Wzrokowe aspekty choroby Parkinsona

nad pobudzającymi. Istota czarna i prążkowie zaliczane są – wespół z gałką bladą i jądrem niskowzgórzowym – do tzw. jąder podstawnych mózgu, które kontrolują i modyfikują funkcje motoryczne, a także oddziałują na funkcje motoryczno-poznawcze i asocjacyjne dla różnych bodźców. Zmiany patologiczne w przebiegu PD mogą dotyczyć również innych części ośrodkowego oraz obwodowego układu nerwowego i choć są one tam mniej nasilone, mogą wywierać istotny wpływ na różne funkcje organizmu. Choroba objawia się głównie zaburzeniami motoryki pod postacią sztywności mięśniowej, drżenia spoczynkowego o częstości 4-6 Hz, spowolnienia ruchowego oraz zaburzeń stabilności postawy ¹ . Do oceny stopnia zaawansowania oraz postępu PD stosuje się zmodyfikowaną skalę Hoehn-Yahra ² (tab. 1).

Tabela 1. Stopień nasilenia choroby Parkinsona wg zmodyfikowanej skali Hoehn-Yahra

Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej ok. 60 r.ż. Mężczyźni chorują 1,5 raza częściej niż kobiety. PD jest jedną z najczęściej występujących chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego. W populacji ogólnej częstość jej występowania szacowana jest na 0,15%. Współczynnik ten wzrasta z wiekiem – liczbę chorych >65 r.ż. szacuje się na 1-2%, a po 85 r.ż. aż na 4-5% ³ . Ze względu na stale wzrastającą długość życia społeczeństwa PD staje się coraz większym problemem zarówno społecznym, jak i ekonomicznym, ponieważ stanowi jedną z chorób neurologicznych leczonych ambulatoryjnie, które powodują największe obciążenie dla budżetu państwa. Schorzenie to jest też coraz częściej diagnozowane u młodszych ludzi – u ok. 5-10% chorych pierwsze objawy pojawiają się nawet przed 40 r.ż. Obecnie zachorowalność oceniana jest na – w zależności od badania i użytej metodologii – 11-20/100 tys./rok. W Polsce szacowana liczba chorych na PD jest bliska 80 000, a rocznie zapada na nią ok. 8000 osób ⁴ .

Zmiany okulistyczne w chorobie Parkinsona

W siatkówce dopamina występuje w komórkach amakrynowych o podtypie A18, które zlokalizowane są na granicy wewnętrznych warstw jądrowej i splotowatej siatkówki ⁵ (ryc. 1).

Rycina 1. Schemat budowy siatkówki u ssaków oraz lokalizacja dopaminergicznych komórek amakrynowych A18

Mimo że ich liczba jest stosunkowo niewielka, to dzięki rozgałęzionym i długim aksonom mogą wpływać bezpośrednio przez synapsy na wiele różnych podtypów komórek – zarówno amakrynowych, jak i dwubiegunowych ⁶ . Uwolniona w warstwie splotowatej wewnętrznej dopamina ma ponadto możliwość dyfuzji na odległość równą całej grubości siatkówki. W ten sposób komórki amakrynowe A18 mogą pośrednio wpływać na funkcje wszystkich pozostałych komórek siatkówki ⁵ . Receptory dopaminergiczne rozproszone są w całej siatkówce. Wyróżnia się 2 rodziny receptorów:

• D1 (podtypy: D1, D5), które pełnią funkcję pobudzającą
• D2 (podtypy: D2, D3, D4), które mają przeciwną funkcję ⁷ .

Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że dopamina bierze udział w procesach, takich jak adaptacja do światła, widzenie barwne i kontrastowe, kontrola okoruchowa, rozwiązywanie problemów wzrokowo-przestrzennych, promocja odnowy fotoreceptorów oraz regulacja ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure) ^{5, 6, 7} . Dlatego w przebiegu PD mogą pojawić się zmiany okulistyczne.

Halucynacje wzrokowe

Halucynacje wzrokowe występują u ok. 1/4 pacjentów. Można je podzielić na proste (nie przedstawiają żadnego konkretnego obrazu – stanowią najczęściej błyski światła lub koloru) oraz złożone (uformowane obrazy ludzi, zwierząt lub przedmiotów). U osób z chorobą Parkinsona najczęściej mają one charakter złożony, pojawiają się nagle i trwają kilka, kilkanaście sekund oraz przedstawiają jeden ruchomy, zamazany obraz (postać). Wśród czynników ryzyka wystąpienia halucynacji wymienia się zaburzenie funkcji poznawczych (demencję), obniżony poziom dopaminy (tzw. faza OFF – okres wyłączenia, będący najczęściej czasem złej sprawności ruchowej pacjenta, który występuje przed przyjęciem kolejnej dawki leków przeciwparkinsonowskich), zaburzenia snu, długi czas trwania i większe zaawansowanie choroby, wyższe dawki i dłuższy czas przyjmowania lewodopy, upośledzenie widzenia barwnego i kontrastowego oraz niska ostrość wzroku (zespół Charlesa Bonneta) ⁸ .

