Hipoglikemia – objawy mniej oczywiste

mg/dl, niezależnie od tego, czy chory odczuwa jej objawy, czy też nie. Jest to glikemia alarmowa, przy której powinny wystąpić objawy informujące chorego o konieczności spożycia dodatkowych węglowodanów. Za klinicznie istotną hipoglikemię, a więc taką, która wiąże się z niekorzystnymi następstwami dla zdrowia i życia, uznaje się wartość poniżej 54 mg/dl.

Następstwa klinicznie istotnej hipoglikemii to:

• zaburzenia świadomości prowokujące upadki, wypadki komunikacyjne
• ryzyko poważnych zaburzeń rytmu serca
• ryzyko nagłego zgonu sercowego
• ryzyko rozwoju demencji.

Do typowych alarmowych objawów hipoglikemii, zależnych od pobudzenia nerwowego układu autonomicznego, należą:

• uczucie silnego głodu
• rozdrażnienie
• wzmożona potliwość
• bladość powłok
• rozszerzenie źrenic
• tachykardia
• wzrost ciśnienia tętniczego
• drżenie mięśni.

W sytuacji dalszego pogłębiania się hipoglikemii, zwłaszcza przy stężeniu poniżej 54 mg/dl, do powyższych objawów alarmowych dołączają się objawy neuroglikopenii, będące efektem niedoboru glukozy w ośrodkowym układzie nerwowym:

• trudności w skupieniu uwagi
• zaburzenia zachowania – nieuzasadnione wybuchy gniewu, wesołkowatość, ale także zobojętnienie
• zaburzenia świadomości.

Przy krytycznie niskich stężeniach glukozy dochodzi do:

• utraty przytomności
• drgawek
• niewydolności oddechowej i zgonu.

Wystąpienie hipoglikemii w przypadku rozpoznanej cukrzycy ma zwykle związek przyczynowy ze stosowanym leczeniem. Możliwe jest jednak występowanie hipoglikemii także u osób niestosujących leków hipoglikemizujących, np. w stanie przedcukrzycowym lub predysponowanych do wystąpienia cukrzycy w przyszłości, po spożyciu wysokowęglowodanowego posiłku, prowokującego nadmierny wyrzut insuliny. Sytuacja taka nosi nazwę hipoglikemii reaktywnej.

Najczęstsze przyczyny hipoglikemii to:

• nadmierna w stosunku do ilości spożytych węglowodanów dawka leków hipoglikemizujących, przede wszystkim insuliny oraz pochodnych sulfonylomocznika
• wysiłek fizyczny znacznie zwiększający zużycie węglowodanów
• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, utrudniające przyswojenie spożytego posiłku – biegunka, wymioty, gastropareza
• spożywanie alkoholu z lekami hipoglikemizującymi, szczególnie z insuliną
• szybka redukcja masy ciała i związany z tym wzrost insulinowrażliwości
• wydłużenie okresu półtrwania leków hipoglikemizujących na skutek upośledzenia czynności wątroby lub nerek.

Klasyfikacja hipoglikemii według International Hypoglycemia Study Group 2017 ¹ wygląda następująco:

1. alertowe stężenie glukozy ≤70 mg/dl – stężenie glukozy wymagające leczenia węglowodanami prostymi
2.  klinicznie istotna hipoglikemia <54 mg/dl
3. ciężka hipoglikemia – brak specyficznego progu stężenia glukozy; hipoglikemia związana z ciężkim upośledzeniem zdolności poznawczych, wymagająca pomocy osób trzecich do przerwania epizodu hipoglikemii.

O nawracającej ciężkiej hipoglikemii mówimy wówczas, gdy u chorego wystąpiły dwa i więcej przypadków ciężkiej hipoglikemii w ostatnich 12 miesiącach.

Przypadek 1

Do chorej, lat 71, został wezwany przez rodzinę zespół pogotowia ratunkowego (PR) z powodu nagłego pogorszenia się kontaktu logicznego i zaburzeń mowy, z podejrzeniem udaru niedokrwiennego mózgu. W wywiadzie u chorej podawano: cukrzycę typu 2 od 20 lat, obecnie leczoną insuliną, powikłaną retinopatią cukrzycową oraz chorobą wieńcową, z przebytym ostrym zespołem wieńcowym NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), nikotynizm, przewlekłą niewydolność krążenia NYHA III (New York Heart Association), stłuszczenie wątroby i nadczynność tarczycy, w trakcie leczenia tiamazolem.

