Zaburzenia po traumie – możliwości psychoterapeutyczne

odwraca rozumienie znaczeń. Coś, co wydawało się niemożliwe, staje się jak najbardziej realne. Coś, co z uwagi na skalę okrucieństwa wydawało się całkowicie abstrakcyjne lub wręcz fikcyjne, nagle okazuje się bolesną rzeczywistością. Przewartościowanie pojęć i znaczeń w obliczu traumy stanowi proces swoistego psychologicznego rozwoju. Nie pozostaje on obojętny dla indywidualnej stabilności psychicznej, ale też nie dokonuje się bez kosztów społecznych.

Postęp cywilizacyjny i technologiczny od kilkudziesięciu lat zaciera granice znanego nam świata. Jego następstwem jest również codzienne uczestniczenie w doświadczeniach traumatycznych oraz przeżywanie ich skutków za pośrednictwem coraz doskonalszych środków masowego przekazu. Traumy wojenne i ich konsekwencje psychologiczne mogą wywoływać indywidualne zaburzenia psychopatologiczne zarówno wśród osób bezpośrednio skonfrontowanych z wojną, jak i oddalonych granicami czy setkami kilometrów od miejsc konfliktu. Stresory związane z konfrontacją z zagrożeniem życia, byciem świadkiem (bezpośrednim lub pośrednim) jego utraty, naruszeniem integralności fizycznej, gwałtem, przeżywaniem fizycznego cierpienia i rozpaczy skutkują objawami lęku, pogorszeniem jakości snu, zaburzeniami psychosomatycznymi, poczuciem bezradności oraz wrażeniem ciągłego zagrożenia i niepewności, z nawracającymi obrazami oglądanych tragedii. Psychopatologiczne konsekwencje traumy zarówno o charakterze indywidualnym, jak i masowym (np. epidemiczne zagrożenie życia w czasie pandemii COVID-19) dla osób bezpośrednio nią dotkniętych znajdują wyraz w zaburzeniach związanych ze stresem, począwszy od zaburzeń adaptacyjnych, ostrej reakcji na stres (ASR – acute stress reaction), poprzez zespół ostrego stresu (ASD – acute stress disorder), trwałe zaburzenie osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej, zespół stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) czy złożone zaburzenie stresowe pourazowe (CPTSD – complex PTSD) rozwijające się po miesiącach, a nawet latach. Do zaburzeń wymagających natychmiastowej interwencji psychologicznej i psychiatrycznej należą stany lękowe, depresyjne, reaktywne zaburzenia psychotyczne.

Nieco inny obraz psychopatologiczny mają skutki pośredniej konfrontacji z traumą (wojny, pandemie, kataklizmy, o których informują media). Dominują tu zaburzenia o charakterze społecznym związane z masowymi reakcjami panicznymi, utrzymującym się długotrwale powszechnym poczuciem zagrożenia, przejawiającym się m.in. w ograniczeniu perspektywicznego planowania osobistego na rzecz celów w nieodległej przyszłości, zmniejszeniu mobilności, ograniczeniu nowych wyborów politycznych na rzecz status quo, a nawet przewartościowaniach w wyborze rodzaju wykonywanej pracy, nauki, pasji czy wypoczynku. Towarzyszą temu również indywidualnie ujawniające się i wymagające nierzadko profesjonalnej interwencji stany lękowe, depresyjne, zaburzenia snu i zaburzenia obsesyjne ¹ .

Diagnoza, jej uwarunkowania i konsekwencje

Diagnozowanie zaburzeń potraumatycznych powoli staje się procedurą silnie osadzoną w historii psychiatrii. Przybywa badań naukowych rozpatrujących aspekty kliniczne zaburzeń w reakcji na traumę oraz doświadczeń w zakresie ich leczenia. Lawinowo wzrasta liczba publikacji naukowych i książek o konsekwencjach urazów, rośnie także liczba terapeutów, lekarzy psychiatrów i psychologów wyszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń potraumatycznych, powstają instytucje skoncentrowane na tworzeniu kompleksowych programów terapeutycznych. Niewątpliwy wpływ na rozwój tego właśnie obszaru diagnostyczno-terapeutycznego psychiatrii wywierają toczące się stale konflikty zbrojne (w ostatnim czasie m.in. w Syrii i Ukrainie), zamachy terrorystyczne o niespotykanej dotąd skali (11 września – World Trade Center), katastrofy naturalne (np. tsunami) czy pandemie (COVID-19).

Ostatnie 20 lat unaoczniło, że terapia zaburzeń potraumatycznych często jest mało skuteczna. Wpływa na to nie tylko stałe powracanie do przeżytego urazu oraz permanentne pozostawanie w dystresie. Główna przyczyna nie leży w ograniczonych możliwościach psychoterapeutycznych czy farmakologicznych, ale w nieprawidłowym, mylnym diagnozowaniu. Jak wiadomo, samo doświadczenie w przeszłości urazu (nawet o bardzo poważnym charakterze) nie jest równoznaczne z wystąpieniem PTSD. Również zespół objawów psychofizycznych pojawiający się w ciągu kilku czy kilkudziesięciu godzin po urazie nie musi mieć charakteru ASR. Konsekwencje mylnej diagnozy sprowadzają się do stosowania nieadekwatnej farmakoterapii (najczęściej takiej jak w znacznie nasilonych zespołach nerwicowych) oraz rozbudowanych form psychoterapeutycznych tam, gdzie nie są one jeszcze potrzebne. Brak poprawy, podobnie jak „wypadanie” pacjentów z programów terapeutycznych, powoduje nie tylko ich zniechęcenie do leczenia, lecz także frustrację lekarzy i psychoterapeutów.

Doświadczenia, które ludzkość wyniosła z pandemii COVID-19, oraz nadal odczuwane efekty traumy wojennej związanej chociażby z toczącą się wojną w Ukrainie mają charakter uniwersalny i niezależny od obszaru geograficznego czy kulturowego. Poczucie zagrożenia możliwością utraty życia staje się bardziej realne niż abstrakcyjne. Ma to związek m.in. z globalizacją, która sprawia, że odległe dotąd problemy okazują się niepokojąco bliskie, oraz z nieprzewidywalnością współczesnego świata np. w zakresie możliwości rozwoju międzynarodowego konfliktu nuklearnego. Dane z metaanaliz wskazują, że narażenie na utratę dobrostanu psychicznego oraz psychiczne zaburzenia potraumatyczne to problem dotykający ponad 20% populacji ² . Do najczęściej odczuwanych konsekwencji traumatycznych zdarzeń zalicza się objawy psychologicznego dystresu, depresyjne, lękowe, PTSD, a także bezsenność ³ .

