Trauma wczesnodziecięca a zaburzenia dysocjacyjne

i charakterystyka traumy wczesnodziecięcej

Trauma wczesnodziecięca obejmuje wszystkie formy przemocy fizycznej, emocjonalnej, seksualnej, zaniedbania oraz wszelkie doświadczenia, które przewyższają zdolności adaptacyjne dziecka. Może być związana zarówno z pojedynczym wydarzeniem, w czasie którego odczuło ono potencjalne albo realne zagrożenie życia, jak i z powtarzającym się doświadczeniem maltretowania, w trakcie którego dziecko doznało takiego zagrożenia i/lub urazów psychicznych, fizycznych bądź seksualnych.

Rodzaje przemocy

• Przemoc fizyczna – obejmuje wszelkie formy naruszania cielesności dziecka (duszenie, kopanie, szturchanie, popychanie, przestawianie na siłę oraz jakiekolwiek inne nadużycie własnej przewagi fizycznej w stosunku do osoby słabszej).
• Przemoc seksualna – każdy rodzaj kontaktu seksualnego między osobą dorosłą a dzieckiem, a także seksualizacja dziecka, np. pokazywanie mu filmów pornograficznych, rozmowy seksualizujące, żarty z genitaliów, podglądanie.
• Przemoc emocjonalna – wszelkie formy nadużywania przewagi psychicznej przez osobę dorosłą na szkodę dziecka (groźby, podważanie poczucia wartości, wywoływanie poczucia winy, poniżanie, przymuszanie, manipulowanie, stawianie nierealistycznych wymagań).
• Narażenie na przemoc domową – sytuacje, w których dziecko jest świadkiem przemocy domowej względem innych domowników lub zwierząt domowych (widzenie/słyszenie rozgrywających się aktów przemocy).
• Zaniedbywanie – sytuacja, gdy opiekun niebiorący odpowiedzialności za dziecko i/lub siebie samego z powodu braku kompetencji rodzicielskich bądź świadomej decyzji nie zapewnia mu odpowiednich, godnych warunków niezbędnych do jego zdrowego rozwoju, nie zaspokaja potrzeb fizycznych, emocjonalnych, edukacyjnych, zdrowotnych itp.

Rodzaje traumy

Z uwagi na czas trwania doświadczenia będącego źródłem traumy wyróżniono jej dwa rodzaje, przy czym odpowiednia kwalifikacja ułatwia właściwe leczenie:

• typ I – nagłe, nieoczekiwane, pojedyncze zdarzenie, np. strzelanina w szkole, udział w wypadku lub bycie jego świadkiem, klęska żywiołowa itp.
• typ II – trauma trwająca w czasie, wprowadzająca dziecko w tryb przetrwania, permanentnego stresu i zagrożenia, np. wojna, przemoc domowa (zarówno bycie ofiarą, jak i świadkiem krzywdzenia), pozabezpieczny styl przywiązania.

Trauma to także nagła zmiana w życiu psychicznym, związana z konfrontacją z realnym lub potencjalnym zagrożeniem życia, utratą kontroli, doświadczeniem kruchości istnienia, zakłóceniem podstawowego poczucia bezpieczeństwa i dotychczasowej homeostazy, zarówno psychologicznej, jak i biochemicznej.

Reakcje obronne – walka lub ucieczka – nie zawsze są możliwe, dlatego ofiary traumy mogą doświadczyć trzeciego, najbardziej dramatycznego rodzaju reakcji – odłączania się. W tym wypadku organizm szykuje się na śmierć, a odcinając się, chroni się przed przedśmiertelnym cierpieniem. Doświadczenie całkowitej utraty kontroli i odcięcia generuje uraz psychiczny, który trwale zapisuje się w układzie limbicznym. W tej sytuacji ofiara traci poczucie bezpieczeństwa, zostaje zaburzona jej percepcja świata, a wydarzenia i osoby niezagrażające mogą być odbierane jako zagrożenie. Organizm zaczyna funkcjonować w trybie przetrwania, niezdolny do przywrócenia stanu integralności i równowagi.

Wpływ traumy na rozwój dziecka

Siła szkodliwości i rokowanie

Grzegorzewska, Cierpiałkowska i Borkowska opisują czynniki mające istotny wpływ na psychologiczne konsekwencje traumy u dzieci i młodzieży. Są to m.in.:

• wiek dziecka – im niższy, tym większa szkodliwość (szczególnie w fazie prewerbalnej – brak kompetencji językowej uniemożliwia kodowanie i przetwarzanie traumy)
• częstość występowania traum – powtarzalność tych samych doświadczeń traumatycznych (np. wielokrotne wykorzystanie seksualne) pociąga za sobą bardziej dotkliwe skutki
• rodzaj więzi między dzieckiem a opiekunem – jeśli jest bezpieczna, leczenie traumy jest skuteczniejsze, a konsekwencje są mniej szkodliwe; gdy wytworzona więź jest pozabezpieczna lub sprawcą jest sam opiekun, skutki traumy są bardziej inwazyjne
• strategie radzenia sobie ze stresem – im niższe poczucie własnej wartości, poziom inteligencji, sprawność fizyczna, tym dotkliwsze następstwa
• percepcja i ocena zdarzenia – im dłużej utrzymuje się stan zagrożenia, tym bardziej dojmujące skutki
• wrażliwość – im bardziej reaktywny układ nerwowy, tym gorsze konsekwencje.