Zespół pogotowia stwierdził: stan chorej średniociężki, przytomna, bez możliwości nawiązania logicznego kontaktu, mowa bełkotliwa, w podstawowym badaniu neurologicznym bez widocznych niedowładów. Ciśnienie tętnicze 115/60 mmHg, czynność serca miarowa 110/min, saturacja tlenem 94%, osłuchowo nad płucami wydłużona faza wydechowa, obustronnie pojedyncze świsty i furczenia, w zakresie jamy brzusznej bolesność uciskowa śródbrzusza, perystaltyka żywa, obrzęki obwodowe nieobecne. Oznaczenie glikemii za pomocą glukometru wykazało wartość 40 mg/dl. Chorej podano dożylnie 2 ampułki 40-procentowej glukozy oraz podłączono ciągły wlew z 10-procentowej glukozy, następnie przewieziono do szpitala, gdzie kontynuowano leczenie na oddziale chorób wewnętrznych.

W ciągu pierwszej doby hospitalizacji istniała konieczność utrzymywania ciągłego wlewu dożylnego z glukozy. Zaprzestano jego stosowania dopiero po stabilizacji glikemii powyżej 100 mg/dl, po ustąpieniu zaburzeń świadomości i w momencie pojawienia się możliwości przyjmowania przez chorą posiłków. W czasie pobytu w szpitalu pogłębiono wywiad dotyczący kilku tygodni poprzedzających wezwanie pogotowia.

Chora dwa tygodnie wcześniej opuściła oddział chorób wewnętrznych innego szpitala, gdzie była hospitalizowana z powodu zapalenia płuc, zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia i dekompensacji cukrzycy. Wówczas po wdrożeniu antybiotykoterapii (amoksycylina z kwasem klawulanowym) i modyfikacji leczenia moczopędnego uzyskano poprawę w zakresie układu oddechowego i krążenia. W leczeniu cukrzycy zalecono intensywną insulinoterapię z zastosowaniem insuliny ludzkiej (4 wstrzyknięcia). Hospitalizacja była powikłana wystąpieniem biegunki, która ustąpiła po kilku dobach leczenia metronidazolem. Chora podawała również, że od dnia wypisu ze szpitala ponownie obserwowała obecność luźnych stolców w liczbie od 5 do 8 na dobę. Stosowała się ściśle do zaleceń dotyczących insulinoterapii, bez modyfikacji dawek. Gdy do biegunki dołączyły się bóle brzucha, zmniejszyła liczbę spożywanych posiłków.

W czasie obecnej hospitalizacji w badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego: leukocytoza 23 tys./µl, białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) 102 mg/l i prokalcytonina 3 ng/ml, poza tym hiponatremię i hipokaliemię, cechy niedożywienia – niedobory białkowe ze stężeniem białka całkowitego 40 g/l i albumin 20 g/l, niskie stężenie cholesterolu całkowitego 2,48 mmol/l. Stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7%. W zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono rozdęte pętle jelita grubego oraz pojedyncze poziomy płynowo-gazowe.

Badanie kolonoskopijne wykazało makroskopowo zmiany typowe dla rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, rozpoznanie to potwierdził wynik badania histopatologicznego. W kale stwierdzono obecność toksyny Clostridium typu A i rozpoczęto leczenie doustne wankomycyną (125 mg co 6 godzin), które prowadzono do ustąpienia biegunki i przez 3 kolejne doby. Z powodu zaburzeń świadomości i zaburzeń mowy, będących pierwotnie przyczyną wezwania pogotowia ratunkowego, wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) mózgowia, które nie wykazało zmian ogniskowych. W czasie hospitalizacji kontrolowano glikemię za pomocą intensywnej insulinoterapii przy zastosowaniu średnio długodziałającej insuliny izofanowej (NPH – neutral protamin Hagedorn) i analogu szybkodziałającego do posiłków, w dawce dobowej mniejszej, niż zalecono podczas poprzedniej hospitalizacji. W leczeniu ambulatoryjnym zalecono mieszankę analogową w dwóch wstrzyknięciach, pouczono chorą o konieczności samokontroli glikemii 2-3 razy na dobę i możliwości modyfikacji dawek +/-2-4 jednostki w zależności od glikemii.

