Co znajdziesz w artykule?

Słowa kluczowe

MMRV, odra-świnka-różyczka-ospa wietrzna, szczepionka, MMR, szczepienie

Skróty

MMR – szczepionka przeciwko odrze-śwince-różyczce

MMRV – szczepionka przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej

Niniejszy dokument jest chroniony prawem autorskim i stanowi własność American Academy of Pediatrics i jej Rady Naczelnej. Wszyscy autorzy przedstawili American Academy of Pediatrics oświadczenia w sprawie konfliktu interesów. Wszelkie przypadki konfliktu interesów zostały rozwiązane za zgodą Rady Naczelnej AAP. American Academy of Pediatrics nie zwracała się ani nie wyrażała zgody na jakikolwiek udział podmiotów komercyjnych w tworzeniu treści niniejszej publikacji.

Wszystkie zalecenia American Academy of Pediatrics tracą ważność automatycznie po upływie 5 lat od publikacji, o ile nie zostaną ponownie potwierdzone, zweryfikowane lub wycofane w tym czasie lub przed jego upływem.

Artykuł ukazał się oryginalnie w Pediatrics, Vol. 128, No. 3, September 2011, p. 630:Policy Statement – Prevention of Varicella: Update of Recommendations for Use of Quadrivalent and Monovalent Varicella Vaccines in Children, wydawanym przez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.

Spis treści

Zapobieganie ospie wietrznej: aktualizacja zaleceń dotyczących stosowania u dzieci czterowalentnej i monowalentnej szczepionki przeciwko ospie wietrznej
Streszczenie

W Stanach Zjednoczonych dopuszczone są do stosowania dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej: monowalentna (Varivax [Merck & Co. Inc. West Point, USA]) oraz czterowalentna przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV) (ProQuad [Merck & Co. Inc.]). Na podstawie danych porejestracyjnych ustalono, że po szczepieniu w wieku 12-23 miesięcy drgawki gorączkowe występują u 7-9 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMRV i u 3-4 dzieci spośród 10 000, które otrzymały MMV oraz

szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, jednocześnie, ale w inne miejsca. Dlatego można spodziewać się jednego „dodatkowego” napadu drgawek gorączkowych u około 2300-2600 dzieci szczepionych szczepionką MMRV w wieku 12-23 miesięcy, w porównaniu z podaniem oddzielnie szczepionki MMV i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych obejmuje okres 5-12 dni po szczepieniu. U dzieci w wieku 4-6 lat szczepionych szczepionką MMRV nie obserwuje się zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych. Drgawki gorączkowe nie predysponują do padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w przyszłości i nie są związane z odległymi zaburzeniami. American Academy of Pediatrics zaleca stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub szczepionki MMRV jako pierwszej dawki u dzieci wieku od 12 do 47 miesięcy. Jako pierwsza dawka szczepionki przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej podawana u dzieci w wieku 48 miesięcy i starszych oraz jako druga dawka w dowolnym wieku (od 15 miesięcy do 12 lat ) zazwyczaj preferowana jest szczepionka MMRV, a nie osobne podanie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej.

Wprowadzenie

Od czasu wprowadzenia rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej w 1995 r. istotnie zmniejszyła się liczba zachorowań i zgonów wywołanych przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca. 1, 2, 3 Obecnie w Stanach Zjednoczonych dopuszczone są 2 szczepionki: monowalentna szczepionka przeciwko ospie wietrznej (Varivax, [Merck & Co. Inc. West Point, USA], zarejestrowana w 1995 r.) oraz czterowalentną szczepionka przeciwko odrze-śwince-różyczce-ospie wietrznej (MMRV) (ProQuad [Merck & Co. Inc.], zarejestrowana w 2005 r.).

American Academy of Pediatrics uaktualniła swoje zalecenia dotyczące zapobiegania ospie wietrznej 4 w 2007 r. i ponownie je potwierdziła w 2010 r. Celem tego krótkiego oświadczenia jest dostarczenie dodatkowych danych, aby uaktualnić zalecenia.

