Choroba afektywna sezonowa – konieczna skuteczniejsza rozpoznawalność

możliwości zimowej hibernacji, bez względu na warunki pogodowe jesteśmy zatem zmuszeni do nieprzerwanej aktywności. U części z nas jesienno-zimowe pogorszenie stanu psychicznego przekracza jednak poziom zwykłej chandry i przybiera postać pełnoobjawowej depresji sezonowej. Wbrew przekonaniu wielu osób depresja zimowa nie jest zaburzeniem powszechnym. Szacuje się, że rozpowszechnienie jej pełnoobjawowej postaci w populacji ogólnej wynosi 2-4 proc. Zdecydowanie częstsze jest występowanie subklinicznej postaci depresji zimowej, która dotyka 5 do 10 proc. populacji. ¹ W pochmurne, zimowe dni natężenie światła jest dwa-trzy razy mniejsze niż w słoneczny wiosenny dzień i około 100 razy mniejsze niż latem, na plaży. Wystąpienie depresji zimowej nie wynika jednak prawdopodobnie z samego niedoboru światła, ale również z większej na ten niedobór osobniczej wrażliwości, powiązanej ze zmianami przekaźnictwa serotoninergicznego i noradrenergicznego. Wydaje się, że u niektórych osób, najprawdopodobniej predysponowanych genetycznie, prawidłowa regulacja zegara biologicznego wymaga większej intensywności oświetlenia, niż jest to możliwe w warunkach naturalnych, w okresie zimowym, w pomieszczeniach zamkniętych. ²

Można by przypuszczać, że rozmieszczenie depresji zimowej na kuli ziemskiej będzie największe w tych szerokościach geograficznych, gdzie światła jest najmniej, wyniki badań nie potwierdzają jednak tego przekonania. Większa szerokość geograficzna niekoniecznie oznacza małą ilość światła, część populacji zamieszkującej strefę okołorównikową spędza przecież swój czas głównie w pomieszczeniach zamkniętych, dlatego oprócz miejsca zamieszkania istotna jest osobnicza ekspozycja na światło słoneczne. Intensywność oświetlenia zależy od wielu czynników, m.in. od obecności pokrywy śnieżnej czy od aktywności wulkanicznej na danym terenie. Chociaż zatem ilość światła docierająca do danego człowieka jest zależna od wielu składowych, można przyjąć twierdzenie ogólne, że mniejszy poziom nasłonecznienia na danym terenie w danej porze roku przekłada się na większe rozpowszechnienie sezonowych zaburzeń nastroju. W artykule omówimy bliżej, czym są choroba afektywna sezonowa i depresja zimowa, na jakie objawy powinniśmy zwrócić uwagę i jakie leczenie możemy zastosować.

Już w starożytności...

Wprawdzie systematyczne badania nad chronobiologią i rytmami okołodobowymi rozpoczęto dopiero w XIX wieku, jednak już w czasach starożytnych zdawano sobie sprawę z tego, że organizmy żywe funkcjonują w cyklach zsynchronizowanych z czasem trwania doby astronomicznej oraz zmieniającymi się porami roku.

Rytmy biologiczne możemy podzielić na:

• ultradialne (czas krótszy niż 20 godz., np. fazy snu),
• infradialne (przekraczające 28 godzin, np. cykl miesięczny u kobiet czy rytmy sezonowe),
• rytmy okołodobowe (okres zbliżony do czasu trwania doby astronomicznej). ³

