Samouszkodzenia – jak je rozumieć?

rosną, a o przyczynach tego zjawiska możemy tylko spekulować. W gwałtownie zmieniającym się świecie, w dobie rosnącej presji na osiągnięcia, coraz bardziej znaczącego wpływu internetu i w obliczu radykalnych zmian sposobów spędzania wolnego czasu, z bardziej złożonymi relacjami międzyludzkimi i ze zmieniającą się rodziną, coraz więcej młodych ludzi decyduje się atakować swoje ciało.

Zagadnienia definicyjne

Samouszkodzenia, samookaleczenia, działania autoagresywne, autodestrukcja, parasamobójstwo, gesty samobójcze itd. – w piśmiennictwie funkcjonuje wiele określeń odnoszących się do opisywanego w artykule zjawiska. Ich liczba i różne zakresy znaczeniowe prawdopodobnie świadczą o trudnościach z konceptualizacją tego fenomenu.

Obecnie w piśmiennictwie psychiatrycznym i praktyce klinicznej dużą wagę przywiązuje się do podziału aktów związanych z bezpośrednim, gwałtownym atakowaniem siebie na:

• samouszkodzenia (bez intencji samobójczych)
• próby samobójcze.

W polszczyźnie w odniesieniu do pierwszego zjawiska zakorzeniony jest termin „samookaleczenie”, który wydaje się jednak mniej użyteczny (jego odpowiednik w języku angielskim „self-harm” uchodzi za określenie zbyt mocne i stygmatyzujące). Znaczna część autoagresywnych ataków związana jest bowiem nie tyle z przerwaniem ciągłości tkanek (z czym kojarzy się pojęcie samookaleczenia), ile przede wszystkim z intencjonalnym, nienarkotycznym nadużyciem leków, które może mieć charakter samobójczy (rzadziej) lub samouszkadzający (znacznie częściej).

Próba samobójcza to zamierzone, samodzielne działanie, które zagraża życiu i może skutkować śmiercią z różnie nasiloną intencją samobójczą, z ambiwalentnym (z reguły) lub zdecydowanym (bardzo rzadko) zamiarem odebrania sobie życia.

Samouszkodzenie to zamierzone, przeprowadzone z własnej woli (intencjonalne) i stanowiące niewielkie zagrożenie dla życia uszkodzenie własnego ciała, zwykle lekkie lub umiarkowane, które nie jest akceptowane społecznie (samouszkodzeniami nie są więc tatuaże czy przekłuwanie ciała), a jest dokonywane w celu zmniejszenia dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowania o nim ¹ . Samouszkodzenie jest więc celowym zadawaniem sobie bólu poprzez atakowanie siebie, jednak bez intencji samobójczej. Jest to zatem odrębne zjawisko od próby samobójczej. Niniejszy artykuł będzie odnosił się do tego właśnie fenomenu.

Przez całe lata uważano, że epizodyczne samouszkodzenia są nieistotne klinicznie, a powtarzalne uznawano za objaw towarzyszący poważnym zaburzeniom psychicznym, takim jak zaburzenia osobowości typu borderline (w klasyfikacji International Classification of Diseases 10th Revision [ICD-10] osobowość chwiejna emocjonalnie). Nie były więc traktowane jako oddzielna jednostka diagnostyczna, lecz jako transdiagnostyczny fenomen towarzyszący innej poważnej symptomatologii psychiatrycznej. Założenia te po części aktualne są do dziś. Przytłaczająca większość leczonych w warunkach szpitalnych (80-90%), a więc poważniej samookaleczających się osób, spełnia kryteria jakiegoś zaburzenia psychicznego ² . W badaniach populacyjnych zauważa się, że związki między samouszkodzeniami a zaburzeniami psychicznymi się rozluźniają – według szacunków mniej więcej połowa nastolatków angażujących się w powtarzalne samouszkodzenia nie spełnia kryteriów żadnego zaburzenia psychicznego. W dodatku od początku lat 90. XX wieku obserwuje się coraz liczniejszą grupę dobrze funkcjonujących, odnoszących sukcesy młodych ludzi, którzy przewlekle, wielokrotnie się samouszkadzają, nie mają zaburzeń psychicznych i nie poszukują dla siebie pomocy, a w przyszłości stają się odnoszącymi sukcesy, dobrze funkcjonującymi dorosłymi.

W efekcie w najnowszej amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) wprowadzono osobną diagnozę niesamobójczych samouszkodzeń (NSSI – non-suicidal self-injury) do tzw. sekcji III obejmującej diagnozy o niejasnym statusie, do dalszych badań. Jako jedno z kryteriów diagnostycznych, oprócz opisanych już wcześniej aspektów samouszkodzeń, wyznaczono próg liczbowy – samouszkodzenia w ciągu minionego roku przez okres co najmniej 5 dni ³ .

