Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych u dzieci

objawów klinicznych korzystniej jest rozpatrywać niedrożność dróg oddechowych z podziałem na te zewnątrz i wewnątrz klatki piersiowej (zewnątrztorakalne i wewnątrztorakalne).

Narastająca niedrożność dróg oddechowych wywołuje duszność (respiratory distress, dyspnoea), którą rozpoznajemy poprzez stwierdzenie obecności: tachypnoe, retrakcji ścian klatki piersiowej (zapadania się przestrzeni międzyżebrowych, wcięcia szyjnego, miejsc przyczepów przepony, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych), tchnienia wydechowego, gry skrzydełek nosa, przyjmowania pozycji wyprostnej (orthopnoe). Duszności w przebiegu zaburzonej drożności dróg oddechowych mogą towarzyszyć objawy osłuchowe: stridor, świsty. Ogólnie można przyjąć, że obturacja dróg zewnątrztorakalnych będzie wywoływać duszność wdechową, stridor wdechowy, świsty wdechowe. Natomiast obturacji wewnątrztorakalnej będzie towarzyszyć duszność wydechowa, a zmiany osłuchowe będą występować w fazie wydechowej (ryc. 1) ² . W przypadku obturacji obejmującej równocześnie oba piętra dróg oddechowych duszność i zmiany osłuchowe będą miały charakter mieszany (wdechowo-wydechowy) ^{3, 4} .

Zależność fenomenów osłuchowych od miejsca niedrożności w stosunku do klatki piersiowej wynika z praw przepływu i zmian ciśnień cieczy/gazów przez rurę w miejscu zwężenia i tuż za nim (prawo Bernoullego), a także ze zwiększonego przepływu za zwężeniem (efekt Venturiego), co powoduje zmianę przepływu z laminarnego na turbulentny.

Wskutek obturacji zewnątrztorakalnej w czasie wdechu następuje obniżenie ciśnienia za zwężeniem (P_tch) w stosunku do ciśnienia atmosferycznego (P_atm), a także pojawia się turbulentny przepływ powietrza, co wywołuje stridor wdechowy spowodowany wibracją ścian drogi oddechowej za zwężeniem (według kierunku przepływu). W przypadku obturacji wewnątrztorakalnej rozkład ciśnień jest podobny, ale w fazie wydechu i z oczywistych względów rolę będzie odgrywało ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (P_pł), a nie P_atm (ryc. 1) ² . Omawiane zależności dotyczą stanów bez czynników zaburzających, co jednak w praktyce klinicznej nie zawsze występuje, ale w pierwszych krokach diagnostycznych są bardzo pomocne.

W krytycznej niedrożności dróg oddechowych – bez względu na to, którego piętra układu oddechowego dotyczy obturacja – objawy duszności oraz zmiany osłuchowe są z czasem coraz słabiej wyrażone, aż w końcu ustępują i konsekwencji następuje zatrzymanie wentylacji (bezdechu) z pojawieniem się kolejnych, innych objawów niewydolności oddechowej ⁴ .

Specyfika ostrych stanów niedrożności GDO u dzieci w porównaniu ze stanami stwierdzanymi u dorosłych ma nie tylko podłoże w warunkach anatomiczno-funkcjonalnych, lecz także wynika z praw fizycznych. Podczas gdy u dorosłych najwęższym miejscem dróg oddechowych jest głośnia, u dzieci jest nim okolica podgłośniowa. Okolica ta jest otoczona zamkniętą chrząstką pierścieniowatą i pokryta dość luźną błoną śluzową, co sprzyja tworzeniu się obrzęku pod wpływem czynników zapalnych czy drażniących. Wśród innych czynników potencjalnie ograniczających drożność GDO u dzieci wymienia się: proporcjonalnie większy wymiar głowy i relatywnie mniej stabilne jej podparcie przez szyję, co sprzyja obturacji GDO w pozycji na plecach, oraz większy język w stosunku do rozmiarów gardła ⁴ .

Z kolei uwzględniając prawa fizyki, obserwuje się znaczną różnicę zmiany oporów przepływów przy pojawieniu się zwężenia w drodze oddechowej o małej średnicy (u niemowlęcia) w porównaniu ze zwężeniem tego samego rozmiaru w drodze o zdecydowanie większej średnicy (u dorosłego) (ryc. 2) ⁵ . Wzrost oporów w sytuacji klinicznej będzie się ujawniał w postaci duszności i/lub ograniczenia wentylacji minutowej.

Powyższe zależności powodują to, że np. podgłośniowe zapalenie krtani (krup) jest częstą chorobą u dzieci, natomiast bardzo rzadko występuje u dorosłych, a nawet jeśli się u nich pojawi, to najwyżej przebiega pod postacią chrypki z kaszlem.

Etiologia

Tabela 1. Przyczyny ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych (zewnątrztorakalnych)

Przyczyny ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych zostały przedstawione w tabeli 1. Uszeregowanie jednostek chorobowych w tej tabeli jest wyrazem kompromisu ze strony autora, który bierze pod uwagę nie tylko częstość ich występowania, lecz także ważność, mimo że rzadkie przyczyny to schorzenia potencjalnie zagrażające życiu. Pewnym zaskoczeniem może być umieszczenie ostrego nieżytu nosa jako ostrego stanu niedrożności GDO. Niemniej jednak przy współistniejących innych stanach obrzęk zapalny na tym poziomie może powodować groźne zaburzenia wentylacji u najmłodszych dzieci.

Stany infekcyjne prowadzące do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Krup

Definicja

Krup (croup) inaczej nazywany jest podgłośniowym zapaleniem krtani (laryngitis subglottica). To stan zapalny błony śluzowej okolicy podgłośniowej krtani. Często rozszerza się na obręb błony śluzowej tchawicy, następnie oskrzeli, dlatego bywa określany jako laryngotracheobronchitis ³ .

Etiologia

Czynnikami zapalnymi są głównie wirusy (wirusy paragrypy typu 1, 2 i 3, syncytialny wirus oddechowy [RSV – respiratory syncytial virus], rynowirusy, enterowirusy, wirusy grypy, adenowirusy i inne, w tym ludzki metapneumowirus [hMPV – human metapneumovirus] czy koronawirus HCoV-NL63, a także SARS-CoV-2) ^{6, 7, 8} , sporadycznie bakterie, a u dzieci z zaburzeniami odporności – grzyby. Spośród patogenów identyfikowanych u chorych na krup wirusy są wykrywane u 80% dzieci ⁶ .