Komentarz

Powyższy przypadek wskazuje, że objawy hipoglikemii mogą osobom z otoczenia oraz personelowi medycznemu nasuwać podejrzenie udaru mózgu. W każdym przypadku zaburzeń świadomości konieczne jest oznaczenie glikemii, a w każdym przypadku ciężkiej hipoglikemii ustalenie jej przyczyny w celu uniknięcia kolejnych epizodów oraz podjęcie leczenia przyczynowego, w tym przypadku – leczenia biegunki.

W sytuacji, gdy u chorej w czasie trwającej 2 tygodnie biegunki pogłębiało się niedożywienie, wystąpiła znaczna dysproporcja między ilością przyswajanych posiłków a podawaną sztywno dawką insuliny.

Chory może odnieść korzyść ze zmniejszenia liczby wstrzyknięć insuliny w sytuacji, gdy niezbyt pewnie radzi sobie z modyfikacją dawek w schemacie intensywnym. W celu zmniejszenia ryzyka kolejnych incydentów hipoglikemii uzasadniona jest zmiana preparatów insulin ludzkich na analogowe.

W przypadku, gdy u chorego dochodzi do powtarzających się lub ciężkich epizodów hipoglikemii, nie można uznać cukrzycy za dobrze wyrównaną mimo wartości hemoglobiny glikowanej równej 7%.

Przypadek 2

Pacjent, lat 56, chorujący od 5 lat na cukrzycę typu 1, która rozwinęła się w czasie leczenia przeciwwirusowego z powodu zakażenia HCV (hepatitis C virus), podczas planowej wizyty w poradni diabetologicznej zaczyna się dziwnie zachowywać. Komentuje w sposób wesołkowaty zachowanie innych pacjentów w poczekalni, wielokrotnie powtarza te same czynności. W gabinecie lekarskim pytany o ostatnio zmierzoną glikemię mówi, że czuje się dobrze i nie podejrzewa u siebie hipoglikemii. Odmawia pomiaru glikemii przez pielęgniarkę. Po kilkuminutowej rozmowie wyraźnie poirytowanego mężczyznę udaje się namówić na wypicie szklanki soku jabłkowego i zjedzenie kilku czekoladek. Po mniej więcej 10 minutach pacjent zaczyna świadomie współpracować z personelem poradni. Zmierzona już po spożyciu węglowodanów glikemia wynosi 68 mg/dl, po kolejnych 30 minutach, w czasie których chory zjadł dodatkowo kanapkę, kontrolny pomiar glikemii wynosi 83 mg/dl. Chory podaje, że nie pamięta dokładnie, co się z nim działo wcześniej. Pamięta natomiast, że ostatni posiłek spożył mniej więcej 3 godziny przed wizytą, z powodu pośpiechu podał sobie insulinę szybkodziałającą bez uprzedniej kontroli glikemii.

W wywiadzie u chorego w ciągu ostatnich 2 lat wielokrotnie występowały ciężkie hipoglikemie, podczas których żona pacjenta zmuszona była podać mu glukagon, gdyż mimo że był przytomny, odmawiał przyjęcia węglowodanów. Dwukrotnie z powodu ciężkiej hipoglikemii mężczyzna był hospitalizowany.

Komentarz

W razie podejrzenia u chorego hipoglikemii nie ma konieczności udokumentowania jej za pomocą pomiaru glukometrem. Aby nie tracić czasu, jeżeli pacjent jest przytomny, należy jak najszybciej podać węglowodany szybkowchłanialne w postaci rozpuszczonej w wodzie glukozy lub innego słodzonego napoju.

