Nowe możliwości i ograniczenia prowadzenia psychoterapii z zastosowaniem systemów teleinformatycznych

pacjenta w asyście pielęgniarki lub robota ³ . Zasadniczo jednak nawet w przypadku dostępności złożonych rozwiązań technologicznych elementy zdalne stanowią uzupełnienie procesu diagnozy i leczenia, szczególnie przy niemożności prowadzenia terapii w kontakcie bezpośrednim.

Profesor Antoni Kępiński pisał: «Człowiek w każdym geście, wyrazie twarzy, sposobie mówienia, pisania, w pracy, ubiorze, stylu mieszkania, zabawy, w sposobie chodzenia, w ogólnej postawie itd., itd., odbija „pieczątkę” swej osobowości, swoje made by me. (…) Zadaniem psychiatry jest nauczyć się odczytywać te nikłe nieraz ślady, łączyć je w całość, stwarzać z nich hipotetyczny obraz danego człowieka» ⁴ .

Zatem kluczowe w badaniu psychiatrycznym oraz podczas sesji psychoterapii jest zadbanie o warunki umożliwiające jak najdokładniejsze poznanie funkcjonowania psychiki chorego, z użyciem wszystkich dostępnych lekarzowi zmysłów oraz z jednoczesną analizą własnych emocji i myśli przeciwprzeniesieniowych. Szczególnie w tych nurtach psychoterapii, w których kluczowe znaczenie ma analiza fenomenów zachodzących w relacji psychoterapeutycznej, istotne są drobne gesty, ruch ciała, dyskretne zmiany dynamiki kontaktu wzrokowego, siła uściśnięcia rąk, ubiór, przejawy pobudzenia układu autonomicznego, takie jak wzmożona potliwość, palpitacje serca, a także blizny na ciele (np. objaw Russella, samouszkodzenia), tatuaże itp. ^{4, 5} Przestrzeń, w której prowadzi się badanie psychiatryczne/przebiega sesja psychoterapii, jest szczególna i zorganizowana w sposób przemyślany – ułatwiający budowę sojuszu terapeutycznego oraz zachowanie tak ważnej w psychiatrii i psychoterapii intymności (w tym nieodzownej konieczności rzetelnego zapewniania tajemnicy psychiatrycznej). Poczucie bezpieczeństwa jest ważne nie tylko w związku z ujawnianiem przez pacjenta w kontakcie z lekarzem psychiatrą/psychoterapeutą często najbardziej intymnych (nierzadko wstydliwych) szczegółów własnego życia. Bezpieczna przestrzeń spotkania pozwala również na przeżywanie i ujawnianie intensywnych emocji (np. smutku, żalu, wściekłości, rozczarowania, bezradności itp.) w sposób bezpieczny.

Obecny stan rozwoju technologii teleinformatycznych pozwala wprowadzić elementy zdalne w procesy zarówno leczenia, jak i szkolenia w zakresie psychiatrii i psychoterapii. Dostępne rozwiązania wykraczają znacznie poza znaną z historii wymianę korespondencji listownej między lekarzami a pacjentami, zwykłe rozmowy telefoniczne, czy nawet realizowanie elementów psychoterapii za pośrednictwem krótkich wiadomości tekstowych ⁶ . Dostępna obecnie przepustowość transferu danych, szczególnie w rejonach wysoko uprzemysłowionych, umożliwia płynne przesyłanie obrazu i dźwięku w czasie rzeczywistym. Pozwala to stworzyć warunki będące namiastką spotkania osobistego dwóch, a nawet większej liczby osób, bez konieczności fizycznego przemieszczenia się do rzeczywistej, uwspólnionej w doświadczeniu przestrzeni terapii.