Podstawy i racjonalne uzasadnienie

Badania szczepionki MMRV przed jej zarejestrowaniem wskazywały, że gorączka w ciągu 0-42 dni po szczepieniu częściej występowała po szczepionce MMRV (22%) niż po szczepionkach przeciwko odrze-śwince-różyczce (MMR) i przeciwko ospie wietrznej podanych w inne miejsca (15%). Przyczyny tego zjawiska nie są w pełni zrozumiałe, ale częstsze występowanie gorączki może sugerować bardziej nasiloną odpowiedź immunologiczną jako reakcję na wzmożoną replikację wirusa odry, której odzwierciedleniem jest miano przeciwciał przeciwodrowych. Wirusy odry, świnki i różyczki w MMRV są identyczne i mają taką samą moc jak w MMR, ale moc wirusa ospy wietrznej i półpaśca jest co najmniej 7-krotnie większa niż w monowalentnej szczepionce przeciwko ospie wietrznej. Średnia geometryczna mian (GMT) przeciwciał przeciwodrowych mierzona 6 tygodni po szczepieniu była jednak wyższa u dzieci, które otrzymały pierwszą dawkę MMRV w porównaniu z dziećmi, które otrzymały pierwszą dawkę MMR oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej, podanych jednocześnie, ale w różne miejsca. GMT przeciwciał przeciwospowych były podobne. Modelowanie statystyczne wykazało, że miano przeciwciał przeciwodrowych po szczepieniu MMRV było dodatnio powiązane z częstością gorączki.

W chwili rejestracji postulowano, że częstsze występowanie gorączki po MMRV może korelować ze wzrostem prawdopodobieństwa wystąpienia drgawek gorączkowych. Po zarejestrowaniu szczepionki Centers for Diseases Control and Prevention Vaccine Safety Datalink i firma Merck przeprowadziły w 2008 i 2009 roku badania oceniające takie prawdopodobieństwo. 5

Dowody popierające zalecenia

Wyniki badań Vaccine Safety Datalink i firmy Merck były bardzo podobne. Po szczepieniu w wieku od 12 do 23 miesięcy drgawki gorączkowe wystąpiły u 7-9 dzieci spośród 10 000 szczepionych MMRV i u 3-4 dzieci spośród 10 000 szczepionych osobno MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Dlatego można spodziewać się jednego „dodatkowego” przypadku drgawek gorączkowych u ok. 2300-2600 dzieci szczepionych w wieku 12-23 miesięcy MMRV, w porównaniu ze szczepieniem osobno MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Okres zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych obejmuje 5-12 dni po szczepieniu.

U dzieci w wieku 4-6 lat, otrzymujących drugą dawkę MMRV, nie ma dowodów sugerujących zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych po szczepieniu, w porównaniu z dziećmi szczepionymi oddzielnie MMR i szczepionką przeciwko ospie podczas tej samej wizyty.

Drgawki gorączkowe nie predysponują do wystąpienia padaczki lub opóźnień neurorozwojowych w późniejszym życiu. Mimo że przerażają rodziców, nie są powiązane z odległymi zaburzeniami zdrowia u dzieci, u których wystąpiły.

Zalecenia

Nadal zaleca się podawanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej dzieciom w wieku 12-15 miesięcy, a drugiej dawki w wieku 4-6 lat. American Academy of Pediatrics zaleca, aby jako pierwszą dawkę w wieku od 12 do 47 miesięcy podać albo oddzielnie szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, albo MMRV. Oddzielne stosowanie szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć nieco zwiększonego ryzyka gorączki i drgawek gorączkowych po podaniu MMRV, ale kosztem bólu z powodu dodatkowego wstrzyknięcia i niebezpieczeństwa niezrealizowania u niemowlęcia kalendarza szczepień, jeśli w czasie danej wizyty nie będą wykonane wszystkie szczepienia. Lekarze rozważający stosowanie MMRV powinni omówić z rodzicami lub opiekunami zalety i wady obu opcji szczepienia. Rodzice powinni być w pełni świadomi nieco zwiększonego ryzyka drgaweki gorączkowych po podaniu szczepionki MMRV, w porównaniu z podaniem oddzielnie MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej podczas tej samej wizyty. Lekarze, którzy z jakiegokolwiek powodu (np. bariery językowej) mają trudności w dokładnym omówieniu wad, korzyści i ryzyka, powinni szczepić osobno szczepionką MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej.

Zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych nie występuje u dzieci, którym podaje się drugą dawkę szczepionki MMRV. Dlatego zazwyczaj preferuje się stosowanie szczepionki MMRV, a nie oddzielne podanie równoważnych jej szczepionek (tzn. szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej), jeśli pierwszą dawką szczepi się dzieci w wieku 48 miesięcy lub starsze, a drugą w dowolnym wieku (15 miesięcy do 12 lat), ponadto podanie MMRV wymaga mniejszej liczby wstrzyknięć.

