Zespoły zaburzeń psychicznych uwarunkowane kulturowo

Środowisko kulturowe wpływa na jednostki poprzez instytucje pierwotne, czyli środowisko rodzinne (model rodziny, wzorce socjalizacji, metody wychowawcze), oraz instytucje wtórne – ukształtowane przez państwo (system prawny, ekonomiczny, polityczny) lub przez społeczeństwo (m.in. rodzaje więzi międzyosobowych, role społeczne, podział na klasy, status społeczny). Mimo tak wielu czynników zdaniem części badaczy częstość występowania zaburzeń psychicznych jest w różnych kulturach taka sama, odmienność dotyczy natomiast ich symptomatologii.

Różnice w przebiegu i objawach schizofrenii w zależności od środowiska kulturowego są znaczące, np. mieszkańcy Azji częściej chorują na postać katatoniczną, hebefreniczną, a mieszkańców Europy i Ameryki Północnej częściej dotyka postać paranoidalna. Wśród plemion afrykańskich psychozy schizofreniczne przyjmują obraz nagłej choroby, z ostrym początkiem, dziwacznością zachowania, zaburzeniami mowy, zaznaczoną obecnością halucynacji – głównie wzrokowych, natomiast halucynacje słuchowe mają postać głosów przyjaznych dla pacjenta; psychoza szybko ustępuje ² . W kulturach niezachodnich rzadziej obserwuje się występowanie halucynacji smakowych, węchowych czy dotykowych. W krajach Ameryki Południowej treści urojeniowe częściej dotyczą wiary, a w Azji powszechniejsze są urojenia niewierności. Sam przebieg schizofrenii oraz depresji w krajach wysoko rozwiniętych jest ostrzejszy ³ .

Należy podkreślić, że niektóre przejawy zaburzeń psychotycznych, np. treści urojeniowe dotyczące wiary w złe moce czy siły magiczne, omamy takie jak głos istoty boskiej, w pewnych kręgach kulturowych mogą nie być odbierane jako chorobowe ⁴ . W przypadku zaburzeń afektywnych w Europie i Ameryce Północnej przeważają stany depresyjne, a w Afryce i krajach latynoamerykańskich stany maniakalne. Charakter zaburzeń depresyjnych wśród mieszkańców krajów afrykańskich oraz latynoamerykańskich obejmuje: rozbudowaną somatyzację objawów z przewagą tych ze strony układu pokarmowego, brak treści urojeniowych dotyczących winy i grzeszności, brak poczucia niskiej samooceny, a także rzadziej występujące samobójstwa ² . Zaburzenia konwersyjne oraz dysocjacyjne dotykają częściej mieszkańców obszarów wiejskich z niższym poziomem wykształcenia – w pewnych kręgach ich symptomy mogą być uznane za nieodbiegające od normy.

Środowisko kulturowe, a co za tym idzie – pewne wzorce społeczne, religijne, rodzinne mogą mieć istotny wpływ na stosunek do spożywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, czego przykładem jest używanie halucynogenów w trakcie rytuałów religijnych (meksykański kaktus w Narodowym Kościele Amerykańskim). Dodatkowo przyjmowanie używek bywa determinowane czynnikami natury somatycznej, np. w przypadku osób pochodzenia azjatyckiego i afrykańskiego nawet połowa populacji wykazuje znacznie zmniejszoną tolerancję alkoholu (czynnik genetyczny – mniejsza aktywność dehydrogenazy alkoholowej) ⁴ .

Czynniki kulturowe mają również wyraźny wpływ na poszukiwanie fachowej pomocy przez osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne oraz podejmowanie przez nie leczenia – w grupie migrantów opóźnienia w tym zakresie dotyczyły osób pochodzących z krajów arabskich, azjatyckich, latynoamerykańskich. Opór przed rozpoczęciem leczenia może mieć swoje źródło m.in. w przekonaniu o niematerialnej przyczynie choroby (brak harmonii, równowagi, działanie sił wyższych), poczuciu wstydu, obawie przed stygmatyzacją, barierze komunikacyjnej ³ . Ze względu na postępujący wzrost skali zjawiska migracji (wg międzynarodowej Organizacji ds. Migracji poza granicami swojego kraju mieszkają prawie 272 mln ludzi, co stanowi 3,5% światowej populacji) zgłębianie zagadnień związanych z wpływem poszczególnych czynników kulturowych na zdrowie człowieka wydaje się bardzo ważne ⁵ .