Zdalna forma kontaktu jest obarczona wieloma ograniczeniami. Spotkanie może toczyć się wyłącznie przy zachowaniu ciągłości funkcjonowania infrastruktury sieciowej. W przypadku awarii sprzętu, zakłóceń w dostawie prądu, dostępu do internetu sesja psychoterapii może być nagle przerwana. Przesyłany obraz najczęściej obejmuje wyłącznie twarz pacjenta – dostępny zakres obserwacji mowy niewerbalnej jest znacznie ograniczony (np. niewidoczne mogą pozostać przejawy niepokoju psychoruchowego). Możliwość zadbania o intymność spotkania jest w znacznym stopniu iluzoryczna – w pomieszczeniu, w którym prowadzona jest terapia, mogą przebywać niezauważone osoby trzecie. Jeżeli pacjent odbywa sesję z domu, będzie to wpływać na dynamikę życia rodzinnego. Granice mogą ulec w takich warunkach naruszeniu lub nawet zatarciu. W sytuacji pracy zdalnej, mimo zasad określonych w kontrakcie terapeutycznym, możliwości nagrania sesji psychoterapii i ryzyko dostępu do treści zapisu osób trzecich są istotnie podwyższone – pacjenci nierzadko biorą udział w terapii zdalnej, korzystając z komputera używanego na co dzień również przez innych członków rodziny. Zasady szyfrowania połączenia, protokoły i procedury związane ze zdalnym świadczeniem usług medycznych winny uwzględniać konieczność stosowania najwyższych standardów wyznaczonych dla podmiotów działających w obszarze ochrony zdrowia, co niestety nie jest praktyką powszechną ⁷ . Jakość przesyłanego obrazu jest wciąż bardzo odległa od możliwości ludzkiego wzroku wykorzystywanych przy bezpośredniej obserwacji pacjenta. Strata cennych informacji dotyczy również dźwięku, niedostępne są także takie elementy, jak widzenie trójwymiarowe, doznania węchowe oraz czuciowe. Podczas sesji psychoterapii prowadzonych zdalnie istotnie ograniczona jest możliwość reakcji psychiatry/psychoterapeuty w okolicznościach, w których konieczna jest np. pilna hospitalizacja.

Wobec opisanych ograniczeń zastosowanie technik teleinformatycznych w psychiatrii i psychoterapii nie pozwala na odtworzenie warunków spotkania osobistego i bezpieczne, wyczerpujące przeprowadzenie badania psychiatrycznego. Trudno również, z uwzględnieniem powyższych ograniczeń, uznać sesje psychoterapii prowadzone w kontakcie zdalnym za równowartościowe ze spotkaniem bezpośrednim. Podobnie nauczanie umiejętności klinicznych – w tym dialogu psychoterapeutycznego czy psychoterapii grupowej – w formule zdalnej jest obarczone znaczącymi wadami, które istotnie utrudniają, a w części przypadków uniemożliwiają realizację celów kształcenia i nabycie kompetencji niezbędnych do prowadzenia psychoterapii.

Niewątpliwie w warunkach zmniejszonych możliwości kontaktu bezpośredniego techniki zdalne pozwalają na podtrzymanie sojuszu terapeutycznego, a w sytuacji już trwających procesów terapeutycznych – na przeprowadzenie części leczenia w formule zdalnej. Warto jednak pamiętać o ograniczeniach tej metody i zorganizować kontakt w sposób możliwie najpełniej gwarantujący zachowanie bezpieczeństwa pacjenta. W tym celu niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat miejsca, z którego pacjent uczestniczy w sesji, znajomość alternatywnego sposobu szybkiego kontaktu na wypadek awarii technicznej, przemyślenie i zorganizowanie postępowania w przypadku znacznego ryzyka samobójstwa, samouszkodzenia czy w sytuacji zaobserwowania w trakcie sesji fenomenów wskazujących na objawy wytwórcze. Sesje psychoterapii powinny być przeprowadzane wyłącznie z miejsca gwarantującego pełne zachowanie intymności i tajemnicy terapii. Zalecane jest zapoznawanie się z aktualnymi rekomendacjami publikowanymi przez towarzystwa naukowe i ich stosowanie w pełnym zakresie ⁸ .