Niejasny status psychiatryczny niesamobójczych samouszkodzeń

W obowiązującej jeszcze klasyfikacji ICD-10, jak również w najnowszej edycji ICD-11 nie ma de facto odrębnej diagnozy, a istniejąca w DSM-5 budzi kontrowersje przede wszystkim ze względu na:

• częste współwystępowanie NSSI z innymi zaburzeniami psychicznymi i ich przejściowy, rozwojowy charakter
• podawanie w wątpliwość użyteczności podziału na samobójcze i niesamobójcze próby, szczególnie w praktyce profesjonalistów, którzy nie są specjalistami zdrowia psychicznego. Ich możliwości (i umiejętności) przeprowadzenia wnikliwego badania stanu psychicznego, np. w warunkach oddziału ratunkowego, są niewielkie. Paradoksalnie ze względu na to, że samouszkodzenia są najpoważniejszym predyktorem popełnienia samobójstwa, a samouszkodzeniom często towarzyszą myśli samobójcze, również one wymagają oceny z perspektywy ryzyka suicydalnego
• wreszcie punkt odcięcia – przyjęta w DSM-5 cezura 5 dni dokonywania samouszkodzeń w roku wyodrębnia grupę gorzej radzących sobie młodych ludzi, którzy powinni otrzymać leczenie z zakresu zdrowia psychicznego. Pojawiają się jednak postulaty, aby próg odcięcia był wyższy – wydaje się, że kryterium 10 dni samouszkodzeń w roku pozwala adekwatniej zidentyfikować osoby, dla których samouszkodzenia są bardzo poważnym problemem ⁴ .

Różnice między samouszkodzeniami a próbami samobójczymi są liczne oraz dobrze udokumentowane. Różnią je: intencje i ryzyko śmierci, częstotliwość (próby samobójcze są rzadkie, samouszkodzenia bywają niezwykle częste), związane z nimi myśli i uczucia, funkcja, a także model leczenia. Również inne dane nie budzą wątpliwości. Przede wszystkim zupełnie inaczej rozumiemy jednorazowe czy kilkukrotne, epizodyczne, powierzchowne samouszkodzenia niż te, które są powtarzalne. Epizodyczne samouszkodzenia nie mają znaczenia klinicznego. Rozumiemy je po trosze jako fenomen kulturowy, a po trosze jako typowe dla adolescencji eksperymentowanie, badanie granic, skutek uboczny zwiększonego w tym okresie rozwojowym zainteresowania ciałem czy zachowanie związane z funkcjonowaniem w nabierającej coraz większego znaczenia grupie rówieśniczej. Młody człowiek może się samouszkodzić z solidarności, dla okazania hartu ducha, w celu budowania pozycji w grupie rówieśniczej, w związku z kryzysem w jakiejś ważnej relacji, aby zakomunikować o odczuwanym cierpieniu itd. Takie samouszkodzenia wymagają zrozumienia, wyjaśnienia, uważności rodziców i szkoły. W większości przypadków nie jest konieczna poważna terapia ⁵ . Jednak po pierwszym samouszkodzeniu co trzeci młody człowiek je powtórzy, zwykle w ciągu najbliższych 3 miesięcy. Większość osób powtarzających akty samouszkodzenia poprzestanie po kilku epizodach. Część odkryje natomiast, że samookaleczenia są użyteczne i bardzo pomagają w radzeniu sobie z emocjami. Dla tych osób samouszkodzenia staną się skutecznym sposobem łagodzenia i regulowania cierpienia psychicznego. Ci młodzi ludzie szybko się uzależnią.

W dodatku wywiad dotyczący samouszkodzeń może być mało konkluzywny. O ile osoby zagrożone samobójstwem z reguły poszukują dla siebie pomocy i zapytane o myśli samobójcze zwykle wiarygodnie je relacjonują, o tyle osoby przewlekle się samouszkadzające najczęściej nie przyznają się do samookaleczeń, nie szukają dla siebie pomocy, bagatelizują uszkodzenia, zaprzeczają ich powtarzalnemu charakterowi bądź podają inne przyczyny fizycznych uszkodzeń (np. podrapanie przez kota, przypadkowy uraz). Informacje o epizodycznym charakterze samouszkodzeń mogą być więc mało wiarygodne.