Mimo że większość ludzi jest w stanie uruchomić zasoby radzenia sobie z negatywnym efektem traumy, to utrzymujące się zaburzenia, głównie depresyjno-lękowe, nieustępujące objawy dystresu lub zaburzenia jakości snu powinny przełożyć się na propozycje skutecznych metod terapii. Reakcja na negatywny dla zdrowia psychicznego efekt traumy jest zależna od bezpośredniości konfrontacji z urazem, cech osobowości ofiary, poziomu jej neurotyczności, ekstrawersji, sytuacji społecznej i demograficznej. Zróżnicowany poziom odczuwanego lęku, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń snu, postrzegania siły stresora, a nawet ilości spożywanego alkoholu w reakcji na traumę może wpływać na identyfikowanie grup wymagających zróżnicowanych metod wsparcia, adaptacji i terapii ^{4, 5} .

Podjęcie jakiejkolwiek interwencji terapeutycznej, nawet gdy wychodzi się z założenia, że reakcja na traumę ma charakter przejściowy i krótkotrwały, musi odnosić się do konkretnie postawionej diagnozy. Wyróżnienie ostrej reakcji na stres (ASR) z czasem trwania nieprzekraczającym 48 godzin (ICD-10) będzie wyprzedzało stwierdzenie zaburzenia adaptacyjnego (przystosowawczego), pojawiającego się do 3 miesiąca od zadziałania bodźca stresogennego i trwającego nie dłużej niż 6 miesięcy, a rozpoznanie ostrego zaburzenia stresowego (ASD) z czasem utrzymywania się objawów od 3 do 30 dni (DSM-5) będzie poprzedzało diagnozę zespołu stresu pourazowego (PTSD), postawioną po co najmniej 6 miesiącach od konfrontacji z urazem, z utrzymywaniem się objawów przez co najmniej 30 dni ^{6, 7} .

Nasze dotychczasowe wyobrażenia o diagnozowaniu zaburzeń potraumatycznych (szczególnie PTSD) zakładają rozwijanie się całego spektrum objawowego już po ustąpieniu działania stresora, względnie po usunięciu się z obszaru zagrażającego. W przypadku trudnego do określenia czasu narażenia na traumę (np. w trakcie pandemii), możliwych nawrotów i wznowy mało prawdopodobne lub wręcz niemożliwe jest postawienie diagnozy warunkowanej czasem pojawienia się i trwania objawów. Fakt, że w ASD (DSM-5) są już obecne objawy właściwe dla PTSD, pozwala na zainicjowanie skutecznej terapii, gdy tylko będzie to możliwe. Konieczne staje się zatem stosowanie standardów terapeutycznych w sposób elastyczny, dostosowany do wymagającego pilnej interwencji cierpienia i nasilenia poszczególnych objawów, przy uwzględnieniu ogromnej roli wsparcia psychologicznego oraz zwiększania poczucia bezpieczeństwa ⁸ .

W tym miejscu trzeba wspomnieć, że klasyfikacja ICD-11, jeszcze nieupowszechniona i niesprawdzona w praktycznym stosowaniu, różnicuje zaburzenia potraumatyczne na:

• obszar ostrej reakcji na stres – ASR (QE84), kwalifikowany w dziale problemów związanych z niekorzystnym lub traumatycznym wydarzeniem (QE8)
• zaburzenia swoiście związane ze stresem (blok L1-6B4).

ASR wg ICD-11 charakteryzują krótko trwające objawy emocjonalne, somatyczne, poznawcze lub behawioralne. Taka reakcja na stresor jest traktowana jako naturalna i normalna – ustępuje w krótkim czasie (nieprzekraczającym kilku dni) lub po uwolnieniu się z zagrażającej sytuacji.

Z kolei zaburzenia swoiście związane ze stresem w ICD-11 dzieli się na:

• zaburzenie stresowe pourazowe – PTSD (6B40)
• złożone zaburzenie pourazowe – CPTSD (6B41)
• zaburzenia związane z przedłużającą się żałobą (6B42)
• zaburzenia przystosowania (adaptacyjne) (6B43)
• reaktywne zaburzenia przywiązania (6B44)
• zaburzenia zaangażowania społecznego (6B45)
• inne specyficzne zaburzenia szczególnie związane ze stresem (6B4Y)
• zaburzenia związane ze stresem, nieokreślone (6B4Z) ⁹ .

Można zauważyć, że typologia zaburzeń związanych ze stresem w ICD-11 jest bliższa klasyfikacji DSM-5 niż dotychczasowej ICD-10. Może to – zwłaszcza w początkowym okresie – nastręczać trudności w jej powszechnym stosowaniu.

Dotychczasowe doświadczenia w diagnozowaniu zaburzeń potraumatycznych wskazują, że nie zawsze obraz kliniczny poszczególnych zaburzeń jest typowy i określenie specyfiki objawowej w zależności od charakteru stresora lub jego nasilenia może być trudne. Bez wątpienia czas trwania narażenia oraz indywidualne predyspozycje do radzenia sobie ze stresem mają wpływ na postawienie rozpoznania, a w konsekwencji także na wybór najskuteczniejszej terapii.

Przeżycie sytuacji ekstremalnej niemal u wszystkich ofiar skutkuje trwałą zmianą osobowości. Jest to obszar koniecznych oddziaływań psychologicznych, których cel stanowi poprawa codziennego funkcjonowania osoby doświadczonej traumą wraz z poprawą jej relacji społecznych. W przypadku pozostałych zaburzeń ujawniających się w odpowiedzi na działanie stresora, takich jak ASR, zaburzenia adaptacyjne, ASD, PTSD, CPTSD, charakter i nasilenie objawów oraz znaczące upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego wymagają wsparcia, psychoedukacji, psychoterapii (jako podstawowej metody leczenia) oraz ostatecznie włączenia objawowej farmakoterapii, kiedy staje się to konieczne.

Podstawowe założenie związane z oddziaływaniami psychologicznymi i psychoterapią ofiar traumy wymaga, by działania te były prowadzone w sposób fachowy i opierały się na specyficznej relacji między terapeutą a ofiarą będącą w szoku pourazowym. Doświadczenie terapeuty powinno zakładać, że jednorazowa pomoc psychologiczna może być nieskuteczna, gdy nie zostaną podjęte działania niosące wsparcie egzystencjalne, zapewniające bezpieczeństwo organizacyjne, medyczne i informacyjne ⁸ .