Skuteczność psychoterapii zdalnej

Badanie przeprowadzone w 2017 r. wśród członków Sekcji Naukowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, dotyczące aktualnych postaw polskich psychoterapeutów wobec psychoterapii online, wskazywało, że zdecydowana większość (77,4%) uznawała psychoterapię online za możliwą do stosowania jedynie w wyjątkowych przypadkach; 10,3% terapeutów uważało, że taka forma nie powinna w ogóle być wykorzystywana ⁹ . Uwzględniając aspekt gotowości do pracy online, najliczniejszą grupę (59,8%) stanowili terapeuci dopuszczający tę formę kontaktu jako uzupełnienie psychoterapii prowadzonej bezpośrednio. Według danych 24,9% badanych nie rozważyłoby prowadzenia psychoterapii online w żadnym wypadku. Większość psychoterapeutów (68%) nie miała doświadczenia w pracy zdalnej. Pandemia COVID-19 i związane z nią globalne rekomendacje dotyczące ograniczenia kontaktów społecznych poskutkowały wydaniem rekomendacji także przez towarzystwa zrzeszające psychoterapeutów do podjęcia pracy z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych ⁸ . Niezależnie od wcześniejszych doświadczeń oraz poglądów dotyczących efektywności psychoterapii online, wielu psychoterapeutów zdecydowało się na zmianę formuły leczenia z kontaktu bezpośredniego na kontakt zdalny (online/telefon). Psychoterapia zdalna jest przedmiotem dyskusji w kontekście zagadnień prawnych, etycznych i klinicznych ¹⁰ .

Pomimo stosunkowo niewielkiego doświadczenia w zakresie pracy zdalnej wśród większości profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym, wyniki badań sugerują, że pomoc psychologiczna online stanowi podobnie skuteczną formę leczenia różnych zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń depresyjnych, lękowych, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń odżywiania zarówno w formie oddziaływań indywidualnych, jak i grupowych ^{11, 12} . Jednak w literaturze widoczny jest brak spójnego definiowania pojęć dotyczących e-oddziaływań. Wiele spośród dostępnych badań podejmujących zagadnienie skuteczności e-terapii dotyczy oddziaływań terapeutycznych w formie samopomocy z wykorzystaniem tekstu, a nie psychoterapii rozumianej jako metoda leczenia zaburzeń psychicznych odbywająca się we wspólnej „przestrzeni” stanowionej przez pacjenta i psychoterapeutę w jednym czasie, a więc w formie zdalnej (podczas rozmowy telefonicznej lub audio-wideo) ^{13, 14, 15} . Najczęściej wymienione formy samopomocy polegają na dostarczaniu pacjentowi materiałów tekstowych i regularnym kontakcie e-mailowym, zwykle raz w tygodniu. Badania potwierdzają skuteczność takich form samopomocy wśród pacjentów z zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi, a także w redukcji myśli samobójczych ¹⁶ .

