Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych – postępowanie w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych

oraz dolne drogi oddechowe, składające się z odcinka tchawiczo-oskrzelowego (tchawica, oskrzela, oskrzeliki) i obszaru wymiany gazowej (pęcherzyki płucne). O ile przeszkoda, pod postacią niedrożności nosa czy nosowej części gardła, wpływa na patologię oddychania, o tyle nie stanowi zagrożenia życia. Najważniejszą częścią górnych dróg oddechowych jest krtań, a zwłaszcza najmniejsza część jej powierzchni oddechowej, czyli szpara głośni (część środkowa krtani). Jest to najwęższe miejsce w całym górnym odcinku dróg oddechowych, dlatego nawet niecałkowite zamknięcie szpary głośni powoduje silną duszność.

Pojęcie duszności definiowane jest jako subiektywne odczucie chorego w postaci braku tchu, powietrza oraz trudności w oddychaniu, natomiast obiektywnie stan ten objawia się przyspieszonym i pogłębionym oddychaniem z nasilonym udziałem pomocniczych mięśni oddechowych.

Wyróżnia się, w zależności od przyczyny wystąpienia, duszność wysiłkową i spoczynkową oraz skrajną jej postać, jaką jest asfiksja, czyli ostra niewydolność oddechowa ¹ .

W przypadku niedrożności dróg oddechowych powyżej rozdwojenia tchawicy duszności towarzyszy świst krtaniowy (stridor), co wymaga natychmiastowego różnicowania z jej przyczynami pozakrtaniowymi ¹ . Przy czym, jeśli zwężenie występuje powyżej szpary głośni (górne piętro krtani), przejawia się to świstem krtaniowym podczas wdechu, natomiast głos zwykle jest prawidłowy. Z kolei przy zwężeniu na poziomie głośni (środkowe piętro krtani) świst krtaniowy ma charakter wdechowy lub wdechowo-wydechowy z jednoczesnym występowaniem zaburzeń głosu. W przypadku zwężenia podgłośniowego (dolne piętro krtani) świst krtaniowy ma charakter wdechowo-wydechowy i przerywany jest suchym (szczekającym) kaszlem, czysty głos jest zachowany. Należy jednocześnie stwierdzić, że niedrożność dróg oddechowych poniżej rozwidlenia tchawicy, a zwłaszcza jednostronna, nie powoduje ostrej niewydolności oddechowej ¹ .

Przyczyny ostrej duszności krtaniowej

Duszność krtaniowa to stan zwężenia dróg oddechowych, który może stanowić stan zagrożenia życia w przypadku ich całkowitej niedrożności na poziomie krtani. Duszność ta może mieć charakter stały, przewlekły, może też pojawiać się po intensywnym wysiłku fizycznym. Obserwuje się słyszalny (nawet z bardzo znacznej odległości) świst zwężeniowy (wywołany przez utrudnione akty wdechu) oraz wyraźnie zaznaczony duży niepokój i pobudzenie psychoruchowe chorego, który podczas oddychania gwałtownie „łapie powietrze ustami”. Widoczne są także objawy duszenia się (rozszerzenie skrzydełek nosa, wciągnięcie dołów nadobojczykowych). Następnie pojawiają się sinica i poty. Dłużej utrzymująca się ostra duszność (kilkanaście minut, zależnie od tego, czy wystąpiło częściowe, czy całkowite zamknięcie głośni) prowadzi do utraty przytomności i zgonu ² .

Głównymi przyczynami ostrej duszności krtaniowej są:

• obustronne porażenie strun głosowych, np. po infekcji grypowej
• obrzęk zapalny lub alergiczny błony śluzowej i mięśni wewnątrzkrtaniowych, obrzęk Quinckego (obrzęk naczynioruchowy pojawiający się z powodu zaburzeń immunologicznych)
• uraz mechaniczny z przemieszczeniem chrząstek i powstającym krwiakiem lub obrzękiem
• uraz termiczny
• ciało obce w krtani
• zachłyśnięcie (zakrztuszenie).

