wprowadzenia do światła pęcherza cewnika nr 12 F i 16 F się nie powiodła. Lekarz SOR poprosił o pomoc urologa. Przed zbadaniem chorego specjalista zebrał ponownie wywiad dotyczący przyjmowania leków wpływających na wzwód prącia. Mężczyzna przyznał, iż spożył 150 mg syldenafilu, po którym nastąpił bolesny wzwód prącia. Po ewakuacji zalegającej krwi w ciałach jamistych z wykorzystaniem strzykawki o pojemności 20 ml z igłą odpowiedniej grubości urolog wprowadził do światła pęcherza cewnik 16 F, ewakuując ok. 750 ml klarownego moczu.

Przetrwały wzwód prącia zwęził światło cewki, uniemożliwiając swobodny wypływ moczu oraz wprowadzenie cewnika o rozmiarze 12 F.

Etiopatogeneza ostrego zatrzymania moczu

Częstym zabiegiem wykonywanym w warunkach ambulatoryjnych jest wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego chorego zgłaszającego się z powodu ostrego zatrzymania moczu (OZM). Poniżej przedstawię podstawowe informacje dotyczące tego zabiegu.

Ostre zatrzymanie moczu definiujemy jako brak możliwości odpływu moczu zgromadzonego w świetle pęcherza. Stan ten możemy również nazwać niedrożnością dolnych dróg moczowych. Jest on porównywalny do niedrożności jelit, gdzie treść zawarta w części proksymalnej przewodu pokarmowego (w stosunku do przeszkody) nie ma możliwości przemieszczenia się do jego pozostałych odcinków. OZM należy różnicować z bezmoczem, kiedy chory nie oddaje moczu, ponieważ pęcherz moczowy jest pusty.

Zwężenie cewki (ryc. 1) może być spowodowane zabiegiem endoskopowym lub traumatycznym wprowadzeniem instrumentów do dolnych dróg moczowych, radioterapią i brachyterapią gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, narządów rodnych, jelita grubego/odbytnicy, a także urazem, zabiegami urologicznymi (adenomektomią, radykalną prostatektomią, plastyką cewki moczowej oraz innymi wykonywanymi z powodu kamicy i wad wrodzonych dróg moczowych), chorobami układu nerwowego oraz urazami kręgosłupa, ciałem obcym (złogiem), a także ostrym zapaleniem gruczołu krokowego. OZM występuje częściej u mężczyzn, rzadziej u kobiet.

Rycina 1. Obraz endoskopowy zwężenia cewki moczowej

Przyczyną ostrego zatrzymania moczu może być:

• przerost gruczołu krokowego (BPH – benign prostatic hyperplasia) (ryc. 2)

Rycina 2. Obraz endoskopowy przerośniętych płatów gruczołu krokowego (widok na wysokości wzgórka nasiennego)

• masywny krwiomocz (ryc. 3)

Rycina 3. Krwiomocz

• nowotwory narządów sąsiadujących z cewką moczową (gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, pochwy, macicy, sromu, prącia, odbytnicy).

Do najczęstszych objawów OZM należą:

• stały ból podbrzusza

• bezwiedne „wykapywanie” moczu z zewnętrznego ujścia cewki moczowej (nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza moczowego)

• częste oddawanie moczu w niewielkich ilościach

• brak mikcji

• wypływ krwi z ujścia cewki moczowej (uraz).

Diagnostyka pacjenta

Dokładne zebranie wywiadu umożliwi ukierunkowanie poszukiwania przyczyny OZM. Rozmowa z chorym i jego rodziną pozwoli ocenić, czy zabieg wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego był już wykonywany, a jeśli tak, to czy został przeprowadzony bez powikłań. Należy również zapytać pacjenta o przebyte choroby, zabiegi operacyjne, dotychczasowe leczenie (radioterapię, brachyterapię).

W badaniu fizykalnym wyczuwa się gładki opór w podbrzuszu. U osób z niskim indeksem masy ciała (BMI – body mass index) wypełniony pęcherz widoczny jest po ułożeniu chorego na kozetce w pokoju badań (ryc. 4).