Autorzy podejmujący problematykę efektywności e-oddziaływań, wymieniając wskazania, podają często ograniczony dostęp pacjentów do kontaktu realizowanego w formie stacjonarnej, np. z powodu miejsca zamieszkania, ograniczeń finansowych bądź nasilenia objawów klinicznych, znacznie utrudniających i zmniejszających prawdopodobieństwo zgłoszenia się przez pacjenta na wizytę do gabinetu ¹⁷ . Grupy objęte takimi oddziaływaniami są porównywane z grupami pacjentów oczekujących na leczenie. Zdecydowana większość badań efektywności pomocy online dotyczy leczenia prowadzonego w ramach modalności terapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioral therapy), co może wiązać się z bardziej ustrukturyzowaną formą tego nurtu terapeutycznego ¹⁸ . Dysponujemy niewieloma badaniami dotyczącymi psychoterapii zdalnej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym, co może wynikać z wątpliwości psychoterapeutów związanych z elementami kluczowymi dla leczenia w tym nurcie, wyłaniającymi się w relacji terapeutycznej, takimi jak przeniesienie, przeciwprzeniesienie ¹⁹ . Wątpliwości dotyczą możliwych ograniczeń kształtowania się sojuszu terapeutycznego, kiedy kontakt jest pozbawiony w dużej mierze aspektu pozawerbalnego. Podstawą tych obaw jest dobrze udokumentowana w badaniach empirycznych rola relacji terapeutycznej jako niespecyficznego czynnika leczącego wpływającego na końcowe wyniki leczenia ²⁰ . Pomimo tych wątpliwości wstępne analizy wskazują na podobne efekty e-oddziaływań podejmowanych w nurcie CBT i psychodynamicznym ^{21, 22} . Odnosząc się do znaczenia relacji terapeutycznej, poza postawą profesjonalistów zajmujących się leczeniem wobec psychoterapii online, istotna wydaje się także perspektywa, z jakiej pacjent przeżywa prowadzone leczenie.

Psychoterapia/zdalny kontakt z lekarzem/psychoterapeutą z perspektywy pacjenta

W pracach badawczych dotyczących psychoterapii online, prowadzonych w Zakładzie Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w związku z pandemią COVID-19, monitorowana jest m.in. percepcja różnic, jakie pacjenci widzą między tradycyjnym (bezpośrednim) kontaktem psychoterapeutycznym a kontaktem z wykorzystaniem metod teleinformatycznych.

Pandemia i związany z nią lockdown wymusiły na podmiotach opieki zdrowotnej wprowadzenie formuły teleporad. W związku z tą zmianą pacjenci Zakładu korzystający do tej pory z psychoterapii grupowej i indywidualnej otrzymali możliwość kontynuowania leczenia w formie zdalnej w postaci sesji indywidualnych – telefonicznych lub wideorozmowy. Początkowo wielu z nich odnosiło się sceptycznie do tej formuły. Po pewnym czasie okazało się jednak, że zdecydowana większość pacjentów doceniła ją z uwagi na możliwość zachowania ciągłości leczenia oraz istotne wsparcie w sytuacji, kiedy dostęp do klasycznej psychoterapii zostaje zablokowany. Mogli w ten sposób nie tylko kontynuować omawianie wątków osobistych, ale też znaleźć ujście dla emocji wytworzonych wskutek przymusowej izolacji oraz utraty równowagi – zawodowej, finansowej, rodzinnej, społecznej – wywołanej pandemią.

Po kilku tygodniach zdalnego leczenia psychoterapeutycznego, wobec braku perspektyw na jego zakończenie, pacjenci zaczęli zwracać uwagę na różne aspekty i odczucia wobec tak prowadzonej psychoterapii. Część z nich bardzo dobrze się w niej odnalazła. W tej grupie dominowały refleksje, że psychoterapia zdalna zapewnia ogromną oszczędność czasu, wcześniej poświęcanego na dojazdy do miejsca udzielania świadczenia. Pacjenci relacjonowali, że zyskują więcej czasu na refleksję przed sesją i po sesji: mogą spokojnie zastanowić się, o czym chcieliby na niej porozmawiać, a wnioski po spotkaniu zapisać na papierze lub utrwalić w myślach, bez konieczności rozpraszania uwagi na dodatkowe rozmowy, interakcje z innymi pacjentami z grupy i rozmaite sytuacje, które zdarzają się w drodze do domu. W związku z tym u części pacjentów leczonych wcześniej w grupie terapeutycznej powstało wrażenie, że pracują „głębiej”, bardziej intensywnie niż podczas sesji tradycyjnych. Uważali też, że de facto mają „więcej” terapii, ponieważ zaproponowano im udział w 2 sesjach zdalnej terapii indywidualnej tygodniowo w miejsce dotychczasowych 15 sesji terapii grupowej i 1 sesji terapii indywidualnej w tym samym czasie. W odczuciu pacjentów dystans fizyczny pomógł w stopniowym otwarciu się przed psychoterapeutą, zaufaniu, dzięki czemu łatwiej było także później rozmawiać już „oko w oko”. Patrząc z tej perspektywy i słuchając części pacjentów, można było odnieść wrażenie, że dla niektórych osób uczestniczących w terapii z wykorzystaniem wideorozmowy wszystko zmieniło się w zasadzie na lepsze: mają więcej terapii skoncentrowanej na wnoszenie i omawianie własnych treści, pozwalającej skupić się na świecie wewnętrznym, bez konieczności uwzględniania przeżyć innych pacjentów, a do tego widzą się z terapeutą i nie muszą tracić czasu na dojazd. Odnotowano także spostrzeżenia dotyczące większego komfortu, swobody związanej z odbywaniem leczenia w zaciszu bezpiecznego miejsca, za jakie pacjenci uznawali dom.

