Choroba Parkinsona – neurologiczna czy neuropsychiczna?

istoty czarnej i innych barwnikonośnych komórek mózgowia. Konsekwencją zaburzenia funkcji tych neuronów jest niedobór dopaminy (ok. 70-80%) w istocie czarnej i prążkowiu, a także przewaga aktywności neuronów glutaminergicznych, hamujących jądra wzgórza. W proces neurodegeneracyjny wciągnięte są układy: dopaminergiczny, noradrenergiczny, cholinergiczny i glutaminergiczny ¹ .

Chociaż patogeneza PD nie została w pełni poznana, wiadomo, że główną rolę wśród czynników wywołujących odgrywają czynniki genetyczne.

Do podstawowych objawów neurologicznych należą: drżenie, spowolnienie ruchowe oraz wzmożenie napięcia mięśniowego, które stanowią tzw. triadę parkinsonowską. Mogą do nich dołączyć zaburzenia postawy oraz inne objawy ruchowe (takie jak amimia, zaburzenia chodu, utrata współruchów, zaburzenia pisma, dyzartria lub dystonia ogniskowa) oraz objawy pozaruchowe (m.in. zaburzenia neurooftalmologiczne, zaburzenia snu, zaburzenia percepcji narządów zmysłów – hiposmia lub anosmia związane ze zmianami w korze węchowej, zaburzenia widzenia, parestezje lub obniżenie progu bólu, a także różnorodne objawy psychiczne) ³ . Do zaburzeń psychicznych najczęściej występujących w przebiegu PD należą zaburzenia: nastroju, funkcji poznawczych oraz psychotyczne.

Zaburzenia nastroju w chorobie Parkinsona

Najczęstszym zaburzeniem psychicznym u pacjentów z PD jest depresja, której częstość występowania szacuje się na ok. 45% ⁴ . Niektórzy autorzy podają, że odsetek przypadków depresji o ciężkim nasileniu może sięgać nawet 9% ⁵ .

Częstość występowania depresji w PD nie zależy od wieku chorego, czasu trwania ani stopnia zaawansowania choroby. Najbardziej prawdopodobne jest to, że na pojawienie się depresji w przebiegu PD wpływają zarówno czynniki psychofizyczne, m.in. obciążenie chorobą, pogarszająca się sprawność motoryczna i ograniczenia ruchowe, straty zawodowe oraz społeczne spowodowane PD, jak i czynniki biologiczne, do których należą: zaburzenia produkcji monoamin, dysfunkcje w zakresie jąder podkorowych i płatów czołowych oraz szlaków prążkowiowo-wzgórzowo-czołowych, a także polimorfizm w zakresie receptorów dopaminowych D3 i D4.

U pacjentów z PD degeneracja neuronów prowadzi do obniżenia produkcji dopaminy, noradrenaliny i serotoniny. Obniżenie stężenia dopaminy wskutek zmian degeneracyjnych neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej skutkuje dysregulacją mechanizmów adaptacyjnych w warunkach stresu, co może prowadzić do ujawniania się apatii, reakcji dysforycznych, poczucia bezradności lub niskiej wartości.

Warto zauważyć, że pogorszenie stanu psychicznego i wystąpienie objawów depresyjnych nie zawsze koreluje z nasilającymi się motorycznymi objawami PD i stopniem niepełnosprawności. Zdarza się, że pojawienie się depresji wyprzedza wystąpienie objawów ruchowych PD ^{6, 7} .

Rozpoznawanie depresji u pacjentów z PD, choć trudne, jest jednak niezwykle istotne, co potwierdzają badania. Okazuje się, że to nie zaburzenia ruchowe, ale właśnie depresja jest czynnikiem w największym stopniu pogarszającym jakość życia pacjentów z PD ^{8, 9} .