Emocjonalne reakcje profesjonalistów

Samouszkodzenia wydają się niezrozumiałe, absurdalne i tajemnicze. Akty, które za nimi stoją – często przewlekłe, powtarzalne atakowanie swojego ciała – są sprzeczne z oczywistymi, jak się wydaje, potrzebami ludzi. Chcemy możliwie dobrze żyć i odnosić sukcesy, unikamy bólu i dążymy do przyjemności. Z tej perspektywy samouszkodzenia są więc dziwaczne i trudne do zrozumienia. Nie tylko dla bliskich osób, których ten problem dotyczy, ich przyjaciół czy rodziny, lecz także dla profesjonalistów. Dla psychiatrów dziecięco-młodzieżowych stanowią jednak element codzienności – do 60% nastolatków hospitalizowanych psychiatrycznie co najmniej raz się samouszkadzało, a połowa czyniła to wielokrotnie, często więcej niż 50 razy w roku poprzedzającym przyjęcie do szpitala ⁶ .

Wraz z rozpowszechnieniem NSSI w ostatnich dekadach stają się one coraz ważniejszym fenomenem także dla innych specjalistów pracujących z populacją pediatryczną. Zjawisko to budzi złożone, ambiwalentne emocje – z jednej strony chęć niesienia pomocy, a z drugiej strony także irytację, strach, przerażenie, odrazę, niechęć, wstręt czy poczucie bezradności. Nasze emocjonalne reakcje, nastawienia, postawy czy przesądy wpływają na losy naszych pacjentów, a prawdopodobieństwo jatrogennych następstw kontaktu z pracownikami ochrony zdrowia jest w przypadku samouszkodzeń jak najbardziej realne.

Rozpowszechnienie

Samouszkodzenia są zaskakująco częste w populacji młodzieżowej, a ich rozpowszechnienie wzrosło o 250% od końca lat 90. ⁷ Występują bez wyjątku we wszystkich klasach społecznych, kulturach i grupach etnicznych. Różnice między krajami i kontynentami nie są duże. Autorzy ostatniej metaanalizy szacują, że w badaniach populacyjnych 18-22% nastolatków co najmniej raz w życiu dokonało NSSI ⁸ . Podobne dane dotyczą Polski ⁹ . Mniej więcej połowa młodzieży uszkodzi się 1-2 razy (eksperymenty bez znaczenia dla rozwoju), a u połowy będą to zachowania powtarzalne. Około 5-6% młodych ludzi spełnia kryteria z DSM-5 – 5 dni w roku z samouszkodzeniami ¹⁰ . Nieznany odsetek młodzieży (im większa liczba ataków na siebie, tym większe prawdopodobieństwo ich ukrywania) samouszkadza się kilkadziesiąt czy kilkaset razy rocznie. Wśród hospitalizowanych nastolatków z tym problemem średnia liczba samouszkodzeń wynosi ponad 50 epizodów rocznie przed przyjęciem do szpitala ¹¹ .

Tradycyjnie uważano, że samouszkodzenia częściej dotyczą płci żeńskiej niż płci męskiej, ale ostatnie badania podważają, przynajmniej częściowo, to założenie (proporcja płci wynosi prawdopodobnie 1,5 : 1 na korzyść dziewcząt i kobiet) ¹² . Wydaje się, że dziewczynki nieco wcześniej zaczynają się samookaleczać (z tego wynika ich wyraźna przewaga w młodszych grupach wiekowych), czynią to bardziej typowo niż chłopcy (cięcie skóry vs uderzenia w twarde przedmioty), łatwiej je zidentyfikować i wyraźnie przeważają w grupach klinicznych (osób leczonych) ¹¹ .

Dzieci dokonują pierwszych NSSI zwykle w wieku 12-13 lat, największe ich rozpowszechnienie przypada na 15-16 rok życia, a potem zachowania te tracą na znaczeniu – większość młodych ludzi, także tych przewlekle się samouszkadzających, przestaje to robić we wczesnej dorosłości (18-21 rok życia). Jest to więc typowo adolescencyjne zjawisko, choć jego rozpowszechnienie wzrasta w ostatnich latach także wśród młodych dorosłych kobiet do 24 roku życia ¹³ .

Czynniki ryzyka

Etiologia samouszkodzeń jest wieloczynnikowa, dużą rolę odgrywają: tło kulturowe, stresory interpersonalne, komponenta neurobiologiczna (nieprawidłowości osi stresu, podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej i dysfunkcje przekaźnictwa serotoninergicznego, dopaminergicznego oraz endogennego układu opioidowego), dysregulacja emocjonalna i niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa. Duże znaczenie mają również czynniki socjoekonomiczne – NSSI często towarzyszą biedzie, wykluczeniu społecznemu, opresji związanej ze statusem mniejszościowym (mniejszości etniczne, seksualne czy migranci) oraz pobytowi w placówkach opiekuńczo-wychowawczych. Metaforycznie mówi się o samouszkodzeniach jako o krzyku rozpaczy tych, którzy są w opresji, są upokarzani i pozbawieni głosu.