Szerzej główne przyczyny ostrej duszności krtaniowej oraz postępowanie w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych zostanie omówione w dalszej części artykułu (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm diagnostyki i postępowania w ostrej duszności krtaniowej

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Epidemiologia i przyczyny

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani to zapalenie tkanki łącznej znajdującej się poniżej szpary głośni (poniżej fałdów głosowych). Występuje głównie u dzieci, zwłaszcza w wieku od 6 miesięcy do 3-5 lat, ze względu na dużą ilość tkanki podśluzowej, co stwarza ryzyko ostrej duszności wymagającej bardzo pilnego postępowania. Rocznie na to schorzenie zapada około 8% dzieci do 5 roku życia ^{3, 4, 5} .

W patogenezie podgłośniowego zapalenia krtani główną rolę odgrywają wirusy paragrypy typów 1, 2 i 3 oraz syncytialny wirus oddechowy (RSV – respiratory syncytial virus), wirus grypy typu A i B, zakażenie Mycoplasma pneumoniae. Na zapalenie szczególnie narażone są małe dzieci z alergią i z nieprawidłowościami budowy górnych dróg oddechowych. Proporcja między światłem krtani a rozmiarami ciała u dzieci jest niekorzystna (wąska krtań) w porównaniu z proporcją u dorosłych.

Objawy

Po kilku dniach banalnej infekcji wirusowej (podwyższona temperatura ciała, katar i suchy kaszel) objawy chorobowe nagle się zaostrzają i pojawia się ostra duszność wdechowa (zwykle w nocy), a także następuje nasilenie napadowego „szczekającego” kaszlu oraz występuje świst oddechowy (stridor). Głos dziecka jest czysty, bez chrypki, natomiast narasta niepokój ^{3, 4} . Podgłośniowe zapalenie krtani może przebiegać łagodnie i występować ze sporadycznym kaszlem lub mieć ostry przebieg i zaburzać świadomość dziecka (szczekający kaszel, niepokój).

Postępowanie

Lekarz medycyny rodzinnej ocenia nasilenie stridoru i sprawdza, czy nie doszło do zasinienia skóry dziecka, oraz za pomocą pulsoksymetru ocenia saturację i wykonuje badanie gazometryczne. Istotne jest wykluczenie innych stanów i chorób, które mogą powodować obturację górnych dróg oddechowych, takich jak ciało obce w krtani czy obrzęk naczynioruchowy ³ .

Postępowanie zależy od stadium i stopnia nasilenia choroby. Objawy podgłośniowego zapalenia krtani zwykle ustępują same, a u większości dzieci szczekający kaszel zanika po mniej więcej 48 godzinach, natomiast <5% dzieci wymaga hospitalizacji ^{4, 5} .

Dziecko powinno przebywać w dobrze wietrzonym pomieszczeniu z odpowiednią wilgotnością. W tym celu mogą być stosowane specjalne nawilżacze powietrza, należy regularnie wietrzyć mieszkanie. Alternatywą dla nawilżacza może być położenie wilgotnych ręczników na grzejnikach lub ustawienie w pokoju naczynia z parującą wodą.

Jeżeli duszność się nasila, konieczna jest wizyta w szpitalu i obserwacja na oddziale laryngologii dziecięcej lub intensywnej terapii. W ciężkich stanach podawany jest hydrokortyzon we wlewie dożylnym (5-10 mg/kg m.c.) lub deksametazon 0,6 mg/kg m.c. iv bądź i.m. w połączeniu z adrenaliną w nebulizacji ³ . U dzieci do 6 roku życia rekomendowana jest adrenalina w nebulizacji 4 mg w 4 ml lub 1/1000 0,5 ml/kg w 2,5 ml NaCl, do dawki maksymalnie 5 ml, powtarzana w razie konieczności co 30-60 minut ^{3, 6, 7, 8, 9, 10} . Ponadto podawane są leki przeciwgorączkowe, przeciwhistaminowe, uspokajające, mukolityczne, a także tlen w przypadku hipoksji. Nie ma konieczności podawania antybiotyków, ponieważ podgłośniowe zapalenie krtani jest chorobą wirusową, można jednak zastosować leczenie przeciwwirusowe (pranobeks inozyny). Zdarzają się również ciężkie przypadki, które wymagają intubowania pacjenta.