Mechanizmy biologiczne – między traumą wczesnodziecięcą a nieprzystosowaniem

Zarówno środowisko, jak i geny mają wpływ na funkcjonowanie. Rodzaj doświadczeń traumatycznych, czas, w którym się pojawiają, a także predyspozycje genetyczne (allele 5-HTTLPR, MAOA VNTR 2R, 3R, 5R) mogą przyczynić się do wystąpienia poważnych następstw traumy, w tym niedostosowania w dorosłym życiu. Niezwykle wrażliwy, jeszcze rozwijający się układ nerwowy ponosi najdotkliwsze konsekwencje, gdy zostaje dotknięty traumatycznym czynnikiem do ok. 4 r.ż.

Doświadczenie traumy powoduje lawinę automatycznych reakcji. Nadaktywność hormonów stresu oraz zmiany w zakresie aktywności neuronalnej wpływają na ogólne i specyficzne zmiany epigenetyczne, które mogą przybrać formę utrwaloną, przyczyniając się do utrzymującego się niedostosowania. Zaburzeniom ulegają różnorodne struktury mózgowe, sieci neuronalne, oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, system immunologiczny. Przykładowo: zmniejszona objętość hipokampu prowadzi do problemów z pamięcią lub uczeniem się; zwiększona reaktywność ciała migdałowatego powoduje nadmierną reaktywność emocjonalną, trudności w regulowaniu emocji; zaburzone funkcjonowanie kory przedczołowej utrudnia kontrolę impulsów, planowanie, odczuwanie empatii, decyzyjność.

Tak masywne rozregulowanie istotnych elementów układu nerwowego upośledza procesy uczenia się kontroli impulsów. Bez odpowiedniej interwencji na wczesnym etapie nieprawidłowe ścieżki rozwojowe mogą prowadzić do społecznego nieprzystosowania w dorosłości. Przejawia się ono w zróżnicowany sposób: zarówno skrajnie antyspołecznymi postawami, jak i autodestrukcją w postaci ryzykownych lub impulsywnych zachowań, alkoholizmu, zaburzeń odżywiania, nastroju lub innych, w tym zaburzeń dysocjacyjnych.

Dysocjacja

Według Cook i wsp. jednym z obszarów zaburzonego rozwoju wynikającego z traumy złożonej jest doświadczenie dysocjacji, obejmujące widoczne zmiany w stanach świadomości, amnezję, depersonalizację, derealizację, upośledzoną pamięć zdarzeń wywołanych przez czynniki związane z przeżytymi urazami.

Dysocjacja, czyli rozszczepienie naturalnie zintegrowanych funkcji psychicznych, pojawia się w momencie, gdy dana osoba nie ma możliwości przetworzyć otaczającej rzeczywistości. Zakłóceniu ulegają pamięć, percepcja, tożsamość. Pojawienie się dysocjacji służy przetrwaniu, minimalizacji bólu. Dysocjacja „wyuczona” w dzieciństwie może rozwinąć się w formę patologiczną, pojawiającą się nieadekwatnie do sytuacji – jako mechanizm obronny w warunkach, w których dorosła osoba teoretycznie jest zdolna chronić swój dobrostan w bardziej dojrzały sposób.

Dysocjacja jako mechanizm obronny

Dysocjacja to jeden z najbardziej inwazyjnych mechanizmów obronnych, jakimi dysponuje ludzki organizm.

Mechanizmy obronne służą do ochrony dobrostanu psychicznego i/lub fizycznego. Są klasyfikowane w rozmaity sposób, szczególnie uznany jest jednak podział na mechanizmy pierwotne i wtórne. Te pierwsze mają charakter najbardziej prymitywny, wrodzony, potencjalnie jest w nie wyposażony każdy człowiek, pojawiają się nieświadomie w reakcji na stresor. Te drugie są uznawane za bardziej dojrzałe i zaawansowane, choć mogą być również nieświadome.

Dysocjacja, obok m.in. wyparcia czy projekcji, jest jednym z pierwotnych mechanizmów obronnych. Oznacza odłączenie pełnej świadomości swojego ciała lub otoczenia, dokonanie pewnej fragmentacji. W sytuacji przekraczającej zdolności przetwarzania dopiero rozwijającego się układu nerwowego dysocjacja chroni wprawdzie przed bólem, zarówno psychicznym, jak i fizycznym, ale dzieje się to kosztem ogromnej ingerencji w ciągłość integracji psychicznej.