Niezwykle ważne jest, by we wczesnym oddziaływaniu psychologicznym nie doszło do odnowienia urazu, wyzwolenia poczucia winy czy ponownego przeżywania traumy. Dopiero po udzieleniu wsparcia, usunięciu ofiary z obszaru narażenia oraz wyeliminowaniu stresorów towarzyszących możliwe staje się zastosowanie krótkotrwałej, ekspresyjnej, dynamicznej terapii wspierającej, nakierowanej na odreagowanie urazu i swoiste zintegrowanie z nim, określane niekiedy jako „oswojenie stresu”.

Celem psychoterapii w zaburzeniach związanych ze stresem jest:

• odzyskanie poczucia bezpieczeństwa i zdolności do samoregulacji
• przetwarzanie informacji w sposób refleksyjny
• zintegrowanie urazowych doświadczeń
• odbudowanie relacji emocjonalnych z innymi
• pozytywne wzmocnienie.

Wybór właściwych form oddziaływania psychologicznego: psychoedukacji, wsparcia i zaawansowanych technik psychoterapeutycznych jest określany przez potrzeby pacjenta oraz wnikliwą ocenę obszaru diagnostycznego, w którym konieczna jest fachowa interwencja. Żadna terapia nie będzie skuteczna, jeśli nie zostanie dostosowana do konkretnych cech i problemów danej osoby ^{10, 11, 12, 13} .

Interwencje psychologiczne

Podstawowym założeniem interwencji psychologicznej w ASD jest dostarczenie nadziei i przywrócenie poczucia kontroli nad sobą oraz indywidualnym wymiarem rzeczywistości. Strach powinien być oceniany realistycznie, należy rozwijać alternatywne sposoby reagowania. Ofiara musi się konfrontować z wyparciem rzeczywistego zagrożenia i mieć poczucie stałego wspierania zarówno w działaniach podejmowanych, jak i niepodejmowanych. Zdarza się również, że ofiara nie jest w stanie dokonać pozornie oczywistego wyboru związanego z poświęceniem siebie dla ratowania innych i wymaga wówczas szczególnego wsparcia.

Poprzez przepracowanie znaczenia ekspozycji na stresory można zwiększyć opanowanie zewnętrznych i wewnętrznych sygnałów przypominających uraz. Będzie to prowadziło do uzyskania poczucia kontroli nad niepożądanymi wspomnieniami. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia i nieodległej czasowo konfrontacji staramy się koncentrować na poczuciu bezpieczeństwa, bardziej na aktywności niż bierności i uruchamianiu strategii sterowania lękiem. Obniżenie progu czujności i identyfikacja punktu uwolnienia od zagrożenia będą stanowiły punkt wyjścia do przepracowania urazowych wspomnień.

Podejmowanie terapii zawsze niesie ryzyko tkwienia w bliskim sąsiedztwie doznanego urazu i wtórnej traumatyzacji. Aby nie szkodzić bardziej niż pomagać, trzeba niekiedy odraczać konfrontacje z urazowymi wspomnieniami. Zanim dojdzie się do stopniowego rozwijania relacji społecznych oraz przejścia od poczucia bezsilności do uwolnienia od urazu, musi nastąpić konfrontacja z zaabsorbowaniem traumą.

Stosowane indywidualne strategie radzenia sobie ze stresem ujawnionym po doznanym urazie, niezależnie od tego, czy są one świadome, czy nieświadome, często kończą się niepowodzeniem i pogłębieniem istniejących objawów, z utrwaleniem złego przystosowania do sytuacji pourazowej. Uzasadnia to włączenie profesjonalnej interwencji kryzysowej tak szybko, jak to możliwe. W większości opracowań podkreśla się również znaczenie zwięzłości i prostoty w leczeniu ostrych zespołów urazowych.

Symonds (1980 r.) bezpośrednią interwencję w ostrej reakcji na stres proponuje rozpocząć od przywracania poczucia siły i kontroli. Jako sposób do tego prowadzący przytacza pytania, które terapeuta powinien zadać osobie poszkodowanej. Pytanie o zgodę na rozmowę („Czy jest to odpowiednia pora, byśmy porozmawiali?”, „Czy mogę zadać ci kilka pytań?”) jest świadomym oddaniem inicjatywy ofierze, ma przywrócić jej poczucie panowania nad sytuacją. Zapytanie poszkodowanego, czy zgadza się, aby usiąść obok niego, może zredukować poczucie zdominowania przez zachowania osób wrogich. Pozwala na przywrócenie podmiotowości ofierze porwania, zamachu czy gwałtu. Aby zmniejszyć doświadczenie wrogiego otoczenia, można z jednej strony oddziaływać na otoczenie, z drugiej – ograniczyć odosobnienie ofiary. Poprzez pomoc w budowaniu planu radzenia sobie teraz i w przyszłości osiąga się niwelowanie bezsilności i braku nadziei ¹⁴ .

Generalną zasadą szybkiej interwencji psychoterapeutycznej jest odejście od modelu terapii gabinetowej i rozpoczęcie interwencji jak najprędzej. Terapeuta musi zatem znaleźć się na miejscu zdarzenia, powinien towarzyszyć osobie poszkodowanej, efektywnie przeciwdziałać regresji, narastaniu podniecenia i wyczerpania oraz skutecznie normalizować reakcje ofiary.

Strategie leczenia katastroficznych reakcji stresowych obejmują natychmiastowe wsparcie, usunięcie z miejsca urazu, ograniczone w czasie podawanie środków przeciwlękowych i nasennych, krótkotrwałą ekspresyjną dynamiczną terapię wzmacniającą nakierowaną na odreagowanie i integrację urazu oraz staranne badanie katamnestyczne ¹⁵ .

Terapia psychologiczna prowadzona w ramach interwencji kryzysowej koncentruje się na obniżeniu lęku, wzmocnieniu posiadanych mechanizmów obronnych, przywróceniu uczuć związanych z bezpieczeństwem, przewidywalnością i spójnością siebie, które uległy zakłóceniu na skutek katastroficznej ekspozycji stresowej. Istotne znaczenie ma prowizoryczne empatyczne wsparcie i opieka w ramach środowiska podtrzymującego, nakierowanego na przeciwdziałanie pourazowej narcystycznej regresji ¹⁶ .

Terapeuci oferują pomoc w przepracowaniu zdarzenia, modulowaniu negatywnych emocji i podejmowaniu decyzji. Dają wsparcie wspomagające, które pozwala ofierze katastroficznego stresu zidentyfikować się ze spokojnym, podejmowanym krok po kroku, podejściem.

