Ospa wietrzna – znaczenie szczepień, przebieg choroby i powikłania

jako skutecznej metody zapobiegania zachorowaniom, powikłaniom i transmisji wirusa w populacji.

Wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV; ludzki herpeswirus typu 3 [HHV-3 – human herpesvirus 3]) powoduje dwie manifestacje kliniczne. W przebiegu zakażenia pierwotnego dochodzi do rozwoju ospy wietrznej, po której wirus drogą nerwów czuciowych przemieszcza się do przykręgosłupowych zwojów czuciowych oraz jąder czuciowych nerwów czaszkowych, gdzie pozostaje w stanie latencji do końca życia pacjenta. Reaktywacja latentnego zakażenia prowadzi do rozwoju półpaśca ^{1, 2, 3} .

Epidemiologia

Jedynym rezerwuarem VZV jest człowiek. Wirus nie jest zdolny do przeżycia w środowisku zewnętrznym. Do zakażenia dochodzi głównie poprzez bezpośredni kontakt z osobą chorą oraz drogą kropelkową – przez wydzielinę z błon śluzowych nosa, jamy ustnej i spojówek. W klimacie umiarkowanym największą liczbę zachorowań obserwuje się w okresie zimowo-wiosennym, a główną grupę wiekową stanowią dzieci w wieku 3-5 lat ^{1, 2, 3} . W latach 2016-2023 zapadalność na ospę wietrzną w Polsce wynosiła 389,4-506,2 przypadku na 100 000 mieszkańców. W czasie pandemii COVID-19 (lata 2020-2021) odnotowano istotny spadek liczby zachorowań, po czym w 2023 roku zapadalność osiągnęła najwyższy poziom – 506,2/100 000 mieszkańców ⁴ . Obecnie w związku z rosnącym odsetkiem osób zaszczepionych liczba zachorowań na ospę wietrzną na świecie stopniowo się zmniejsza.

Okres wylęgania zakażenia wynosi zazwyczaj 10-21 dni. Okres inkubacji ulega wydłużeniu do 28 dni po podaniu immunoglobulin (swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV [VZIG – varicella zoster immune globulin], immunoglobuliny dożylnej [IVIG – intravenous immunoglobulin]). Zakaźność utrzymuje się od mniej więcej 2 dni przed pojawieniem się wysypki do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów, co zwykle następuje po 5-7 dniach. W przypadku półpaśca do transmisji wirusa dochodzi wyłącznie w sytuacji bezpośredniego kontaktu z wykwitami skórnymi ^{1, 2, 3} .

Objawy i przebieg

U dzieci immunokompetentnych przebieg ospy wietrznej jest zazwyczaj łagodny, jednak charakteryzuje się dużą zmiennością kliniczną. U części pacjentów choroba ogranicza się do niewielkiej liczby zmian skórnych i skąpych objawów ogólnych, a u innych przebiega z wysoką gorączką, nasilonym wysiewem wykwitów oraz powikłaniami narządowymi. Cięższy przebieg częściej obserwuje się u młodzieży, dorosłych oraz osób z chorobami przewlekłymi. W grupie pacjentów z niedoborami odporności, w tym leczonych immunosupresyjnie, oraz u noworodków zakażonych okołoporodowo może dojść do uogólnionego rozsiewu wirusa, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej, a nawet do zgonu. Na 24-48 godz. przed wystąpieniem wysypki mogą wystąpić objawy prodromalne, takie jak: umiarkowana gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy i brzucha oraz wymioty. Następnie pojawia się charakterystyczna polimorficzna wysypka, która stopniowo obejmuje całe ciało. Zmiany skórne przechodzą typową ewolucję: od plamki przez grudkę, pęcherzyk wypełniony przejrzystym płynem, a następnie pęcherzyk z mętną treścią aż do powstania strupa. Na skórze chorego obserwuje się tzw. obraz gwiaździstego nieba, co oznacza jednoczesną obecność wykwitów na różnych etapach rozwoju. Zmianą patognomoniczną dla ospy wietrznej jest pęcherzyk o średnicy kilku milimetrów osadzony na rumieniowym podłożu, określany jako kropla rosy na płatku róży. Wykwity mogą lokalizować się również w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, spojówek oraz narządów moczowo-płciowych. Dosiew nowych zmian utrzymuje się zazwyczaj przez 3-5 dni. Po kilku dniach strupy odpadają, zwykle bez pozostawiania blizn ^{1, 2, 3, 5, 6} .