Epidemiologia

Krup jest jednym z najczęstszych stanów nagłych obserwowanych na oddziałach ratunkowych w okresie jesienno-zimowym, które sprzyjają infekcjom wirusowym. Szacowana częstość występowania tego stanu w populacji pediatrycznej wynosi 3% w ciągu roku ⁹ . Zazwyczaj na krup chorują dzieci w wieku od 6 miesiąca życia do 3 roku życia, częściej chłopcy niż dziewczynki (1,4:1). U nieco ponad 80% dzieci krup ma przebieg umiarkowany i u 60-95% chorych objawy ustępują w ciągu 2-5 dni. Około 8% dzieci badanych z powodu krupu na oddziałach ratunkowych wymaga hospitalizacji i <1% przyjęcia na oddział intensywnej terapii ¹⁰ .

Patofizjologia

Rozwijający się stan zapalny okolicy podgłośniowej zawęża jej światło, przez co powoduje: kaszel, stridor wdechowy, w dalszym etapie duszność wdechową, czemu towarzyszy narastający niepokój dziecka. Postępujące zaburzenia wentylacji prowadzą do hipoksemii (z możliwą obecnością sinicy). W niekorzystnym przebiegu pogłębiająca się obturacja krtani zmniejsza przepływ powietrza na tyle, że stridor staje się cichszy z narastającymi objawami niewydolności oddechowej ¹¹ .

Proces zapalny niejednokrotnie rozszerza się ku górze i wywołuje chrypkę (zajęcie strun głosowych) i/lub ku dołowi, wyzwalając wtedy objawy zapalenia tchawicy, a następnie oskrzeli (laryngotracheobronchitis), co w połączeniu powoduje duszność mieszaną (wdechowo-wydechową).

Opisany proces ewolucji stanu zapalnego w krupie ma charakter indywidualny dla danego dziecka. Może mieć przebieg od umiarkowanego (tylko szczekający kaszel) do ciężkiego, a nawet zagrażającego życiu ¹¹ .

Przebieg kliniczny

Krup na ogół poprzedzony jest stanem zapalnym błony śluzowej nosa i gardła o różnym nasileniu, z miernie nasiloną gorączką, czemu towarzyszy kaszel o charakterze szczekającym, przypominający odgłosy wydawane przez foki. Po kilku godzinach, zwykle w nocy lub nad ranem, pojawia się stridor. Początkowo objaw ten występuje tylko w sytuacji, gdy dziecko odczuwa niepokój (płacze), później również w czasie spoczynku. Głośność świstu krtaniowego zwiększa się od najpierw identyfikowanego stetoskopem do następnie słyszalnego przez otoczenie ^{6, 12} .

Tabela 2. Punktowa skala Westleya^13,14

Tabela 3. Stopnie ciężkości krupu i zalecane leczenie^6,9

Do opisu stopnia zaawansowania krupu stosowane są różne skale kliniczne. Jedną z nich jest skala Westleya, używana głównie w klinicznych badaniach naukowych, w której poszczególnym objawom choroby przypisuje się daną liczbę punktów (tab. 2) ^{13, 14} . W praktyce lekarskiej bardziej pomocna jest skala wyróżniająca stopnie ciężkości, z którymi powiązane są zakresy interwencji leczniczych (tab. 3) ^{6, 9, 12} .

Rozpoznanie

Rozpoznanie krupu ustalane jest na podstawie objawów klinicznych, potwierdza je korzystna odpowiedź na podjęte leczenie. Brak poprawy wymaga szczegółowej diagnostyki różnicowej ¹⁵ .

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa stanów/chorób powodujących nagły stridor w przebiegu chorób infekcyjnych GDO została przedstawiona w tabeli 4 ^{15, 16, 17, 18, 19} .

Tabela 4. Różnicowanie ostrego stridoru w stanach infekcyjnych^15-19

Obecnie w diagnostyce różnicowej w przypadkach wątpliwych dużą rolę odgrywa bronchoskopia giętka. Badanie to pozwala bezpośrednio uwidocznić miejsce stanu zapalnego, a nawet zidentyfikować obecność niespodziewanej aspiracji ciała obcego. Z doświadczenia autora i piśmiennictwa znane są przypadki wykrycia ciała obcego zaklinowanego między strunami głosowymi czy w okolicy podgłośniowej. Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych wywołała objawy naśladujące krup, które nie ustępowały mimo zastosowania typowego leczenia ²⁰ .

Przy nawracającym krupie (≥2 epizody/rok) wskazane jest również badanie endoskopowe. Niejednokrotnie pozwala ono na wykrycie współwystępujących czynników (głównie wad wrodzonych lub zmian pointubacyjnych), które sprzyjają rozwojowi stanów zapalnych krtani lub pogarszają ich przebieg ²¹ .

Współcześnie obrazowanie radiologiczne (RTG szyi w projekcji przednio-tylnej [AP – anterior-posterior] i bocznej) ma ograniczoną wartość. Obraz tzw. iglicy/wieży (steeple sign) w projekcji AP jest wprawdzie typowy dla krupu (ryc. 3), ale często trudny do uwidocznienia ^{12, 22, 23, 24} . Ocenę radiologiczną można rozważyć w przypadku niepewności co do diagnozy i braku możliwości skierowania dziecka na badanie endoskopowe.

W krajach niedostatecznie realizujących szczepienia przeciwko błonicy należy również i tę chorobę uwzględnić w diagnostyce różnicowej. W przeszłości mianem krupu określano błonicze zapalenie krtani ⁶ .

Leczenie

Postępowanie lecznicze u chorych na krup w zależności od stopnia jego ciężkości zaprezentowane zostało w tabeli 3.

Steroidoterapia

Obecnie dzięki steroidoterapii większość chorujących dzieci nie wymaga hospitalizacji.

W ostatnio opublikowanej metaanalizie stwierdzono porównywalny efekt kliniczny (pod względem szybkości, długości działania, prawdopodobieństwa ponownej interwencji) deksametazonu podawanego w różnych jednorazowych dawkach (0,15; 0,3; 0,6 mg/kg; maks. 10 mg) czy prednizolonu w dawce 1 mg/kg ^{9, 25} . Efekt ten jest niezależny od drogi podania leków (p.o., i.m., i.v.) ²⁶ . Z tego względu jeżeli dziecko może przyjąć lek doustnie, będzie to dla niego najkorzystniejsza, najmniej inwazyjna opcja lecznicza. Przy zaburzeniu kooperacji dziecka (nasilona duszność, odruchy wymiotne przy kaszlu) steroidoterapię poza drogą parenteralną można zastosować poprzez podanie budezonidu w nebulizacji w dawce 2 mg, chociaż redukcja objawów będzie nieco mniejsza w porównaniu z leczeniem deksametazonem. W badaniach wykazano również, że jednoczesne stosowanie budezonidu i deksametazonu nie poprawia efektywności leczenia krupu ²⁵ . Należy zauważyć, że koszt wziewnej terapii budezonidem jest znacząco większy w porównaniu ze stosowaniem steroidów systemowych ²⁷ .

