Odra – nadal istotny problem kliniczny i epidemiologiczny w pracy lekarza pediatry

przed zachorowaniami epidemicznymi. Pandemia COVID-19 może mieć wpływ na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce i na świecie.

Chorobę tę wywołuje wirus odry (MeV – measles virus). Zakażenie MeV podejrzewamy u pacjenta z gorączką, wysypką plamisto-grudkową, nieżytem śluzowym nosa, suchym kaszlem, zapaleniem spojówek ^{1, 2} . Charakterystykę epidemiologiczną odry przedstawiono w tabeli 1, a przebieg kliniczny w tabeli 2.

Różnicowanie

Różnicowania z odrą wymagają choroby przebiegające z osutką plamisto-grudkową, takie jak: odczyny alergiczno-toksyczne po zastosowaniu amoksycyliny (szczególnie w przebiegu zakażenia wirusem Epsteina-Barr [EBV – Epstein-Barr virus]), skórne reakcje alergiczne na inne leki i pokarmy, infekcja adenowirusowa, różyczka, rumień zakaźny i inne postacie zakażeń parwowirusem B19, zakażenia enterowirusowe, denga, płonica, choroba Kawasakiego ^{1, 2, 3} .

Rozpoznanie

Rozpoznanie odry wyłącznie na podstawie przebiegu klinicznego choroby jest trudne i często bywa błędne. Przyczyniają się do tego: nieswoiste objawy zwiastunowe, możliwy łagodny przebieg i nietypowe objawy fazy wysypkowej (np. u osób z niepełną realizacją szczepień ochronnych, u niemowląt z przeciwciałami odmatczynymi) oraz brak doświadczenia lekarzy w związku z małą zapadalnością na odrę w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat ^{4, 5} .

Tabela 1. Charakterystyka epidemiologiczna i profilaktyka odry

Tabela 2. Przebieg kliniczny odry*

Tabela 3. Charakterystyka testów diagnostycznych odry – interpretacja wyników badań

Przebieg kliniczny choroby odpowiadający odrze uprawnia do wysunięcia jej podejrzenia (przypadek możliwy) i zobowiązuje do rozszerzenia wywiadu epidemiologicznego. Potwierdzenie kontaktu pacjenta z osobą chorą na odrę (okres wylęgania, okres zakaźności; tab. 1) i/lub brak zabezpieczenia w postaci szczepień ochronnych wskazują na przypadek prawdopodobny. Zasady szczepień przeciw odrze opisane są w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO). Efektywność szczepienia wynosi 92% po pierwszej dawce, 98% po dwóch dawkach ^{6, 7} . Jeżeli zachodzi podejrzenie odry (przypadek możliwy lub prawdopodobny), lekarz powinien zgłosić ten fakt do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, a także przeprowadzić badania diagnostyczne – serologiczne i/lub wirusologiczne – w celu potwierdzenia zakażenia ^{8, 9, 10, 11, 12} (tab. 3). Inne badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze, tj.: w morfologii krwi obwodowej zazwyczaj obserwujemy leukopenię z przewagą limfocytów, w przebiegu powikłanym możliwa jest leukocytoza granulocytarna, stwierdza się stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) miernie podwyższone do 4 × górna granica normy (GGN), większe w przebiegu powikłań.

Rokowanie

Przy typowym, niepowikłanym przebiegu odry rokowanie jest dobre. Pogarsza się w przypadku wystąpienia powikłań. Zakażenie MeV powoduje zmniejszenie liczby limfocytów CD4+, doprowadzając do upośledzenia odporności, które może utrzymywać się przez kilka tygodni. Zagrażający życiu przebieg choroby może mieć związek z samym oddziaływaniem wirusa (zwłaszcza u pacjentów z immunodeficytem komórkowym) oraz ze zwiększeniem podatności na nadkażenia bakteryjne. Przebieg infekcji bakteryjnych u chorych na odrę jest cięższy niż przebieg tych samych chorób niepoprzedzonych zakażeniem MeV. Powikłania występują także u pacjentów bez uprzednio stwierdzanych immunodeficytów.

Tabela 4. Powikłania odry*

Powikłania odry zestawiono w tabeli 4. Występują one u 30% chorych ^{1, 2, 8, 13} . Ryzyko zgonu ocenia się średnio na 2/1000 pacjentów, w tym w krajach rozwiniętych na 0,1-1/1000, większe jest ono u niemowląt i małych dzieci. W krajach rozwijających się śmiertelność w grupie niemowląt chorujących na odrę sięga 20-30%, zgony odnotowywane są zwłaszcza wśród dzieci niedożywionych, z niedoborem witaminy A. Ponadto zakażenie MeV w okresie ciąży obarczone jest ryzykiem cięższego przebiegu choroby u kobiety. Nie potwierdzono występowania wad wrodzonych u dzieci matek chorujących na odrę w czasie ciąży, zwiększa się jednak ryzyko poronienia samoistnego, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka z małą urodzeniową masą ciała ^{1, 2, 7} .