Przechodząc od metafory do konkretu, czynniki ryzyka NSSI dzielimy na związane z odległą przeszłością (dystalne) oraz bieżące (proksymalne). Pierwsze z nich mają istotne znaczenie dla rozumienia samouszkodzeń i prowadzenia terapii psychologicznych (przykładowo często związane z wczesnym dzieciństwem trudności regulacji emocji), ale mniejsze znaczenie praktyczne w pracy profesjonalistów, którzy nie są specjalistami zdrowia psychicznego. Warto jednak zauważyć, że najpoważniejszym czynnikiem ryzyka z tej grupy jest trudne dzieciństwo, a przede wszystkim krzywdzenie wewnątrzrodzinne (przemoc fizyczna, molestowanie seksualne czy zaniedbanie emocjonalne) oraz złe funkcjonowanie rodziny (uzależnienia i choroby psychiczne rodziców, konflikty w związku). Przeszłość oddziałuje na wiele sposobów, które utrudniają możliwość poradzenia sobie ze stresorami okresu adolescencji, szczególnie jeśli ich wpływ czy charakter są wyjątkowo poważne.

Jeśli chodzi o czynniki proksymalne, to wyzwalaczem zachowań samouszkadzających jest poważny, przewlekły dystres (stres przekraczający możliwości radzenia sobie jednostki) wywoływany przez negatywne wydarzenia życiowe. Najważniejsze jest krzywdzenie rówieśnicze. Pozostałe doświadczenia to: niepowodzenia (szczególnie upokorzenie czy poniżenie) w relacjach rówieśniczych, samotność, niepowodzenia szkolne, zwykle w połączeniu z konfliktami rodzinnymi. Trzeba pamiętać również o młodzieży LGBT+, która odkrywa swoją nieheteronormatywność czy transpłciowość, często doświadczając przy tym odrzucenia i ostracyzmu. W niedawno opublikowanej metaanalizie ¹⁴ wykazano 2-3-krotnie większe ryzyko NSSI w tej grupie (najwyższe wśród osób transpłciowych i biseksualnych) w porównaniu z heteroseksualnymi, cispłciowymi rówieśnikami.

Samouszkodzenia są bardziej prawdopodobne u osób o predysponujących cechach psychologicznych, takich jak: skłonność do agresywności, impulsywność (słabe planowanie, brak wytrwałości w realizacji zadań, tendencja do pochopnych działań, szczególnie pod wpływem negatywnych emocji), aleksytymia (nieumiejętność nazywania i zarządzania przeżywanymi emocjami), niska samoocena i niepewność, silny samokrytycyzm i samoobwinianie, tendencja do wycofywania się w sytuacjach trudnych (unikanie), pasywność, nieakceptacja swojego zmieniającego się ciała i niezadowolenie z niego czy niskie kompetencje społeczne.

Niesamobójcze samouszkodzenia mogą wystąpić w przebiegu prawie każdego zaburzenia psychicznego (albo je poprzedzać), ale szczególnie znaczące jest ich współwystępowanie w przypadku: zaburzeń lękowych (fobia społeczna) i nastroju (epizody depresyjne, zaburzenia afektywne dwubiegunowe), zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) i zaburzeń dysocjacyjnych, zaburzeń związanych z używaniem substancji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD – obsessive-compulsive disorder), zaburzeń odżywiania i oczywiście zaburzeń osobowości. Warto jednak pamiętać, że postawienie prawidłowej diagnozy zaburzeń osobowości jest problematyczne, szczególnie u poważnie dysfunkcjonalnych nastolatków, dlatego nie powinny być one rozpoznawane przed 18 rokiem życia (w psychiatrii młodzieżowej stosuje się nieraz wstępną diagnozę obserwacji w kierunku rozwoju osobowości nieprawidłowej).

Ponadto ryzyko NSSI związane jest z problemami ze snem, dolegliwościami somatycznymi, niepełnosprawnością oraz problemami z prawem.