Już w czasach starożytnych i średniowiecznych lekarze zwracali uwagę na zmiany fizycznej i psychicznej aktywności człowieka, których przyczyną może być niedobór światła w okresach jesienno-zimowych. Aretajos z Kapadocji zalecał, aby „osoby pogrążone w letargu kłaść w świetle i wystawiać na działanie promieni słonecznych, gdyż przyczyną tej niemocy jest mrok”. ⁴ W latach 20. XIX wieku francuski psychiatra Esquirol opisał z kolei przypadek mężczyzny z objawami depresji, powtarzającymi się w miesiącach zimowych. Jako leczenie Esquirol zalecił w okresach jesienno-zimowych wyjazdy do Włoch i Langwedocji, co miało przynieść ustąpienie objawów choroby. ⁵ W kolejnych dziesięcioleciach wielokrotnie nawiązywano do wpływu braku światła na nastrój i napęd człowieka, nie systematyzując jednak tych obserwacji i nie nazywając choroby. Pojęcie choroby afektywnej sezonowej i pierwsze próby terapeutycznego wykorzystania sztucznego światła miały miejsce dopiero w latach 80. XX wieku i były dziełem Rosenthala. ⁵ Rosenthal jako pierwszy zastosował leczenie w postaci sztucznego światła w godzinach porannych, uzyskując dobry efekt terapeutyczny. Od tego czasu fototerapia, a właściwie leczenie białym jaskrawym światłem, jest uznaną metodą leczenia depresji zimowej.

Pierwszy Instytut Światła, w którym leczono chorych na gruźlicę, powstał w 1898 roku, a jego założyciel Duńczyk Niels R. Finsen za swe osiągnięcia otrzymał w 1903 roku Nagrodę Nobla. W Skandynawii lampy do fototerapii znajdują się prawie we wszystkich ośrodkach zdrowia i portach lotniczych, a także w wielu biurach. Fototerapia jest także szeroko rozpowszechniona w ośrodkach zdrowia i szpitalach w Niemczech oraz we Francji. W Polsce wciąż jednak, diagnozując zaburzenia depresyjne, zbyt małą rolę przykładamy do ich cyklicznego, sezonowego występowania i do roli niedoboru światła w ich powstawaniu. W ostatnich kilku latach obserwujemy zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów wzrost zainteresowania terapiami chronobiologicznymi, zarówno farmakologicznymi (agomelatyna), jak i niefarmakologicznymi (deprywacja snu, ekspozycja na jaskrawe światło i przesunięcie cyklu sen-czuwanie). Świadczy to o tym, że coraz lepiej rozumiemy mechanizmy leżące u podstaw rytmów biologicznych, zasady synchronizacji okołodobowej i rolę niedoboru światła słonecznego w powstawaniu zaburzeń mechanizmu synchronizacji podstawowych rytmów fizjologicznych i metabolicznych, będące przyczyną depresji.

Terminologia

Termin depresji zimowej wprowadzili Rosenthal i Lewy (1982) na określenie takiej depresji, której początek i koniec przypada na tę samą porę roku (ten sam 90-dniowy okres). ⁵

Depresja sezonowa może być jedyną formą zaburzeń nastroju u danej osoby, mogą jej jednak towarzyszyć występujące sezonowo okresy hipomaniakalne bądź maniakalne. Sezonowe pogorszenia stanu psychicznego i nawracające w miesiącach jesienno-zimowych depresje mogą występować w przebiegu zaburzeń afektywnych jedno- i dwubiegunowych. Aby można było jednak mówić o sezonowych zaburzeniach nastroju, liczba epizodów sezonowych musi istotnie przewyższać liczbę epizodów niesezonowych. U danej osoby muszą ponadto przez trzy lub więcej kolejnych lat wystąpić co najmniej trzy epizody zaburzeń nastroju (afektywne) (wykr. 1).

Wykres 1. Różnice między depresją sezonową i niesezonową.

W sezonowych zaburzeniach nastroju epizody te rozpoczynają się w ciągu tych samych 90 dni roku, również remisja występuje powtarzalnie w określonych 90 dniach roku.