Zespoły uwarunkowane kulturowo (culture-bound syndromes) to zbiór charakterystycznych dla danych regionów kulturowych zaburzeń psychicznych, które występują w znacznej większości na tych obszarach i nie spełniają szczegółowych kryteriów zaburzeń przyjętych na całym świecie. W tabeli 1 zawarto krótką charakterystykę niektórych z nich.

Tabela 1. Swoiste kulturowo zespoły zaburzeń psychicznych

Wyjątkowość części z tych zespołów opiera się nie tylko na udziale w ich rozwoju czynników kulturowych, lecz także czynników somatycznych, np. infekcji, chorób pasożytniczych, niedożywienia, odwodnienia, zażywania substancji psychoaktywnych (liście koki, konopie indyjskie i inne) ⁶ . Najwięcej ,,zespołów egzotycznych” występuje w krajach Azji. W związku z tym w dalszej części pracy zamieszczono szeroką charakterystykę wybranych zespołów stwierdzanych w tym rejonie świata.

Koro

Jednym z najczęściej opisywanych zaburzeń psychicznych uwarunkowanych kulturowo, budzącym zarazem dużo kontrowersji, jest niewątpliwie koro (chińska nazwa to „sou yang” – kurczenie się członka). Główny objaw choroby stanowi silny lęk przed śmiercią, która ma nastąpić w wyniku wciągnięcia członka w głąb jamy brzusznej. Słowo „koro” pochodzi od malezyjskiego, slangowego określenia żółwia, który – jak powszechnie wiadomo – w sytuacji zagrożenia chowa się do skorupy ⁷ . Zaburzenie to występuje głównie wśród populacji chińskiej. Tego typu przypadki były raportowane także w Malezji, Indonezji, Singapurze, Indiach i na Tajwanie. Ponadto opisano pojedyncze przypadki u kobiet na Borneo, przy czym lęk dotyczył zanikania warg sromowych i piersi ⁴ .

Koro najczęściej występuje u mężczyzn młodych i w średnim wieku. Chory odczuwa kurczenie się narządów płciowych, z czego wynika silny lęk. Napady lęku pojawiają się nagle, trwają od pół godziny do kilku dni, czasem towarzyszą im zaburzenia świadomości. Z napadami lęku ściśle związana jest obecność objawów wegetatywnych, takich jak kołatanie serca, bladość powłok skórnych, zlewne poty. U pacjentów występują specyficzne zaburzenia zachowania, do których zalicza się m.in. częste trzymanie rąk w okolicy pachwin lub na jądrach, chwytanie za członka, zawiązywanie kawałków materiału wokół prącia, a nawet wkładanie różnych przedmiotów do cewki moczowej ⁸ . Zaburzone jest często zachowanie całego otoczenia chorego, ponieważ bliscy starają się udzielić mu pomocy, np. poprzez trzymanie członka specjalnymi uchwytami lub przymocowywanie do niego ciężarków. Partnerka pacjenta w takich przypadkach stosuje fellatio. Zaburzenie może występować jednostkowo, czasem jednak przybiera postać „epidemii” i obejmuje większe grupy.

Koro w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 zaliczono do „innych zaburzeń nerwicowych”, a nie psychoz, mimo że częścią obrazu choroby jest obecność urojenia hipochondrycznego lub raczej dysmorficznego. Występowanie zaburzenia ściśle wiąże się z wierzeniami i uwarunkowaniami kulturowymi. Zgodnie z wierzeniami chińskimi narządy płciowe stanowią ośrodek siły życia i kiedy na skutek zaburzeń równowagi między pierwiastkiem męskim „yang” (symbolizującym życie) i żeńskim „yin” (symbolizującym śmierć) dochodzi do utraty siły żywotnej, przejawiającej się kurczeniem się członka, śmierć jest nieunikniona ⁹ .