Część objawów PD i depresji jest wspólna (spowolnienie psychoruchowe, maskowatość twarzy, ściszenie głosu, pochylenie sylwetki, utrata energii, bóle mięśniowe, męczliwość, pogorszenie libido i apetytu, zaburzenia snu), co może utrudniać właściwe rozpoznanie. Często lekarze, skupiając się na objawach ruchowych, przypisują pogorszenie stanu psychicznego wyłącznie postępowi PD, czego efektem może być zaniżanie liczby rozpoznań depresji. Dodatkowo ustalenie właściwego rozpoznania utrudnia współistnienie u tych chorych innych zaburzeń, które bywają mylone z depresją. U pacjentów z PD mogą występować epizody płaczliwości, zwykle niezgodne z podstawowym nastrojem, określane mianem chwiejności afektywnej lub zaburzeń rzekomoopuszkowych, często obserwuje się także apatię – objawy te bywają mylnie utożsamiane z depresją. Nadrozpoznawalność depresji jest jednak rzadsza niż jej nierozpoznawanie oraz interpretowanie obniżenia nastroju jako reakcji na postęp choroby i obciążenie wywołane chorobą przewlekłą o niepewnym rokowaniu.

U osób z PD nasilenie zaburzeń depresyjnych jest zwykle łagodne lub umiarkowane, rzadko stwierdza się depresję o ciężkim nasileniu. Rozpoznanie depresji powinno się ustalić zgodnie z obowiązującymi kryteriami (w Polsce obowiązuje obecnie Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD-10).

Zgodnie z ICD-10, aby stwierdzić epizod depresyjny, muszą występować przynajmniej 2 z 3 poniższych objawów przez co najmniej 2 tygodnie:

• obniżenie nastroju
• utrata zainteresowań i zdolności do radowania się (anhedonia)
• zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności

oraz 2 lub więcej z następujących objawów:

• osłabienie koncentracji i uwagi
• niska samoocena i mała wiara w siebie
• poczucie winy i małej wartości
• pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości
• myśli i czyny samobójcze
• zaburzenia snu
• zmniejszony apetyt.

Należy pamiętać, że występujące w depresji objawy i samo jej rozpoznawanie w przebiegu PD nie różnią się zasadniczo od typowego obrazu, obowiązują zatem te same kryteria rozpoznawania depresji co w populacji ogólnej, chociaż u chorych na PD można także zaobserwować pewne odrębności i cechy specyficzne. Na pierwszy plan wysuwają się obniżenie nastroju oraz dolegliwości somatyczne, częstsze w grupie chorych w wieku podeszłym. Częściej obserwuje się także zahamowanie psychoruchowe, utratę masy ciała, stałe uczucie zmęczenia, ściszenie mowy i słabą ekspresję emocji, apatię, bezradność, dysforię, irytację i smutek. Depresja w PD charakteryzuje się jednak rzadszym występowaniem poczucia winy, samooskarżania się, poczucia niepowodzenia i straty oraz myśli i tendencji samobójczych.

Większe ryzyko depresji stwierdza się u pacjentów z klasyczną postacią PD (bradykinezja, sztywność, drżenie) oraz z szybko postępującą PD.

Należy podkreślić, że aż u 75% chorych równocześnie z fluktuacjami ruchowymi występują wahania nastroju, nierzadko mające postać obniżeń nastroju z towarzyszącym lękiem lub nawet napadami paniki ¹⁰ . Bywają one mylone z objawami depresyjnymi, zatem w rozpoznawaniu zaburzeń nastroju u pacjentów z PD powinno się zawsze uwzględniać czas od przyjęcia ostatniej dawki leku oraz to, czy chory znajduje się w fazie ON (stan zadowalającego funkcjonowania ruchowego), czy OFF (stan znacznie utrudnionego poruszania się). W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne należy ponownie ocenić stan psychiczny pacjenta po zażyciu przez niego standardowej dawki leków.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia depresji w chorobie Parkinsona

Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka depresji w PD to:

• płeć żeńska
• samotność
• niski poziom wykształcenia
• podeszły wiek
• młodszy wiek zachorowania
• wyższy stopień niesprawności fizycznej
• wysoki poziom lęku
• początkowa i późna faza choroby ¹¹ .