Drgawki w wywiadzie szczepionego dziecka lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo) są obecnie traktowane jako środek ostrożności przy szczepieniu MMRV. Dzieci, u których w wywiadzie oraz w wywiadzie rodzinnym występowały drgawki, powinny być szczepione szczepionką MMR i szczepionką przeciwko ospie wietrznej, gdyż ryzyko podania MMRV w tej grupie dzieci zazwyczaj przeważa nad korzyścią.

Wdrażanie

Opracowano formularze danych (www.cdc.gov/mmrvacopt-factsheet-hcp.htm) oraz zaktualizowano Vaccine Information Statement (VIS) (www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-mmrv.pdf). Aktualne dane dotyczące MMRV są dostępne na stronie www.cdc.gov/vaccines/ vac-gen/shortages/default.htm#4 (od 28.06.2010 r.)

Komisja ds. Chorób Zakaźnych, 2010-2011

Michael T. Brady, MD, przewodniczący

Henry H. Bernstein, DO

Carrie L. Byington, MD

Kathryn M. Edwards, MD

Margaret C. Fisher, MD

Mary P. Glode, MD

Mary Anne Jackson, MD

Harry L. Keyserling, MD

David W. Kimberlin, MD

Yvonne A. Maldonado, MD

Walter A. Orenstein, MD

Gordon E. Schutze, MD

Rodney E. Willoughby, MD

Współpraca

Robert Bortolussi, MD – Canadian Pediatric Society

Marc A. Fisher, MD – Centers for Disease Control and Prevention

Bruce Gellin, MD – National Vaccine Program Office

Richard L. Gorman, MD – National Institutes of Health

Lucia Lee, MD – Food and Drug Administration

R. Douglas Pratt, MD – Food and Drug Administration

Jennifer S. Read, MD – National Institutes of Health

Jane Seward, MBSS, MPH – Centers for Disease Control and Prevention

Jeffrey R. Starke, MD – American Thoracic Society

Jack Swanson, MD – Committee on Practice Ambulatory Medicine

Tina Q. Tan, MD – Pediatric Infectious Diseases Society

Oficjalni przedstawiciele

Carol J. Baker, MD – Red Book Associate, redaktor

Sarah S. Long, MD – Red Book Associate, redaktor

H. Cody Meissner, MD – Red Book Associate, redaktor

Larry K. Pickering, MD – Red Book, redaktor

Konsultant

Larry G. Rubin, MD

Pracownik

Jennifer Frantz, MPF

Piśmiennictwo
  1. 1. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, Winston CA, Shefer A. Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA. 2005;294(7): 797– 80.
  2. 2. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA. 2002;287(5): 606–61.
  3. 3. Shah SS, Wood SM, Luan X, Ratner AJ. Decline in varicella-related ambulatory visits and hospitalizations in the United States since routine immunization against varicella. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(3):199 –20.
  4. 4. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevention of varicella: recommendations for use of varicella vaccines in children, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule. Pediatrics. 2007; 120(1):221–23.
  5. 5. Marin M, Broder KR, Temte JL, Snider DE, Seward JF; Centers for Disease Control and Prevention. Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-3):1–12.
Komentarz
dr n. med. Ewa Duszczyk
dr n. med. Ewa Duszczyk

Ospa wietrzna jest powszechnie występującą chorobą zakaźną, głównie wieku dziecięcego. Co roku na świecie notowano około 60 milionów zachorowań. W Stanach Zjednoczonych przed wprowadzeniem szczepień rejestrowano około 4 milionów przypadków ospy wietrznej, 11 tysięcy hospitalizacji i 100 zgonów rocznie.1,2 W Polsce ospa wietrzna nadal jest dużym problemem epidemiologicznym i klinicznym. Rocznie rejestruje się około 150 000-190 000 zachorowań i około 1000 hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu lub powikłań ospowych.3 Średnia zapadalność wynosi od 340 do 480 na 100 000. Największa – 3252,8, występuje wśród dzieci w wieku 5-9 lat.3 Liczba zachorowań niezgłoszonych lub nierozpoznanych z powodu skąpoobjawowego przebiegu nie jest znana. Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie pozwoliły określić współczynnik hospitalizacji na 1,3-4,5 na 100 000 rocznie.4 Badania prowadzone w Niemczech wykazały, że powikłania ospy wietrznej występują u około 5,7% osób o prawidłowej odporności.4 W Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM hospitalizuje się rocznie z powodu powikłań lub ciężkiego przebiegu ospy wietrznej 100-130 dzieci. Większość hospitalizowanych (ponad 90%) stanowią dzieci bez obciążeń zdrowotnych w wywiadzie.5