Wciąż nie ma jasności co do tego, czy sezonowe zaburzenia nastroju stanowią odrębną jednostkę chorobową, czy może są wariantem typowych zaburzeń afektywnych, występującym tylko przez pewien czas trwania choroby, a potem tracącym swój sezonowy charakter. W swoim najczęściej występującym wariancie, w okresie zimowym w przebiegu choroby afektywnej sezonowej występują depresje zimowe, a wiosną i latem pacjent pozostaje w normotymii. W innym typie przebiegu po depresjach zimowych następują w okresie wczesnowiosennym epizody hipomaniakalne. U części osób, zdaniem niektórych badaczy nawet u połowy, sezonowy przebieg depresji jest tylko wstępem przed chorowaniem w sposób niesezonowy i do wystąpienia typowego, niesezonowego przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Choć pod wieloma względami depresje zimowe są podobne do depresji niesezonowej, to jednak zarówno profil objawów, etiologia, jak i metody leczenia znacząco się różnią, dlatego określenie wpływu sezonowości na występowanie epizodów chorobowych ma w przypadku zaburzeń afektywnych kluczowe znaczenie do ustalenia właściwego rozpoznania i co za tym idzie – wdrożenia skutecznego postępowania terapeutycznego.

Epidemiologia i patogeneza

Wbrew powszechnemu przekonaniu depresja zimowa, będąca wariantem choroby afektywnej sezonowej, nie jest tak popularna, jak zwykło się uważać. Choroba afektywna sezonowa (SAD) występuje częściej u ludzi młodych, ujawnia się typowo pomiędzy 20. a 30. r.ż., występuje prawdopodobnie u 2-4 proc. populacji ogólnej, choć jej rzeczywista częstość występowania jest trudna do określenia. 70 do 80 proc. osób chorujących na SAD stanowią kobiety. Nasilenie choroby zwiększa się z wiekiem i prawdopodobnie jest mniejsze w okresie starości. Większa częstość występowania depresji zimowej jest odnotowywana w rejonach niedoboru światła słonecznego (np. na Alasce do 10 proc.). ⁶ Decydujące znaczenie w patogenezie choroby mają sezonowe zmiany długości dnia i nocy oraz intensywności światła słonecznego, trudno jednak bezpośrednio wiązać zapadalność na depresję zimową z szerokością geograficzną. Nasilone migracje, wyjazdy na wakacje do innych stref klimatycznych, rodzaj wykonywanego zajęcia, ilość czasu spędzanego w ciągu doby na zewnątrz v. przebywanie przez większość doby w pomieszczeniach zamkniętych – wszystkie te czynniki wpływają na rozpowszechnienie choroby.

John M. Eagles stwierdził, że depresja zimowa została po raz pierwszy opisana dopiero w XX wieku, ponieważ nigdy przedtem tak ogromna grupa ludzi nie przebywała przez większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych. Działanie światła może powodować przesunięcie w czasie okołodobowych rytmów sen-czuwanie, zmiany temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, częstości skurczów serca, objętości moczu, stężenia w surowicy i rytmu wydzielania niektórych hormonów. Dzięki temu organizm zdolny jest dostosować się do okołodobowych, a patrząc szerzej, także do sezonowych zmian oświetlenia.

Badania dotyczące dziedziczności wskazują na istotną rolę genetyki, nie jest jednak jasne, czy depresja zimowa jest dziedziczona jako odrębna jednostka, czy mamy raczej do czynienia z dziedziczeniem pewnej skłonności do sezonowości. ² Zgodnie z tą hipotezą przyczyną nawrotów choroby jest niedobór światła słonecznego oraz zmieniona wrażliwość na światło słoneczne, co powoduje zaburzenia mechanizmu synchronizacji podstawowych rytmów fizjologicznych i metabolicznych.

Jaka jest tu rola melatoniny? Najbardziej prawdopodobne jest, że stanowi ona ogniwo pośredniczące między zegarem biologicznym a warunkami oświetlenia zewnętrznego. Nie jest też jasne, czy wpływ światła na wydzielanie melatoniny jest taki sam u chorych na depresję i u osób zdrowych. Wiadomo jednak, że leczenie światłem powoduje zmniejszenie oraz przesunięcie w fazie wydzielania melatoniny – przyspieszenie w przypadku fototerapii stosowanej rano i opóźnienie w przypadku fototerapii stosowanej wieczorem, prawidłowość ta dotyczy zarówno pacjentów z depresją sezonową, jak i niesezonową. Zaburzenia funkcji układu serotoninergicznego są w depresji sezonowej podobne do występujących w depresji niesezonowej. Zarówno badania z wyczerpywaniem zasobów serotoniny, jak i badania oceniające miejsca wiążące serotoninę w płytkach krwi potwierdziły, że układ serotoninergiczny odgrywa kluczową rolę w patogenezie depresji zimowej. Rola układu noradrenergicznego i dopaminergicznego jest mniej zbadana, ale prawdopodobnie również istotna. ³