Działania prewencyjne i ich skuteczność

W obliczu tak różnorodnego przebiegu zakażenia MeV, obarczonego ryzykiem zgonu lub trwałej utraty zdrowia, dużą nadzieję budzi możliwość eliminacji MeV z populacji światowej. Rezerwuarem wirusa jest chorujący człowiek. Nie stwierdzono nosicielstwa po przebytym zakażeniu, środowisko nie jest skażone tym patogenem, co więcej, istnieje skuteczny środek zapobiegawczy w postaci bezpiecznej i immunogennej szczepionki. W 2001 roku World Health Organization (WHO) rozpoczęła realizację globalnego planu eliminacji MeV polegającego na wprowadzeniu uniwersalnych zasad diagnostyki i rozpoznania zakażenia, profilaktyki przedekspozycyjnej oraz poekspozycyjnej, a także na zapewnieniu dostępu do bezpłatnych szczepień ochronnych w całej populacji światowej. Pierwszym etapem realizacji programu WHO miała być eliminacja MeV w Europie do 2020 roku. Celu tego nie udało się osiągnąć ^{9, 14, 15, 16} .

Po początkowym spadku liczby zachorowań na odrę na świecie, który najbardziej widoczny był w latach 2010-2016, w ostatnich latach stwierdza się dynamiczny wzrost liczby zakażeń MeV we wszystkich regionach wyodrębnionych przez WHO. W 2019 roku zgłoszono 869 770 zachorowań (najwięcej od 1996 roku); 207 500 osób zmarło. Liczba zgonów z powodu odry w populacji światowej w latach 2016-2019 wzrosła o 50%. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest brak terminowego dwudawkowego (MCV1, MCV2) szczepienia dzieci przy jednoczesnej migracji ludności. Aby kontrolować odrę oraz zapobiegać epidemiom i zgonom, wskaźniki wyszczepialności MCV1 i MCV2 muszą sięgać 95% i wartości te muszą być utrzymane na poziomie zarówno krajowym, jak i lokalnym. Wyszczepialność dawką MCV1 w ostatniej dekadzie jest oceniana na 84-85%, w przypadku dawki MCV2 stale rośnie, jednak nie przekracza 71% ^{14, 16} .

Pandemia COVID-19 ma wieloczynnikowy wpływ także na sytuację epidemiczną odry na świecie. Ograniczenia kontaktów, podróży i przemieszczania się realizowane w różnym stopniu w różnych społecznościach przyczyniły się przejściowo do spadku liczby zachorowań w porównaniu z poprzednimi latami. Równocześnie niezbędne wysiłki podjęte w celu kontrolowania COVID-19 doprowadziły do przerw w szczepieniach i osłabiły działania na rzecz minimalizowania epidemii odry i zapobiegania jej. W listopadzie 2020 roku ponad 94 mln ludzi było zagrożonych brakiem szczepień z powodu wstrzymania kampanii przeciw odrze w 26 krajach. W wielu miejscach zawieszono realizację szczepień przeciw odrze. Można się spodziewać, że w okresie ustępowania pandemii COVID-19 ludzie ponownie zaczną się przemieszczać (wyjazdy turystyczne, zawodowe, także do regionów o niskim poziomie wyszczepialności przeciw odrze). Może to skutkować wzrostem liczby zakażeń MeV. Kluczowym wyzwaniem jest szybki powrót do sprawdzonych form działania oraz wypracowanie nowych metod, które umożliwią dotarcie ze szczepionkami do grup dotychczas niechętnie współpracujących. Strategia zwalczania odry na lata 2021-2030 obejmuje: skrupulatną realizację ustalonych uprzednio kalendarzy szczepień, czujne namierzanie ognisk epidemicznych, sprawne włączanie leczenia oraz prewencji. Nie ma obecnie problemów z liczbą dostępnych szczepionek przeciw odrze, produkcja tego preparatu pokrywa światowe zapotrzebowanie i jest on dostępny nieodpłatnie we wszystkich regionach WHO. Problem na niektórych obszarach (zwłaszcza w Afryce, Azji i Ameryce Południowej) stanowi dotarcie ze szczepionką do społeczności zaniedbanych pod względem medycznym, wymaga to reaktywacji działalności organizacji pozarządowych i wolontariuszy ¹⁴ .

