Współczesne standardy leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych

się po 48-72 godz. od odstawienia bądź znacznego zredukowania dawki alkoholu ² . Częstą przyczyną przerwania ciągu alkoholowego bywa przyjęcie do szpitala, które niejako wymusza abstynencję. Problem ten, oprócz oddziałów psychiatrycznych i detoksykacyjnych, może więc również dotyczyć innych jednostek, w szczególności szpitalnych oddziałów ratunkowych czy oddziałów zabiegowych. W związku z tym bardzo ważną kwestią jest wczesne wykrycie AZA i włączenie odpowiedniego leczenia, aby uniknąć groźnych dla życia powikłań spowodowanych przez ten zespół ³ .

Pomimo licznych zmian społecznych, które są obserwowane w Polsce, problem nadużywania alkoholu dotyczy nadal ok. 14% populacji. Ponad 2% Polaków (co stanowi ok. 800 000 osób) jest uzależnione od tej substancji (prawdopodobnie te dane są zaniżone). Warto podkreślić, że w ostatnim czasie zmienia się obraz osoby uzależnionej. Coraz więcej jest tzw. wysoko funkcjonujących alkoholików – są to osoby, które mimo swojej choroby skutecznie pełnią funkcje społeczne ⁴ . Elegancki wygląd czy odpowiedzialna praca pacjenta nie zwalniają lekarza od przeprowadzenia wnikliwego wywiadu dotyczącego spożywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

Objawy AZA

Tabela 1. Sekwencja objawów w AZA

Pacjent z AZA oprócz objawów psychiatrycznych obejmujących: niepokój, lęk, iluzje, omamy (wzrokowe, słuchowe, dotykowe) prezentuje również objawy somatyczne, do których zalicza się zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, zaburzenia kardiologiczne. Ponadto wystąpienie zaburzeń świadomości może świadczyć o majaczeniu alkoholowym (co istotne, jest to stan zagrażający życiu). Zaburzenia świadomości przebiegają głównie pod postacią zaburzeń jakościowych tzw. orientacji allopsychicznej. Taki pacjent może halucynować, urojeniowo interpretować świat, a tym samym stanowić zagrożenie zarówno dla siebie, jak i otaczających osób. Objawy somatyczne wynikają przede wszystkim z pobudzenia układu autonomicznego. Występują wówczas: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, nadmierna potliwość. Oprócz tego pacjenci z AZA mogą mieć napady drgawkowe, przejawiać agresję lub autoagresję (tab. 1). U osób przyjmowanych z rozpoznaniem zespołu uzależnienia od alkoholu należy pamiętać o dokładnym badaniu fizykalnym. Często pacjenci mają objawy lub schorzenia będące konsekwencją wieloletniego spożywania alkoholu: zaburzenia elektrolitowe, zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby, niewydolność serca. Niejednokrotnie są to osoby zaniedbane, dopuszczające się zachowań ryzykownych, w związku z czym mogą być nosicielami różnych chorób zakaźnych. Tacy pacjenci często doznają także urazów głowy wynikających z upadku lub pobicia, czego mogą nawet nie pamiętać w związku z działaniem alkoholu – należy zwrócić na to szczególną uwagę.

Ocena stanu pacjenta

Niezwykle istotna jest wczesna ocena nasilenia i dynamiki AZA, a szczególnie identyfikacja powikłanych postaci tego zespołu (drgawki odstawienne, majaczenie). Podstawowym badaniem pozwalającym ocenić stan pacjenta jest wywiad lekarski. Należy w nim uwzględnić szczególnie:

• wcześniejsze epizody AZA
• występowanie wcześniejszych drgawek abstynencyjnych
• przebyte terapie odwykowe
• palimpsesty
• ciągi alkoholowe
• używanie alkoholi niespożywczych
• używanie innych substancji psychoaktywnych (w tym również benzodiazepin)
• współistniejące choroby somatyczne.

Chory, u którego rozwija się AZA, jest zwykle osobą z kilku-/kilkunastoletnim nadużywaniem alkoholu w wywiadzie. Hospitalizowanego pacjenta bezwzględnie należy dokładnie zbadać fizykalnie, z uwzględnieniem oceny neurologicznej pod kątem urazów głowy (jak wspomniano, chorzy nie zawsze zdają sobie z nich sprawę). Ważną kwestią jest oznaczenie stężenia alkoholu we krwi, ponieważ istnieje ryzyko, że pacjent przyjęty do szpitala może być jeszcze pod jego wpływem. Wyniki laboratoryjne, które mogą świadczyć o przewlekłym używaniu alkoholu, to:

• podwyższone wartości: gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), aminotransferazy alaninowej (AlAT), wskaźnika de Ritisa (AspAT/AlAT) >2, kinazy kreatynowej (CK), amylazy, średniej objętości erytrocytu (MCV)
• zaburzenia elektrolitowe (głównie obniżone stężenie potasu, magnezu, fosforanów).