We wszystkich badaniach klinicznych na temat efektywności steroidów w leczeniu krupu oceniono jednorazowe podanie tych leków jako wystarczająco modyfikujące cały przebieg choroby.

Adrenalina

Adrenalina podana wziewnie obkurcza naczynia zmienionej zapalnie błony śluzowej okolicy podgłośniowej, dzięki czemu jej obrzęk szybko ustępuje, poprawiając istotnie drożność krtani. Jej działanie rozpoczyna się w ciągu 10-30 min, a utrzymuje przez 1-2 godz. ²⁸ Adrenalina nie wywołuje tzw. efektu odbicia. Po ustąpieniu jej działania stopień obturacji krtani jest podobny do stanu sprzed jej podania, dlatego niezbędna jest co najmniej 3-4-godzinna obserwacja dzieci po otrzymaniu leku ^{29, 30} . Konieczność 2-krotnego zastosowania adrenaliny jest wskazaniem do hospitalizacji dziecka z krupem. Podsumowując, adrenalina w nebulizacji nie powinna być stosowana w warunkach domowych lub w sytuacji ograniczonego czasowo nadzoru lekarskiego.

Efekt działania 5 ml L-epinefryny (adrenalina 0,1%, roztwór 1 mg/ml) w nebulizacji jest porównywalny do działania 0,5 ml 2,25% racemicznej epinefryny (w 2,5 ml 0,9% NaCl; postać racemiczna nie jest dostępna w Polsce) ³⁰ .

Tlenoterapia

Nasilone objawy krupu, sinica, identyfikacja niewydolności oddechowej (wartości saturacji hemoglobiny tlenem w pomiarze za pomocą pulsoksymetru [SpO₂] poniżej 90-92% i/lub hipoksemia w badaniu gazometrycznym) są wskazaniem do tlenoterapii realizowanej za pomocą maski twarzowej z przepływem tlenu w granicach 4-5 l/min ¹² .

Jeśli zachodzi konieczność podania adrenaliny w nebulizacji, nebulizator powinien być napędzany sprężonym tlenem, co zapewni ciągłość wymaganej tlenoterapii.

Spokój

Duszność, zwiększone opory wentylacji w przebiegu krupu są czynnikami znacznego niepokoju chorującego dziecka, co z kolei zwiększa u niego wymagania wentylacyjne i jest mechanizmem samonapędzającym się (mechanizm błędnego koła). Z tego względu zalecenie pozostawienia małego dziecka na rękach matki/opiekuna ma duże znaczenie, stwarza możliwość przerwania tego błędnego koła ⁶ .

Natomiast stosowanie leków uspokajających u dzieci z krupem nie jest zalecane. Środki te mogą bowiem maskować senność wynikającą z niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu niewydolności oddechowej.

Inne metody terapeutyczne

Heliox to mieszanina tlenu (20-30%) i helu (70-80%). Gaz ten ma mniejszą gęstość od powietrza atmosferycznego, dzięki czemu generuje mniejsze opory przepływu i poprawia warunki wentylacyjne, jednak z powodu braku jego dostępności nie jest stosowany w Polsce ³¹ .

Nawilżanie powietrza otaczającego chorego ani jego schładzanie nie wpływają na przebieg krupu. Z obserwacji autora wynika jednak, że dziecko z krupem przyprowadzone do ambulatorium w zimową, mroźną noc prezentuje mniej nasilone objawy duszności, stridoru, które następnie w miarę przedłużającego się pobytu pacjenta w ogrzanym pomieszczeniu zaczynają wyraźnie narastać.

Ani antybiotykoterapia, ani leki przeciwhistaminowe nie znajdują zastosowania w leczeniu krupu z racji jego etiologii.

W związku z powszechnym stosowaniem steroidów intubacja jest obecnie rzadko wymagana. Jeśli jednak zachodzi potrzeba jej wykonania, wówczas istnieją wskazania do podaży kilku dawek steroidów.

Bakteryjne zapalenie tchawicy

Definicja

Bakteryjne zapalenie błony śluzowej tchawicy (BZT; bacterial tracheitis) prowadzi do zmniejszenia jej drożności, często wymaga nagłej pomocy i zagraża życiu dziecka.

Etiologia

Najczęściej BZT jest wywoływane przez Staphylococcus aureus. U chorych wykrywa się również: paciorkowce z grupy A, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis ^{32, 33} .

Epidemiologia

BZT jest rzadką chorobą. Jej częstość występowania szacuje się na 0,1:100 000 dzieci na rok. Najwięcej zachorowań odnotowywanych jest w okresie jesienno-zimowym. Obecnie BZT staje się po krupie wiodącą przyczyną przyjęć dzieci na oddział intensywnej terapii z powodu ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych ¹⁶ . Co najmniej połowa chorujących dzieci wymaga intubacji ³⁴ . Częściej na BZT zapadają chłopcy niż dziewczynki (1,3:1) ³⁵ .

Patofizjologia

Bakteryjny odczyn zapalny błony śluzowej wraz z jej obrzękiem, obecnością gęstej ropnej wydzieliny, często z wytworzeniem się pseudobłon i zmian martwiczych są przyczynami narastającej obturacji światła tchawicy, co nierzadko wymaga intubacji pacjenta. Proces może poprzedzać infekcja wirusowa – u prawie 1/3 chorych w treści z tchawicy stwierdza się obecność wirusów (grypy, paragrypy, adenowirusów) w badaniu immunoenzymatycznym ³⁵ . U dzieci z zaburzeniami odporności etiologia mikrobiologiczna może mieć charakter atypowy, nawet grzybiczy ^{32, 33} .

Obraz kliniczny

Ostre objawy BZT są na ogół poprzedzone kilkudniowymi objawami przeziębienia. Nagle w ich przebiegu (w ciągu 2-10 godz.) następuje pogorszenie stanu dziecka, z objawami toksykozy, septycznej gorączki, obecności stridoru z nasiloną dusznością wdechową, następnie wdechowo-wydechową ^{16, 17} . Pod względem czasu trwania i gwałtowności przebiegu BZT zajmuje miejsce między krupem a ostrym zapaleniem nagłośni (tab. 4). Warto odnotować, że adrenalina podana w nebulizacji pacjentom z BZT nie przynosi poprawy lub co najwyżej w małym stopniu.

Rozpoznanie

Rozpoznanie BZT ustalane jest na podstawie typowego obrazu endoskopowego tchawicy i towarzyszących objawów klinicznych ³⁶ .

Badanie bronchoskopowe uwidocznia zaczerwienienie i obrzęk śluzówki tchawicy, na której znajduje się trudna do usunięcia, obfita, ropna wydzielina z formowaniem się skupień w postaci pseudobłon, nieraz schodzących do początkowych odcinków oskrzeli głównych ¹⁶ .