Objawy depresji zimowej

Mimo że większość społeczeństwa skarży się na pogorszenie samopoczucia w okresie jesienno-zimowym, to o depresji zimowej mówimy tylko w odniesieniu do niewielkiego odsetka populacji. Różnica między zimową depresją a sezonowym obniżeniem energii, zimową chandrą sprowadza się do określenia intensywności objawów i czasu ich trwania. Żeby rozpoznać depresję zimową, konieczne jest doświadczanie określonych objawów codziennie przez minimum dwa tygodnie. Trwa ona od kilku tygodni do kilku miesięcy, epizody są zwykle łagodne lub umiarkowane, rzadziej ciężkie.

Symptomatologia depresji zimowej jest podobna do objawów depresji w przebiegu choroby afektywnej niesezonowej. Najczęściej zgłaszane skargi to: obniżenie nastroju, utrata inicjatywy, zmniejszenie napędu, spadek zainteresowań, zaburzenia koncentracji.

Występują jednak charakterystyczne różnice, do których zaliczamy:

• poczucie braku energii,
• spowolnienie,
• nadmierną senność,
• większy apetyt, zwłaszcza na słodycze, i związany z tym wzrost masy ciała – od kilku do nawet kilkunastu kilogramów.

Zwiększony apetyt, objadanie się słodyczami i węglowodanami skutkujące znacznym przyrostem masy ciała są objawami występującymi u około 70 proc. osób chorujących na depresję zimową. Wydaje się, że w depresji zimowej zaburzenia nastroju są wtórne do zaburzeń napędu. ^{3, 6} Na początku choroby na pierwszy plan wysuwają się takie objawy jak utrata energii, senność, zmieniony apetyt. W późniejszym okresie pojawia się również obniżenie nastroju, niekiedy bardzo wyraźne.

Leczenie depresji zimowej

W depresji zimowej podstawową metodą leczenia jest fototerapia, która u większości chorych powoduje szybką poprawę. Jej skuteczność szacuje się na 50-70 proc. ⁷ W fototerapii wykorzystuje się światło białe o szerokim widmie, z usuniętym ze względów bezpieczeństwa zakresem UV. Najbardziej popularnym źródłem światła są specjalnie skonstruowane lampy do fototerapii o mocy 200-300 watów, emitujące światło o natężeniu 2500-10 000 luksów (lx). Natężenie światła jest dużo większe niż w przypadku standardowych żarówek (zwykle kilkaset luksów). Uważa się, że światło o natężeniu 10 000 luksów stosowane przez 30 minut dziennie jest wystarczające do leczenia pacjentów z depresją sezonową. Czasami stosuje się mniejsze natężenie światła, wydłużając jednak czas ekspozycji. Stosowanie światła o natężeniu przekraczającym 10 000 luksów może mieć szkodliwy wpływ na narząd wzroku. Leczenie powinno trwać przynajmniej dwa tygodnie. Reakcja na leczenie w przypadku choroby afektywnej sezonowej pojawia się często już po trzech-siedmiu dniach, jednak efekt leczenia nie jest trwały i utrzymuje się najczęściej kilka tygodni. Zdarza się, że objawy nawracają już po kilku dniach od zakończenia leczenia. Konieczne jest wtedy wdrożenie leczenia podtrzymującego – fototerapia podtrzymująca dwa-trzy razy w tygodniu. W praktyce częściej stosuje się fototerapię rano. ⁸

