Depresja młodych rodziców

psychologicznym czy w końcu także biologicznym. W związku z tym w okresie poporodowym mogą się rozwinąć zaburzenia, których wcześniej zupełnie nie obserwowano, lub zaostrzyć się już wcześniej istniejące. Do zaburzeń psychicznych dotyczących kobiet w okresie po urodzeniu dziecka – oprócz smutku poporodowego (tzw. baby blues), depresji, psychozy – coraz częściej zalicza się także zespół stresu pourazowego. Ocenia się, że baby blues jest bardzo powszechny i dotyka 60-80 proc. młodych mam. Ten rodzaj smutku zazwyczaj przemija samoistnie, ma łagodny charakter, choć czasem może się przekształcić w epizod depresji poporodowej.

Depresja poporodowa pojawia się rzadziej, jej rozpowszechnienie szacuje się na 10-20 proc. kobiet po porodzie. Początek przypada najczęściej na 2.-3. tydzień po porodzie, a jeśli jest nieleczona, trwa zwykle 3-9 miesięcy. Jak pokazują badania i obserwacje kliniczne, depresja poporodowa jednak nie zawsze ma swój początek po porodzie. W 50 proc. przypadków choroba zaczyna się rozwijać już w okresie ciąży, dlatego coraz częściej mówi się o depresji okołoporodowej.

Psychoza w tym okresie jest zdecydowanie rzadsza, z częstością ocenianą na poziomie 0,01-0,05 proc. wśród położnic. Jej wystąpienie może zwiastować w przyszłości rozwój choroby afektywnej dwubiegunowej. Bywa tak, że psychoza jest pierwszym epizodem schizofrenii. Zdarzają się również sytuacje, w których sam poród, jego dramatyczny przebieg, komplikacje okołoporodowe lub też nieprzyjazna atmosfera wokół położnicy i noworodka mogą być silnym czynnikiem stresogennym, który w efekcie spowoduje trwałe zmiany psychiczne zniechęcające lub uniemożliwiające urodzenie kolejnego dziecka.

Nowością jest na pewno zauważenie tego, że zaburzenia psychiczne okresu okołoporodowego dotyczą nie tylko kobiet, lecz także młodych ojców, u których mogą się rozwinąć zaburzenia lękowe albo depresyjne. Generalnie warto podkreślić, że na zdrowie psychiczne kobiet w okresie poporodowym trzeba zawsze spojrzeć systemowo: gdy zaczyna chorować matka, choroba dotyka także jej najbliższego otoczenia, w tym ojca dziecka oraz samego dziecka. Zaobserwowano, że np. dzieci matek, które w ciąży zachorowały na depresję, rodzą się z wyższym tętnem, z wyższym stężeniem kortyzolu. Istnieją badania wskazujące, że depresja okołoporodowa może mieć wpływ na późniejszy rozwój dziecka.

PpD: Co obecnie uważa się za najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych w okresie ciąży i połogu?

H.K.-J.: Część zaburzeń może się pojawić na skutek zmian hormonalnych, głębokich przeżyć, zmiany życiowej roli. Generalnie przyczyny te możemy podzielić na dwie grupy czynników ryzyka – pierwsza obejmuje czynniki psychospołeczne, druga – biologiczne. Pierwsze dotyczą kobiet samotnych, tych, które nie mogą liczyć na wsparcie rodziny, o niższym uposażeniu, ofiar przemocy fizycznej, psychicznej, ale też finansowej, kobiet, które doznały traumy w okresie ciąży, po trudnych porodach, bez stabilnej relacji z ojcem dziecka. Rozwojowi depresji i innych zaburzeń sprzyjają słabo wykształcone mechanizmy przezwyciężania kryzysu, pesymistyczne myślenie, duży poziom lęku.

Badania potwierdzają, że te czynniki odgrywają bardzo istotną rolę w rozwoju chorób, ale nie zapominajmy o przyczynach biologicznych: czynnikach hormonalnych, immunologicznych i genetycznych. Badania mające określić mechanizmy powstawania oraz biologiczne predyktory zachorowania na zaburzenia psychiczne w tym okresie prowadzone są od wielu lat. Nie przyniosły one jednoznacznych wyjaśnień i odkryć, choć rzucają światło na złożone mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw obserwowanych zaburzeń. Okazuje się np., że nagły spadek stężenia hormonów po porodzie, który jest wiązany ze swojego rodzaju tąpnięciem w stanie psychicznym, jest mniej istotny niż sama wrażliwość receptorów progesteronowych. Spadek stężenia hormonów obserwuje się u wielu kobiet, ale nasilenie objawów psychicznych występuje tylko u tych, u których stwierdzono większą wrażliwość receptorów.