Rycina 4. Ostre zatrzymanie moczu; wypełniony pęcherz moczowy

Gdy przyczyną OZM są zmiany patologiczne gruczołu krokowego, w badaniu przez odbytnicę wyczuwamy: powiększenie narządu, jego twardą konsystencję – stwardnienie, co sugeruje nowotwór, albo miękkie rozpulchnione płaty narządu (ucisk palcem wywołuje znaczną bolesność), które mogą oznaczać ostry stan zapalny. Pojawienie się krwi i skrzepów w ujściu zewnętrznym cewki moczowej może być związane z nowotworem lub urazem dolnych dróg moczowych. W trakcie masywnego krwiomoczu skrzepy są przyczyną tamponady pęcherza moczowego.

Najbezpieczniejszym, a zarazem najprostszym badaniem pozwalającym stwierdzić wypełniony pęcherz moczowy jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG). Gdy z powodu wysokiego BMI, licznych blizn pooperacyjnych, przepuklin powłok badanie fizykalne nie jest miarodajne, wypełniony moczem pęcherz w badaniu USG jest łatwy do lokalizacji. Możemy również ocenić ilość zalegającego moczu. Badanie ultrasonograficzne pozwala różnicować OZM z bezmoczem.

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Najczęstszym wskazaniem do wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego są: zatrzymanie moczu, brak możliwości samoobsługi, demencja starcza, nietrzymanie moczu, ciężki stan chorego (udary, urazy wielonarządowe, niewydolność krążenia, rozsiana choroba nowotworowa).

W trakcie wprowadzania cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę należy przestrzegać wielu zasad. Zabieg ten powinien być wykonany zgodnie z postępowaniem zapisanym w wytycznych (zaleceniach), które zostały stworzone przez specjalistów pracujących w danej jednostce medycznej. Każdy lekarz powinien znać dokładnie czynności oraz sposób ich wykonywania opisany w tych zaleceniach.

W czasie wprowadzania cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę należy pamiętać o przestrzeganiu zasad aseptyki (dokładne umycie i dezynfekcja rąk, prawidłowe umycie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, stosowanie jałowych rękawiczek i narzędzi). Zaraz po wprowadzeniu do pęcherza cewnika jego dystalną końcówkę łączymy z workiem do zbierania moczu. Cewnik zawsze powinien być połączony ze zbiornikiem na mocz (rzadsze infekcje dróg moczowych). Mocz z cewnika do badania mikrobiologicznego pobiera się jedynie zaraz po jego wymianie lub założeniu.

Krótki okres utrzymywania cewnika w pęcherzu zmniejsza ryzyko zakażenia. Profilaktyczne stosowanie antybiotykoterapii nie jest zalecane, z wyjątkiem sytuacji, gdy występują objawy zakażenia oraz w grupie chorych z obniżoną odpornością. Decyzja o częstości wymiany cewnika powinna być podjęta indywidualnie. Do czynników wpływających na decyzję o wymianie cewnika należą:

• rodzaj materiału, z którego jest wykonany (guma, sylikon, materiały pokryte cząsteczkami srebra, heparyny)

• obecność zakażenia dolnych dróg moczowych (zakażenie moczu przyśpiesza wystąpienie objawów utrudnienia jego odpływu z pęcherza – inkrustacja, śluz, białko, złuszczony nabłonek zwężają światło cewnika)

• krwiomocz (skrzepy mogą zatkać albo zwęzić światło cewnika).

Nie wprowadzamy cewnika przez cewkę, gdy występują objawy zapalenia cewki moczowej, najądrza, jądra, gruczołu krokowego oraz gdy podejrzewamy uszkodzenie lub rozerwanie cewki (uraz miednicy, krocza). Nie powinno się napełniać balonu cewnika płynem, gdy nie ma pewności, iż jest on w świetle pęcherza moczowego. Pojawienie się moczu w cewniku jest pewnym objawem, iż zabieg wykonany jest prawidłowo.