Może się zdarzyć, że przeszkolony w udzielaniu pomocy psychoterapeuta znajdzie się na miejscu zdarzenia, zanim jeszcze pojawi się możliwość somatycznej hospitalizacji (dzieje się tak nierzadko w rejonach odizolowanych). Powinien wówczas współdziałać z innymi służbami ratowniczymi w celu przyspieszenia dotarcia do specjalistycznej pomocy. Dla ofiar wypadków komunikacyjnych lub ofiar oparzeń odniesionych w czasie pożaru ważne jest towarzyszenie w transporcie i podczas hospitalizacji. Nie można zapominać, że psychoterapeutycznego wsparcia w tym momencie na równi z ofiarą traumy potrzebują osoby z jej najbliższego otoczenia społecznego, a nierzadko także inne osoby uczestniczące w akcji ratunkowej.

Mimo że większość metod psychoterapeutycznych w ASD i PTSD stale nawiązuje do przeżytego urazu, przyjmuje się, że koncentracja na urazie jest jednym z wielu stadiów terapii ¹⁷ . Zasadniczy cel psychoterapii jest zawarty we wpływie zdarzenia urazowego na koncepcję siebie. Stąd w różnych modelach psychoterapeutycznych można wyróżnić kolejne etapy, takie jak:

• koncentracja terapii na empatycznej reakcji terapeuty wobec uczuć pacjenta, jego bezsilności, poczuciu wstydu, podatności na zranienie
• analiza znaczenia zdarzenia urazowego (konflikt, reakcja złości, nadmiernej odpowiedzialności)
• odtwarzanie obron przystosowawczych (wsparcie, pytania, komentarze, organizowanie informacji)
• zachęcanie do używania technik supresji i unikania
• stworzenie bezpiecznego środowiska (wraz z unikaniem używania alkoholu, narkotyków, nadmiernej pracy, kompulsyjnych zachowań, takich jak jedzenie, seks czy wydawanie pieniędzy).

Pozytywny efekt terapeutyczny w zaburzeniach po traumie wymaga stosowania zróżnicowanych i dostosowanych do potrzeb technik psychoterapeutycznych, systematycznej oceny ich skuteczności i stałego szkolenia terapeutów. Na podstawie wielu lat praktycznych doświadczeń terapeutycznych wiadomo, że podstawowym kierunkiem psychoterapii po doznanej traumie jest podejście poznawczo-behawioralne, w ramach którego oprócz terapii poznawczej i przetwarzania poznawczego ofiara jest uczona interpretacji zdarzeń po narażeniu na ekspozycję, co może zapobiegać rozwinięciu w przyszłości PTSD. Jednak gdy objawy PTSD ujawniają się w formie niebudzącej wątpliwości, konieczne staje się podjęcie długoterminowej terapii opartej na różnych technikach psychoterapeutycznych, takich jak trening oswajania stresu, terapia ekspozycyjna czy desensytyzacja. Skuteczność tych metod (omówionych poniżej) wyraża się w zdolności do mierzenia się ze wszystkimi sytuacjami i wspomnieniami traumy bez wywoływania lęku i depresji ^{18, 19} .

Znaczenie udzielania informacji

Ofiary urazu mają podstawowe trudności w przystosowaniu się do nowej, zaskakującej dla nich sytuacji, w której się znalazły. Nie potrafią nazwać i zinterpretować dystresu, który ich dotyczy, i konieczne jest dostarczenie im informacji w tym zakresie. Większa wiedza na temat samego urazu i jego możliwych psychicznych konsekwencji pozwoli ofiarom nie tylko na lepsze zrozumienie tego, co się stało, lecz także na osiągnięcie większej kontroli nad objawami intruzyjnymi i objawami unikania. Edukacyjna rola terapeuty musi być w tym krótkim czasie od urazu skupiona na objawach fizjologicznych, które towarzyszą pobudzeniu i mogą prowadzić do somatycznej koncentracji na urazie.

Nie można pomijać spustowego wpływu symbolicznych doznań fizjologicznych i somatycznych na rozwijanie się ponownych urazowych wyobrażeń. Przeszkodą w rozpoczęciu psychologicznej interwencji może stać się niepokój ofiary związany z niezakończonym poszukiwaniem dla siebie bezpiecznego miejsca lub chęcią do ratowania i zabezpieczania dóbr materialnych (domu, samochodu, sprzętów, pieniędzy czy dokumentów). Przekazanie ofiarom i ich rodzinom (często „zarażonym urazem”) informacji może stanowić o sukcesie lub porażce terapeutycznej interwencji ^{20, 21} .

Plan terapeutyczny

Psychoterapeutyczne oddziaływania, choć podejmowane bardzo szybko, nie mogą być prowadzone chaotycznie. Wcześniejsze przeszkolenie osób zaangażowanych w terapię powinno stanowić gwarancję postępowania zaplanowanego i zdecydowanego. Podstawą planu jest założenie intensywności terapii wynikające z uwzględnienia niszczącego dla ofiary dystresu, w którym się znalazła, oraz jej eskalujące się zaburzone zachowanie. Kwalifikując ofiarę do określonej grupy ryzyka, możemy wcześniej przygotować się na wystąpienie spodziewanych objawów.

Plan terapeutyczny musi uwzględniać:

• biologiczny, psychologiczny i społeczny wymiar urazu
• etapowość podejmowanych działań
• wyzdrowienie bez leczenia i specjalistycznej interwencji
• unikanie lub odrzucanie psychoterapii
• terapie w trakcie somatycznej hospitalizacji.

W procesie terapeutycznym konieczne jest posiadanie takiej wiedzy na temat objawów ASD, by można było zrealizować zaplanowane zadania edukacyjne wobec ofiary. Edukacja powinna uwzględniać możliwość odpowiedzi na pytania:

• Jak przystosować się do sytuacji dystresu?
• Jak osiągnąć kontrolę nad objawami intruzyjnymi i unikania?
• Jak objawy fizjologiczne wpływają na somatyczną koncentrację na urazie?
• Czy rezydualne skutki zranienia stanowią czynnik spustowy nawracających wspomnień?

W pierwszej kolejności przed rozpoczęciem terapii konieczne będzie zapewnienie ofierze fizycznego bezpieczeństwa. Wiąże się to najczęściej ze zmianą miejsca pobytu. Nawet gdy miejsce nie jest już zagrażające, warto założyć taką zmianę. By uniknąć niepokoju ofiary, w miarę możliwości staramy się ochraniać jej dobra materialne.