U chorych z zaburzeniami czynności wątroby stanowiącej magazyn glikogenu (tu: przewlekłe zapalenie na podłożu zakażenia HCV) lub z uszkodzeniem trzustki (zaburzenia wydzielania glukagonu) istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii z powodu niewystarczającego działania mechanizmów jej przeciwdziałających.

Nawracające epizody hipoglikemii upośledzają odpowiedź układu współczulnego na hipoglikemię (mechanizm HAAF – hypoglycemia-associated autonomic failure), obniżają wyrzut noradrenaliny z kory nadnerczy, co sprawia, że typowe objawy zależne od pobudzenia układu współczulnego przestają być dla chorego odczuwalne. Nieświadomość hipoglikemii, a więc brak objawów alarmowych informujących chorego o zagrożeniu, prowadzi zatem w mechanizmie błędnego koła do nawracających epizodów hipoglikemii ² .

Pacjenci leczeni insuliną wymagają powtarzanych działań edukacyjnych, kładących nacisk na odpowiednio częstą samokontrolę glikemii, zwłaszcza przed podaniem insuliny. Uważa się, że minimalna liczba pomiarów u chorych z cukrzycą typu 1, konieczna do zapewnienia skutecznego i bezpiecznego leczenia, to 6 na dobę.

Przypadek 3

U pacjentki, lat 34, z 16-letnim wywiadem cukrzycy typu 1, leczonej intensywną insulinoterapią za pomocą insulin analogowych, na wizycie kontrolnej w poradni diabetologicznej w danych uzyskanych z odczytu glukometru w ciągu ostatnich 4 tygodni stwierdza się średnią dobową glikemię na poziomie 128 mg/dl z odchyleniem standardowym +/-51 mg/dl. Średnia liczba pomiarów w ciągu doby wynosi 7,1. Częstość glikemii poniżej 70 mg/dl to 11% uzyskanych pomiarów, a poniżej 54 mg/dl – 2%. W odczycie glukometru nie rejestruje się hipoglikemii nocnych, ostatnie w ciągu doby pomiary glikemii chora wykonuje między godz. 23 a 1. Zwraca uwagę zwiększona częstość hiperglikemii porannych, maksymalnie do 158 mg/dl, które występują 2-3 razy w tygodniu. Wartość hemoglobiny glikowanej wynosi 6,3%. Dobowe zapotrzebowanie na insulinę to ok. 35 jednostek, w tym na insulinę bazową – 16 jednostek.

Pacjentka jest aktywna zawodowo, regularnie uprawia sport – zajęcia typu fitness zwykle dwa razy w tygodniu, w godzinach wieczornych. Podaje, że niepokoją ją dni, w których stwierdza wyższe glikemie poranne, źle się wówczas czuje, ma trudności z koncentracją w pracy, miewa bóle głowy.

Chorej w czasie wizyty zalecono wykonanie pomiarów w godzinach między 2 a 4 rano, które wykazały tendencję do hipoglikemii. Najniższa wartość glukozy wynosiła 51 mg/dl.

Zalecono pacjentce, aby w dniach intensywnego treningu fizycznego po treningu spożywała posiłek węglowodanowy, a także zmniejszyła dawkę insuliny bazowej o 2 jednostki.

Komentarz

Nieuświadomione hipoglikemie nocne nie wybudzają pacjenta ze snu, jednak ich wystąpienie nie pozostaje bez konsekwencji. Chorzy, którzy ich doświadczają, mogą opisywać poranne zmęczenie, bóle głowy, uczucie rozbicia, gorszą sprawność intelektualną. Czasami objawem hipoglikemii nocnej jest nadmierna potliwość w czasie snu, a także koszmary senne. U osób starszych hipoglikemia zwiększa ryzyko rozwoju demencji.

Działanie mechanizmów kompensacyjnych w hipoglikemii powoduje następczy wzrost glikemii na skutek aktywacji układu współczulnego, glikogenolizy i glukoneogenezy, a w przypadku cukrzycy typu 2 także zahamowania sekrecji endogennej insuliny. W godzinach porannych może się to manifestować poranną hiperglikemią, co bez kontroli glikemii w nocy prowadzi do błędnego wniosku o zbyt niskiej dawce insuliny bazowej podawanej w godzinach wieczornych.