Wśród czynników bezpośrednio wywołujących napad objawów koro wymienia się dietę (np. zimny posiłek), aktywność seksualną – masturbację, stosunek płciowy, samo podniecenie seksualne, ekspozycję genitaliów na zimno ⁸ . Prawdopodobnie to właśnie fizjologiczne zmniejszenie rozmiarów członka wskutek skurczu naczyń krwionośnych po ekspozycji na zimno, wysoki poziom lęku lub stan po wytrysku nasienia jest czynnikiem spustowym do rozwoju objawów koro. Ważnym czynnikiem mającym udział w etiologii opisywanego zaburzenia są także konflikty psychoseksualne, tj. poczucie winy z powodu masturbacji lub aktywności seksualnej, lęk przed podjęciem współżycia płciowego lub odrzucenie przez partnera ⁸ . Na uwagę zasługują także specyficzne „przedchorobowe” cechy osobowości pacjentów, tj. nieśmiałość, bierność, zależność, niskie poczucie własnej wartości, przesadna troska i zainteresowanie funkcjonowaniem ciała, a także wysoki poziom hipochondrii.

Taijin kyofusho

Taijin kyofusho jest zespołem kulturowym charakterystycznym dla społeczeństw Azji Wschodniej, głównie Japonii. Dokładny opis tego zespołu został zawarty w klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5, w części „Kulturowe koncepcje cierpienia”. Zaburzenie to stanowi jeden z rodzajów fobii społecznej (z języka japońskiego „taijin” – interpersonalny, „kyofusho” – fobia, strach). Oprócz charakterystycznego dla lęku społecznego unikania relacji interpersonalnych ze względu na obawę przed negatywną oceną, poczuciem zawstydzenia w cudzej obecności, taijin kyofusho obejmuje również obawę przed zawstydzeniem innych (cierpiący na to zaburzenie są przekonani, że ich społecznie nieodpowiednie zachowanie lub pewne defekty fizyczne mogą stanowić obrazę czy wręcz poniżenie dla otaczających osób) ¹⁰ . Taijin kyofusho nie jest jednolitym zespołem, wyróżnia się cztery warianty:

• lęk przed zaczerwienieniem się (erytrofobia) – sekimen-kyofu
• obawa przed nieprzyjemnym dla innych zapachem własnego ciała (odnoszący zespół węchowy) – jikoshu-kyofu
• obawa przed kontaktem wzrokowym – jikoshisen-kyofu
• lęk przed prezentowaniem niewłaściwej ekspresji mimicznej, skazy, wady fizycznej, deformacji ciała – shubo-kyofu ^{11, 12} .

Zaburzenie występuje w trakcie nawiązywania kontaktów społecznych, przede wszystkim u osób młodych, z przewagą płci męskiej (3:2) ¹² . Nasilenie objawów tego zespołu jest różnorodne, od przemijających trudności w relacjach społecznych obserwowanych u nastolatków poprzez – w zależności od wariantu taijin kyofusho – stany mogące odpowiadać dysmorficznym zaburzeniom cielesnym lub zaburzeniom urojeniowym. Różne formy lęku społecznego przypominające objawy taijin kyofusho obserwowano praktycznie w każdej kulturze na świecie, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Australii, Nowej Zelandii ¹¹ .

W badaniu, które przeprowadzili Vriends i wsp., oceniano występowanie objawów taijin kyofusho w grupie 311 indonezyjskich oraz 349 szwajcarskich studentów. Objawy lęku społecznego i samego taijin kyofusho były intensywniejsze w grupie indonezyjskiej (wysoki odsetek samooceny fobii społecznej – 15,8%), przy czym objawy kliniczne tego zespołu miały znaczenie tylko w tej grupie. Autorzy tej pracy podali w wątpliwość zakładaną we wcześniejszych badaniach unikalność objawów taijin kyofusho dla kultury japońskiej (znaczenie przestrzegania reguł właściwego zachowania i postawy w kontaktach interpersonalnych). Postawili tezę, że taijin kyofusho jest pewnym rodzajem zespołu współzależności, tj. osoby, które postrzegają się jako zależne od innych, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia lęku społecznego i poprzez mechanizm współzależności dotknięte lękiem przed zawstydzeniem innych ¹⁰ .