W badaniach naukowych istnieje wiele doniesień związanych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju depresji po porodzie, np. przyspieszony przyrost łożyskowej kortykoliberyny, wzrost stężenia kortyzolu lub interleukiny 6 na początku ciąży. Ważne jest także podkreślenie znaczenia obciążeń rodzinnych zaburzeniami psychicznymi, wcześniejszych epizodów zaburzeń psychicznych w podnoszeniu tego ryzyka, a tym samym potrzeby troskliwego czuwania nad ciężarną ze strony opieki psychiatrycznej. Podnosi się również znaczenie mutacji genów związanych z transportem serotoniny, receptorami glikokortykosteroidowymi, choć podkreśla się konieczność stworzenia paneli diagnostycznych, które uwzględniałyby wiele czynników i dawałyby zwiększoną predykcję zachorowania.

PpD: Co mówią wyniki najnowszych badań na temat związku pomiędzy wystąpieniem zaburzeń psychicznych a rozwiązaniem ciąży przez cesarskie cięcie?

H.K.-J.: Związek pomiędzy rozwiązaniem ciąży cesarskim cięciem i zwiększonym ryzykiem depresji okołoporodowej wydaje się kontrowersyjny, choć opublikowana w 2017 roku metaanaliza różnych prac potwierdza jego istnienie. Przy okazji tego pytania nasunęła mi się inna refleksja związana z całkiem niedawnym okresem, kiedy do mojego gabinetu zgłaszały się pacjentki po zaświadczenie o wskazaniu do cesarskiego cięcia z przyczyn psychiatrycznych, a których tak naprawdę jedyną przyczyną był lęk o swój wygląd po porodzie naturalnym, czyli względy czysto estetyczne. Wizja naturalnego macierzyństwa ustąpiła miejsca prymatowi doskonałego ciała, ślady po porodzie nie są mile widziane. To bardzo niepokojący znak czasu: nie ma zgody na zmiany w wyglądzie, które towarzyszą ciąży i porodowi. Zdarzają się jednak przypadki tokofobii, czyli patologicznego lęku przed porodem, szczególnie w przypadku doświadczania traumatycznych wydarzeń związanych z ciążą i porodem, np. wcześniejszego poronienia, urodzenia martwego dziecka lub śmierci kobiety przy porodzie w rodzinie. Warunkiem postawienia diagnozy tokofobii jest istotny wpływ tego zaburzenia na codzienne funkcjonowanie związany m.in. z przeżywaniem nasilonego lęku, zaburzeń snu.

PpD: Czym różnią się zaburzenia występujące w tym okresie u mężczyzn?

H.K.-J.: Pojawiają się rzadziej, nie dostrzegam aż takiej fali zachorowań wśród mężczyzn jak w przypadku kobiet. Być może dlatego że mężczyźni inaczej przechodzą depresję. Kobiecie z przyczyn naturalnych łatwiej mówić o tym, że jest jej smutno, że czuje się samotna, ma lęki. Mężczyzna raczej się wycofuje, mniej angażuje, ucieka w objawy somatyczne, ma kłopoty ze snem. Ojcowie, którzy się do mnie zgłosili, mówili zwykle o przeciążeniu, o tym, że nie tak widzieli siebie w roli ojca, że nie sprostali, że czują się winni, że nie wspierają wystarczająco partnerki. Depresja męska przebiega inaczej i dlatego jest mniej widoczna. Na szczęście wróciła moda na tacierzyństwo. Z drugiej jednak strony np. w metroseksualnym świecie męskim może to być źródło presji i stresu.

PpD: Czy młodzi rodzice są świadomi obciążenia psychicznego, z jakim może wiązać się rodzicielstwo?