Urazy mechaniczne krtani

Epidemiologia i przyczyny

Urazy krtani są dość częste i stanowią 9% wszystkich uszkodzeń ciała. Najczęściej jest to uszkodzenie mechaniczne z bardzo groźnymi powikłaniami, ponieważ krtań jest narządem wybitnie wstrząsorodnym ² .

Urazy zewnętrzne krtani powstają w wyniku uderzenia z dużą siłą, na przykład w wypadkach komunikacyjnych, zwłaszcza motocyklowych, na skutek pobicia (urazy tępe) lub działania narzędzia ostrego bądź broni palnej (urazy ostre). Do urazów krtani może również dojść podczas uprawiania niektórych sportów, takich jak karate, boks, dżudo, oraz podczas bójek i napadów. O wiele rzadziej występują urazy termiczne i chemiczne krtani ² .

Objawy

W pierwszym okresie występują ból w okolicy urazu i – niemal zawsze – suchy, bardzo męczący kaszel, który utrzymuje się z przerwami dość długo, natomiast w miejscu urazu często pojawiają się otarcie skóry, zaczerwienienie, a potem zasinienie i obrzęk tkanek miękkich. W wielu przypadkach może dojść do zranienia i miejscowego krwawienia z uszkodzenia. Do powyższych objawów zewnętrznych dołącza się często chrypka o różnym nasileniu i – co jest szczególnie ważne i wymaga zwrócenia uwagi – duszność wdechowo-wydechowa, która może się w miarę upływu czasu pogłębić.

Duszność w tych przypadkach może być spowodowana niedowładem czy porażeniem strun głosowych bądź narastającym krwiakiem podśluzówkowym. Może też być następstwem złamanych i przemieszczonych chrząstek krtani, zwłaszcza chrząstek tarczowatych.

Postępowanie

W warunkach ambulatoryjnych w przypadku obrzęku po urazie krtani wskazane jest wykonanie tzw. tracheotomii farmakologicznej, czyli dożylne podanie 10 mg/kg m.c. hydrokortyzonu łącznie z 1 ml/1mg adrenaliny ² .

Do klasyfikacji ciężkości uszkodzenia krtani służy skala Schaefera oparta na badaniu TK, która wyróżnia 5 grup. Pierwsza grupa obejmuje niewielkie krwiaki, natomiast grupa piąta całkowite oderwanie krtani od tchawicy. W zależności od skali lekarz wybiera odpowiedni sposób leczenia w warunkach szpitalnych.

Specyficzne metody leczenia zależą od czynnika, który spowodował uraz. Urazy krtani zaliczane do grupy pierwszej (niewielki krwiak wewnątrzkrtaniowy) lub drugiej (obrzęk, złamania chrząstek bez przemieszczenia) mogą być leczone farmakologicznie. Terapia obejmuje podawanie glikokortykosteroidów i antybiotyków. Z kolei leczenie operacyjne i zabieg tracheotomii są wskazane w urazach zaliczanych do grupy trzeciej (rozerwanie krtani oraz niestabilne złamania) i czwartej (masywny obrzęk tkanek, rozległe urazy), natomiast w przypadku całkowitego oderwania krtani od tchawicy (grupa piąta) operacja bywa nieraz bardzo trudna, ale urazy należące do tej grupy występują najrzadziej.

Do zapamiętania! Po urazie mechanicznym krtani może dojść do:

• porażenia fałdów głosowych w następstwie uszkodzenia nerwów wstecznych (krtaniowych od nerwu błędnego)
• obrzęku podśluzówkowego lub krwiaka mogących narastać
• krwawienia do światła krtani w wyniku przerwania ciągłości błony śluzowej po złamaniu chrząstek
• odmy podskórnej.

Ciała obce w krtani

Definicja i przyczyny

Ciało obce w krtani to obiekt, który przypadkowo znalazł się w jej świetle. Najniebezpieczniejsze miejsce, w którym może uwięznąć taki obiekt, to głośnia (w przestrzeni między strunami głosowymi). Jest to najwęższe miejsce w drogach oddechowych. Stan taki wymaga natychmiastowego usunięcia ciała obcego, ponieważ taka sytuacja może się zakończyć uduszeniem osoby poszkodowanej jeszcze przed przyjazdem ekipy ratunkowej ² .