Do czynników ryzyka zalicza się ponadto: znaczną akinezję, współistniejące zaburzenia procesów poznawczych oraz zaburzenia motoryczne dominujące po prawej stronie ciała ¹¹ . Ryzyko depresji jest większe również w przypadku jej rodzinnego występowania oraz wcześniejszego leczenia z tego powodu, w okresie przed pojawieniem się objawów PD ¹¹ . Zdaniem niektórych autorów korelacja ta jest dwukierunkowa: również u osób, które mają epizod depresyjny w wywiadzie, istnieje większe ryzyko rozwoju PD ¹¹ . Wyniki dużego badania populacyjnego przeprowadzonego przez Schuurmana i wsp., obejmującego ok. 1350 osób z depresją oraz grupę kontrolną składającą się z 67 500 osób, wskazują, że ryzyko zachorowania na PD u osób z depresją jest ponad 3-krotnie większe ¹² . Dane te mogą sugerować wspólne (być może zapalne) podłoże obu chorób.

Niejasna jest rola leczenia lewodopą i agonistami receptorów dopaminergicznych w odniesieniu do występowania depresji. Zdaniem jednych autorów leczenie lewodopą może predestynować do depresji, zdaniem innych – przyjmowanie leku łagodzi jej objawy ¹³ . Dotychczas nie ustalono, jaki jest związek lewodopy z występowaniem stanów podwyższonego nastroju. Z obserwacji klinicznych wynika jednak, że u opisywanych pacjentów stany te są częściej obserwowane.

U ok. 40% chorych z depresją w przebiegu PD współistnieją niepokój i lęk (uogólniony, napadowy, o charakterze fobii społecznej lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne) ⁵ .

Mimo tak częstego występowania depresji w przebiegu PD badania oceniające częstość zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w tej chorobie są nieliczne. Szacuje się jednak, że objawy maniakalne i hipomaniakalne mogą dotyczyć ok. 1,5% chorych ⁵ .

Zaburzenia poznawcze

Poza opisanymi zaburzeniami nastroju w populacji pacjentów cierpiących na PD często występują również zaburzenia poznawcze (m.in. dysfunkcje neuropsychologiczne w zakresie: uczenia się i pamięci, uwagi, języka, przetwarzania wzrokowo-przestrzennego), prowadzące do otępienia, oraz objawy psychotyczne. Otępienie w PD różni się przy tym od typowego otępienia w przebiegu choroby Alzheimera, brak w nim bowiem objawów korowych (typu: afazja, apraksja, agnozja). Dla idiopatycznej postaci PD typowa jest tzw. demencja podkorowa, w której przebiegu obserwuje się spowolnienie procesów umysłowych, ograniczenie spontaniczności w myśleniu (bradyfrenia) i działaniu, depresję, apatię czy zaburzenia koncentracji uwagi. Zaburzenia pamięci, chociaż mogą występować, są mniej nasilone i mają bardziej charakter ilościowy niż jakościowy w porównaniu z otępieniem korowym w przebiegu choroby Alzheimera. Zaburzenia poznawcze stwierdza się wg różnych autorów u 20-30% pacjentów z PD. Aarsland i wsp. podają, że mogą one występować nawet u ok. 80% chorych w późnym stadium PD ² . Według innych badań zaburzenia funkcji poznawczych mogą się pojawiać u ok. 57% osób we wczesnym stadium choroby ¹⁴ . Obserwowane często u chorych na PD trudności w planowaniu i wykonywaniu zadań złożonych mogą wynikać z sumujących się objawów tej choroby oraz wpływu współistniejącej depresji ¹⁵ .

Zaburzenia psychotyczne w chorobie Parkinsona

Szacuje się, że objawy psychotyczne (głównie objawy wytwórcze) pojawiają się u ok. 15-40% osób z PD na różnych etapach choroby, przy czym znacznie częściej u osób z otępieniem. W przeszłości twierdzono, że występowanie objawów wytwórczych jest związane z działaniem leków dopaminergicznych, ale obecnie uważa się, że te objawy mogą być składową naturalnego przebiegu PD. Zazwyczaj objawy psychotyczne mają postać omamów wzrokowych, zespołu urojeniowego lub urojeniowo-omamowego. Charakterystyczne jest zwiększone nasilenie objawów w godzinach nocnych.

