa (tab. 1) ¹² .

Jak wspomniano wcześniej, zakażenia bakteryjne układu oddechowego u osób z CF są powszechnym zjawiskiem. Z tego powodu leczeniem z wyboru zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej jest zawsze antybiotykoterapia, nawet jeśli objawy wskazują na wirusowe tło infekcji. Zakażenie wirusowe zazwyczaj zapoczątkowuje namnażanie się bakterii zasiedlających drogi oddechowe pacjenta, co powoduje dalsze nasilenie objawów i może doprowadzić do nieodwracalnych zmian płucnych. Ponadto u chorych na CF wybór antybiotyku, jego dawkowanie i droga podania oraz czas leczenia zaostrzenia są odmienne niż w ogólnej populacji:

• Wyboru antybiotyku(-ów) z reguły dokonuje się na podstawie ostatniego wyniku lekowrażliwości patogenów wyhodowanych z dróg oddechowych, dlatego tak ważne jest wykonywanie posiewów podczas każdej wizyty pacjenta w ośrodku leczącym.
• Większość antybiotyków podaje się w większych dawkach niż standardowe (tab. 2 i 3), co wynika m.in.: z zaburzeń wchłaniania jelitowego, zwiększenia klirensu wątrobowego i nerkowego leków, ze zwiększenia objętości ich dystrybucji (mała ilość tkanki tłuszczowej, hipoalbuminemia, niedożywienie), a przede wszystkim ze zmniejszenia stopnia penetracji leków do gęstego, lepkiego śluzu w drogach oddechowych chorych z CF i zwartej struktury biofilmu bakteryjnego.
• Antybiotyki mogą być podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie.
• Czas antybiotykoterapii zazwyczaj wynosi nie mniej niż 14 dni, a u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby może być znacznie przedłużony ^{4, 12} .

Tabela 2. Dawkowanie antybiotyków podawanych dożylnie u chorych na mukowiscydozę

Tabela 3. Dawkowanie antybiotyków podawanych doustnie u chorych na mukowiscydozę

W przypadku pacjentów z przewlekłym zakażeniem dróg oddechowych gronkowcem złocistym z symptomami zaostrzenia o lekkim lub umiarkowanym przebiegu stosuje się antybiotykoterapię doustną, ale już przy ciężkim nasileniu objawów konieczne jest włączenie antybiotykoterapii dożylnej. W zależności od lekowrażliwości szczepu można zastosować:

• przy zakażeniu MSSA: kloksacylinę, kotrimoksazol, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefadroksyl, klindamycynę, klarytromycynę, azytromycynę
• przy zakażeniu MRSA: kotrimoksazol, klindamycynę, ryfampicynę (tylko w terapii skojarzonej), wankomycynę (także stosowaną drogą wziewną), teikoplaninę, ceftarolinę, linezolid ^{2, 4, 12} .

Pacjentom z przewlekłym lub okresowym zakażeniem P. aeruginosa przy zaostrzeniu choroby oskrzelowo-płucnej z zasady podaje się antybiotyki aktywne wobec tego patogenu. W przypadku objawów o niewielkim nasileniu można zastosować antybiotyk z grupy fluorochinolonów (najczęściej cyprofloksacynę, lewofloksacynę) podawany drogą doustną. Jeśli mamy do czynienia z zaostrzeniem o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, konieczna jest antybiotykoterapia dożylna, która zawsze powinna być dwulekowa. Najczęściej stosujemy antybiotyk β-laktamowy aktywny w stosunku do P. aeruginosa (np. ceftazydym, piperacylinę z tazobaktamem, cefepim, imipenem, meropenem) w połączeniu z aminoglikozydem (amikacyną, tobramycyną) lub kolistyną. Jak już wspomniano, u chorych na CF zalecane są większe dawki od stosowanych w populacji ogólnej (tab. 2), a w przypadku niektórych antybiotyków (np. aminoglikozydów) optymalizację dawkowania uzyskuje się poprzez oznaczenie ich stężenia w surowicy. Czas leczenia wynosi przynajmniej 14 dni, a w przypadku hodowania szczepów wielolekoopornych może on być znacznie wydłużony ^{2, 4, 12} .

Nie bez znaczenia jest prowadzenie także leczenia wspomagającego, na które składają się: intensyfikacja fizjoterapii układu oddechowego (leczenie inhalacyjno-drenażowe), leczenie chorób towarzyszących i powikłań CF (np. cukrzycy) czy w cięższych przypadkach tlenoterapia z ewentualnym wsparciem oddechowym (nieinwazyjna wentylacja mechaniczna). Należy pamiętać, że celem leczenia zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej jest poprawa stanu klinicznego i – co najważniejsze – uzyskanie z powrotem wartości wskaźników badań czynnościowych układu oddechowego takich jak wartości wyjściowe, czyli sprzed zaostrzenia ^{4, 5, 12} .