Wrażenie pogłębionej pracy nad sobą mieli też ci pacjenci, którym wcześniej, w bezpośrednim kontakcie z grupą było szczególnie trudno ujawnić własne myśli i odczucia. W zdalnej, indywidualnej relacji terapeutycznej subiektywnie doświadczyli większego poczucia bezpieczeństwa, co, jak relacjonowali, ułatwiło im przełamanie barier w mówieniu o sobie i swoich problemach. Ta grupa pacjentów szczególnie dobrze zareagowała na psychoterapię prowadzoną przez telefon. „Brak poczucia bycia obserwowanym i ocenianym”, a także brak możliwości śledzenia reakcji terapeuty i „zabiegania o jego akceptację” wg pacjentów pozwoliły im bardziej skupić się na własnych uczuciach, myślach i potrzebach. Redukowały też opór wobec ujawniania treści szczególnie trudnych i z punktu widzenia pacjentów – wstydliwych, pozwalając im doświadczać uczucia ulgi i poprawy samopoczucia.

Bez względu na dostrzegane przez pacjentów zalety kontaktu zdalnego, większość z nich widziała też jego wady. Po początkowym komforcie, uczuciu ulgi, zadowolenia związanego z możliwością kontynuowania leczenia oraz odbywania go z bezpiecznego miejsca, w bezpiecznej odległości fizycznej i psychicznej od leczącego, pacjenci zaczęli sygnalizować smutek, tęsknotę, frustrację, złość związaną z dostrzeganymi ograniczeniami wynikającymi z kontaktu zdalnego, a także ze zmiany formy z psychoterapii grupowej z elementami psychoterapii indywidualnej na psychoterapię indywidualną. W pierwszej kolejności zwracano uwagę na ograniczenia techniczne (takie jak jakość połączenia, przesunięcia czasowe wypowiedzi, trzeszczenia w słuchawce itp.) oraz problemy z uzyskaniem prywatności. Dzielenie przestrzeni mieszkalnej z rodziną, partnerem, partnerką, współlokatorami i związana z tym możliwość bycia przez nich słyszanym/ną dla części osób stanowiły istotne ograniczenie swobody myślenia i wypowiadania się. Niekorzystnie działały także inne spostrzegane w otoczeniu bodźce, które rozpraszały uwagę pacjentów, odciągały od myślenia o sobie – czasem w sposób niezamierzony, a czasem intencjonalnie – pacjenci korzystający z terapii przez telefon przyznawali, że możliwość przemieszczania się po pokoju w trakcie rozmowy, przyjmowanie w tym czasie płynów, palenie papierosów, manipulowanie różnymi przedmiotami (długopisem, gumką do włosów), nasilona gestykulacja – służyły „ucieczkowemu” rozładowywaniu napięcia powstałego w związku z poruszanymi podczas sesji tematami.