Tei i wsp. badali neurokognitywne mechanizmy zespołu taijin kyofusho przy użyciu czynnościowego rezonansu magnetycznego. Badani (23 Japończyków) oglądali nagrania źle śpiewających osób, które prezentowały zażenowanie swoim występem (EMBAR) bądź dumę (PRIDE). Zakładano, że widzowie oglądający śpiewających EMBAR będą wprawieni w zakłopotanie poprzez udział empatii afektywnej, a oglądający śpiewających PRIDE zawstydzą się poprzez udział empatii poznawczej. Wyniki taijin kyofusho (wyniki kwestionariuszy) korelowały dodatnio z empatią afektywną i aktywnością ciała modzelowatego, a ujemnie z empatią poznawczą i m.in. aktywnością połączenia skroniowo-ciemieniowego (wówczas łączność funkcjonalna całego mózgu była tym niższa, im wyższe były wyniki taijin kyofusho). Podsumowując, postawiono tezę, że zaobserwowane zmiany mogą mieć negatywny wpływ na przetwarzanie poznawcze u osób cierpiących z powodu lęku społecznego, w którym przeważa empatyczny wstyd ¹³ .

Objawy zespołu taijin kyofusho łączą się nieodzownie ze zjawiskiem nazywanym hikikomori. W pracach japońskiego psychiatry T. Saito u 67% osób diagnozowanych jako przypadki hikikomori obserwowano również objawy zespołu taijin kyofusho ¹⁴ . Hikikomori to stan wycofania społecznego opisywany głównie w Japonii w grupie nastolatków oraz młodych dorosłych izolujących się w domach rodzinnych przez wiele miesięcy, a nawet lat. Dotyczy on w znacznej większości płci męskiej ¹⁵ . Podobne przypadki wycofania z relacji społecznych odnotowano w Chinach, Korei Południowej, Singapurze, Hongkongu, Tajwanie ¹⁶ . Zjawisko hikikomori zaobserwowano również w krajach odmiennych kulturowo od regionu Azji Wschodniej, tj. w Stanach Zjednoczonych, Hiszpanii, Francji, Wielkiej Brytanii czy we Włoszech. W kulturze japońskiej jako źródło problemu hikikomori wskazuje się m.in. wymagający system szkolnictwa i rynek pracy. W krajach Europy Zachodniej podkreśla się znaczenie czynników socjoekonomicznych (problem bezrobocia, bezdomność) ^{17, 18} .

Latah

Przykładem psychozy egzotycznej przebiegającej prawdopodobnie z zaburzeniami świadomości jest latah. Zaburzenie to stwierdzono wśród mieszkańców Jawy, Madagaskaru, Japonii i Tybetu. Objawy pojawiają się głównie u kobiet w średnim wieku o niskim statusie socjoekonomicznym ⁴ w reakcji na widok lub głos dzikich zwierząt – węża lub tygrysa. Do symptomów należą zwężenie świadomości, lęk oraz zaburzenia zachowania pod postacią ucieczki na oślep przed siebie ⁴ . Obserwuje się także echopraksję i echolalię, a zaburzenie może przybierać postać transu, w którego przebiegu osoba chora jest bardzo podatna na sugestie ⁷ . Nazwa zaburzenia wywodzi się z języka malajskiego, w którym oznacza łaskotliwość.

Tanner i Chamberland zbadali grupę 15 kobiet prezentujących objawy latah. Zaobserwowali i opisali symptomy wzmożonej reakcji lękowej pojawiające się w odpowiedzi na dotyk i słowa o treści zagrażającej. Zauważyli także, że opisywane reakcje nie wykazują habituacji w odpowiedzi na powtarzalne bodźce ¹⁹ .