Zapobieganie zakażeniom krzyżowym

Problem zakażeń krzyżowych u pacjentów z CF pojawił się w latach 90. ubiegłego stulecia. Odkryto wówczas wysoce zakaźne szczepy P. aeruginosa oraz kilka gatunków z rodzaju Burkholderia, które z dużą łatwością rozprzestrzeniły się w ośrodkach leczących CF, co z kolei spowodowało znaczne zwiększenie chorobowości i śmiertelności w populacji chorych na CF. Zalecenia mające na celu zapobieganie zakażeniom krzyżowym zmieniały się na przestrzeni ostatnich dwóch dekad i obecnie są bardzo restrykcyjne. Większość ośrodków prowadzących leczenie CF jest zgodna co do opinii, że ścisła izolacja chorych jest konieczna dla zapobiegania zakażeniom krzyżowym. W wytycznych Cystic Fibrosis Foundation (CFF) dotyczących profilaktyki i kontroli zakażeń u chorych na mukowiscydozę, opublikowanych w 2014 roku, w sposób bardzo szczegółowy opisano zasady postępowania mającego na celu zminimalizowanie ryzyka transmisji najważniejszych patogenów wywołujących zakażenia u pacjentów z CF ¹³ .

Rutynowym postępowaniem, które jest obecnie rekomendowane przez CFF, jest więc ścisła izolacja każdego pacjenta od innych chorych na CF, bez względu na stwierdzany w drogach oddechowych rodzaj flory bakteryjnej. W praktyce oznacza to, że każdemu pacjentowi z CF zaleca się:

• bezwzględne pozostawanie w odległości nie mniejszej niż 2 m od innych chorych
• noszenie maseczek chirurgicznych w miejscach, gdzie mogą przebywać inni pacjenci z CF (placówki zdrowia)
• bezwzględne unikanie wszelkich kontaktów z innymi chorymi poza placówkami zdrowia (kontakty towarzyskie, uczestniczenie we wspólnych spotkaniach itd.)
• przestrzeganie zasad higieny rąk
• przestrzeganie zasad tzw. higieny układu oddechowego, w tym kasłanie i wykrztuszanie w chusteczkę higieniczną, a następnie niezwłoczne jej wyrzucenie.

Wszystkim pracownikom ochrony zdrowia zajmującym się pacjentami z CF zaleca się:

• noszenie jednorazowych fartuchów ochronnych i rękawiczek przy każdym kontakcie z pacjentem
• przestrzeganie higieny rąk za pomocą płynu dezynfekcyjnego i/lub mydła przeciwbakteryjnego
• każdorazową dezynfekcję stetoskopów.

Wytyczne dotyczące przyjmowania pacjentów z CF w placówkach opieki ambulatoryjnej:

• Niewskazane jest wspólne oczekiwanie w poczekalni. Preferowany jest natomiast system rooming-in, który polega na tym, że każdy pacjent powinien wejść do gabinetu lekarskiego zaraz po przybyciu do ambulatorium i w miarę możliwości pozostawać tam do końca wizyty (zaleca się wykonywanie wszystkich badań w jednym pomieszczeniu).
• Na korytarzach powinny znajdować się pojemniki z płynem do dezynfekcji rąk oraz z jednorazowymi maseczkami.
• Zaleca się dezynfekcję gabinetu i wszystkich sprzętów wielokrotnego użytku po wizycie każdego pacjenta.

Wytyczne dotyczące hospitalizacji pacjentów z CF:

• Wskazane jest umieszczanie chorych w salach jednoosobowych i w miarę możliwości wykonywanie wszystkich czynności osobistych oraz związanych z diagnostyką i leczeniem w sali.
• Zaleca się dezynfekcję sali chorego (szczególnie dokładna po jego wypisaniu) i wszystkich sprzętów wielokrotnego użytku.

W celu monitorowania skuteczności zastosowanych procedur mających na celu zapobieganie zakażeniom krzyżowym zaleca się typowanie szczepów bakteryjnych za pomocą metod molekularnych, jednak nie w trybie rutynowym (zbyt wysoki koszt), lecz jedynie w przypadku podejrzenia zakażenia krzyżowego, w celu dochodzenia epidemiologicznego ¹³ .

Podsumowanie

Zakażenia układu oddechowego są jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności wśród pacjentów z CF. U tych chorych postępowanie znacząco różni się od tego, które prowadzone jest w populacji ogólnej. Pediatra lub lekarz rodzinny opiekujący się pacjentem z CF musi znać podstawowe zasady diagnostyki i leczenia zakażeń układu oddechowego, ponieważ ich prawidłowe zastosowanie w codziennej praktyce istotnie wpłynie na długość i jakość życia chorego.