Ciała obce do dróg oddechowych przedostają się częściej u dzieci niż u dorosłych. Z reguły zatrzymują się one w tchawicy lub oskrzelach i mogą to być różne niewielkie przedmioty, zazwyczaj mniejsze od tych, które tkwią w przełyku, np. szpilki, gwoździe, guziki, części protez ^{11, 12} .

Ciała obce dostają się do krtani u dzieci, ludzi zamroczonych (alkoholem, narkotykami, lekami), podczas spożywania posiłków i rozmowy w czasie jedzenia, u osób z zaburzeniem czynności splotów nerwowych ² .

Należy przestrzec przed dość powszechnym zwyczajem spożywania owoców (wiśni, śliwek) gotowanych w kompocie, który podawany jest w szklankach. Po wypiciu płynu wiele osób odchyla głowę do tyłu i po otworzeniu ust wytrząsa owoce ze szklanki, co stwarza ryzyko zakrztuszenia się owocem.

Objawy

Objawy uwięźnięcia ciała obcego w krtani zależą od jego wielkości i konsystencji. Małe przedmioty, takie jak szpilka, pestka, koralik, gwoździk, wywołują atak kaszlu i zostają najczęściej wykrztuszone, choć mogą także przeniknąć do tchawicy i oskrzeli. Z kolei duże ciała obce (kęs pokarmowy, fragment protezy czy zabawki) zalegają najczęściej w części krtaniowej gardła (zachyłek gruszkowaty) lub niestety w szparze głośni, co grozi uduszeniem ² .

Postępowanie

W przypadku ciała obcego w krtani wykonanie laryngoskopii pośredniej (przez laryngologa) jest wskazaniem czysto teoretycznym, które może zgłaszać ktoś, kto nigdy nie widział człowieka duszącego się z powodu ciała obcego w krtani ² . Dlatego ze względu na dramatyczną sytuację trzeba bezwzględnie umieć odróżnić ostrą duszność krtaniową spowodowaną dużym ciałem obcym zalegającym w krtani, kiedy pomoc musi być udzielona natychmiast, od ostrych duszności krtaniowych wywołanych innymi przyczynami.

Chory jest siny oraz bardzo silnie pobudzony (dopóki jest jeszcze przytomny) i nie ma mowy, aby podczas ataku kaszlu spokojnie usiadł w celu wykonania laryngoskopii pośredniej, nawet gdyby był obecny laryngolog. Stan taki zdarza się najczęściej przypadkowo, w codziennych warunkach i wówczas jedynie szczęśliwy zbieg okoliczności i opanowanie świadków zdarzenia mogą zadecydować o uratowaniu życia poszkodowanemu. W sytuacjach takich mimo wielu sceptycznych opinii trzeba podjąć próbę usunięcia ciała obcego jeszcze przed przybyciem zespołu ratunkowego ² .

U małych dzieci, w wieku 3-5 lat, proponuje się chwycenie za nóżki, odwrócenie główką do dołu i podjęcie próby „wytrząśnięcia” ciała obcego z części krtaniowej gardła. Z kolei u osoby dorosłej można niekiedy liczyć na sukces, stosując następujące manewry: jeśli poszkodowany jest jeszcze przytomny, należy nakłonić go do silnego kaszlu (po w miarę spokojnym nabraniu powietrza) i gwałtownego wydechu w celu wykrztuszenia ciała obcego, jeśli jednak to nie przynosi efektu, a poszkodowany coraz bardziej słabnie, co zmniejsza gwałtownie pobudzenie ruchowe towarzyszące zawsze omawianej sytuacji, należy po pochyleniu takiej osoby nisko głową w dół wykonać kilka (5-6) silnych uderzeń w okolicę międzyłopatkową i natychmiast zastosować manewr Heimlicha. Manewr ten polega na ustawieniu się ratującego za poszkodowanym, pochyleniu go do przodu i objęciu od tyłu oburącz w ten sposób, aby jedna dłoń zaciśnięta w pięść była usytuowana między pępkiem a mostkiem (tylko w obrębie tkanek miękkich), a druga była ułożona na pięści. Osoba ratująca musi wykonywać silne ruchy, uciskając wyłącznie tkanki miękkie ² .