Samouszkodzenia są niezwykle rozpowszechnione. Każdy może ich spróbować raz czy kilka razy. Jednak niektórzy ze względu na swoją przeszłość, cechy intrapsychiczne (charakterystyki psychologiczne), brak wsparcia czy przewlekłość i siłę kryzysu doświadczą znacznej ulgi emocjonalnej związanej z atakiem na swoje ciało i będą go wielokrotnie powtarzać. W dodatku w gabinetach psychiatrów czy psychoterapeutów często okazuje się, że przewlekle samookalecza się pozornie świetnie sobie radząca nastolatka. Jest ona ambitna, bezproblemowa, ma przyjaciół i zainteresowania, odnosi sukcesy, dobrze się uczy, żyje w tzw. dobrej rodzinie. Może jest nieco lękowa i zestresowana, zbyt perfekcjonistyczna i ambitna. Ten opis w małym stopniu pasuje do przedstawionych wyżej charakterystyk. Pokazuje to ułomność oszacowań opartych na prostym zliczaniu czynników ryzyka.

Wieloczynnikowa natura samouszkodzeń i prób samobójczych oraz liczne czynniki ryzyka, a także złożone związki między nimi wiążą się z niską trafnością predykcyjną ¹⁵ . Oznacza to, że w badaniach przesiewowych praktycznie nie potrafimy wyodrębnić osób narażonych na gorszy przebieg i szybkie utrwalenie się samouszkodzeń, ale też nie wiemy, które z osób trafiających przykładowo na szpitalne oddziały ratunkowe są narażone na wysokie ryzyko podjęcia próby samobójczej w bliskiej przyszłości. Tym bardziej że czynniki ryzyka samouszkodzeń prawie nie różnią się od czynników ryzyka prób samobójczych, z których część kończy się zgonem.

Opis

Samouszkodzenia są bardzo różne. To nie tylko kaleczenie się ostrym narzędziem, lecz także: przypalanie skóry, rozdrapywanie gojących się ran, wycinanie na skórze słów lub symboli, uderzanie się (głową lub ręką o ścianę, policzkowanie się, bicie pięścią), łamanie kości, szczypanie się, a rzadziej gryzienie się, podduszanie albo spożywanie substancji toksycznych (np. płynu do naczyń). Typowe samouszkodzenia są umiarkowane (z naruszeniem tkanek, krwawieniem, siniakami) i powierzchowne, ale stosowane z intencją natychmiastowego uszkodzenia tkanek ciała. Dlatego kompulsywne (stereotypowe, odruchowe) wyrywanie włosów (trichotillomania) zwykle nie jest zaliczane do tej kategorii, podobnie jak odmawianie jedzenia czy picia, które z reguły występują w zaburzeniach odżywiania.

Nie uznajemy za NSSI także lekkich, normatywnych i często występujących fenomenów, takich jak przygryzanie warg, obgryzanie paznokci czy zrywanie strupów. Ekstremalnie rzadko, a prawie nigdy wśród młodzieży, w przebiegu ciężkich dekompensacji psychiatrycznych (np. ostry epizod psychotyczny typu schizofrenia paranoidalna) może zdarzyć się dramatycznie poważne samookaleczenie, np. wyłuszczenie gałki ocznej czy samoamputacja kończyny.

Za samouszkodzenia nie są uznawane też tzw. pośrednie zachowania autoagresywne, takie jak: ostre upijanie się lub stosowanie narkotyków, zachowania seksualne wysokiego ryzyka, niezgodne z zaleceniami przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza albo odstawienie leków czy inne niebezpieczne zachowania, np. wdawanie się w bójki, przechodzenie pomiędzy szybko jadącymi samochodami, wsiadanie do samochodu z obcymi osobami, niebezpieczna jazda na rowerze itp. Skutki tych zachowań kumulują się i częściej są odroczone niż natychmiastowe, ale ich następstwa mogą być bardzo poważne. Psychologicznie mają wiele podobnych do samouszkodzeń uwarunkowań i cech, ale zamiar szkodzenia sobie jest bardziej ukryty i niejednoznaczny. Warto jednak pamiętać, że opisane wyżej zachowania świadczące o impulsywności i skłonności do ryzyka bardzo często współwystępują z NSSI.

Najczęstszym miejscem samouszkodzeń są przedramiona (lewe przedramię) czy brzuch, często są to miejsca ukryte, nieeksponowane, łatwe do zasłonięcia, np. uda, podbrzusze, piersi, stopy.