Odruch zaskoczenia w odpowiedzi na bodźce jest częścią prawidłowej fizjologii człowieka, począwszy od 6 tygodnia życia. W przypadku latah dochodzi do nadmiernie wygórowanej i przedłużonej reakcji przestrachu. Dreissen i Tijssen porównali objawy prezentowane przez 12 ochotników z Indonezji cierpiących na latah do choroby neurologicznej przebiegającej z przedłużoną reakcją przestrachu – hiperekpleksji (HPX). Wskazali, że nie pojawia się u nich typowa cecha sztywności mięśniowej obecna w przebiegu HPX i zaliczyli latah do schorzeń neuropsychiatrycznych, podkreślając znaczny wpływ uwarunkowań kulturowych na jego rozwój ²⁰ . Lanska porównał trzy kulturowo uwarunkowane syndromy przebiegające z wygórowaną reakcją przestrachu: latah, jumping (zaburzenie charakterystyczne dla Kanadyjczyków zamieszkujących stan Maine w USA) i miryachit (syndrom spotykany wśród mieszkańców Syberii). Zwrócił uwagę na podobieństwo opisywanych zaburzeń między sobą, ale także na ich podobieństwo do zespołu Tourette’a. Podstawową różnicą jest to, że w zespole Tourette’a tiki ruchowe i wokalne pojawiają się spontanicznie, podczas gdy w opisywanych zaburzeniach występują w odpowiedzi na konkretny bodziec.

Próby leczenia latah – bromem, hipnozą – nie zostały jednoznacznie udokumentowane jako skuteczne. Poszukiwanie korelatów opisywanego zaburzenia w postaci tendencji do rozwoju zaburzeń neurodegeneracyjnych lub innych chorób psychicznych również nie wykazało jednoznacznych zależności. W kulturach, w których występuje latah, typowe jest postrzeganie go raczej jako syndromu behawioralnego niż jako dokładnie zdefiniowanego zaburzenia psychicznego ²¹ .

Podsumowanie

Dla zrozumienia pełnego obrazu klinicznego określonego zaburzenia psychicznego ważne jest uwzględnienie kręgu kulturowego, z którego wywodzą się cierpiący na nie pacjenci. Wraz z postępującą globalizacją i związanymi z nią przemianami społecznymi coraz częściej zacierają się granice kulturowe między kontynentami. W następstwie tego procesu choroby wcześniej postrzegane jako specyficzne kulturowo są stwierdzane również wśród innych społeczności.

Określone zaburzenie psychiczne może występować na różnych obszarach, przybierając nieco inną formę manifestacji klinicznej, co bywa związane z obecnością odmiennych czynników warunkujących jego powstanie w danej grupie. W wyniku migracji ludności lekarze z ośrodków europejskich w różnych okolicznościach diagnozują i leczą pacjentów z innych kręgów kulturowych. Aby lepiej radzić sobie z takim wyzwaniem, warto, by postrzegali pacjenta holistycznie, uwzględniając kulturę, w jakiej został wychowany, charakterystyczne dla niej wierzenia i rytuały.

W pewnych sytuacjach jednoznaczne określenie, co jest normą, a co patologią (również silnie zdeterminowaną kulturowo) może okazać się trudne. Stosunek do używek oraz sposób zachowania w obliczu stresujących wydarzeń typowy dla mieszkańców innych części globu bywa skrajnie odmienny od norm powszechnie przyjętych w europejskim kręgu kulturowym. Brak uwzględnienia kulturowego kontekstu zaburzenia oraz brak szacunku dla odmienności przeżywania go przez obcokrajowca może nie tylko utrudniać zrozumienie całości obrazu klinicznego, lecz także podważać zaufanie na linii lekarz – pacjent. Dlatego ważna jest wymiana doświadczeń klinicznych między specjalistami z zakresu psychiatrii i innych dziedzin medycyny, reprezentującymi różne części świata, w celu stałego poszerzania wiedzy.