Każdy ucisk musi być wyraźny, aby ciśnienie śródbrzuszne spowodowało także sztuczny wzrost ciśnienia w górnych drogach oddechowych. Podane tu sposoby mogą zapewnić sukces, jeśli ciało obce znajduje się powyżej szpary głośni, czyli w części krtaniowej gardła poszkodowanego. Jeśli jednak ciało obce przemieściło się poza szparę głośni, teoretycznie uratować go może jedynie konikotomia czy tracheobronchoskopia, co zależy od rozmiarów ciała obcego ^{11, 12} . Na szczęście jednak ciała obce na ogół zatrzymują się w części krtaniowej gardła i proponowane tu manewry powinny być wykonywane, mimo że mają też przeciwników, jak to bywa w każdej dziedzinie życia.

Szczegółowe postępowanie w przypadku ciała obcego w krtani przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Algorytm diagnostyki i postępowania w przypadku ciała obcego w krtani

Zachłyśnięcie (zakrztuszenie)

Definicja i etiologia

Zachłyśnięcie (zakrztuszenie) to stan, w którym najczęściej małe ciało obce dostaje się przypadkowo do gardła dolnego, krtani, a nawet – jeśli jest to płyn – do tchawicy, wyzwalając jako reakcję gwałtowny odruch kaszlowy.

Do głównych przyczyn powodujących zaburzenia w fizjologicznym mechanizmie połykania należą ² :

• wady rozwojowe narządu żucia i przewodu pokarmowego (zaburzenia drożności przełyku)
• przetoki przełykowo-tchawicze lub uchyłki przełyku
• urazy mechaniczne (jatrogenne, termiczne, chemiczne)
• nowotwory gardła, krtani i przełyku
• zakłócenia sprawności zespołów nerwowo-mięśniowych poprzez nieprawidłowe reakcje odruchowe, spowodowane uszkodzeniem nerwów czaszkowych.

U dzieci częste jest krztuszenie się pokarmem lub lekami podawanymi przez opiekunów na siłę, wbrew woli dziecka. Podobne skłonności do krztuszenia się mogą występować u pacjentów w podeszłym wieku, co jest związane z zaburzeniami czynności nerwowych splotów gardłowych.

Objawy

Objawy krztuszenia się są dość charakterystyczne i mają postać odruchowego kaszlu, a częstość i gwałtowność zachłystywania zależą od ciała obcego i rodzaju zmian patologicznych.

Postępowanie

Postępowanie w przypadkach zakrztuszenia polega na żmudnej wielospecjalistycznej diagnostyce i równie trudnym leczeniu operacyjnym lub rehabilitacyjnym, co przedstawiono na rycinie 3.

Rycina 3. Algorytm diagnostyki i postępowania w zachłyśnięciu (zakrztuszeniu)

Podsumowanie

Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych stanowi stan zagrożenia życia. Po urazie mechanicznym krtani może dojść do: porażenia fałdów głosowych w następstwie uszkodzenia nerwów wstecznych (krtaniowych od nerwu błędnego), obrzęku podśluzówkowego lub krwiaka, które mogą narastać, krwawienia do światła krtani (w wyniku przerwania ciągłości błony śluzowej po złamaniu chrząstek), odmy podskórnej. Należy również pamiętać, że po urazie krtani może nastąpić nagły zgon (podrażnienie nerwu błędnego).

Z kolei obustronne porażenie strun głosowych nie prowadzi natychmiast do całkowitego zamknięcia szpary głośni i pacjent – choć z trudem – może jeszcze oddychać do czasu pilnej interwencji specjalistycznej.

W stanach ostrej duszności krtaniowej standardem postępowania jest tzw. tracheotomia farmakologiczna, tj. wstrzyknięcie dożylne hydrokotryzonu w dawce 125 mg/kg m.c., łącznie z adrenaliną (1 ml = 1 mg), a w przypadku utrzymywania się duszności – wykonanie konikotomii (rozcięcia poprzecznego krtani).

W przypadku dzieci <3-5 lat bezwzględnie wymagany jest pobyt na oddziale laryngologicznym.