Po raz pierwszy szczepionkę przeciwko ospie wietrznej zastosowano w Japonii, gdzie szczepienia rutynowe prowadzi się od 1987 roku. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) od 1998 roku zaleca powszechne (populacyjne) szczepienia przeciwko ospie wietrznej w krajach, w których ta choroba jest problemem zdrowia publicznego. Nie zawsze jest to możliwe, głównie z powodu braku funduszy. Wówczas WHO rekomenduje szczepienia w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i powikłań.

Na świecie najczęściej stosowane są dwie szczepionki monowalentne: Varilrix produkowana przez GlaxoSmithKline oraz Varivax firmy Merck & Co.6 Obie zawierają żywy, atenuowany szczep wirusa ospy wietrznej OKA. W Stanach Zjednoczonych stosowano głównie szczepionkę Varivax. Szczepienia, początkowo jedną dawką szczepionki, rozpoczęto w 1995 roku. W 2004 roku ukazała się praca Kutera i wsp. porównująca rezultaty stosowania u dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat jednej lub dwóch dawek szczepionki. Oceniono odpowiedź poszczepienną po 10 latach. Skuteczniejszą metodą było zastosowanie 2 dawek szczepionki.7 W większości badań klinicznych wykazano, że po podaniu jednej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej efektywność populacyjna wynosi 80-89%, a 10-20% szczepionych nie odpowiada na szczepienie (primary immune failure) lub traci przeciwciała wraz z upływem czasu (secondary immune failure).8

W Polsce od 2000 roku dostępna jest szczepionka Varilrix. Początkowo, zgodnie z rejestracją produktu, u dzieci w wieku 9 m.ż. do lat 12 obowiązywał schemat jednodawkowy. W 2010 roku została zmieniona rejestracja Varilrixu. Obecnie obowiązuje schemat dwudawkowy. Na świecie są stosowane różne strategie podawania dwóch dawek szczepionki. Realizuje się trzy schematy: przyspieszony, standardowy i wydłużony. Największy wpływ na decyzję dotyczącą rodzaju schematu ma sytuacja epidemiologiczna i możliwość realizowania szczepień populacyjnych. W Stanach Zjednoczonych jest realizowany schemat standardowy, w którym pierwszą dawkę szczepionki podaje się w 12-14 miesiącu życia, a drugą między 4 a 7 rokiem życia. Zgodnie z rekomendacjami polskiego zespołu ekspertów do spraw ospy wietrznej należy stosować schemat przyspieszony. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się zwykle w 13-23 miesiącu życia, a drugą w odstępie co najmniej 6 tygodni (okres optymalny 6 tygodni-3 miesiące).9 Dzieci zaszczepione wcześniej jedną dawką szczepionki, które na ospę wietrzną nie zachorowały, należy zaszczepić tak szybko, jak to możliwe (szczepienia nadrabiające).

W Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej zostały początkowo umieszczone na liście szczepień zalecanych przez GIS, a więc pełnopłatnych. Od 2009 roku zaczęto nieodpłatnie szczepić dzieci do 12 roku życia, należące do grup zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Szczepieniami objęto dzieci z upośledzeniem odporności, ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią. Szczepione są też dzieci do 12 roku życia z otoczenia osób wymienionych wcześniej, które na ospę wietrzną nie chorowały. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2012 rok bezpłatne szczepienia przeciwko ospie wietrznej dotyczą nie tylko dzieci z wcześniej podanymi zaleceniami. W PSO przewidziano szczepienia dzieci narażonych na zakażenie ze względu na czasowe lub stałe przebywanie we wspólnych pomieszczeniach, co umożliwia przeniesienie wirusa i wybuch ogniska epidemicznego, w tym zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, domach dziecka, żłobkach i innych instytucjach opiekuńczych.10

Szczepionkę przeciwko ospie wietrznej można podawać w czasie jednej wizyty ze szczepionką przeciwko odrze, różyczce i śwince, w oddzielnych strzykawkach i w oddzielne miejsca. Można też rozważyć zastosowanie szczepionki czterowalentnej przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. Zarejestrowano dwie takie szczepionki: Priorix Tetra firmy GSK i ProQuad firmy MSD. W Polsce dostępna jest szczepionka Priorix Tetra. W Stanach Zjednoczonych stosuje się szczepionkę ProQuad.