Przed rozpoczęciem terapii konieczna jest ocena sytuacji rodzinnej ofiary, również w kontekście pośredniego wpływu traumy na członków rodziny. Do rozważenia pozostaje wówczas terapia rodzinna. Niekiedy bez oceny sytuacji prawnej trudno podejmować działania terapeutyczne. Ma to szczególne znaczenie np. w sytuacji, gdy dziecko jest ofiarą przemocy w rodzinie, lub w stosunku do ofiar gwałtu ^{20, 21} .

Przed przystąpieniem do opracowania planu terapii warto mieć świadomość ograniczeń związanych z bezpośrednią interwencją. Bardzo prawdopodobne jest, że psychologiczna ostra terapia nie przyniesie całkowitego rozstrzygnięcia problemu bycia ofiarą. Ograniczeniem mogą być oczekiwania ofiary – zasadniczo liczy ona na konkretną pomoc, a nie na terapię, której celu początkowo nie rozumie i nie rozróżnia zadań poszczególnych osób zaangażowanych w działania ratownicze. Z kolei terapeuta mający realizować konkretne zadania psychologiczne nie może preferować pomocy ratowniczej i materialnej. Ograniczająco na efekty bezpośredniej interwencji może wpływać także niejako naturalny rozwój osobowości związany z załamaniem dotychczasowego systemu i modelu świata oraz koniecznością budowania nowego. Fakt, że trudno coś zbudować z gruzów, powinien skłaniać raczej do kreowania nowego spojrzenia na siebie i świat przez ofiarę niż do jego mozolnej rekonstrukcji. Przeżycie traumy powoduje, że ani człowiek, ani świat nie jest już taki sam jak przed urazem.

Debriefing – psychologiczna pierwsza pomoc

W ostrych zagrożeniach nawet wczesna, jednorazowa pomoc psychologiczna (debriefing), następująca w ciągu 48-72 godzin po traumie, z zasady musi być prowadzona w sposób fachowy i opierać się na specyficznej relacji pomiędzy bezpośrednim, wciąż bliskim, niezakończonym urazem a będącą w szoku pourazowym ofiarą. Przydatność debriefingu rozumianego jako wysłuchanie osoby narażonej na traumę i umożliwienie jej przepracowania niekiedy staje się wątpliwa. Podstawowa zasada wskazuje, że pomoc w pierwszej kolejności powinna skupiać się na zaspokojeniu autentycznych potrzeb osób narażonych. Zatem zanim włączy się wczesną pomoc psychologiczną, powinny zostać podjęte działania zapewniające szerokie poczucie bezpieczeństwa. Bezwzględnie należy pamiętać o ochronie życia osoby narażonej i zabraniu jej z obszaru potencjalnego zagrożenia. W drugiej kolejności można pozwolić, by poszkodowany wyrzucił z siebie przerażenie, smutek czy wściekłość, a następnie należy go zabezpieczyć przed możliwymi działaniami autodestrukcyjnymi ^{20, 21} .

Interwencja psychologiczna nie może zmuszać ofiary do ponownego przeżywania urazu, gdy nie jest ona do tego odpowiednio przygotowana. Jeśli ofiara zbiorowego narażenia nie ma informacji o losie swoich bliskich lub nie wie, gdzie może uzyskać potrzebną pomoc medyczną, debriefing nie tylko nie pomoże, lecz może wręcz zaszkodzić.

Warto zaznaczyć, że stosowanie debriefingu przez nieprzeszkolonych terapeutów przestaje być metodą bezpieczną i może doprowadzić do zagrażającego odnowienia się traumy. Nie zmienia to faktu, że osoba doświadczająca urazu o dużej sile stresora wymaga natychmiastowego wsparcia, wyeliminowania stresorów towarzyszących i ograniczonego w czasie podawania leków przeciwlękowych lub nasennych. Stosowana zwykle wtedy krótkotrwała, ekspresyjna, dynamiczna terapia wspierająca i wzmacniająca nakierowana jest na odreagowanie urazu oraz zintegrowanie się z nim („oswojenie”). Pozwala to na obniżenie poziomu lęku, wzmocnienie mechanizmów obronnych i przywrócenie równowagi emocjonalnej związanej z bezpieczeństwem, przewidywalnością i spójnością siebie.

Doświadczenia mające związek z rozwojem PTSD (traumy wojenne) wskazują, że w następstwie urazu uruchamiana jest naturalna reakcja przystosowawcza, co powoduje, że 70-80% ofiar samodzielnie lub przy pomocy swojej sieci społecznej poradzi sobie z konsekwencjami traumy. Pozostałe 20-30% ujawni reakcję nieprzystosowania. Niewykluczone, że będą one wymagały terapii długoterminowej ²¹ .

Terapia ekspozycyjna

Terapia ekspozycyjna jest wartościową długoterminową metodą leczenia PTSD. Jest ona prowadzona w formie 6-16 sesji przeznaczonych dla ofiar szerokiego spektrum zdarzeń urazowych, m.in. ofiar gwałtów, weteranów działań wojennych, a także ofiar zamachów terrorystycznych. Pacjenci, którzy w sposób powtarzalny są początkowo uczeni umiejętności relaksacji, a następnie przez 45 minut poddawani ekspozycji w wyobraźni, po której następuje faza relaksacyjna, osiągają redukcję poziomu lęku. Poprawie ulegają objawy unikania (wzrasta umiejętność przystosowawcza) oraz zmniejsza się ilość doznawanych intruzji. Leczenie ekspozycją przewiduje np. w ciągu 9 indywidualnych sesji odbywających się co 2 tygodnie przypominanie traumy w obecności terapeuty. Pacjent powraca myślami do urazu i przeżywa go ponownie w swojej wyobraźni. Po tym doświadczeniu opisuje przeżywany w wyobraźni uraz, tak jakby zdarzenie miało miejsce w obecnej chwili. Wśród sposobów realizowania zadań terapeutycznych wykorzystuje się nie tylko werbalne przedstawianie traumatycznych doświadczeń, lecz także techniki audiowizualne.

Warto zauważyć, że terapeutyczny charakter ma zarówno ekspozycja w wyobraźni, jak i ekspozycja w realności na związane z urazem zdarzenia. Przyjęcie założenia, że bolesne przeżywanie urazu poprzez powtarzanie ekspozycji zatraca swoją bolesność, wiąże się ze specyficznym zadaniem domowym dla pacjentów, którzy po nagraniu w trakcie sesji własnej relacji z urazu muszą ją jeszcze kilkakrotnie odsłuchać w domu ^{21, 22} .