Tabela 1. Pacjenci z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej

Należy pamiętać, że u pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (tab. 1) obraz kliniczny może być odmienny, a przebieg wiązać się z ryzykiem śmierci, zatem trzeba zwrócić na nich szczególną uwagę.

Rozpoznanie

Podstawę rozpoznania ospy wietrznej stanowi obraz kliniczny, w szczególności charakterystyczna morfologia wykwitów skórnych oraz jednoczesne występowanie zmian skórnych na różnych etapach ewolucji. W badaniach laboratoryjnych często obserwuje się limfopenię (zwłaszcza w pierwszych dobach choroby), a następnie limfocytozę. W niektórych przypadkach można zauważyć zwiększoną aktywność aminotransferaz wątrobowych.

W przypadkach wątpliwych diagnostycznie (zwłaszcza u pacjentów w głębokiej immunosupresji) pomocne mogą być badania molekularne, takie jak oznaczenie materiału genetycznego wirusa metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) z płynu pęcherzykowego lub wymazów z gardła oraz wykrywanie antygenów wirusa metodą immunofluorescencji w zeskrobinach ze zmian skórnych. Badania serologiczne mają znaczenie dla potwierdzenia przebycia zakażenia VZV w przeszłości oraz dla oceny odporności poszczepiennej ^{1, 2, 3, 6} .

Leczenie

U immunokompetentnych pacjentów poniżej 12 roku życia podstawę leczenia ospy wietrznej stanowi odpowiednia higiena skóry, obejmująca jej regularne mycie i odkażanie zmian, co pozwala ograniczyć ryzyko wtórnych nadkażeń bakteryjnych. Nie zaleca się używania białych papek ani pudrów. W przypadku nasilonego świądu można zastosować leki przeciwhistaminowe, przy czym preferowane są preparaty I generacji ze względu na silniejsze działanie przeciwświądowe.

W leczeniu gorączki lekiem z wyboru pozostaje paracetamol. Ważne jest również zadbanie o odpowiednie nawodnienie pacjentów. Stosowanie ibuprofenu pozostaje przedmiotem dyskusji; obecnie zaleca się, aby włączyć ibuprofen w sytuacji nieskuteczności paracetamolu stosowanego w odpowiedniej dawce ^{1, 2, 3, 7} . Należy unikać pochodnych kwasu acetylosalicylowego, który według niektórych źródeł zwiększa ryzyko rozwoju zespołu Reye’a.

U immunokompetentnych

Tabela 2. Postępowanie terapeutyczne w poszczególnych grupach pacjentów

pacjentów poniżej 12 roku życia zazwyczaj nie ma konieczności stosowania leczenia przyczynowego acyklowirem. Terapię przeciwwirusową zaleca się u pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (postępowanie terapeutyczne zbiorczo przedstawione w tabeli 2). Osoby z niedoborami odporności, w stanie immunosupresji, kobiety w ciąży oraz noworodki zakażone okołoporodowo należy leczyć w warunkach szpitalnych od momentu rozpoznania ospy wietrznej. W trakcie terapii acyklowirem należy szczególnie zadbać o odpowiednie nawodnienie chorego, gdyż lek ten może krystalizować w kanalikach nerkowych. U pacjentów z niewydolnością nerek konieczna jest modyfikacja dawki w zależności od klirensu kreatyniny ^{1, 2, 3, 6, 8} .

Powikłania

Choć ospa wietrzna jest powszechnie postrzegana jako łagodna choroba wieku dziecięcego, może prowadzić do poważnych, a niekiedy zagrażających życiu powikłań, także u wcześniej zdrowych dzieci.

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej jest bakteryjne nadkażenie zmian skórnych (z reguły wywołane przez paciorkowce grupy A oraz gronkowca złocistego). Nieleczone może prowadzić do: zapalenia skóry i tkanki podskórnej, powstania ropni, martwiczego zapalenia powięzi, sepsy. Ospa wietrzna stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju inwazyjnych zakażeń paciorkowcowych. O nadkażeniu bakteryjnym należy pomyśleć w sytuacjach, gdy gorączka utrzymuje się u pacjenta dłużej niż 3 doby choroby lub narasta dopiero po kilku dniach od początku objawów.

Wykwity zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej mogą być przyczyną odmowy przyjmowania przez pacjenta pokarmów i płynów, co prowadzi do odwodnienia.

Do powikłań neurologicznych należą: zapalenie móżdżku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i znacznie rzadziej zapalenie mózgu.