Jeśli badanie endoskopowe nie jest dostępne, pomocne może się okazać RTG klatki piersiowej w projekcji AP i początkowego odcinka szyi z oceną jakości słupa powietrznego tchawicy, który w BZT jest mniej wyraźny i ma nieregularne brzegi (tzw. objaw kapiącej świeczki [dripping candle wax sign]; tab. 4) ¹⁶ .

Diagnostyka różnicowa

BZT wymaga różnicowania z innymi chorobami wywołującymi ostry stridor i/lub ostrą niedrożność GDO.

Leczenie

Bronchoskopia

Jest nie tylko narzędziem rozpoznawczym, lecz także leczniczym. Pozwala na usunięcie zalegającej wydzieliny z tchawicy poprzez jej odessanie (a niejednokrotnie tylko za pomocą narzędzi endoskopowych możliwe jest usunięcie pseudobłon) i pobranie materiału do badań mikrobiologicznych.

Antybiotykoterapia

Proponowana antybiotykoterapia pierwszego rzutu polega na podaniu: cefalosporyn III generacji bądź ampicyliny/sulbaktamu + wankomycyny lub klindamycyny. Następnie jest ona modyfikowana w zależności od wyniku badania mikrobiologicznego treści pobranej z tchawicy. Obecnie dzięki skuteczności antybiotykoterapii istotnie zmniejszyła się częstość intubacji, a także poprawiło się rokowanie, zwłaszcza w przypadku ciężkich powikłań ^{17, 34} .

Inne środki lecznicze

Część dzieci z BZT wymaga intubacji (średnica rurki mniejsza od wielkości właściwej dla wieku) i mechanicznej wentylacji z okresową toaletą tchawicy. Pojawienie się przecieku wokół rurki oraz poprawa stanu zapalnego w obrazie endoskopowym są objawami wskazującymi na możliwość ekstubacji ^{19, 37} .

Ostre zapalenie nagłośni

Definicja

Ostre zapalenie nagłośni (OZN; acute epiglottitis) inaczej nazywane jest nadgłośniowym zapaleniem krtani (supraglottitis, supraglottic laryngitis). To gwałtownie postępujące podśluzówkowe zapalenie nagłośni prowadzące do upośledzenia drożności krtani, potencjalnie zagrażające życiu.

Etiologia

W przeszłości prawie wszystkie przypadki OZN u dzieci wywoływała bakteria Haemophilus influenzae typu b. Szczepienia przeciw temu patogenowi spowodowały, że obecnie w etiologii OZN odnotowuje się udział innych bakterii (takich jak: paciorkowce β-hemolizujące grupy A, B, C, G, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas), a także grzybów (Candida) i wirusów (herpes simplex, varicella, grypy) ^{38, 39} .

Epidemiologia

W Danii przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu b zapadalność na OZN u dzieci wynosiła 4,9:100 000 na rok, obecnie odnotowuje się 0,78:100 000 przypadków na rok, a wśród dorosłych roczna częstość zachorowań wynosi 2,1:100 000 ⁴⁰ . Podobny trend zmian obserwuje się we wszystkich krajach, w których wprowadzone zostało to szczepienie ⁴¹ . Należy jednak zauważyć, że na OZN o etiologii Haemophilus influenzae typu b mogą chorować również dzieci szczepione przeciw temu patogenowi ⁴² .

Patofizjologia

Szybko narastający obrzęk zapalny nagłośni, nieraz rozszerzający się na fałdy nalewkowo-nagłośniowe, zaczyna zasłaniać światło krtani, zmniejszając krytycznie jej drożność. Przy niepokoju dziecka dalsze narastanie obrzęku może w sposób gwałtowny, niespodziewany spowodować całkowitą niedrożność krtani, a w konsekwencji ostre niedotlenienie i zgon. W tych stanach prawidłowe rozpoznanie OZN i szybko podjęte odpowiednie leczenie, a w pierwszej kolejności zapewnienie adekwatnej wentylacji (bardzo często konieczne są intubacja lub tracheotomia), będą sposobami ratującymi życie chorującego dziecka ⁴³ .

Efekt masy w postaci obrzęku nagłośni prowadzi do zaburzeń połykania i powoduje ślinienie się dziecka.

Przebieg kliniczny

Stridor i objawy duszności narastają szybko w ciągu kilku godzin u gorączkującego dziecka z wysoką temperaturą ciała. Objawom tym towarzyszą: ślinienie się, niechęć do jedzenia, nieraz ze zgłaszanym bólem gardła, niewyraźna mowa (kluski w buzi), preferowanie przyjmowania pozycji pionowej/siedzącej. Narastająca duszność, rozwijająca się niewydolność oddechowa wywołują znaczny niepokój u dziecka ¹⁵ .

Rozpoznanie

Rozpoznanie OZN ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników laryngoskopii bezpośredniej lub badania bronchoskopowego przeprowadzanych w warunkach pozwalających na natychmiastową intubację lub wykonanie zabiegu tracheotomii. Intubacja może być bardzo utrudniona, gdyż światło krtani jest niekiedy całkowicie zasłonięte przez obrzęk nagłośni ^{15, 39} .

Nie należy wykonywać zabiegu pośredniej laryngoskopii ani innych manipulacji w pobliżu krtani. Zaleca się dużą ostrożność podczas badania jamy ustnej u chorego dziecka ze względu na możliwość wystąpienia nagłej, pełnej niedrożności krtani.

Diagnostyka różnicowa

Obejmuje wszystkie choroby, w których przebiegu obserwowany jest nagły początek stridoru (tab. 1).

Należy zauważyć, że jeżeli dziecko ze stridorem nie kaszle, a się ślini, to rozpoznanie OZN jest prawdopodobne; natomiast jeśli dziecko kaszle, a nie ślini się, to bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie krupu (tab. 4) ¹⁵ .

Obecnie wykonywanie RTG szyi w postępowaniu diagnostycznym nie jest zalecane ze względów bezpieczeństwa dziecka i często uzyskiwanych fałszywie ujemnych wyników badania (do 60%) ³⁹ . Obecność pogrubienia nagłośni w formie kciuka widzianego z boku na zdjęciu RTG szyi bocznym (tzw. objaw kciuka) dziś ma znaczenie tylko historyczne (tab. 4).

Leczenie

Antybiotykoterapia

Powinna swoim działaniem obejmować Haemophilus influenzae typu b oraz paciorkowce (cefalosporyny III generacji: ceftriakson, cefotaksym), z ewentualną modyfikacją na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. Odpowiedź na leczenie jest szybka, uznawany czas stosowania antybiotyku to na ogół 7-10 dni.

Steroidoterapia

Stosowanie u dzieci steroidów w przebiegu OZN jest zagadnieniem kontrowersyjnym; brak kontrolowanych badań w tym zakresie. Leczenie dorosłych w ten sposób jest powszechną praktyką, choć nie wykazano jego wpływu na długość hospitalizacji czy czas intubacji ⁴¹ .