Trening oswajania stresu

Jest kolejną cenną formą terapii PTSD. Celem jest uczenie się i ćwiczenie specyficznych technik kierowania lękiem. W trakcie treningu zachęca się pacjenta do eksploracji i werbalizacji wcześniej niewyrażanych lęków i znaczeń związanych z danym doświadczeniem. Procedury oswajania stresu wykorzystują również integrację ekspozycji, kognitywną restrukturyzację i poprawę w zarządzaniu lękiem. Trening oswajania stresu (który można określić także jako „szczepienie przeciwko stresowi”) wykorzystuje edukację i sprawdza umiejętności radzenia sobie. Do sposobów stosowanych w ramach tej techniki zalicza się głęboką relaksację mięśniową, kontrolę oddychania, odgrywanie ról i kontrolowany dialog werbalny. Trening ma na celu wyuczenie umiejętności obniżających poziom lęku. Nie można go zatem sprowadzać wyłącznie do przypominania ofiarom z PTSD o urazie. Mogłoby to indukować jeszcze większe narastanie lęku i zagrożenia. Trening oswajania stresu jest preferowany głównie u ofiar przemocy seksualnej. Rozpoczyna się od opisania doznanego ataku oraz następującego po tym treningu oddechowego. Kolejne kroki mają na celu racjonalizację zdarzenia, z uczeniem się umiejętności radzenia sobie z codziennymi problemami związanymi i niezwiązanymi z lękiem ²¹ .

Desensytyzacja, czyli odczulanie

Skuteczność tej metody psychoterapeutycznej, stosowanej w PTSD, jest porównywalna z terapią poznawczo-behawioralną. W ramach systematycznej desensytyzacji pacjent uczy się, jak ma się relaksować, a następnie jest stopniowo zapoznawany z obiektami przypominającymi uraz, z zachowaniem hierarchii od najmniej do najbardziej dystresujących. Jeżeli w trakcie sesji popada w stan głębokiego lęku lub staje się bardzo smutny, przerywa się proces. Po kolejnej relaksacji pacjent wraca do zadania. Trwa to aż do czasu, gdy jest w stanie zmierzyć się ze wszystkimi sytuacjami oraz wspomnieniami i nie wywołuje to w nim lęku ani smutku.

Desensytyzacja i ponowne przetwarzanie bodźców za pomocą ruchów gałek ocznych (EMDR)

Jest to kierunek zaawansowanej psychoterapii traumy polegający na wywołaniu przez terapeutę u pacjenta szybkich ruchów gałek ocznych w trakcie ekspozycji wyobrażeniowej na przeżyty uraz i następującej bezpośrednio poznawczej restrukturyzacji. Terapia obejmuje od 4 do 12 cotygodniowych sesji. Badania wskazujące na pozytywne efekty EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) opisują ten proces jako równoległe, na polecenie terapeuty, przeżywanie w wyobraźni urazu i generowanego tym pobudzenia oraz lęku i podążanie wzrokiem za przesuwanymi w polu widzenia pacjenta dwoma palcami terapeuty. Sekwencja ta jest powtarzana do momentu, gdy poziom lęku się zmniejszy. Pacjenta prosi się wówczas o wygenerowanie myśli świadczących o lepszym przystosowaniu i połączeniu ich z sytuacją, kiedy wodzi oczami. Po każdej sesji pacjenci określają subiektywne odczucie poziomu dyskomfortu oraz poziomu wiary w pozytywne poznanie ²³ .

Psychoterapia dynamiczna

Wśród metod psychoterapeutycznych stosowanych w leczeniu PTSD można także wyróżnić psychoterapię dynamiczną i hipnoterapię, jednak ich skuteczność w stosunku do terapii poznawczo-behawioralnej czy desensytyzacji jest znacząco mniejsza. Psychoterapia dynamiczna nawiązuje nie tylko do okoliczności urazu, ale też rozpatruje fazę rozwojową, w której pojawia się uraz, reaktywuje utajone urazy pochodzące z wcześniejszych faz rozwojowych oraz uwzględnia kontekst społeczny istniejący w trakcie urazu i po nim. O ile ten rodzaj terapii jest bardziej pomocny w odniesieniu do objawów unikania, o tyle hipnoterapia okazuje się skuteczniejsza w stosunku do objawów natrętnego ponownego przeżywania.

Krótka psychoterapia dynamiczna jest skuteczna przy nieskomplikowanym PTSD i patologicznych reakcjach smutku. Na początku leczenia pacjenta zachęca się do powtórnego opowiedzenia historii zdarzenia urazowego. Okazja do ponownego zrelacjonowania zdarzenia w obecności eksperta, który pozostaje spokojny, empatyczny, współczujący i nieosądzający, powoduje zmniejszenie natężenia reakcji urazowej u pacjenta i ułatwia pracę terapeucie.

Szybkie ustanowienie terapeutycznego aliansu, zasadnicze w podejściach krótkotrwałej terapii, może nastąpić w wypadku niedawnej traumatyzacji. Strach przed eskalacją emocji do stanu, w którym stają się niemożliwe do opanowania, a pacjent pozostaje zdezorganizowany i przygnieciony, lub niemożność terapeuty, by tolerować wyrażanie przez pacjenta gniewu, żalu, paniki i innych intensywnych emocji, hamują samootwarcie. Inne zagrożenie aliansu terapeutycznego wynika stąd, że ofiara urazu ma tendencje do powtarzania sytuacyjnie nieodpowiednich, niedojrzałych lub konfliktowych modeli relacji, które zostały przyjęte w kluczowych okresach rozwoju i odrodziły się po traumatycznej reekspozycji stresowej ²⁴ .

Psychoterapia indywidualna czy grupowa?

O ile w ASD wyraźna jest przewaga pozytywnych efektów psychoterapii indywidualnej, o tyle w PTSD nie ma jednoznacznych argumentów za preferowaniem terapii indywidualnej lub grupowej.

W przypadku ASD oddziaływania grupowe nie są korzystne dla ofiary. Mogą powodować nasilenie poczucia zagrożenia, zwiększają odbieranie siebie jako osoby anonimowej poddanej dodatkowej presji zagrażającego środowiska, nasilają podejrzliwość wobec innych, zmniejszają poczucie indywidualnej podmiotowości, jeszcze bardziej osłabiają koncepcję siebie. Dobór odpowiedniej formy terapeutycznej jest uzależniony od poziomu objawów u pacjenta i jego motywacji do podjęcia terapii.