Rycina 1. Liczba zachorowań na odrę w Polsce w latach 2005-2019 (na podstawie meldunków Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny)

W Polsce przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciw odrze rozpoznawano 70 000-140 000 (w latach epidemicznych do 200 000) zachorowań w ciągu roku. Wprowadzenie jednej dawki do kalendarza szczepień w 1975 roku, a następnie szczepienia dwudawkowego od 1991 roku stało się punktami zwrotnymi, dzięki czemu nastąpił znaczący spadek liczby zakażeń MeV. W latach 1998-2017 odra występowała sporadycznie oraz w ogniskach epidemicznych w niewielkich społecznościach uchylających się od realizacji szczepień. Od 2018 roku także w naszej populacji obserwujemy wzrost liczby zachorowań na odrę ⁵ (ryc. 1). Niepokój budzi podważanie celowości szczepień przeciw odrze przez ruchy antyszczepionkowe. W ostatnim dziesięcioleciu w Polsce zmniejszył się odsetek dzieci szczepionych: według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2018 roku odnotowano stan zaszczepienia MCV1/MCV2 na poziomie odpowiednio 92,9%/92,4% – wyższy zatem niż średnia światowa, niezapewniający jednak całkowitego bezpieczeństwa populacji ^{5, 6, 9} . Wzmożone tendencje migracyjne mają także swe odzwierciedlenie na terenach Polski, np. napływ ludności z obszarów o niższym poziomie wyszczepialności oraz wyjazdy turystyczne do regionów o wyższej zapadalności na odrę.

Rycina 2. Zasady postępowania w przypadku podejrzenia odry

Tabela 5. Terapia odry*

W Polsce w okresie pandemii COVID-19, po przejściowych trudnościach organizacyjnych, szczepienia ochronne realizowane są bez zakłóceń. Należy liczyć się jednak z dalszym wzrostem liczby zachorowań na odrę po powrocie do zwykłej aktywności społecznej, w miarę jak pandemia COVID-19 zacznie ustępować. Ta sytuacja wymaga od pediatrów oraz lekarzy medycyny rodzinnej szczególnej czujności: różnicowania z odrą chorób przebiegających ze zmianami skórnymi, stosowania rekomendowanych metod diagnostycznych i właściwej interpretacji uzyskanych wyników (tab. 3), prowadzenia profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej (tab. 1), zapewnienia optymalnego postępowania terapeutycznego (tab. 4 i 5), szybkiej lokalizacji ognisk epidemicznych oraz kontynuacji działań edukacyjnych. Zasady postępowania w przypadku podejrzenia odry przedstawione zostały zbiorczo na rycinie 2.

Podsumowanie

• Odra jest chorobą obarczoną ryzykiem powikłań i zgonów. Dostępność skutecznych szczepień ochronnych stwarza szansę globalnej eliminacji odry. Nadzieję budził dynamiczny spadek liczby zachorowań po wprowadzeniu powszechnych szczepień w światowej populacji.
• W latach 2016-2019 sytuacja epidemiologiczna ponownie się pogorszyła – zarówno wzrosła liczba zachorowań, jak i zwiększyła się o 50% śmiertelność z powodu odry. Główną tego przyczyną był brak terminowego dwudawkowego (MCV1, MCV2) szczepienia dzieci przy jednoczesnej migracji ludności. Warunkiem skutecznej prewencji w populacji jest wyszczepialność na poziomie co najmniej 95%.
• W Polsce w ciągu ostatnich 10 lat zmniejszył się odsetek dzieci poddawanych szczepieniu przeciw odrze – w 2018 roku stan zaszczepienia dawkami MCV1 MCV2 wynosił odpowiednio 92,9% i 92,4%.
• Pandemia COVID-19 ma wpływ także na sytuację epidemiczną odry na świecie. Wprawdzie ograniczenie kontaktów i przemieszczania się ludzi przyczyniło się przejściowo do zmniejszenia liczby zachorowań, ale doprowadziło do przerw w szczepieniach w różnych rejonach świata.
• Gdy tylko pandemia COVID-19 zacznie ustępować, ludzie ponownie będą podróżować (wyjazdy turystyczne, zawodowe, także do regionów o niskim poziomie wyszczepialności przeciw odrze). Ta sytuacja wymaga od pediatrów oraz lekarzy medycyny rodzinnej wzmożonej czujności: różnicowania chorób przebiegających ze zmianami skórnymi z odrą, wykonywania rekomendowanych badań diagnostycznych oraz właściwej interpretacji ich wyników, prowadzenia profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej, zapewnienia optymalnego postępowania terapeutycznego, szybkiej lokalizacji ognisk epidemicznych, a także kontynuacji działań edukacyjnych w zakresie przekazywania rzetelnej wiedzy na temat szczepień.