H.K.-J.: Często kobiety w okresie poporodowym zgłaszają się pod presją rodzin, gdy sytuacja zaczyna się wymykać spod kontroli. W kwestii samoświadomości, a także traktowania lekarza psychiatry jak jednego z wielu różnych specjalności, mamy jeszcze sporo do zrobienia.

W Danii są powszechnie dostępne pakiety diagnostyczne w kierunku najbardziej rozpowszechnionych chorób, ludzie się po nie zgłaszają, bo wiedzą, że to ważne – w weekendy w radiu omawiano jeden temat, dany problem zdrowotny, szerząc wiedzę na temat przyczyn i leczenia, czyniąc problem zdrowotny bardziej oswojony. W pierwszej chwili miałam wrażenie, że to bardzo schorowane społeczeństwo, jeśli ciągle mówi się o chorobach, ale statystyki medyczne tego nie potwierdzają. To też jest rola dziennikarzy, żeby tematy zdrowia przybliżać i oswajać.

Drugą sprawą jest to, że nie zdajemy sobie do końca sprawy, jak ważne jest zdrowie psychiczne również dla zdrowia somatycznego, i że tego nie da się oddzielić. Depresję często widać na pierwszy rzut oka. Lekarz, z którym młoda mama ma najczęściej kontakt, to pediatra. I to on ma jako pierwszy szansę zapytać, jak ona się czuje, czy wszystko w porządku, jak sobie radzi. Depresja najczęściej ujawnia się pod postacią rozdrażnienia, smutku, złości, matka ma poczucie winy w stosunku do dziecka, że nie daje rady. To odbija się na funkcjonowaniu, dziecko staje się ciężarem – widać to w zachowaniu, zniecierpliwieniu, smutku, który maluje się na twarzy.

PpD: Pacjentki niechętnie pewnie poddają się farmakoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych, mając na uwadze karmienie piersią. Jakie są możliwości leczenia?

H.K.-J.: W łagodnej depresji najlepsze efekty daje psychoterapia – indywidualna, ale też i rodzinna, wspierająca cały system rodzinny. Ważne jest, by kobieta po porodzie dostała odpowiednie wsparcie emocjonalne, ale także pomoc w zwykłych codziennych obowiązkach, by mogła się zregenerować, wyspać, mieć odrobinę czasu dla siebie. Nawet baby blues wymaga czujności i obserwacji, ponieważ zdarza się, że zwiastuje depresję, ale w większości przypadków dzięki wsparciu rodziny, odciążeniu matki kobietom udaje się stanąć na nogi.

Tego typu działania nie zawsze są jednak wystarczające, czasami depresja pogłębia się, wymagając włączenia farmakoterapii. Istnieje grupa leków, które są stosunkowo bezpieczne w ciąży. Warto wybierać taki lek, który będzie można kontynuować w trakcie karmienia piersią, np. sertralinę. Jeżeli obserwuje się duże zaburzenia snu, lęku, wysokie ryzyko samobójstwa, czasami potrzebna jest hospitalizacja i jest to niekiedy jedyna możliwość zapobieżenia nieszczęściu.

Mówi się też o innych sposobach – udowodniono, że skuteczny w leczeniu depresji może być selen, który wcześniej przebadano w kierunku jego wpływu na zmniejszenie ryzyka poronienia. W tym roku opublikowano niezwykle optymistyczne wyniki II fazy badania klinicznego na temat bezpieczeństwa i skuteczności substancji brexanolone w terapii depresji poporodowej. Jeśli wyniki III fazy okażą się równie obiecujące, lek ma szansę na rejestrację w tym zaburzeniu.

Należy jednak podkreślić, że podczas stosowania farmakoterapii nie należy rezygnować z psychoterapii, a także zwrócić uwagę na zdrowie somatyczne, dołączyć odpowiednią dietę, aktywność fizyczną. Droga do sukcesu w leczeniu pacjenta z depresją to zawsze leczenie kompleksowe, uwzględniające różne formy terapii.

PpD: Czy zauważyła pani, aby w ostatnim czasie nastąpiła zmiana pokoleniowa, na skutek której młodzi rodzice mogą być bardziej lub mniej narażeni na pogorszenie zdrowia psychicznego?