Tabela 2. Nasilenie objawów i postępowanie w AZA na podstawie skali CIWA-Ar

Ponadto badanie należy poszerzyć o skalę CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised). Jest to obiektywne narzędzie do oceny nasilenia i dynamiki przebiegu AZA (tab. 2) ⁵ .

Leczenie

Po ocenie nasilenia oraz ustaleniu ryzyka powikłanego przebiegu AZA, u osób z ryzykiem umiarkowanym i ciężkim należy jak najwcześniej włączyć farmakoterapię ⁶ . Istotną kwestią jest stałe monitorowanie stanu ogólnego pacjenta: jego parametrów życiowych (tętna, ciśnienia, temperatury ciała), stanu nawodnienia, świadomości, stanu emocjonalnego (z uwzględnieniem myśli samobójczych). Pacjenci powinni mieć wykonane badania morfologii i innych parametrów biochemicznych, włączając w to stężenie enzymów wątrobowych, elektrolitów, glukozy, a także bilans płynów, jednak nie wolno opóźniać leczenia farmakologicznego w oczekiwaniu na wyniki.

Równie ważnym elementem postępowania w przypadku odstawienia alkoholu jest opieka wspomagająca, do której zaliczają się wszelkie niefarmakologiczne interwencje, takie jak uspokajanie, uświadamianie, edukacja na temat tego, czego chory może się spodziewać w trakcie odstawiania alkoholu ⁷ . Do dobrych praktyk klinicznych należy zapewnienie pacjentowi komfortu w równomiernie oświetlonym i cichym pomieszczeniu. Okres leczenia odstawiennego należy wykorzystać do włączenia leczenia przyczynowego, o ile pozwala na to stan poznawczy pacjenta. Klinicyści powinni przedstawić zakres usług terapeutycznych dostępnych w danym miejscu i danej społeczności, które umożliwiłyby skuteczną terapię uzależnienia od alkoholu.

Farmakoterapia

Tabela 3. Dawkowanie benzodiazepin*

W przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia umiarkowanego (CIWA-Ar 10-18) i ciężkiego (CIWA-Ar >18) lub powikłanego odstawienia alkoholu, należy wdrożyć farmakoterapię. Warto zwrócić uwagę, że właściwe leczenie można rozpocząć jedynie u pacjentów bez alkoholemii (obecności alkoholu w surowicy), ze względu na ryzyko groźnych interakcji benzodiazepin (BDZ) z alkoholem ⁸ .

1. Lekami pierwszego rzutu są BDZ ⁹  (tab. 3). Preferuje się stosowanie BDZ o szybszym i dłuższym działaniu oraz o mniejszym metabolizmie wątrobowym. W pierwszej kolejności preferowane jest podawanie diazepamu, lorazepamu lub chlorodiazepoksydu. Schemat dawkowania należy indywidualizować na podstawie stwierdzanych u pacjenta oznak i objawów. Klinicyści nie powinni się wahać przed podawaniem dużych dawek BDZ w celu kontrolowania objawów ¹⁰ . Dawki potrzebne do kontrolowania pobudzenia i bezsenności różnią się znacznie między pacjentami i mogą sięgać nawet do 2000 mg diazepamu w ciągu pierwszych 2 dni leczenia ¹¹ . Jeśli objawy nie są kontrolowane dostatecznie, w pierwszej kolejności należy rozważyć zwiększenie dawki ¹² . Warto jednak pamiętać o możliwym ryzyku nadmiernej senności i depresji oddechowej, co powinno się ściśle monitorować. Ponadto istnieje ryzyko kumulacji długo działających metabolitów BDZ, zwłaszcza u pacjentów starszych oraz z zaburzeniami czynności wątroby.
2. U pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania BDZ można włączyć fenobarbital. Z uwagi na wąskie okno terapeutyczne i ewentualne działania niepożądane (nadmierna sedacja i depresja oddechowa – szczególnie gdy lek jest podawany pozajelitowo) powinien być stosowany jedynie w warunkach szpitalnych przez lekarzy doświadczonych w tym zakresie. Może być podawany w monoterapii (jeśli BDZ są przeciwwskazane) lub leczeniu uzupełniającym (w połączeniu z BDZ), jeśli objawy odstawienia alkoholu są wyjątkowo oporne na leczenie ¹³ .
3. Alternatywnymi lekami, mającymi potencjał przeciwdrgawkowy, które również mogą być stosowane, są: karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna oraz kwas walproinowy. Te leki mogą stanowić uzupełnienie farmakoterapii BDZ, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu w kierunku napadu drgawkowego. Kwasu walproinowego nie należy podawać pacjentom z chorobami wątroby ani kobietom w wieku rozrodczym ¹⁴ .
4. Potencjalne zaburzenia elektrolitowe powinno się leczyć, stosując płynoterapię doustną lub dożylną. Preferowane są płyny wieloelektrolitowe, jednak należy pamiętać, że stężenie elektrolitów musi być ściśle monitorowane. Niezwykle ważne jest, aby hiponatremię wyrównywać z maksymalną szybkością 0,5 mmol/l/godz. oraz 10 mmol/l/dobę. Zbyt agresywna korekcja niedoboru sodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia centralnej mielinolizy mostu. Nie należy również podawać zbyt dużych ilości płynów. Płynoterapia dożylna >2 l na dobę jest niebezpieczna, szczególnie wśród osób z niewydolnością serca.
5. Agonistów receptorów α2-adrenergicznych (AA2), np. klonidynę, można podawać jako uzupełnienie terapii BDZ w celu kontrolowania autonomicznego układu nerwowego oraz nadmiernego lęku. Leki te nie powinny być jednak stosowane samodzielnie.
6. β-adrenolityki można podawać jako uzupełnienie BDZ w celu kontroli utrzymującego się nadciśnienia tętniczego lub tachykardii. Leki te nie powinny być stosowane samodzielnie w celu prewencji lub leczenia drgawek z odstawienia alkoholu.
7. Do innych leków, które mogą być używane, należą:
   • topiramat (lek przeciwdrgawkowy)
   • tiapryd – atypowy środek neuroleptyczny, selektywny antagonista receptora dopaminowego D2; w leczeniu majaczenia lub stanu przed majaczeniem podczas odstawienia alkoholu zaleca się doustne, dożylne lub domięśniowe podawanie tiaprydu w dawce 400-1200 mg/dobę co 4 do 6 godz., w razie potrzeby zwiększenie do 1800 mg/dobę ¹⁵ .