Intubacja

W ogólnych przeglądach obejmujących kohorty dzieci i dorosłych stwierdzono, że konieczność intubacji dotyczy 30-70% przypadków ^{40, 41} . Na ogół decyzja o tej procedurze jest podejmowana na podstawie stopnia zaawansowania objawów duszności i ciężkości stanu ogólnego chorego. Z kolei sekwencyjne badania endoskopowe z obserwacją stopnia obrzęku nagłośni pomagają w podjęciu decyzji o ekstubacji pacjenta ⁴⁴ .

Ostry nieżyt nosa

Definicja

Ostry nieżyt nosa (ONN; rhinitis) często nazywany jest przeziębieniem (common cold). To ostry infekcyjny stan zapalny błony śluzowej nosa.

Etiologia

Dominującym czynnikiem etiologicznym są rynowirusy, do pozostałych należą: koronawirusy, wirus grypy, RSV, wirusy paragrypy, adenowirusy i inne. U prawie 20% niemowląt przed 6 miesiącem życia można wykazać metodami laboratoryjnymi udział rynowirusów w rozwoju przeziębienia ⁴⁵ .

Epidemiologia

Przeziębienie, rozpatrywane jako stan izolowany lub towarzyszący zajęciu dalszych odcinków dróg oddechowych bądź wyprzedzający ich zajęcie, jest jednym z najczęstszych stanów chorobowych u dzieci.

Patofizjologia

Obturacja przewodów nosa na skutek zapalnego obrzęku jego błony śluzowej u większości dzieci stanowi jedynie pewną niedogodność przy oddychaniu. Może jednak stanowić istotny problem u dzieci poniżej 4-6 tygodnia życia ze względu na ich brak umiejętności oddychania przez usta, które stopniowo z wiekiem staje się coraz efektywniejsze. U noworodka z częściową niedrożnością nozdrzy tylnych ze współwystępującym ostrym nieżytem nosa może się rozwinąć niewydolność oddechowa ⁴⁶ .

Przebieg kliniczny

U starszych, a nawet małych, dzieci ONN ma na ogół łagodny przebieg, nie powoduje istotnych zaburzeń wentylacyjnych. U noworodków i niemowląt ONN może wywoływać duszność, kaszel oraz zaburzenia wymiany gazowej, zwłaszcza że bardzo często współwystępuje ze stanem zapalnym pozostałych dróg oddechowych (np. z ostrym zapaleniem oskrzelików). W większości przypadków ze względu na etiologię wirusową ONN ma charakter samoograniczający się ⁴⁵ .

Rozpoznanie

Rozpoznanie ONN jest ustalane na podstawie wywiadu i objawów klinicznych.

Diagnostyka różnicowa

Należy różnicować ONN z innymi ostrymi stanami niedrożności przewodów nosa, zwłaszcza z obecnością w nich ciała obcego.

Leczenie

Przeziębienie jest stanem samoograniczającym się; poza ogólną pielęgnacją obecnie żadna forma farmakoterapii nie modyfikuje istotnie jego przebiegu. W ostatnim przeglądzie systematycznym wykazano jednak, że podawanie roztworu soli fizjologicznej w postaci kropli do nosa z następowym odessaniem zalegającej wydzieliny z jego przewodów istotnie poprawia i skraca przebieg ONN ^{47, 48} . Dodatkowo tego rodzaju postępowanie zmniejsza duszność oraz poprawia warunki wentylacyjne u dzieci chorujących na ostre zapalenie oskrzelików ⁴⁹ .

Inne stany infekcyjne prowadzące do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Mononukleoza

W przebiegu mononukleozy (infectious mononucleosis) może wystąpić potencjalnie zagrażające życiu powikłanie pod postacią niedrożności GDO (1-3,5%). Jest ono skutkiem obrzęku gardła ze znaczącym powiększeniem migdałków i otaczającej tkanki limforetikularnej ⁵⁰ . Powikłanie to częściej dotyczy młodszych dzieci, ujawnia się pod postacią: duszności, bólu gardła, zaburzenia połykania, ślinienia się po kilku dniach od początku choroby ⁵¹ . U większości tych pacjentów steroidoterapia poprawia wentylację. W przypadku braku odpowiedzi i wystąpienia gwałtownych objawów założenie rurki nosowo-gardłowej lub gardłowej pomaga udrożnić GDO, część chorych wymaga jednak intubacji, a nawet usunięcia migdałków ^{51, 52} .

Ropień pozagardłowy

Wytworzenie się ropnia pozagardłowego (retropharyngeal abscess; obejmującego jeden z węzłów limfatycznych pozagardłowych), który prowadzi do niedrożności GDO z objawami oddechowymi (dusznością lub stridorem), nie jest sytuacją częstą. W przeglądzie, w którym analizowano przebieg tej choroby w kohorcie 64 badanych z medianą wieku 3 lat, oszacowano, że ropień pozagardłowy występuje u 5% dzieci. Inne objawy obserwowane u dzieci to: ból szyi (38%), gorączka (17%), ból gardła (17%), guz szyi (16%) ⁵³ . Najczęściej wykazywanymi patogenami w etiologii ropnia pozagardłowego są: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. i beztlenowce ^{53, 54} . Metody obrazowania (badanie ultrasonograficzne [USG] szyi, tomografia komputerowa [TK] okolicy gardłowej) są pomocne w ustaleniu rozpoznania i w podjęciu decyzji o leczeniu zachowawczym (u 37-48%) lub operacyjnym z drenażem ropnia ^{53, 54} .

Ropień okołomigdałkowy

Ból gardła i ból przy przełykaniu to dolegliwości, które na 3-6 dni wyprzedzają objawy ropnia okołomigdałkowego (peritonsillar abscess), takie jak: złe samopoczucie, ból ucha, wystąpienie szczękościsku. W badaniu jamy ustnej stwierdza się zapalenie migdałków i asymetryczne podminowanie okolicy okołomigdałkowej, z przemieszczeniem migdałka i języczka w stronę linii środkowej. Towarzyszą temu na ogół powiększenie węzłów chłonnych szyi, niewyraźna mowa i gorączka. U połowy pacjentów w wywiadzie stwierdza się wcześniejsze stosowanie antybiotykoterapii. Rzadko w przebiegu ropnia okołomigdałkowego dochodzi do niedrożności GDO. TK z kontrastem pozwala na trafniejsze ustalenie rozpoznania niż punkcja aspiracyjna podejrzewanej zmiany. Do patogenów związanych z występowaniem ropnia okołomigdałkowego zalicza się: paciorkowce β-hemolizujące grup A, B, C, G, Streptococcus viridans oraz bakterie beztlenowe (w tym Fusobacterium necrophorum) ⁵⁵ . W leczeniu stosowane są antybiotyki z grupy penicylin podawane samodzielnie bądź razem z metronidazolem, cefalosporynami + metronidazolem, również klindamycyną. W postępowaniu zabiegowym wykonuje się: punkcję aspiracyjną, nacięcie oraz drenaż lub tonsillektomię, uważane za równoważne metody w leczeniu ropnia okołomigdałkowego ⁵⁵ .