Z biegiem czasu zdecydowana większość badanych zauważyła, że kontakt zdalny (zwłaszcza telefoniczny) znacząco zubaża proces terapeutyczny z uwagi na brak możliwości nazywania przez terapeutę emocji w oparciu o mowę ciała pacjenta. Osoby korzystające z psychoterapii przez telefon doceniały co prawda pewną anonimowość tego kontaktu umożliwiającą im swobodniejsze wypowiadanie własnych myśli, ale zaczęło im brakować odzwierciedlania uczuć – terapeuta, nie widząc pacjenta, nie mógł nazywać przeżywanych przez niego, a nieuświadamianych emocji czy obron przed nimi, komunikowanych nerwowymi ruchami rąk, nóg, bawieniem się włosami, pochyleniem do przodu, spuszczeniem wzroku itp. Mniej ograniczeń w tym zakresie wiązało się z terapią prowadzoną z przesyłaniem w czasie rzeczywistym dźwięku i obrazu, jednak część pacjentów stopniowo zaczęła zgłaszać poczucie braku realnej bliskości z drugim człowiekiem, wrażenie, jakby ten kontakt toczył się „przez szybę” i był bardziej „na niby”, co zwrotnie (paradoksalnie) nasilało poczucie izolacji. Osoby te częściej dopytywały o termin powrotu do grup, sygnalizowały tęsknotę za kontaktem z grupą oraz informacjami zwrotnymi uzyskiwanymi od pozostałych pacjentów. Niepokój budziła niewiedza dotycząca stanu zdrowia pozostałych członków grupy, ich przeżyć, sytuacji podczas lockdownu, tęsknota za możliwością rozmowy, wymiany doświadczeń. Wreszcie przedłużająca się zdalna forma kontaktu terapeutycznego w niektórych osobach zaczęła rodzić pytania: Czy łatwiej znaczy skuteczniej? Czy rzeczywiście chodzi o to, żeby nie uwierało i nie bolało? Po powrocie do tradycyjnej psychoterapii grupowej większość pacjentów prezentowała stanowisko, że terapia indywidualna w formie zdalnej przyniosła im bardzo dużo – przede wszystkim nie musieli przerywać leczenia, mogli skupić się na własnych odczuciach, myślach, pogłębić pracę nad sobą, zwiększyć samoświadomość. Jednocześnie jednak zauważali, że kontakt z grupą daje realną przestrzeń do pokonywania barier w relacjach z ludźmi.

Podsumowanie

Niewątpliwie dostępne współcześnie technologie służące do kontaktu zdalnego pozwalają na podtrzymanie relacji i sojuszu terapeutycznego. Metody stosowane w przedstawionych dotychczas badaniach skuteczności psychoterapii prowadzonej z zastosowaniem rozwiązań teleinformatycznych nie pozwalają na rzetelne porównanie długotrwałych korzyści uzyskiwanych z psychoterapii prowadzonej w formie zdalnej oraz klasycznie – w kontakcie bezpośrednim, szczególnie w zakresie uzyskiwanych zmian w funkcjonowaniu osobowości. W sytuacji zakłóceń/ograniczeń w dostępie do lekarza specjalisty psychiatry/psychoterapeuty zdalne formuły terapii stanowią ważny z perspektywy pacjentów element jej podtrzymania. Szczególnie wobec wymuszonego zasadami ogólnymi nagłego ograniczenia leczenia w kontakcie bezpośrednim przemyślana implementacja formuły zdalnej pozwala zmniejszyć negatywne następstwa restrykcji związanych z pandemią SARS-CoV-2. Zdalna formuła kontaktu nie zastępuje jednak spotkania osobistego, które jest jednym z najbardziej satysfakcjonujących sposobów zaspokojenia podstawowych potrzeb interpersonalnych człowieka.

Ze względu na obecnie znaczne rozpowszechnienie zdalnych konsultacji w leczeniu różnorodnych zaburzeń zdrowia i profilaktyce chorób należy uwzględnić w kształceniu, również psychiatrów i psychoterapeutów, elementy umożliwiające rzetelne poznanie możliwości i ograniczeń stosowania technik teleinformatycznych.