Tabela 3. Objawy zapalenia móżdżku

W przypadku zapalenia móżdżku objawy (tab. 3) mogą wystąpić przed wysypką, w pierwszych dniach jej pojawiania się, a najczęściej po kilku dniach do 3 tygodni od wystąpienia wysypki, narastają przez kilka dni, po czym stopniowo ustępują – rokowanie jest na ogół dobre. Ataksja móżdżkowa najczęściej rozwija się w mechanizmie immunologicznym, w związku z czym zasadne jest wspomaganie leczenia glikokortykosteroidami (GKS). Stosuje się również leczenie przeciwobrzękowe (mannitol, furosemid, 3% NaCl).

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) o etiologii VZV przebiega najczęściej łagodnie, o obrazie typowym dla ZOMR o etiologii wirusowej (gorączka, ból głowy, nudności). W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwujemy: pleocytozę limfocytarną, podwyższone stężenie białka oraz prawidłowe stężenie glukozy.

Rzadko w przebiegu ospy wietrznej dochodzi do zapalenia mózgu, którego charakterystycznym objawem są zaburzenia świadomości. Jest to stan zagrożenia życia wymagający hospitalizacji w warunkach intensywnej terapii.

Warto pamiętać, że w okresie około 6 miesięcy od przechorowania ospy wietrznej 4-krotnie wzrasta ryzyko udaru niedokrwiennego (w porównaniu z populacją zdrowych rówieśników) ^{1, 2, 3, 9, 10} .

Zapalenie płuc najczęściej wynika z wtórnego nadkażenia bakteryjnego, jednak u dorosłych oraz osób z niedoborami odporności może wystąpić pierwotnie wirusowe zapalenie płuc wywołane przez VZV będące manifestacją uogólnionego rozsiewu wirusa i mogące zagrażać życiu pacjenta. Zapalenie płuc o etiologii VZV u ciężarnych, zwłaszcza w ostatnim trymestrze ciąży, może stanowić ryzyko zgonu.

Do innych możliwych powikłań należą: neutropenia, leukopenia, limfocytoza, małopłytkowość, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych oraz powikłania nerkowe, takie jak zespół nerczycowy ^{1, 2, 3, 6} .

Profilaktyka

Szczepienia – profilaktyka pierwotna

Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej doprowadziło w wielu krajach do istotnego zmniejszenia liczby zachorowań, hospitalizacji oraz powikłań choroby. Szczepienie nie tylko chroni osobę zaszczepioną przed ciężkim przebiegiem zakażenia, lecz także ogranicza transmisję wirusa w populacji, co ma szczególne znaczenie dla ochrony osób z ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby. Z perspektywy lekarza pediatry szczepienie przeciwko VZV pozostaje jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania tej potencjalnie ciężkiej chorobie zakaźnej.

W Polsce dostępne są żywe atenuowane szczepionki przeciwko VZV. Są one zarejestrowane do stosowania od 9 miesiąca życia. Pełny schemat szczepienia obejmuje podanie 2 dawek w odstępie co najmniej 4 tygodni. Już po pierwszej dawce uzyskuje się skuteczność na poziomie 83-85% w zapobieganiu klinicznym postaciom ospy wietrznej oraz 97-100% w prewencji ciężkich powikłań choroby. Pełny schemat szczepienia zapewnia ochronę przed zakażeniem VZV na poziomie 92-98% i 98-100% w odniesieniu do ciężkich postaci choroby ^{1, 2, 3, 5, 6} .

Szczepienia

Tabela 4. Wskazania do szczepień przeciwko ospie wietrznej¹¹

są zalecane wszystkim osobom bez odporności przeciwko ospie wietrznej. W wybranych grupach są one obowiązkowe i finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Grupy pacjentów objętych szczepieniami obowiązkowymi publikowane są corocznie w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) (wybrane wskazania przedstawiono w tabeli 4) ¹¹ .

Wirus szczepionkowy, podobnie jak szczep dziki, jest wrażliwy na acyklowir, dlatego przez mniej więcej 21 dni po szczepieniu należy unikać stosowania acyklowiru i walacyklowiru, które mogą obniżać immunogenność szczepienia ¹ .

Profilaktyka poekspozycyjna

U osób nieszczepionych i nieuodpornionych szczepienie należy rozpocząć w ciągu 120 godz. (najlepiej 72 godz.) od ekspozycji na wirusa. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do szczepienia, a ryzyko ciężkiego przebiegu choroby jest duże, zaleca się podanie dożylne VZIG lub IVIG ^{1, 2, 3, 5} .