Zaburzenia produkcji łez

W wyniku obecności ciał Lewy’ego w przywspółczulnych obwodowych zwojach nerwowych oraz istocie czarnej, a także obniżonego poziomu androgenów w organizmie dochodzi u pacjentów z PD do zaburzeń produkcji łez, a co za tym idzie, pojawienia się objawów suchego oka. Wskaźnik choroby powierzchni oka (OSDI – Ocular Surface Disease Index), będący wyznacznikiem nasilenia dolegliwości zespołu suchego oka, jest zdecydowanie wyższy w grupie PD w porównaniu z dopasowaną wiekowo grupą kontrolną ⁹ . Objawy subiektywne są wynikiem zmniejszonej produkcji warstwy wodnistej łez oraz choroby gruczołów Meiboma. Objawy suchego oka mogą nasilać występujące u chorych zmniejszoną częstość mrugania oraz towarzyszące przednie zapalenie brzegów powiek, związane z łojotokiem występującym u pacjentów z PD ^{9, 10} . Aby zapewnić prawidłowe nawilżenie rogówki, u osób z rozpoznanym zespołem suchego oka powinno się rozpocząć terapię za pomocą sztucznych łez i dodatkowo wprowadzić codzienną higienę brzegów powiek, jeśli jest to konieczne.

Zaburzenia ostrości wzroku, poczucia kontrastu oraz widzenia barwnego, zaćma

Wyniki dotychczasowych badań wskazują na niższą niż u zdrowej populacji najlepiej skorygowaną ostrość wzroku (BCVA – best corrected visual acuity) i obniżone poczucie kontrastu oraz zaburzenia widzenia barwnego ^{9, 11} . Odpowiednia korekcja okularowa nie tylko ułatwia codzienną aktywność, lecz także znacząco zmniejsza ryzyko upadków, co ma istotne znaczenie w jak najdłuższym utrzymaniu niezależności pacjentów z PD od osób trzecich. Przepisując okulary tym pacjentom, warto pamiętać, że ekwiwalent sferyczny jest bardziej preferowany niż pełna korekcja cylindryczna, ponieważ ze względu na drżenie lub dyskinezje okulary mogą być niestabilne i powodować wrażenie falowania obrazu ¹² . Ze względu na obniżone poczucie kontrastu i częste zaburzenia widzenia barwnego w przebiegu choroby Parkinsona należy zalecić używanie do czytania wyłącznie dobrego oświetlenia. Aby zapobiegać upadkom w domu, zaleca się ponadto malowanie brzegów schodów na wyraźny kolor, redukcję olśnienia i polepszenie oświetlenia ¹³ . Przyczyną częstszego występowania wspomnianych wyżej zaburzeń widzenia może być zaćma, która u pacjentów z PD pojawia się istotnie statystycznie częściej ⁹ . Ważną rolę w tworzeniu się zaćmy odgrywa stres oksydacyjny powodujący peroksydację DNA, białek oraz lipidów ¹⁴ , a to właśnie on jest jednym z możliwych patomechanizmów prowadzących do rozwoju choroby Parkinsona ¹ . Wyniki naszych badań na 200 oczach pacjentów z PD i 200 oczach zdrowych, dopasowanych co do wieku i płci osób, wykazały, że pomimo częstszego występowania zaćmy w grupie PD w stosunku do grupy kontrolnej liczba oczu z pseudosoczewkowością nie różniła się istotnie statystycznie między badanymi grupami ⁹ . Wynika z tego, że pacjenci z chorobą Parkinsona rzadziej byli kierowani na operację usunięcia zaćmy. Tymczasem wraz z progresją tego schorzenia nasilają się niezależne od woli pacjenta ruchy głowy i ciała, które utrudniają zabieg i zwiększają ryzyko śródoperacyjnych powikłań, a także mogą prowadzić do dyskwalifikacji chorego z zabiegu w znieczuleniu miejscowym.

Niedobór konwergencji

W literaturze jest dostępnych kilka doniesień o częstszym niedoborze konwergencji w przebiegu PD ^{9, 12} . Może on powodować trudności w czytaniu lub objawy astenopijne (bóle głowy, zamazywanie obrazu, trudności z przenoszeniem wzroku z dali do bliży, nudności, a nawet wymioty) występujące podczas czytania. Gdy pacjent zgłasza te objawy pomimo stwierdzonej dobrej i prawidłowo skorygowanej ostrości wzroku do bliży, zalecana jest dodatkowa korekcja pryzmatyczna w okularach do czytania lub zasłanianie jednego oka podczas czytania ¹² .