Terapia grupowa wydaje się korzystna w przewlekłym PTSD. Oddziaływania grupowe wykorzystują wzajemne wspieranie się ofiar, które doznały podobnego urazu, ograniczają poczucie osamotnienia i izolacji oraz zwiększają poczucie akceptacji i przynależności do grupy. Zakwalifikowanie ofiary traumy do właściwej grupy opiera się na profesjonalizmie terapeuty i jego umiejętności oceny możliwości otwarcia się pacjenta na związane z urazem emocje.

Specyficzne techniki redukujące objawy ASD

Do praktycznie sprawdzonych technik redukujących lęk, poza terapią poznawczo-behawioralną, terapią dynamiczną, hipnozą i desensytyzacją, po zastosowanym debriefingu (psychologicznym wysłuchaniu), zalicza się również tzw. strategię liny i strategię drabiny ^{21, 25} .

Strategia liny

Po to, by u ofiary doszło do integracji wspomnień, które zostały ujawnione wskutek debriefingu, wprowadzono specyficzną technikę terapeutyczną, nazywaną strategią lub ćwiczeniem liny. Polega ona na sporządzaniu przez ofiarę urazu chronologicznej mapy życia z zaznaczonymi w stosunku do wieku punktami pozytywnych i negatywnych zdarzeń (ryc. 1, wersja autorska). Przydatne do wspólnej pracy z terapeutą są wnioski dotyczące pozytywnych lub negatywnych efektów radzenia sobie z przeżytymi zdarzeniami. Choć nie można odrzucać pozytywnych efektów ćwiczenia liny w terapii grupowej, podczas której każda osoba może podjąć rozmowę na temat swojej mapy (dyskutowanie, wzajemny krytycyzm), to w bezpośredniej bliskości urazu indywidualna „praca z liną” również ma zalety.

Rycina 1. Strategia liny. Chronologiczna mapa życia ofiary traumy

W strategii liny aktualny i obecny stresor zostaje umieszczony w perspektywie pozytywnych i negatywnych doświadczeń całego życia ofiary. Pozwala to na postrzeganie aktualnego urazu w sposób wysoce indywidualny, a reakcji na ten uraz bez wiązania jej w ciągłość z uprzednimi negatywnymi doświadczeniami. Pacjent ma możliwość porównania aktualnego urazu z poprzednio odniesionymi i jest w stanie dostrzec wcześniejsze możliwości radzenia sobie i przystosowania. Łatwiej mu również dokonywać wyborów. Z pomocą terapeuty (niekiedy wspólnie z innymi osobami podobnie doświadczonymi) nanosi na poziomą oś swoje doświadczenia życiowe. Negatywne wydarzenia z przeszłości są równoważone poprzez zaznaczanie także tych pozytywnych. Na osi pionowej oznaczany jest wiek pacjenta w latach.

W trakcie ćwiczenia liny istnieje możliwość przedyskutowania z innymi zarówno urazowych doświadczeń, jak i sposobów radzenia sobie z nimi. Dzięki temu ćwiczeniu łatwiej można zidentyfikować te style radzenia sobie, które są bardziej przystosowawcze, w stosunku do tych, które takimi nie są. Niewątpliwym efektem jest zwiększenie wglądu w mechanizmy radzenia sobie, konfrontowanie z innymi tych mechanizmów i wzmacnianie dystansu zarówno do zdarzenia, jak i własnych na nie reakcji ^{21, 25} .

Strategia drabiny

Strategia ta bazuje na doświadczeniach wyniesionych ze strategii liny. O ile ćwiczenie liny koncentruje się na dotychczasowych doświadczeniach życiowych ofiary, o tyle ćwiczenie drabiny jest nastawione na przyszłość, stawianie celów i planowanie. Punktem wyjścia jest w tym ćwiczeniu przebyty uraz i to, co będzie po nim. Można założyć, że chodzi tu o symboliczne „odbicie się od urazu”, aby zostały przywrócone podstawowe wartości, poczucie godności i kontroli nad życiem. Stawianie przyszłościowych celów przez „ocalonego” czy „doświadczonego” – zarówno tych krótkoterminowych, jak i długoterminowych – musi być realistyczne i zakładać strategie pozytywnego radzenia sobie oraz optymalne przystosowanie do nowej, potraumatycznej rzeczywistości. Korzystna może tu być prezentacja grupowa celów i ich realistyczna weryfikacja. Gdy ćwiczenie drabiny jest realizowane w grupie, każdy jej członek, rysując drabinę, na poszczególnych szczeblach umieszcza cele, które należy podjąć, by od urazu dojść do celu najbardziej odległego, długoterminowego. Forma grupowego doradzania w wyborze technik nastawionych zarówno na wzmocnienie siebie, jak i poprawę relacji z innymi przybliża odbudowanie naruszonych, a czasami zniszczonych przez uraz sieci społecznych (rodzina, przyjaciele, sąsiedzi). Stawiane cele z założenia są pozytywne i obejmują wszystkie sfery życia. Uczestnik ćwiczenia prezentuje ustrukturyzowany plan swojego życia po urazie, w sferze osobistej, rodzinnej, zawodowej, finansowej czy społecznej ^{21, 25} . Schemat strategii drabiny przedstawia rycina 2 (wersja autorska).

Rycina 2. Strategia drabiny. Planowanie działań od urazu do wyznaczonego celu długoterminowego

Uważa się, że strategia drabiny obiektywizuje stan po urazie, poprawia krytycyzm i samoocenę ocalonego ²⁵ . Prowadzenie ćwiczeń liny i drabiny jest zadaniem wymagającym zaangażowania specjalistycznych zespołów mających doświadczenie w pracy z ofiarami urazów.

Chociaż najwcześniejsza pomoc udzielana ofiarom jest najczęściej pozamedyczna (fizyczna, materialna i finansowa), to również ona stanowi rodzaj psychologicznego wsparcia. Mimo że organizują ją władze administracyjne, policja, straż, wolontariusze lub Kościół, to w instytucjach tych nabywanie umiejętności psychologicznych w udzielaniu pomocy ofiarom urazów jest wysoce pożądane.