Po wprowadzeniu cewnika przez cewkę moczową dren odprowadzający mocz powinien leżeć pod udem. Pozostawienie drenów odprowadzających mocz na kończynie dolnej może być przyczyną uszkodzenia cewki. Niespokojny, pobudzony chory, unosząc kończyny, wyrwie cewnik z pęcherza z wypełnionym balonem (z jednej strony balon umiejscowiony jest w szyi pęcherza, a drugą stronę układu połączonych drenów stanowi przepełniony worek na mocz, który zgromadził np. 1,5 l płynu [ciężar ok. 1,5 kg] i jest przywiązany do krawędzi łóżka). Gdy u chorego z OZM nie można wprowadzić cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową, pod kontrolą USG należy utworzyć cystostomię.

Porównanie powikłań wywołanych różnymi sposobami odprowadzenia moczu prezentuje tabela 1. Tabela 2 przedstawia najczęstsze przeciwwskazania do odprowadzenia moczu z pęcherza cewnikiem wprowadzonym przez cewkę moczową i przez punkcję nadłonową.

Tabela 1. Porównanie powikłań po wprowadzeniu cewnika do pęcherza przez cewkę moczową i punkcję nadłonową

Tabela 2. Najczęstsze przeciwwskazania do drenażu pęcherza przy wyborze drogi wprowadzenia cewnika do jego światła u chorego z ostrym zatrzymaniem moczu

Przyczynami zakażenia dróg moczowych po założeniu cewnika są:

• brak przestrzegania zasad aseptyki w trakcie zabiegu

• kolonizacja cewnika drogą wstępującą

• uszkodzenie ciągłości błony śluzowej cewki moczowej w trakcie traumatycznego cewnikowania

• długi okres przebywania cewnika w drogach moczowych

• obniżona odporność chorego.

Aby uchronić chorego przed zakażeniem dróg moczowych, należy ograniczyć wskazania do cewnikowania oraz maksymalnie skrócić czas obecności cewnika w cewce moczowej. W każdej placówce medycznej powinny być stworzone powszechnie obowiązujące wytyczne, których przestrzeganie powinno obowiązywać cały personel mający styczność z chorymi z wprowadzonymi cewnikami do pęcherza moczowego. Wskazane jest wdrożenie programu nauczania cewnikowania prowadzonego przez doświadczony personel (urolog, pielęgniarka), a także przeprowadzanie okresowego audytu, którego celem jest sprawdzanie zgodności wykonywania zabiegu z obowiązującą procedurą cewnikowania w danej jednostce medycznej.

Po wprowadzeniu cewnika do pęcherza trzeba połączyć jego odpływ ze zbiornikiem na mocz. Należy również poinformować chorego i jego rodzinę, iż rozłączanie układu cewnik-zbiornik na mocz jest zabronione z powodu większego prawdopodobieństwa zakażenia. Co istotne, wraz z wiekiem chorego przebywającego w szpitalu wzrasta prawdopodobieństwo zakażenia dróg moczowych.

Sytuacje, w których pomimo wskazań należy odstąpić od cewnikowania pęcherza moczowego i poprosić o konsultację urologa, to:

• uraz miednicy, krocza z towarzyszącym wypływem krwi przez ujście cewki moczowej

• trudności z wprowadzeniem cewnika o wymiarach >12 F

• brak doświadczenia w wykonywaniu cystostomii

• okres po zabiegach urologicznych, szczególnie w krótkim czasie po leczeniu chirurgicznym (np. radykalnej prostatektomii, wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego, plastyce cewki moczowej, wszczepieniu sztucznego zwieracza cewki z powodu nietrzymania moczu, zabiegach rekonstrukcyjnych z powodu wrodzonych wad narządów układu moczowego)

• brak możliwości odprowadzenia napletka z żołędzi prącia

• podejrzenie przetoki pomiędzy cewką a sąsiadującymi narządami.

Podsumowanie

Każda jednostka medyczna powinna mieć opracowane wytyczne, zgodnie z którymi wykonujemy zabieg odprowadzenia moczu u chorych z OZM. Należy również przeprowadzić szkolenie w zakresie wykonywania tego zabiegu oraz sposobów postępowania z chorym z wytworzonym drenażem pęcherza moczowego wśród personelu medycznego (lekarz, pielęgniarka).

Nieprawidłowe wprowadzenie cewnika do pęcherza u chorego z OZM może być przyczyną bardzo poważnych powikłań. Gdy nie mamy w tym doświadczenia, a w naszej ocenie sytuacja jest nietypowa, prosimy o konsultację urologa.