H.K.-J.: Trudno jednoznacznie odpowiedzieć. Już Hipokrates pisał o występującej po porodzie depresji, więc na pewno nie jest to jedynie wytwór naszych czasów. Natomiast zmiany społeczne związane np. z nietrwałością rodziny, utratą wzorca rodzin wielopokoleniowych, zmianą ról społecznych oraz stylu życia, narażenie na zanieczyszczenia środowiska nie pozostają bez wpływu na kondycję psychiczną kobiety i jej dziecka. Zmieniliśmy się w sensie psychologicznym i biologicznym, ale na pewno też społecznym. Niewątpliwie inna jest częstotliwość występowania zaburzeń psychicznych, pytanie tylko, czy bezpośrednim powodem jest zsumowanie wszystkich tych negatywnych czynników, czy wzrost naszej świadomości i wiedzy dotyczącej zaburzeń psychicznych.

Patrząc z perspektywy czasu, istotne działania, które zmieniają wizję pomocy matce po porodzie, zawsze wiązały się z jakimiś dramatycznymi wydarzeniami, swoistymi trzęsieniami ziemi w tym zakresie. Jako przykład można podać opublikowanie w XIX wieku opowiadania znanej feministki Charlotte Perkins Gilman „Żółta tapeta”, w którym opisała swoje osobiste doświadczenia z depresją poporodową i ówczesnymi sposobami jej leczenia. Wtedy lekarze za najskuteczniejszą metodę leczenia uznawali całkowitą izolację kobiet jako odpowiedź na przyczynę depresji, którą według nich było narażenie na nadmiar bodźców. Autorka została odseparowana od dziecka i rodziny, zalecono jej rezygnację z jakichkolwiek zajęć, zamykając samotną na wiele tygodni w pustym pokoju, co niemalże doprowadziło ją do odebrania sobie życia. Ukazaniu się właśnie tego opowiadania przypisuje się zmianę nastawienia ówczesnych środowisk lekarskich do kobiecej depresji.

Kolejnym przełomem była historia kobiety – Melanie Blocker Stokes, u której po narodzinach dziecka rozwinęła się depresja. Nieskutecznie leczona, po kolejnym pobycie w szpitalu popełniła samobójstwo. Jej rodzina zabrała głos w debacie publicznej, dzięki której temat depresji poporodowej został w USA nagłośniony. Wówczas wprowadzono pierwsze zmiany legislacyjne gwarantujące wielospecjalistyczną opiekę, w tym psychiatryczną, kobietom w połogu. W 2005 roku natomiast swoje zmagania z depresją po narodzinach córki opisała modelka Brooke Shields, co również zwróciło uwagę społeczeństwa na dramat kobiet w okresie poporodowym.

Programów wsparcia, pomocy i opieki nad kobietą spodziewającą się dziecka, a także tych skierowanych do młodych mam jest coraz więcej. Najlepsze standardy opieki, jak się wydaje, oferuje Australia, ale i w Polsce od 2012 roku wprowadzono nowe standardy opieki okołoporodowej, na pewno był to krok w dobrą stronę. Od lipca 2016 roku w wybranych szpitalach realizowany jest nowatorski pilotażowy program tzw. koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC), który budzi tak samo wiele nadziei, co i obaw zarówno w środowisku, jak i u samych matek. Jego efekty poznamy najwcześniej w lipcu 2018 roku. Wyobrażam sobie, że za jakiś czas większość porodów będzie się odbywała w domu, w asyście lekarza i położnej, rodziny. Ja ze swej strony chciałabym, żeby moja córka rodziła w domu, w przyjaznych matce i dziecku warunkach. W wielu krajach to jest już popularne rozwiązanie.

Przez dwa lata pracowałam jako psychiatra w Danii, miałam okazję obserwować inne dziedziny medycyny, także ginekologię i położnictwo. Często zdarzało się, że jeżeli ciąża przebiegała prawidłowo, na życzenie rodziny poród odbywał się w domu. Takie rozwiązanie niesie wspaniałe przeżycia – angażuje całą rodzinę, daje czas na przygotowanie się do porodu, nie ma zbędnej instrumentalizacji, dziecko natychmiast trafia w ramiona najbliższych. Od razu, co jest podkreślane w wielu badaniach, ma kontakt z mikrobiotą domową, w której będzie wzrastało, a nie ze szczepami szpitalnymi.