Objawy psychotyczne mają różną postać i różne nasilenie: od dyskretnych omamów wzrokowych po złożone zespoły z omamami wzrokowymi i urojeniami. Najczęstszym objawem są omamy wzrokowe występujące u 15-40% chorych, urojenia występują rzadziej (3-30%) i zwykle towarzyszą omamom. Przeważnie są to urojenia dobrze usystematyzowane, które koncentrują się wokół jednego tematu, np. urojenia ksobne lub wpływu, urojenia dotyczące niewierności małżeńskiej lub podtruwania. Urojenia zgodne z nastrojem (urojenia depresyjne w ciężkiej depresji psychotycznej) mogą towarzyszyć zaburzeniom depresyjnym, zwykle jednak występują niezależnie od współistniejących zaburzeń nastroju ^{1, 16, 17, 18} . Do zaburzeń psychotycznych mogą się przyczyniać zasadniczo wszystkie leki stosowane w terapii PD, jednak znaczenie mogą mieć także czynniki niezwiązane z farmakoterapią: zaburzenia funkcji poznawczych, nastroju, snu, zaburzenia świadomości, pogorszenie ostrości wzroku i nakładające się działanie innych leków.

Mimo że wprowadzenie atypowych leków przeciwpsychotycznych spowodowało poprawę rokowania, zaburzenia psychotyczne pozostają najważniejszym czynnikiem ryzyka pogorszenia funkcjonowania prowadzącego do umieszczenia pacjenta w domu opieki i wiążą się ze wzrostem śmiertelności ^{19, 20} .

Objawom psychotycznym mogą towarzyszyć zaburzenia zachowania. Częstość występowania zaburzeń psychotycznych w przebiegu PD szacuje się na 8-40%, w zależności od badanej populacji. Zaburzenia psychotyczne stwierdza się częściej u pacjentów z otępieniem (40% vs. 15% w grupie chorych bez otępienia).

Inne objawy psychiatryczne występujące w przebiegu choroby Parkinsona

U pacjentów z PD często obserwuje się również trudności w funkcjonowaniu społecznym (w tym trudności w relacjach z bliskimi), związane z występującymi zaburzeniami psychicznymi, współistnieniem innych chorób oraz zaburzeniami w zakresie pożycia seksualnego. U mężczyzn dominującym objawem są zaburzenia erekcji, a u kobiet obniżenie popędu płciowego. Zaburzenia funkcji seksualnych w PD są związane z uszkodzeniem ośrodków układu autonomicznego, ale także ze współistniejącą depresją lub działaniami niepożądanymi przyjmowanych leków kardiologicznych, moczopędnych i przeciwlękowych.

Warto także wspomnieć, że stwierdzana u chorych labilność emocjonalna lub nieadekwatna ekspresja emocjonalna mogą wynikać z towarzyszących PD zaburzeń dynamiki emocji lub wikłającego przebieg choroby zespołu rzekomoopuszkowego (zespół chorobowy powstający w wyniku uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących do jąder nerwu językowo-gardłowego, nerwu błędnego oraz nerwu podjęzykowego, charakteryzujący się m.in. zaburzeniami mowy i połykania, patologicznym, przymusowym śmiechem lub płaczem). Skutkiem długotrwałej terapii dopaminergicznej może być utrata kontroli impulsów lub zespół dysregulacji dopaminergicznej, przejawiający się przyjmowaniem w niekontrolowany sposób większych niż zalecane dawek leków dopaminergicznych (lewodopy, agonistów receptora dopaminergicznego). Chorzy tłumaczą takie działania chęcią poprawy samopoczucia psychicznego. Stają się euforyczni i nadpobudliwi, jednocześnie często ignorują rozwijające się przy szybkim zwiększaniu dawki dyskinezy ruchowe, a także wykazują zachowania hiperseksualne. Warto zauważyć, że u młodych mężczyzn ze stwierdzanymi w przeszłości skłonnościami do uzależnień oraz obniżeniem nastroju częściej obserwuje się samowolne zwiększanie dawek leków. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność przy ustalaniu farmakoterapii w tej grupie chorych ²¹ . Osoby nadużywające leków z grupy agonistów receptora dopaminergicznego często prezentują obok hiperseksualności inne zachowania patologiczne, takie jak skłonność do hazardu, nadmiernych zakupów lub objadanie się.