Leczenie światłem jest bezpieczne i dobrze tolerowane, ewentualne działania niepożądane są rzadkie, łagodne i często ustępują samoistnie po kilku dniach. Najczęściej pojawiają się: niepokój, drażliwość, zaburzenia snu, bóle głowy i gałek ocznych, pieczenie oczu.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania fototerapii. Przeciwwskazaniem względnym jest degeneracja plamki żółtej i retinopatia barwnikowa. Należy zachować ostrożność u chorych na porfirię, toczeń rumieniowaty, popromienne zapalenie skóry i u osób przyjmujących leki uczulające na działanie światła (pochodne fenotiazyny, tetracykliny, sulfonamidy, amiodaron), a w przypadku wątpliwości należy zasięgnąć porady dermatologa lub okulisty. ^{3, 8, 9}

Stosowane obecnie metody terapii światłem to efekt prowadzonych od kilkudziesięciu lat badań naukowych. Technologie proponowane przez producentów są ciągle udoskonalane. Powstają nowe urządzenia, uwzględniające różne potrzeby pacjenta. Wybór lamp do fototerapii jest obecnie bardzo szeroki. Lampy mogą mieć różne kształty, rozmiary i moc. Mogą mieć też regulację natężenia oświetlenia, wówczas po sesji fototerapii są używane jako zwykłe lampy pokojowe. ¹⁰

Fototerapia jest leczeniem z wyboru w depresji zimowej zaraz po wystąpieniu pierwszych objawów choroby. Wykazuje efekt porównywalny z lekami lub lepszy, ale podstawowa jej przewaga to znacznie większa szybkość działania. Może być też stosowana jako leczenie podtrzymujące oraz leczenie zapobiegające wystąpieniu depresji zimowej.

Wyniki badań potwierdzają, że w depresji zimowej skuteczna okazuje się także farmakoterapia lekami przeciwdepresyjnymi. Potwierdzono skuteczność leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI oraz inhibitorów wychwytu noradrenaliny i serotoniny – SNRI, chociaż poważnym problemem jest długi czas, jaki musi upłynąć do wystąpienia pełnej reakcji na lek. Podstawowa przewaga fototerapii to zatem znacznie większa szybkość działania przy niewielkim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych.

Należy pamiętać, że chociaż światło jest najsilniejszym naturalnym synchronizatorem rytmów okołodobowych, to istotny wpływ w tym zakresie mają także aktywność ruchowa, interakcje socjalne, dźwięki, temperatura (tzw. inni dawcy czasu). Cierpiącym na depresję sezonową poza fototerapią i farmakoterapią zalecane są także spacery na świeżym powietrzu, zwłaszcza w słoneczne dni, oraz zwiększenie aktywności fizycznej, choreoterapia, muzykoterapia.

Podsumowanie

Choroba afektywna sezonowa stanowi problem społeczny i zdrowotny, powodując okresowe pogorszenie stanu psychicznego i pogorszenie funkcjonowania społeczno-zawodowego u znacznego odsetka populacji. Pomimo poważnych szkód, które powoduje, znaczenie tej choroby jest bagatelizowane. Zbyt rzadko zwracamy uwagę na sezonowość w przebiegu zaburzeń nastroju i sięgamy po leczenie, które powinno być w tym przypadku terapią pierwszego rzutu, czyli fototerapię. Dostępność tej skutecznej, taniej i bezpiecznej metody terapeutycznej i wiedza na jej temat jest wciąż zbyt mała, dlatego część pacjentów pozostaje bez jakiejkolwiek pomocy terapeutycznej, a u znacznego odsetka włączane są leki przeciwdepresyjne, które wydają się gorzej tolerowane niż fototerapia, ponadto okres oczekiwania na efekt terapeutyczny jest w ich przypadku dłuższy niż w przypadku fototerapii, nie wspominając o ryzyku interakcji lekowych. W wielu placówkach specjalistycznych na świecie fototerapia jest od kilku lat terapią z wyboru w leczeniu choroby afektywnej sezonowej, jest także wykorzystywana jako leczenie wspomagające w depresji niesezonowej. Wydaje się, że w chwili obecnej w Polsce jest to metoda stosowana zbyt rzadko. Być może dalsze prace i oddziaływania edukacyjne propagujące wiedzę na temat sezonowych zaburzeń nastroju wpłyną na lepszą rozpoznawalność i skuteczniejsze leczenie pacjentów, którzy corocznie cierpią z ich powodu.