Błonica

Sytuacja epidemiologiczna błonicy (diphtheria) w Polsce uległa znacznej poprawie po wprowadzeniu masowych szczepień. Według raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w latach 2018-2019 nie odnotowano ani jednego przypadku błonicy ⁵⁶ . Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia tej zakaźnej choroby, jeśli szczepienia będą nieprawidłowo wykonywane bądź po jej przywleczeniu z terenów endemicznych. W przebiegu choroby zlokalizowanej w gardle, krtani, na migdałkach, błonach śluzowych tworzą się błony rzekome w postaci szarych lub czarnych nalotów krwawiących przy próbie oderwania. Przy jednoczesnym powiększaniu się węzłów chłonnych zmiany te mogą powodować niedrożność gardła i krtani prowadzącą do niewydolności oddechowej ⁵⁷ .

Stany nieinfekcyjne prowadzące do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Indukowana obturacja krtani

Definicja

To nieprawidłowe, przejściowe, odwracalne zwężenie krtani o charakterze funkcjonalnym indukowane czynnikami zewnętrznymi ⁵⁸ .

Termin „indukowana obturacja krtani” (IOK; inducible laryngeal obstruction) zastąpił wcześniejsze określenia, takie jak: dysfunkcja strun głosowych (vocal cord dysfunction), exercise-induced laryngospasm, hysteric croup, Munchausen’s stridor ⁵⁹ .

Etiologia

Najczęściej opisywanymi czynnikami wywołującymi IOK są: wysiłek fizyczny, czynniki psychologiczne, nieprzyjemne zapachy, aerozole z substancjami drażniącymi ⁶⁰ .

Wśród schorzeń współwystępujących z IOK wymienia się: astmę (według niektórych badań IOK stwierdza się u blisko 50% astmatyków), stany zapalne nosogardła oraz refluks żołądkowo-przełykowy.

Etiologia IOK nie jest do końca wyjaśniona. Wśród przyczyn wymienia się mechaniczną niestabilność ścian krtani i obecność nadreaktywności krtani wynikającą z zaburzeń zakończeń nerwów czuciowych, a także IOK postrzega się jako przejaw zaburzeń emocjonalnych/psychicznych ^{58, 60} .

Epidemiologia

Nie jest do końca ustalona z powodu wcześniejszego braku jednorodnego nazewnictwa i standardów diagnostycznych. Szacowana częstość występowania IOK mieści się w przedziale 5-7% u młodzieży i młodych dorosłych zamieszkujących północną Europę. W niektórych badaniach wskazano na przewagę płci żeńskiej nad męską w stosunku 2:1, z medianą wieku u dzieci równą 14 lat ^{61, 62, 63} .

Patofizjologia

W obrazie laryngoskopowym w większości przypadków stwierdza się paradoksalny ruch strun głosowych (tj. ich przywiedzenie w fazie wdechowej prowadzące do zwężenia światła głośni i duszności wdechowej w przeciwieństwie do stanu prawidłowego, gdy fazie wdechowej towarzyszy ruch odwiedzeniowy strun głosowych) ⁵⁹ .

Obraz kliniczny

W odpowiedzi na czynnik zewnętrzny (np. wysiłek fizyczny, stres) dochodzi do wystąpienia duszności o charakterze wdechowym, stridoru wdechowego (w nasilonym przebiegu słyszalne mogą również być stridor wydechowy, a nawet świsty wydechowe) ^{58, 60} .

Obturacja krtani indukowana wysiłkiem (EILO – exercise-induced laryngeal obstruction) jest typowym przykładem funkcjonalnego zaburzenia drożności krtani. Charakterystyczną cechą EILO jest czas ujawniania się objawów oddechowych, tj. w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego, podczas gdy w przypadku bronchokonstrykcji indukowanej wysiłkiem symptomy występują w ciągu 20 min po zaprzestaniu wysiłku. Duszności w przebiegu EILO towarzyszy szorstki lub wysokotonowy, przechodzący w stridor, świst wdechowy, czasem szybko się kończący, z następującą hiperwentylacją i/lub objawami paniki mimo przerwanego wysiłku ^{60, 61} .

Rozpoznanie

Diagnozę IOK standardowo stawia się na podstawie typowego obrazu laryngoskopowego w trakcie oddziaływania czynnika wywołującego w połączeniu z objawami klinicznymi. Spełnienie tego warunku jest trudne wobec braku w powszechnym użyciu adekwatnego sprzętu (oprzyrządowania laryngoskopowego możliwego do wykorzystania np. w trakcie intensywnego biegu) ^{58, 64} .

W trakcie epizodu IOK obserwuje się ruch przywiedzeniowy na ogół 2/3 przednich odcinków strun głosowych, z pozostawieniem wąskiej szpary głośni, czemu może towarzyszyć również ruch przywiedzeniowych fałszywych strun głosowych i/lub wpadanie fałdów nalewkowo-nagłośniowych czy nawet nagłośni do głośni (stąd wcześniejsze określenie „exercise-induced laryngomalacia”).

Badania czynnościowe płuc (spirometria, oscylometria) nie są pomocne w rozpoznawaniu IOK.

Diagnostyka różnicowa

Podkreślana jest rola schorzeń współtowarzyszących: astmy, stanów zapalnych nosogardła, refluksu żołądkowo-przełykowego. Klinicznym wyzwaniem może być napad duszności w przebiegu IOK u chorego na astmę, który przypomina jej ciężkie zaostrzenie. Kluczowe znaczenie w identyfikacji IOK będą miały: objaw duszności wdechowej, brak reakcji na podawany β₂-mimetyk, niewystępowanie hipoksemii, natomiast z reguły stwierdza się obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO₂). Należy podkreślić, że sama bronchokonstrykcja może wywołać IOK. Z tego względu możliwa jest jednoczesna obecność duszności krtaniowej i astmatycznej. IOK jest często błędnie rozpoznawana jako astma ciężka, trudna w leczeniu ^{58, 59, 64} .

Leczenie

Dotychczas nie ustalono leczenia wynikającego z odpowiednio kontrolowanych badań klinicznych. Wiele doniesień na temat terapii ma charakter anegdotyczny, bez pełnego opisu metod diagnostycznych i schematu postępowania terapeutycznego. W piśmiennictwie wymieniane są następujące metody leczenia: pomoc logopedyczna, fizjoterapia, psychoterapia, biofeedback. Z zakresu farmakoterapii wskazywano na ipratropium w inhalacji jako środek zmniejszający objawy EILO, a także na małe dawki leków antydepresyjnych (amitryptyliny) w połączeniu z leczeniem logopedycznym. Sugeruje się również, że korzystne efekty przynoszą trening mięśni wdechowych oraz iniekcje z botuliny. Z kolei postępowanie chirurgiczne (supraglottoplastyka) jest podejmowane w celu identyfikacji objawów laryngomalacji z obfitymi fałdami nalewkowo-nagłośniowymi w przebiegu EILO ^{58, 59, 60, 61} .