Zaburzenia adaptacyjne jako reakcja na działanie stresora

Nie zawsze przeżycie sytuacji ekstremalnej powoduje tak specyficzne zaburzenia, jak ASR czy ASD. Z większą częstością obserwuje się występowanie zaburzeń adaptacyjnych – nieumiejętności przystosowania się do sytuacji po urazie. Wynika to z faktu, że częściej jesteśmy narażeni na stresory niemające cech krwawej katastrofy, a ich natężenie jest raczej zwykłe (powtarzalne) niż wyjątkowe, ekstremalne. Główne stresory znane z wcześniejszych doświadczeń to np. wypadek, ciężka choroba czy śmierć z przyczyn naturalnych. Większe znaczenie w radzeniu sobie z traumą mają w tym wypadku indywidualne predyspozycje, od których w znacznej mierze zależą możliwości zmniejszania lęku, poprawy nastroju, powrotu do życia zawodowego i społecznego, opanowania zachowań agresywnych i dyssocjalnych oraz zapobiegania rozwojowi innych zaburzeń.

Psychoterapia prewencyjna

Aby nie doszło do utrwalenia się zaburzeń adaptacyjnych predysponujących do rozwoju ASD czy PTSD, interwencja prewencyjna powinna zakładać „wspieranie normalnej reakcji na nienormalne zdarzenie”. Takie prewencyjne interwencje są szczególnie potrzebne w okresie żałoby, po utracie bliskiej osoby, po wypadkach. Terapia prewencyjna to nic innego, jak psychologiczna pierwsza pomoc w zaburzeniach adaptacyjnych. Przeplatają się w niej, w zależności od sytuacji, działania organizacyjne i psychologiczne. Mieści się tu: pocieszenie osoby poszkodowanej, zapewnienie jej komfortu, ochrona przed dalszym zagrożeniem i dystresem, zabezpieczenie fizycznych potrzeb, udzielenie schronienia, wzmocnienie realnego świata, pomoc w powrocie do bliskich, ułatwienie opowiedzenia historii urazu, „wentylacja” uczuć, włączenie w system wsparcia, wskazanie źródeł pomocy, identyfikacja potrzeb dla przyszłej interwencji.

Choć pozornie wydawałoby się, że osoby bardziej doświadczone w przeszłości są oswojone z urazami, okazuje się, że potrzeba prewencyjnej interwencji ważna jest zarówno dla nich, jak i dla tych, które po raz pierwszy znalazły się w sytuacji poważnego zagrożenia ^{20, 21} .

Do interwencji prewencyjnych zalicza się:

• debriefing informacyjny
• debriefing edukacyjny (nauczający)
• krytyczny debriefing wydarzenia stresowego
• debriefing katamnestyczny
• indywidualne poradnictwo.

Przywołany już wcześniej debriefing, a zwłaszcza krytyczny debriefing wydarzenia stresowego, wiąże się z etapem faktu (opisanie roli podczas zdarzenia, prezentacja pierwszych myśli podczas zdarzenia), etapem reakcji (ujawnienie emocji), etapem objawów (objawy kognitywnego, fizycznego, emocjonalnego i behawioralnego dystresu podczas zdarzenia) oraz etapem uczenia się (zapoznawanie ze stresem, rozpoznawanie reakcji postresowych, uczenie się strategii samodzielnego radzenia sobie). W tym typie prewencyjnej interwencji mieszczą się również ogólne kwestie zdrowotne oraz podsumowanie poszczególnych etapów terapii, wraz z pożegnaniem się i powrotem do pełnionej wcześniej funkcji. Warunki skutecznego debriefingu obejmują udział w nim optymalnie dwóch przeszkolonych profesjonalistów oraz personelu pomocniczego, a czas trwania sesji to 1-3 godziny ²⁶ .

Aby zoptymalizować skuteczność psychoterapii po urazie, konieczne jest wyeliminowanie możliwości ujawnienia się trwałej zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej. Jej obraz to:

• utrzymywanie się wrogiej postawy wobec świata
• wycofanie i wyobcowanie społeczne
• permanentne uczucie pustki i beznadziejności
• poczucie nieustannego zagrożenia i bycia na krawędzi
• utrzymywanie się konfliktowych i niedojrzałych wzorów reakcji.

Aby uzyskać pozytywny efekt, stosuje się zróżnicowane techniki psychoterapeutyczne. Niebezpieczeństwo porażki udzielonego wsparcia jest jednak realne i należy się liczyć zarówno z nieuznawaniem przez ofiarę konieczności kontynuacji pomocy, jej wtórną traumatyzacją wynikającą z nieumiejętnie przeprowadzonego postępowania, jak i z potrzebą chronienia ofiar przed nadmiarem „terapeutów”.

Podsumowanie

Rozważania na temat psychoterapii zaburzeń potraumatycznych niewątpliwie wymagają odniesienia się w pierwszej kolejności do oceny skutków traumy, które nie zawierają się jedynie w wymiarze doznań psychologicznych. Chociaż klasyfikacje zaburzeń psychicznych odnoszą się zasadniczo do tego wymiaru, nie można zapominać, że trauma jest szczególnym całościowym obciążeniem dla organizmu. Wskutek jej działania pojawia się także potężna grupa objawów związanych z odczuwaniem fizycznego cierpienia. Obserwowane potraumatyczne zaburzenia somatyzacyjne (z urazowym uszkodzeniem mózgu włącznie) oraz różnorodne dolegliwości bólowe pociągają za sobą konieczność kompleksowej oceny stanu zdrowia ofiary, aby wykluczyć inne możliwe schorzenia i uniknąć zaniedbania ²⁷ . Trzeba pamiętać również o możliwości wystąpienia zaburzeń konwersyjnych, takich jak niedowłady kończyn, utrata mowy, głuchota, napady drgawek ²⁸ . W zakresie zaburzeń psychicznych poza typowymi i najczęstszymi objawami zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju mogą ujawnić się objawy dysocjacyjnych zaburzeń świadomości, takich jak zaburzenia depersonalizacyjne i derealizacyjne, amnezja dysocjacyjna, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, zaburzenie obrazu ciała, kontroli ruchowej i zachowań ²⁹ , objawy zaburzeń poznawczych oraz krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne w reakcji na stresor(y) (BPDMS – brief psychotic disorder with marked stressors), często opisywane także jako psychozy reaktywne ³⁰ . W tych wszystkich przypadkach wykorzystanie oddziaływań psychoterapeutycznych jest jak najbardziej uzasadnione i celowo powiązane ze stosowaniem innych metod leczenia, choćby farmakologicznego. Niewątpliwie podjęcie psychoterapii może wpłynąć na zwiększenie poczucia bezpieczeństwa i osiągnięcie stabilności psychicznej. Podstawową zasadą skuteczności jest dostosowanie psychoterapii do potrzeb danego pacjenta oraz monitorowanie jej efektów.