Podanie każdej szczepionki może łączyć się z niepożądanymi objawami. Należy do nich gorączka. Gorączka może wystąpić po 7-10 dniach od podania MMR lub MMRV. Za wystąpienie gorączki odpowiada głównie komponent odrowy. Gorączka częściej występuje po MMRV niż po MMR i V podanych oddzielnie w czasie jednej wizyty, co zwiększa ryzyko drgawek gorączkowych u dzieci <4. r.ż.11,12 Po 4 roku życia drgawki gorączkowe nie występują. Dlatego American Academy of Pediatrics wydała zalecenia stosowania preparatu MMRV raczej jako drugiej dawki szczepionki.

Zalecenia American Academy of Pediatrics najłatwiej wprowadzić w krajach stosujących w szczepieniach populacyjnych standardowy schemat szczepień. Odpowiedź immunologiczna po drugiej dawce szczepionki MMRV, podanej dzieciom w wieku 5-6 lat, oceniono jako dobrą.13

Zgadzam się z wytycznymi nakazującymi dokładne omówienie zalet i wad obu sposobów szczepienia. Bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu, zwłaszcza w odniesieniu do występowania drgawek. Ważnym aspektem przy stosowaniu szczepionki czterowalentnej jest mniejsza liczba ukłuć, ale należy poinformować rodziców o możliwości wystąpienia gorączki i ryzyku drgawek. Szczepionką czterowalentną można szczepić dzieci szczepione dotychczas 1 dawką szczepionki MMR i 1 dawką szczepionki V. Wiele pytań lekarzy i rodziców dotyczy odstępów między szczepieniami przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. W polskim PSO szczepienia MMR wykonuje się w 13-14 miesiącu życia, a dawkę drugą podaje się w 10 roku życia. W obecnej złej sytuacji epidemiologicznej dotyczącej odry w Europie wcześniejsze podanie drugiej dawki MMR jest dopuszczalne, a nawet korzystne.

Piśmiennictwo

1. Meyer P, Seward J, Jumaan A, et al. Varicella Mortality: Trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970-1994. J Infect Dis. 2000;182:383-390.

2. Seward J, Watson B, Peterson C, et al. Varicella Disease After Introduction of Varicella Vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA. 2002;287(5):606-611.

3. Meldunki epidemiologiczne lata 2000-2011. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. PZH Warszawa

4. Liese JG, Grote V, Rosenfeld E, et al. The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27:119-124.

5. Duszczyk E, Marczyńska M, Talarek E. Ospa wietrzna – czy jest groźną chorobą? Zakażenia. 2009;9(1):63-67.

6. Rentier B, Gershon A. Consensus: Varicella Vaccination of Healthy Children A Challenge for Europe. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(5): 379-389.

7. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et al. Ten year follow-up healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:132-137.

8. Shapiro ED, et al. Effectiveness of 2 Doses of Varicella Vaccine in Children. J Infect Dis. 2011;203:312-315.

9. Rekomendacje dot. stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatr Pol. 2010;85(3).

10. Program Szczepień Ochronnych na rok 2012. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 26.10.2011.

11. Klein NP, et al. Measles-Mumps-Rubella-Varicella Combination Vaccine and the Risk of Febrile Seizures. Pediatrics. 2010;126:e1-e8.

12. Czajka H i wsp. A combined measles, mumps, rubella and varicella (Priorix-Tetra): Immunogenicity and safety profile. Vaccine. 2009;27:6504-6511.

13. Vesikari T, Baer G, Wilems P. Immunogenicity and safety of a second dose of measles-mumps-rubella-varicella (MMRV) vaccine in healthy children aged 5-6 years. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:153-158.

Następny artykuł:

Aktualizacja zasad profilaktyki wścieklizny: nowy schemat ze zredukowaną liczbą dawek

dr n. med. Ewa Duszczyk
dr n. med. Ewa Duszczyk
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
szczepienia , pediatria , Choroby zakaźne , profilaktyka , farmakoterapia