Wbrew obiegowym opiniom większość samouszkadzających się adolescentów ukrywa ślady i krzywdzi się w samotności. To młodzi ludzie, którzy przeciążeni sytuacją życiową i przewlekłym dystresem odkrywają funkcje samookaleczeń. Niektórzy utrzymują normalne relacje społeczne, a nawet mają w otoczeniu kogoś bliskiego (albo kilka osób), kto wie o samookaleczeniach i stara się im pomóc w ich przezwyciężeniu. Powiernikami nastolatków są zwykle rówieśnicy, nie rodzice. Większość opiekunów nie wie, że dziecko się samouszkadza, dowiadują się z opóźnieniem i/lub przez przypadek. Według najnowszej metaanalizy tylko połowa osób dokonujących NSSI prosiła o pomoc, a 1/4 poinformowała o swoim problemie członka rodziny ⁸ . Także do specjalistów samookaleczająca się młodzież trafia późno – wśród osób zgłaszających się do pediatrów czy na oddziały ratunkowe co trzecia ma już za sobą co najmniej 11 epizodów samookaleczeń, w tym co dziesiąta powyżej 50 ¹⁶ .

Młodzi ludzie, którzy samouszkadzają się powtarzalnie, mają jeden preferowany rodzaj samouszkodzeń albo częściej robią to na wiele różnych sposobów. Zwykle w badaniach do 70% samookaleczających się osób stosuje równolegle dwie metody lub więcej sposobów ¹⁷ . Bywa, że jedna osoba zarówno tnie sobie skórę, jak i uderza się czy przypala. Zdarza się, że jakiś rodzaj krzywdzenia jest zarezerwowany dla konkretnej emocji, np. ktoś przecina skórę, gdy czuje smutek, a uderza głową, gdy przeżywa złość. Sposoby samouszkodzeń zmieniają się w czasie.

Czas trwania samookaleczeń może być różny. Adolescenci krzywdzą się nieraz kilka lat. Nierzadkie są także szybkie remisje, szczególnie jeśli NSSI nie współwystępują z zaburzeniami psychicznymi. W jednym z badań około połowy badanych nie spełniało kryteriów NSSI już po roku od zgłoszenia się do leczenia psychiatrycznego ¹⁸ .

Mechanizmy/funkcje

Samouszkodzenia występują w reakcji na znaczące napięcia psychiczne i przeciążenie emocjonalne wywołane stresującymi wydarzeniami życiowymi (kłótnie z rodzicami, odrzucenie rówieśnicze, zerwanie z partnerem itp.). Swój początek mają w okresie adolescencji, kiedy zwiększa się intensywność przeżywania emocji i reaktywność.

Pełnią one określone funkcje w życiu jednostki, rodziny, środowiska. Im są częstsze, tym bardziej wiążą się z ważnymi dla życia potrzebami i tym ważniejszą odgrywają rolę. Dla niektórych osób mogą się stać centralnym doświadczeniem w radzeniu sobie z życiem, w zmaganiu z bólem, nienawiścią do siebie i wewnętrznym zamętem. Stają się tak ważne, że niezwykle trudno z nich zrezygnować. Adolescenci często nie chcą zaprzestać swoich autoagresywnych zachowań albo wręcz nie potrafią tego zrobić, dopóki nie wytworzą bardziej adekwatnych sposobów radzenia sobie z trudnościami. Samouszkodzenia nie są więc irracjonalnymi, absurdalnymi, niezrozumiałymi dziwactwami, lecz pełnią określone funkcje i mają sens ⁵ .

Im bardziej samookaleczenia są przewlekłe, tym ważniejsza staje się ich rola związana z regulacją emocji. U osób z zaburzeniami regulacji emocjonalnej łatwo dochodzi do dezorganizacji w warunkach stresu i poczucia przytłoczenia przez emocje („nie zniosę tego”, „jeśli tego nie powstrzymam, zwariuję”), które stają się nie do wytrzymania. Samouszkodzenia pozwalają zredukować trudny do opanowania ból psychiczny poprzez przeniesienie go na ból fizyczny. Osoby samouszkadzające się opisują narastające w ciągu kilku godzin napięcie emocjonalne i natychmiastową ulgę po samookaleczeniu ¹⁹ .