AZA powikłany drgawkami lub majaczeniem

W przypadku wystąpienia AZA powikłanego drgawkami lub majaczeniem należy zapewnić natychmiastowy dostęp dożylny w celu podawania leków i płynów. Ewentualne ograniczenia ruchowe w postaci pasów bezpieczeństwa powinny być stosowane wyjątkowo, jedynie gdy jest to konieczne, aby zapobiec urazom spowodowanym pobudzeniem lub agresją.

U pacjentów z delirium tremens (majaczeniem z odstawienia alkoholu), którzy są pobudzeni i zdezorientowani, należy monitorować parametry życiowe, oksymetrię i czynność serca tak często, jak wymaga tego ich stan somatyczny. Sprzęt reanimacyjny powinien być łatwo dostępny, szczególnie w przypadku gdy pacjenci wymagają wysokich dawek BDZ lub stosuje się ciągłą infuzję leków. Pociąga to za sobą często konieczność przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej.

Po wystąpieniu napadu odstawiennego preferowane jest pozajelitowe podawanie leków. Preferuje się podanie dożylne (i.v.), jednak podanie domięśniowe (i.m.) również okazuje się skuteczne.

Należy pamiętać, że pacjenci otrzymujący powtarzane wysokie dożylne dawki lorazepamu lub diazepamu powinni być monitorowani pod kątem objawów hiponatremii i kwasicy metabolicznej. Po opanowaniu wstępnych objawów, w przypadku podawania leków dożylnych zaleca się przejście na doustne leczenie objawowe. Jeśli majaczenie występuje dłużej niż przez 72 godz., należy ocenić, czy nie jest ono indukowane lekami.

Leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane jako uzupełnienie BDZ, jeśli majaczenie i halucynacje nie są odpowiednio kontrolowane. Natomiast nie zaleca się ich w monoterapii majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu. Lekiem preferowanym w pierwszej kolejności jest haloperydol w dawce 0,5-5 mg i.m. Dawkowanie można powtarzać do maksymalnej dawki dobowej 20 mg. Należy jednak pamiętać o tym, że neuroleptyki zmniejszają próg drgawkowy, a tym samym zwiększają ryzyko wystąpienia drgawek odstawiennych ¹¹ .

Zapobieganie niedoborom

W celu zapobiegania wystąpieniu encefalopatii Wernickego należy rozważyć ewentualne podanie tiaminy lub preparatów zawierających witaminę B₁. Preferowane jest dożylne lub domięśniowe podawanie tiaminy. Stosując ją dożylnie, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia gwałtownych reakcji alergicznych. Typowe dawkowanie to 100 mg i.v./i.m. na dobę przez 3-5 dni. Preparaty zawierające tiaminę mogą być podawane również doustnie (p.o.). Dobrą praktyką jest podaż tiaminy u każdej uzależnionej osoby trafiającej na szpitalny oddział ratunkowy.

U pacjentów z hipomagnezemią, zaburzeniami rytmu serca należy rozważyć uzupełnianie magnezu.

W przypadku ciężkiej hipofosfatemii <1 mg/dl powinno się prowadzić suplementację fosforu. Jeżeli hipofosfatemia jest umiarkowana (1-2 mg/dl), zaleca się korektę poprzez prawidłowe żywienie.