Aby zapobiec duszności krtaniowej oraz zmniejszyć ryzyko występowania jej epizodów, zaleca się unikanie ekspozycji na czynniki wyzwalające oraz kontrolę przebiegu ewentualnie współtowarzyszących chorób (astmy, refluksu żołądkowo-przełykowego, stanów zapalnych zatok obocznych nosa).

Napadowy skurcz krtani

Napadowy skurcz krtani (laryngospazm [laryngospasm] – stan wymieniany w piśmiennictwie) definiowany jest jako całkowite lub prawie całkowite zamknięcie głośni (zwarcie strun głosowych) pod wpływem czynnika drażniącego, które prowadzi do hipoksemii. Nie został on omówiony we fragmencie dotyczącym IOK, chociaż stan ten zawierałby się w ogólnej definicji IOK ^{65, 66, 67} .

Laryngospazm jest głównie opisywany w kontekście nie tylko procedury intubacji, a zwłaszcza ekstubacji, lecz także bronchoskopii, a według niektórych również u części osób tonących. Rozumiany jako mechanizm obronny jest odpowiedzią organizmu na mechaniczny czynnik drażniący (np. rurkę intubacyjną, końcówkę bronchoskopu). W sytuacji istotnego ograniczenia drożności krtani następuje zmniejszenie wentylacji, w następstwie czego dochodzi do hipoksemii, a przedłużający się epizod może skutkować obrzękiem płuc ^{66, 67} .

Postępowanie zapobiegające temu zdarzeniu w przypadku bronchoskopii polega na adekwatnym nasiękowym miejscowym znieczuleniu krtani i jej okolic za pomocą lignokainy. W przypadku wykonywania manewrów z użyciem rurki intubacyjnej zaleca się odpowiednie przygotowanie farmakologiczne pacjenta (podanie propofolu, siarczanu magnezu, lignokainy przed planowaną ekstubacją). W sytuacji wystąpienia laryngospazmu należy podjąć mechaniczną wentylację 100-procentowym tlenem, zastosować manewr Larsona (ucisk w okolicy za małżowiną uszną) lub rozpocząć wykonywanie delikatnych ucisków klatki piersiowej, a przy przedłużającym się epizodzie konieczne jest podanie propofolu (w małej dawce), względnie midazolamu, i w ostateczności sukcynylocholiny. Jeśli wystąpi hipokalcemia, trzeba dożylnie podać 10% chlorku wapnia ⁶⁷ . Napadowy skurcz krtani u dzieci jest również wskazywany jako objaw tężyczki jawnej przy obniżeniu stężenia Ca²⁺ w surowicy – dawniej sytuację tę najczęściej obserwowano u dzieci z niedoborem witaminy D₃ w przebiegu krzywicy.

Ciało obce w obrębie górnych dróg oddechowych

Definicja

Incydent obturacji dróg oddechowych nieparzystych, co istotnie zwiększa ryzyko ich całkowitej niedrożności i w konsekwencji może stanowić zagrożenie życia.

Epidemiologia

Aspiracja ciała obcego w 80% przypadków dotyczy dzieci <3 roku życia (szczyt w 1-3 roku życia) oraz jest czwartą wiodącą przyczyną zgonów w tej grupie wiekowej i trzecią wśród niemowląt ⁶⁸ . Na podstawie analizy przypadków utknięcia ciała obcego na poziomie GDO (laryngotracheal foreign body) wykazano, że najczęstsze lokalizacje, z których usuwano ciała obce, to w obrębie krtani (1,4-5%) i tchawicy (13-22%) ^{68, 69} .

Patofizjologia

Podczas aspiracji ciała obcego na poziomie krtani lub tchawicy może dojść do dwóch sytuacji. Pierwsza to całkowita obturacja światła, która skutkuje brakiem wentylacji i w konsekwencji, jeśli nie zostanie udzielona dziecku szybka pomoc, prowadzi do asfiksji i zgonu ⁷⁰ . W drugiej sytuacji dochodzi do częściowej obturacji, która w różnym stopniu zaburza wentylację, a w niektórych przypadkach nie stwierdza się nawet ograniczeń wymiany gazowej, lecz następuje tylko przejściowe dławienie, a dopiero później występują objawy wynikające z retencji ciała obcego w drogach oddechowych. W piśmiennictwie można znaleźć opisy aspiracji ciała obcego i jego usunięcia ze światła krtani czy tchawicy po kilku miesiącach ⁷¹ , a nawet po roku ⁷² .

Należy zauważyć, że utknięcie ciała obcego w górnej części przełyku poprzez efekt masy może również powodować objawy oddechowe zbliżone do obserwowanych przy aspiracji ciała obcego w obrębie nieparzystych GDO ^{73, 74} .

Obraz kliniczny

Objawy aspiracji ciała obcego mogą być bardzo różnorodne, występować oddzielnie lub w różnych kombinacjach. Mogą mieć charakter gwałtowny i szybko narastający, manifestować się: dławieniem, bezgłosem, brakiem wentylacji i obecnością sinicy. Objawy aspiracji ciała obcego mogą również być o charakterze przewlekającym się, z początkowo ostrym kaszlem i krztuszeniem się, a następnie z utrzymującymi się chrypką, bezgłosem, różnofazowym stridorem, kaszlem o różnym stopniu nasilenia i możliwą obecnością świstów wydechowych. W piśmiennictwie opisywane są przypadki dzieci często długo leczonych z mimikrą nawracającego krupu, astmy, przedłużających się zakażeń dróg oddechowych ^{20, 71, 72, 75, 76} .

Rozpoznanie

Rozpoznanie staje się prawie oczywiste w sytuacji gwałtownych objawów oddechowych (dławienia się, kaszlu, bezdechu) u bawiącego się, jedzącego dziecka, które wcześniej było zdrowe.

U każdego dziecka, a zwłaszcza w wieku 1-3 lat, z przewlekłymi, zaostrzającymi się objawami oddechowymi należy zawsze podejrzewać aspirację ciała obcego. Wywiad będzie bardzo pomocny w tym zakresie, choć niejednokrotnie opiekunowie nie są obecni przy zdarzeniu lub nie odnotowują ostrych objawów tuż po aspiracji. Z tego względu czujność diagnostyczna, czyli pamiętanie o możliwości aspiracji ciała obcego u dzieci, będzie kluczem do rozpoznania.