Niesamobójcze samouszkodzenia są najczęściej odpowiedzią na złość, poczucie winy czy wstydu, napięcie, lęk, smutek czy pogardę do siebie – samonienawiść. Krótkoterminowo są niezwykle skuteczne, przynoszą natychmiastową ulgę, przerywają ruminacje (ciągłe, niekonstruktywne myślenie o przeszłych i przyszłych trudnościach – tzw. przeżuwanie myśli), ułatwiają radzenie sobie z lękiem czy depresją. Długoterminowo szybko uzależniają, także na poziomie neurochemicznym (samookaleczeniu towarzyszy wysyp endogennych opioidów), i blokują wytwarzanie bardziej adaptacyjnych sposobów regulacji emocji ²⁰ . Są atrakcyjne ze względu na szybki efekt i poczucie kontroli. Dla części nastolatków są osiągnięciem rozwojowym, kiedy agresywne i impulsywne dzieci po rozpoczęciu samouszkodzeń nie atakują już innych, lecz krzywdzą siebie. Często są używane do samokarania. U niektórych, ciężko straumatyzowanych osób pozwalają przełamać dysocjację (niekomfortowy stan oddzielenia od ciała czy świadomości – ból przywraca czucie ciała czy łączności z nim), a inne osoby opisują efekt euforyzujący samouszkodzeń. Niektórym pomagają w rozładowaniu napięcia seksualnego przy lęku związanym z tą sferą życia. Samouszkodzenia wreszcie chronią osoby, które boją się więzi i bliskości, przed byciem emocjonalnie poruszonym (np. fascynacją lub zakochaniem) czy zbliżeniem się do kogoś. Najważniejszą jednak ich funkcją jest ratowanie się przed grożącym samobójstwem u osób, którym trudno inaczej poradzić sobie z zalewającymi je destruktywnymi emocjami. W tej grupie pacjentów próba powstrzymania się od samookaleczeń zwiększa ryzyko podjęcia próby samobójczej. Funkcja związana z regulacją emocji, która jest centralna w poważnych samouszkodzeniach, występuje także w lżejszych ich formach – w metodach samoopisowych zwykle 60-70% badanych uznaje ją za kluczową ²¹ .

Około 2-3 razy mniej adolescentów za ważną uznaje funkcję relacyjną (interpersonalną) samookaleczeń, tj. związaną z wpływaniem na innych czy życie w środowisku. Samouszkodzenia mogą służyć komunikowaniu dyskomfortu i cierpienia – rana, jeśli jest ujawniona, „krzyczy”. Mogą pomagać w zakończeniu konfliktu albo wręcz przeciwnie – zrazić kogoś i w ten sposób uchronić krzywdzącą się osobę przed bliższą relacją, mogą też kogoś karać czy na kogoś wpływać. Samookaleczenia przyciągają uwagę, mogą pomagać w unikaniu trudnych sytuacji, wzbudzać chęć udzielenia pomocy, zmniejszać presję rodziców na naukę itd. – jednym słowem: mogą być narzędziem manipulacji. Dzieje się tak jednak znacznie rzadziej, niż sobie to wyobrażamy, także my, profesjonaliści. Nasze, dorosłych, podejrzenia lub nawet realne obserwacje interpersonalnych funkcji samouszkodzeń są częstą przyczyną negatywnych, a w przypadku profesjonalistów jatrogennych reakcji.

Tymczasem typowa sekwencja wydarzeń wygląda następująco: młodzież przez miesiące, a nieraz przez lata, dokonuje samouszkodzeń w tajemnicy, a dopiero kiedy dochodzi do, często przypadkowego, odkrycia samookaleczeń, reakcja bliskich może być pokusą, aby użyć objawów do wpływania na innych. Samouszkodzenia nigdy nie są tylko poszukiwaniem uwagi. Jeśli poprzestaniemy na takim rozumieniu adolescenta (że to manipulant, jest atencyjny, że krzywdzi się na pokaz, próbuje coś wymusić czy zaszantażować), to nie zrozumiemy młodego człowieka i nic taką postawą nie zyskamy. Ale część samouszkodzeń to także komunikat. Nastolatek, który w ten sposób informuje o swoim dyskomforcie, obawia się, że jeśli nie wstrząśnie bliskimi, to jego cierpienie będzie odebrane jako nieistotne i zostanie zignorowane. Niekiedy samouszkodzenie jest oskarżeniem – rana krzyczy: „zobacz, co mi zrobiłeś!”.

Następstwa/ryzyka

Somatyczne następstwa NSSI rzadko są poważne (rozległe blizny, uszkodzenie mięśni, ścięgien czy nerwów, poważne infekcje), bardzo rzadko następuje przypadkowa śmierć wywołana charakterem i głębokością rany. Poważniejsze ryzyka wiążą się nawet z niesamobójczym nadużywaniem leków czy substancji psychoaktywnych. Oczywiście blizny, które mogą pozostawać po samouszkodzeniach jeszcze długo po ich zaprzestaniu, naznaczają oraz komplikują obraz ciała i relację z nim, a te zwykle już na początku są gorsze niż u osób niedokonujących samookaleczeń. Wstyd i ukrywanie śladów oraz lęk przed demaskacją stają się ważnym problemem psychologicznym.