Ospa poronna

Możliwe jest zachorowanie na ospę wietrzną mimo wcześniejszego szczepienia, szczególnie w przypadku intensywnej ekspozycji, np. w kontakcie domowym. Tak zwaną breakthrough disease rozpoznaje się, gdy od szczepienia upłynęło więcej niż 42 dni. Przebieg choroby jest zazwyczaj łagodny – obserwuje się niewielki wzrost temperatury ciała, a dominującą postacią wysypki są zmiany plamisto-grudkowe. Mediana liczby wykwitów wynosi około 50. Rekonwalescencja jest szybka, a ryzyko zwłaszcza ciężkich powikłań istotnie mniejsze ^{1, 3, 11} .

Przypadki szczególne – ospa wietrzna u kobiet w ciąży i karmiących piersią

Zachorowanie

Tabela 5. Fetopatia ospowa

na ospę wietrzną w I trymestrze ciąży oraz na wczesnym etapie II trymestru (8-20 tydzień ciąży) wiąże się z szacowanym na 2% ryzykiem rozwoju zespołu ospy wrodzonej oraz wystąpienia wad płodu (tab. 5).

Na późniejszych etapach ciąży (po zakończeniu okresu organogenezy) pierwotne zakażenie VZV nie powoduje wad płodu, może natomiast prowadzić do przechorowania ospy wietrznej wewnątrzmacicznie. W okresie niemowlęcym lub wczesnodziecięcym może rozwinąć się u dziecka półpasiec bez objawów ospy w okresie postnatalnym.

Ospa wietrzna w zaawansowanej ciąży może być powikłana zapaleniem płuc, co wiąże się z zagrożeniem życia kobiety. Z tego powodu po bezpośrednim kontakcie z chorym na ospę należy podać ciężarnej hiperimmunizowaną immunoglobulinę, a w momencie rozpoznania ospy wietrznej jak najszybciej rozpocząć leczenie przyczynowe.

Szczególnie niebezpieczna jest sytuacja, gdy ciężarna zachoruje na ospę wietrzną w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po urodzeniu dziecka – wówczas istnieje duże (do 20%) ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, a nawet zgonu noworodka. W takiej sytuacji w pierwszej dobie życia lub niezwłocznie po rozpoznaniu ospy u matki należy podać noworodkowi VZIG. W przypadku jej niedostępności dopuszcza się zastosowanie dożylnych preparatów immunoglobulin IgG.

Nie stwierdzono wirusa VZV w mleku kobiecym. Z tego względu matki karmiące piersią, które zachorowały na ospę wietrzną (przy braku zmian skórnych w okolicy brodawek sutkowych), mogą odciągać pokarm i podawać go dziecku. W przypadku półpaśca karmienie piersią jest możliwe, pod warunkiem niedopuszczenia do bezpośredniego kontaktu dziecka ze zmianami skórnymi ^{1, 2, 3} .

Podsumowanie

Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca może prowadzić do licznych powikłań, w tym: wtórnych nadkażeń bakteryjnych (od zakażeń skóry po sepsę), zahamowania szpiku i zaburzeń morfologii krwi obwodowej, zapalenia wątroby oraz powikłań neurologicznych, takich jak zapalenie móżdżku. U większości pacjentów immunokompetentnych wystarczające jest leczenie objawowe, obejmujące właściwą higienę oraz podawanie leków przeciwgorączkowych, jednak w wybranych sytuacjach konieczne jest wdrożenie terapii przeciwwirusowej, niekiedy w warunkach szpitalnych. Należy podkreślić, że u pacjentów z niedoborami odporności, osób leczonych immunosupresyjnie, ciężarnych oraz noworodków (zwłaszcza zakażonych w okresie okołoporodowym) ospa wietrzna jest chorobą o potencjalnie ciężkim przebiegu, może dojść do uogólnionego rozsiewu wirusa prowadzącego do niewydolności wielonarządowej i zgonu. W tych grupach ryzyka od momentu rozpoznania wskazane są hospitalizacja oraz leczenie przeciwwirusowe. Szczególne znaczenie w zapobieganiu ciężkiemu przebiegowi choroby ma czynna profilaktyka w postaci szczepień ochronnych, które skutecznie zmniejszają liczbę zachorowań, hospitalizacji oraz powikłań ospy wietrznej. Z perspektywy praktyki pediatrycznej kluczowe pozostaje wczesne rozpoznanie pacjentów z grup ryzyka oraz konsekwentne promowanie szczepień wśród dzieci i dorosłych bez odporności przeciwko VZV.

Tabela 3. Objawy zapalenia móżdżku