Tylko badanie bronchoskopowe pozwala na ustalenie rozpoznania.

Diagnostyka różnicowa

Aspiracja ciała obcego, jego przedłużona retencja, może naśladować prawie każdą chorobę układu oddechowego. Staranny wywiad, w którym stwierdza się ostrą czasową granicę początku przewlekłych chorób płuc, a także niejednoznaczność objawów oddechowych powinny nasunąć podejrzenie aspiracji ciała obcego, które można zweryfikować tylko poprzez wykonanie bronchoskopii.

Żadne badanie obrazowe (radiogram, TK) klatki piersiowej czy szyi nie jest wystarczająco precyzyjne do postawienia diagnozy. Nawet kontrastujące ciała obce mogą zostać niezauważone, a zmiany wykryte w obrazach mogą być fałszywie ujemne lub naśladować inne stany ⁷⁷ .

Leczenie

Opisy postępowania w stanach zadławienia, braku/niedostatecznej wentylacji na skutek aspiracji ciała obcego są dostępne w odpowiednich zaleceniach ⁶⁸ . Warto zauważyć, że po zadławieniu u dziecka kaszlącego z zachowaną wentylacją nie powinno się wykonywać żadnych zabiegów manualnych, co najwyżej można pomóc mu utrzymać dogodną pozycję ciała dla spontanicznego odkrztuszenia ciała obcego. W przypadku braku wentylacji i występującego kaszlu u dzieci powyżej 1 roku życia należy wykonać zabieg Heimlicha, a u niemowląt – 5 uderzeń między łopatkami, z następową 5-krotną kompresją klatki piersiowej w pozycji na wznak ⁶⁸ .

W innych stanach postępowaniem leczniczym będzie usunięcie ciała obcego ulokowanego w krtani lub tchawicy w trakcie sztywnej bronchoskopii lub w szczególnych sytuacjach podczas zabiegu chirurgicznego ⁷⁸ .

Inne stany nieinfekcyjne prowadzące do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Anafilaksja

Anafilaksja (anaphylaxis) to ciężka, zagrażająca życiu reakcja z nadwrażliwości mająca charakter uogólniony lub wieloukładowy. Charakteryzuje się szybko rozwijającymi się zaburzeniami w obrębie: układu oddechowego (obrzęk krtani bądź gardła – obrzęk naczynioruchowy i/lub skurcz oskrzeli z objawami duszności) i/lub układu krążenia (hipotensja i/lub tachykardia). W większości przypadków zaburzeniom tym towarzyszą zmiany na skórze (pokrzywkowe) i śluzówkach ⁷⁹ . Szacowana częstość występowania anafilaksji w ciągu całego życia to 0,5-2%. Rozwija się w kilka minut do godziny po ekspozycji na czynnik wyzwalający, o charakterze alergicznym lub niealergicznym, a nawet nieznanym (anafilaksja idiopatyczna) ⁸⁰ . Niejednokrotnie występujący obrzęk gardła, krtani powoduje objawy niedrożności GDO pod postacią: stridoru, duszności, chrypki, z towarzyszącym świądem gardła, niedrożnością nosa ze świądem ^{79, 80} . Lekiem ratującym jest adrenalina podana domięśniowo, która istotnie modyfikuje przebieg reakcji anafilaktycznej. Pozostałe stosowane leki (wymienione w kolejności pod względem ważności ich oddziaływania na przebieg reakcji) to: krystaloidy podane dożylnie w adekwatnej objętości, leki przeciwhistaminowe oraz steroidy ⁸¹ .

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE – hereditary angioedema) jest rzadką chorobą (częstość występowania wynosi 1:10 000-1:50 000; w Polsce zarejestrowanych jest 44 dzieci) ⁸² . Najczęściej HAE spowodowany jest przez niedobór/dysfunkcję inhibitora składowej C1 układu dopełniacza (C1INH) o charakterze wrodzonym (dziedziczonym autosomalnie dominująco). Pierwsze epizody obrzęku mogą pojawić się w każdym wieku, ale zwykle ujawniają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, z medianą równą 10 lat. Zaburzenie w ilości, funkcji C1INH doprowadza do obrzęku tkanek w odpowiedzi na zwiększenie produkcji lokalnej bradykininy wywołującej poszerzenie i większą przepuszczalność naczyń krwionośnych. Obrzękom – co jest charakterystyczne dla HAE – nie towarzyszy wystąpienie bąbla pokrzywkowego czy świądu. Najczęściej zmiany lokalizują się w obrębie: skóry (91%), zwłaszcza kończyn i twarzy, jamy brzusznej (nawracające dolegliwości bólowe o nieustalonej etiologii; 73%) i GDO (48%). Obrzęk krtani rzadko występuje u dzieci (0,9%), ale jest objawem potencjalnie zagrażającym życiu ⁸² . Rozpoznanie najczęstszych typów HAE (typ 1, typ 2) ustala się na podstawie pomiaru stężenia w osoczu składowej C4 komplementu (oznaczenie C4 jest metodą przesiewową) i stężenia antygenu C1INH, a także – gdy to konieczne – oznaczenia jego aktywności ^{82, 83} . Z racji patomechanizmu HAE nie odpowiada na podaż steroidów czy leków przeciwhistaminowych. W Polsce lekami z wyboru w postępowaniu u dzieci są koncentraty C1INH (osoczopochodne lub rekombinowane) bądź ikatybant (antagonista receptora bradykininy typu 2) ⁸² .

Urazy mechaniczne i oparzenia krtani

Uraz zewnętrzny krtani (laryngeal trauma) to rzadkie zdarzenie w populacji dzieci (częstość wynosi 1:30 000-1:137 000), opisywane jest w seriach o różnej liczności, często współwystępuje z uszkodzeniem innych narządów. Częściej uraz krtani jest obserwowany u chłopców niż u dziewcząt (2:1) ⁸⁴ . Mimo rzadkiego występowania może potencjalnie zagrażać życiu. Początkowe objawy mogą być mało wyrażone. Głównie odnotowywane są: duszność, chrypka, zmiana barwy głosu, a nawet bezgłos. Przy podejrzeniu urazu standardem diagnostycznym jest ocena laryngoskopowa, uzupełniona o badanie USG i/lub TK krtani ⁸⁵ .

Niedrożność GDO może również wynikać z oparzenia krtani (nagłośni; thermal epiglottitis) w trakcie spożywania gorących pokarmów, płynów lub ekspozycji na gorącą parę wodną. Pojawiające się obrzęk, zmiany martwiczo-wytwórcze w obrębie śluzówki przyczyniają się do ograniczenia drożności krtani z typowymi objawami oddechowymi (dusznością, stridorem). Na ogół pacjent wymaga intubacji. W piśmiennictwie bardzo rzadko opisywane są przypadki oparzeń krtani u dzieci ^{86, 87, 88} .