Perspektywicznie ważne są jednak inne aspekty NSSI. Traktujemy je jako wczesny znak ostrzegawczy pojawiającego się zaburzenia psychicznego i predyktor ryzyka samobójczego oraz niespecyficzny marker ryzyka nieprawidłowego rozwoju ¹⁸ . Inaczej mówiąc: samouszkodzenia wcześniej czy później się skończą, ale ich pojawienie się i trwanie prognozują większe zapotrzebowanie na leczenie zdrowia psychicznego w przyszłości, niższą jakość życia (wpływ na związki, nawiązywanie relacji, wykształcenie, niebezpieczne zachowania, używanie substancji psychoaktywnych itp.), wystąpienie różnych zaburzeń psychicznych, często zaburzeń osobowości, w tym także typu borderline. Diagnoza ta wiąże się z niestabilnością emocjonalną, niestabilnymi, często konfliktowymi relacjami z ludźmi związanymi przede wszystkim z bardzo silną wrażliwością na odrzucenie. Około 30-40% przewlekle samookaleczającej się młodzieży w przyszłości będzie spełniać kryteria tego zaburzenia ²² .

Samouszkodzenia są przede wszystkim silnym predyktorem prób samobójczych oraz samobójstw dokonanych, szczególnie w połączeniu z poważnymi zaburzeniami nastroju, impulsywnością i częstym stosowaniem substancji psychoaktywnych. Przykładowo ryzyko podjęcia prób samobójczych u osób hospitalizowanych z powodu samouszkodzeń jest prawie 50-krotnie większe niż ryzyko populacyjne. Na podstawie niedawno przeprowadzonego przeglądu badań określono roczne ryzyko śmierci samobójczej w takiej sytuacji na 1,3%, a 3-letnie na 2,5% ²³ .

Samouszkodzenia w perspektywie krótkoterminowej ratują więc przed samobójstwem (stanowiąc skuteczny sposób regulacji emocji), ale długoterminowo są jednym z jego najpoważniejszych czynników ryzyka. Proces dojrzewania do decyzji o podjęciu próby samobójczej (tzw. proces suicydalny) zaczyna się zwykle na rok czy 2 lata przed próbą. Na wczesnym etapie młodzi ludzie mają myśli rezygnacyjne i samobójcze oraz dokonują niesamobójczych samouszkodzeń. Bez poprawy ich sytuacji życiowej czy pomocy innych, w tym profesjonalistów, część z nich samobójczo zakończy życie. Tę dramatyczną dychotomię związaną z NSSI być może najlepiej tłumaczy interpersonalna teoria Joinera (2005) ²⁴ , zgodnie z którą do dokonania samobójstwa trzeba przezwyciężyć strach i wolę życia związane z głęboko zakorzenionymi w nas instynktami samozachowawczymi. Powtarzalne działania, sprzeczne z tymi pierwotnymi instynktami, przyzwyczajają do atakowania ciała i stopniowo wygaszają ból, strach i napięcie (habituacja). W ten sposób (albo na skutek innych doświadczeń o podobnym w tym aspekcie charakterze, np. bycia ofiarą molestowania seksualnego, przemocy fizycznej czy zażywania dożylnie narkotyków) młodzi ludzie przygotowują się do najpoważniejszych, najbardziej dramatycznych ataków na siebie. Co ważne, wbrew obiegowym opiniom niebezpieczne z tej perspektywy są powtarzalne samouszkodzenia. Co najmniej połowa młodych ludzi, którzy zmarli w wyniku próby samobójczej, dokonywała wcześniej samouszkodzeń. Odsetek ten wśród kobiet zbliża się do 3/4, czyli 3 na 4 kobiety, które zmarły samobójczo, przed śmiercią się samookaleczały; wśród młodych mężczyzn, którzy popełnili samobójstwo, odsetek ten jest mniejszy ²⁵ .

Diagnostyka samouszkodzeń to de facto diagnostyka stanów zagrożenia życia (wstępna identyfikacja pacjentów zagrożonych próbą samobójczą).

Podsumowanie

Samouszkodzenia to poważny problem dla systemów ochrony zdrowia psychicznego, szczególnie w Polsce, gdzie dostęp do szybkiego i adekwatnego wsparcia jest bardzo mały. Z tym zjawiskiem mają do czynienia również inni specjaliści. Samookaleczenia ujawnione podczas interwencji pediatrycznych są ważnym wskaźnikiem ryzyka złego funkcjonowania w przyszłości, w tym prób samobójczych, ale mogą też zwiększyć szanse na udzielenie pomocy młodym ludziom, którzy zwykle nie poszukują dla siebie pomocy profesjonalistów.