Leczenie

Postępowaniem pierwszego rzutu w przypadku wystąpienia objawów depresyjnych u pacjenta z PD jest ustalenie i modyfikacja czynników zewnętrznych wpływających na obniżenie nastroju oraz pogarszających jakość życia (interwencje psychospołeczne, wsparcie, rehabilitacja ruchowa, psychoedukacja, ułatwienie radzenia sobie, minimalizacja stresu) ^{5, 22} . Drugim krokiem powinno być ustabilizowanie stanu somatycznego, w tym uregulowanie zaburzeń hormonalnych, oraz optymalizacja terapii przeciwparkinsonowskiej. Gdy działania te nie przynoszą poprawy, konieczne staje się zastosowanie leków przeciwdepresyjnych. Ze względu na tolerancję i ryzyko interakcji z lekami przeciwparkinsonowskimi preferowane są leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors), ale możliwe jest też zastosowanie leków z innych grup. O wyborze decyduje przede wszystkim bilans spodziewanych korzyści oraz możliwych działań niepożądanych, przy czym należy unikać leków o działaniu antycholinergicznym (uwaga: spośród SSRI działanie na układ cholinergiczny wykazuje paroksetyna). Ponieważ sertralina jako jedyny preparat z grupy SSRI ma niewielką aktywność dopaminergiczną, powinna być rozważana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu depresji w przebiegu PD.

Jeśli chodzi o leczenie zaburzeń psychotycznych, terapię lekiem przeciwpsychotycznym należy podjąć wówczas, gdy objawy zaburzają funkcjonowanie chorego lub są przyczyną znacznego lęku i niepokoju, a zmniejszenie dawek leków przeciwparkinsonowskich nie jest możliwe bez pogorszenia funkcji ruchowych. Ponieważ typowe neuroleptyki blokują receptor D2 i prowadzą do nasilenia objawów PD, lekami pierwszego rzutu są atypowe leki przeciwpsychotyczne, głównie kwetiapina, olanzapina i klozapina. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Leuchta i wsp. wskazują, że najbezpieczniejszym lekiem – z punktu widzenia ryzyka wystąpienia objawów pozapiramidowych – jest klozapina. Jednak możliwości jej zastosowania w pewnym stopniu ogranicza niebezpieczeństwo innego rodzaju działań niepożądanych ²³ .

W przypadku występowania zaburzeń funkcji poznawczych w przebiegu PD jako postępowanie pierwszego rzutu zaleca się odstawienie leków wykazujących negatywne działanie w tym zakresie: antycholinergicznych, uspokajających i nasennych ²⁴ . Następnie zaleca się zmniejszenie dawek leków przeciwparkinsonowskich, szczególnie antycholinergicznych, amantadyny, agonistów dopaminy, inhibitorów monoaminooksydazy (MAO-B) i katecholo-O-metylotransferazy (COMT). W leczeniu otępienia zalecane są inhibitory acetylocholinesterazy, szczególnie rywastygmina ²⁴ .

Podsumowanie

Wprawdzie PD zalicza się tradycyjnie do chorób neurologicznych układu ruchowego, ale częstość zaburzeń psychicznych w jej przebiegu może sugerować, że jest to raczej choroba neuropsychiczna ² . Występowanie objawów psychiatrycznych u pacjentów z PD ma bezpośrednie przełożenie na obniżenie jakości życia, gorsze wyniki leczenia oraz narastanie dyskomfortu psychicznego zarówno u nich samych, jak i u coraz bardziej obciążonych opiekunów. Decydujące znaczenie ma więc wczesne rozpoznanie problemu i wdrożenie właściwego postępowania terapeutycznego.