Jaskra

Choroba Parkinsona wiąże się również z częstszym występowaniem jaskry, zwłaszcza jaskry normalnego ciśnienia ^{9, 15} . Przyczyną może być obniżony poziom zredukowanego glutationu, będącego jednym z głównych antyoksydantów oka. Zredukowany glutation chroni tkanki oka przed uszkodzeniem w wyniku nadmiernego stresu oksydacyjnego, który ma szczególne znaczenie w patogenezie jaskry otwartego kąta z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i – jak wspomniano wyżej – PD ^{1, 16} . Szczególnie trudne może być różnicowanie fałszywie ujemnych/dodatnich ubytków w polu widzenia związanych z zaburzeniami motoryki w przebiegu PD oraz jaskry, zwłaszcza gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe znajduje się w granicach normy. W takich przypadkach konieczna jest wnikliwa diagnostyka możliwych uszkodzeń strukturalnych nerwu wzrokowego (optyczna koherentna tomografia [OCT – optical coherence tomography]), a także obserwacja ewentualnej progresji zmian w wykonanych badaniach.

Zmiany elektrofizjologiczne

Jako że dopamina bierze udział w modulacji sygnału wzrokowego, możemy spodziewać się, iż w przebiegu PD występują zmiany elektrofizjologiczne, które są wynikiem zaburzeń przewodnictwa w siatkówce i nerwie wzrokowym, wtórnie do jej niedoboru. Do obiektywnej oceny funkcji narządu wzroku można zastosować badania elektrofizjologiczne wskazane w tabeli 2.

Tabela 2. Badania elektrofizjologiczne wykorzystywane w okulistyce

Niestety, obecnie tylko niewielka liczba badań opisuje ten temat, a ich wyniki są często rozbieżne. W zdecydowanej większości badaną grupę stanowiła populacja pacjentów z PD bez ich podziału według zaawansowania choroby albo badanie było przeprowadzone w trakcie terapii lekami przeciwparkinsonowskimi (łącznie z prekursorem dopaminy – lewodopą), co zdecydowanie mogło mieć wpływ na uzyskane wyniki. W badaniu przeprowadzonym przez Nowacką i wsp. na 38 oczach pacjentów we wczesnym stadium PD (Hoehn-Yahr 1-1,5) wykonano całopolowy elektroretinogram błyskowy (ERG), elektroretinogram typu pattern (PERG), elektrookulogram (EOG) oraz wzrokowe potencjały wywołane stymulowane wzorcem (PVEP – pattern visual evoked potential). Zaobserwowano zmiany wyłącznie w ERG pod postacią redukcji amplitud skotopowej fali A (odpowiedź pręcikowo-czopkowa), skotopowych potencjałów oscylacyjnych OP2 i OP3, fotopowej fali B, a także redukcję tzw. indeksu fal (OP1 + OP2 + OP3) i wydłużenie czasu kulminacji OP1, OP2, OP3 i OP4 w stosunku do dopasowanej co do wieku i płci grupy kontrolnej osób zdrowych ¹⁷ . Zarejestrowane nieprawidłowości świadczą o zaburzeniach:

• funkcji fotoreceptorów
• interakcji pomiędzy komórkami amakrynowymi, zwojowymi i dwubiegunowymi
• funkcji komórek dwubiegunowych typu ON.

Analiza wyników ERG poszczególnych pacjentów wykazała, że ci z nieprawidłowymi czasami kulminacji potencjałów oscylacyjnych znacznie częściej zgłaszali zaburzenia funkcji wzrokowych zależnych od dopaminy. Były to m.in. trudności w adaptacji do światła i obniżone poczucie kontrastu w porównaniu z osobami z prawidłowymi wynikami ¹⁷ . Wraz z progresją PD można zaobserwować również zmiany w badaniu PERG pod postacią redukcji amplitudy lub wydłużenia czasu kulminacji fali P50 ¹⁸ . Wyniki dotychczasowych badań elektrofizjologicznych wskazują, że zaburzenia widzenia w przebiegu choroby Parkinsona mogą być wynikiem niedoboru dopaminy na poziomie siatkówki ¹⁹ .

Podsumowanie

Podczas rutynowego badania okulistycznego pacjentów z PD należy zwracać uwagę na możliwość częstszego występowania zaburzeń widzenia barwnego, upośledzenia czułości kontrastowej, niedoboru konwergencji, zespołu suchego oka, zaćmy oraz jaskry pierwotnej otwartego kąta. Zarówno świadomość lekarzy okulistów dotycząca częstszego występowania powyższych zmian, jak i możliwość skutecznego leczenia części z tych schorzeń jest istotna dla osób z chorobą Parkinsona, ponieważ może znacząco poprawić ich codzienne funkcjonowanie i wydłużyć czas niezależności od osób trzecich. Mogą być u nich rejestrowane zaburzenia funkcji bioelektrycznej siatkówki. Pacjenci z subiektywnymi objawami okulistycznymi sugerującymi PD, których nie można wytłumaczyć chorobami oczu, i z jednoczesnym współwystępowaniem zaburzeń funkcji bioelektrycznej siatkówki (ERG–PO) powinni być kierowani na konsultację neurologiczną.