Dysocjacja zmniejsza niepokój i wycisza reakcje osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Wykazano, że w trakcie jej trwania stężenie kortyzolu jest nieadekwatnie niskie w stosunku do nasilenia stresujących wydarzeń.

Chociaż dysocjacja pojawia się także w sytuacjach silnego stresu, to służy głównie ratowaniu siebie w sytuacji traumatycznej – przemocy doznawanej z rąk silniejszego sprawcy. Gdy jest nim główny opiekun (najczęściej rodzic), który w świadomości dziecka funkcjonuje jako jedyne dostępne źródło bezpieczeństwa i jest przez nie kochany, uruchomiony zostaje mechanizm dysocjacyjny. Przetworzenie tak obciążającej rzeczywistości nie jest możliwe – pozostaje więc odłączenie jej fragmentu od całości. W ten sposób cierpienie i ból zostają przeniesione poza świadomość dziecka.

Zaburzenia dysocjacyjne

Najbardziej powszechnym zaburzeniem dysocjacyjnym jest zespół depersonalizacji–derealizacji (przy czym te zjawiska mogą występować razem lub osobno).

Depersonalizacja jest rozumiana jako oderwanie od ciała i/lub umysłu, doświadczanie własnej nierealności. Wiąże się ze zmianami percepcji, poczuciem nieobecności siebie, zaburzeniami poczucia czasu. Może temu towarzyszyć także poczucie odrętwienia. Opisywane bywają również takie wrażenia, jak unoszenie się ponad ziemią lub opuszczenie własnego ciała.

Derealizacja oznacza z kolei doświadczanie nierealności otoczenia/oderwanie siebie od otoczenia. Świat zewnętrzny jest opisywany jako „komiksowy”, „widziany za szybą”, niekiedy porównywany do snu – charakterystyczne jest wrażenie zniekształcenia świata, ludzi lub przedmiotów.

Co ciekawe, przejściowego poczucia nierealności siebie lub świata doświadczyło przynajmniej raz w życiu ok. 60% Amerykanów niechorujących przewlekle – zwykle w okresie dużego zmęczenia, silnego stresu, deprywacji snu.

Amnezja dysocjacyjna wiąże się z niemożnością przypomnienia sobie fragmentu lub nawet całego życia (oderwaniu ulegają głównie informacje z pamięci autobiograficznej i epizodycznej). Każdemu zdarza się zapominać, jednak gdy zapominanie jest uporczywe, dotyczy utraty ważnych informacji – można mówić o zaburzeniu. Luka w pamięci zazwyczaj nie jest przypadkowa – dotyczy okresu traumy lub trudnych wydarzeń. Wspomnienia ze świadomości zostają przeniesione do nieświadomej części psychiki. Epizod trwa zazwyczaj kilka dni, do momentu, gdy doświadczająca go osoba jest w stanie skonfrontować się z traumatyczną rzeczywistością. Jeśli nie posiada tej gotowości, amnezja może trwać kilka lat lub nawet całe życie.

O amnezji z epizodem fugi mówimy, gdy niepamięci towarzyszy fizyczna ucieczka od własnego życia. Często ma ona formę zdezorganizowanego wędrowania. Wyjściu z epizodu fugi towarzyszy niepamięć okresu trwania w tym stanie. Epizod fugi może być również związany z przybraniem nowej tożsamości – doświadczająca tego osoba ma przekonanie, że jest kimś innym, może przyjąć tożsamość będącą wytworem własnej psychiki, konfabulacji.

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID – dissociative identity disorder) oznacza stan, w którym wytworzona zostaje co najmniej jedna dodatkowa tożsamość. Powstałe tożsamości, niczym mechanizmy obronne, pełnią określone funkcje – przejmują kierowanie świadomością w adekwatnych momentach, by chronić tożsamość pierwotną.

Trauma wczesnodziecięca a dysocjacja

Badania, które prowadziły Anderson i Alexander, wskazują, że więź z opiekunem mająca charakter zdezorganizowany silnie predysponuje do wytworzenia mechanizmów dysocjacyjnych. Aż 52% pacjentów dysocjacyjnych stanowią ofiary kazirodztwa.

Dzieci do przetrwania potrzebują opiekuna oraz poczucia, że jest on kochający i zapewnia bezpieczeństwo. Jeśli opiekun jest zagrażający, dziecko wykształci w sobie mechanizmy obronne, aby podtrzymać jego obraz jako osoby dobrej, spójnej, chroniącej przed niebezpieczeństwami. W ten sposób okrutna rzeczywistość w umyśle dziecka staje się możliwa do zniesienia, a opiekun zostaje zwolniony z odpowiedzialności za przemoc, której się dopuszcza.

Trauma doświadczana we wczesnym dzieciństwie, czyli wtedy, gdy rozwijają się wczesne modele operacyjne, zwłaszcza jeśli nie jest jednorazowa, lecz ma charakter powtarzalny lub wręcz chroniczny (np. trauma relacyjna), w niezwykle silny sposób zakłóca zdrowy rozwój dziecka. Aby przystosować się do brutalnej rzeczywistości, przetrwać w niej, dziecko musi uruchomić inwazyjne mechanizmy obronne. Wynikający z wieku brak dojrzałości funkcji poznawczych oraz brak narzędzi do przetworzenia traumy prowadzą do dysocjacji – dokonania pewnej fragmentacji, przesunięcia pewnych elementów poza świadomość psychiczną. Mimo włączenia dysocjacji pojawiają się jednak inne objawy potraumatyczne. Dzieje się tak, ponieważ jedynie łagodzi ona doświadczane cierpienie, sprawia, że ból jest znośny, ale nie powoduje, że trauma i jej konsekwencje znikają.

Badania Zdankiewicz-Ścigały potwierdzają silny związek między przeżytą traumą wczesnodziecięcą a dysocjacją, która pełni funkcję mechanizmu obronnego. Mechanizm ten ma tendencje do utrwalania się i uruchamiania w sytuacjach dyskomfortu w późniejszym życiu.

Skala problemu

Rozpowszechnienie zaburzeń dysocjacyjnych jest trudne do określenia. Zakłada się ich niedoszacowanie ze względu na trudności diagnostyczne, złożoność zjawiska i współwystępowanie z innymi zaburzeniami. Średnia liczba zaburzeń współistniejących z dysocjacją wynosi 5 (najczęściej są to zaburzenia osobowości, nastroju, lękowe, zespół stresu pourazowego). Na częstość występowania zaburzeń dysocjacyjnych mogą również wpływać uwarunkowania kulturowe. W kulturach, które w mniejszym stopniu akceptują ekspresję emocji i bazują na ich tłumieniu, częstość omawianego zjawiska może być większa.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA – American Psychiatric Association) szacuje, że ok. 10% populacji cierpi na zaburzenia dysocjacyjne. W tabeli 1 zawarto dane przedstawiane przez APA w tym zakresie.

Ryzyko samobójcze

Zaburzenia dysocjacyjne wiążą się z wysokim ryzykiem prób samobójczych (szczególnie w przypadku DID – dotyczy to ponad 70% osób). W każdym podtypie omawianych zaburzeń czynnikiem ryzyka są momenty konfrontacji z traumatycznymi wspomnieniami, np. przy ustępowaniu amnezji. Dostęp do traumatycznych wspomnień i brak mechanizmów regulacji innych niż dysocjacja może prowadzić do prób przerwania cierpienia w najbardziej dramatyczny sposób.

Ogromne znaczenie ma zatem zapewnienie właściwej pomocy psychiatrycznej i psychologicznej osobom doświadczającym opisanych zaburzeń. Dzięki zastosowaniu farmakoterapii, psychoterapii, hipnozy można minimalizować epizody dysocjacyjne i wspierać pacjentów w uczeniu się adaptacyjnych technik regulowania emocji.

Podsumowanie

Zrozumienie związku między traumą wczesnodziecięcą a zaburzeniami dysocjacyjnymi jest niezwykle istotne w celu ich skutecznego leczenia. Trauma we wczesnym dzieciństwie nie tylko hamuje zdrowy rozwój, lecz także prowadzi do trwałych zmian neurologicznych, z których część jest nieodwracalna. Rozwój psychiczny w patologicznym środowisku zostaje głęboko zakłócony, a mechanizm dysocjacji, który początkowo chronił przed cierpieniem, staje się dominującą strategią radzenia sobie, co może prowadzić do społecznego niedostosowania. Siła objawów często odzwierciedla skalę traumatycznych przeżyć doznanych w przeszłości, przy czym sama obecność tychże objawów może sugerować traumatyczne doświadczenia nawet wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie o nich opowiedzieć i zebranie pełnego wywiadu okazuje się niemożliwe (np. z powodu amnezji). Wyposażenie pacjentów w narzędzia do regulacji emocji, kontrolowania impulsów oraz praca nad przeżytą traumą mogą znacząco poprawić jakość ich życia. Skuteczne leczenie obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i pogłębioną psychoterapię, zmianę szkodliwych przekonań, naukę regulacji układu nerwowego, budowania zdrowych relacji z sobą samym i innymi, co, choć bywa trudne i bolesne, prowadzi do poprawy jakości życia i złagodzenia objawów związanych z traumą.