Ostre krwawienie z wrzodu trawiennego – schemat postępowania

podejrzeniem ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego. Algorytm oparto na aktualnych wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ² . Szczególny nacisk położono na wstępną ocenę pacjenta i postępowanie mające na celu optymalne przygotowanie chorego do terapii endoskopowej.

Opis przypadku

Pacjentka 83-letnia została przywieziona przez zespół karetki pogotowia na SOR po utracie przytomności. W wywiadzie uzyskanym od córki – pacjentka skarżyła się od kilku dni na narastające ogólne osłabienie i bóle brzucha, w dniu przyjęcia do szpitala kilkukrotnie oddawała luźny, smolisty stolec. Przy przyjęciu do szpitala chora była w stanie ogólnym ciężkim, z ograniczonym kontaktem logicznym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ponadto: hipotensję (ciśnienie tętnicze krwi – 80/40 mmHg), tachykardię (czynność serca – 110/min), bladość skóry i błon śluzowych; per rectum – obecność smolistego stolca i świeżej krwi w odbytnicy.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy wykazano zagrażającą życiu niedokrwistość (stężenie hemoglobiny 5,8 g/dl) oraz podwyższone stężenie mocznika (114 mg/dl) i azotu mocznika we krwi (53 mg/dl). Na SOR-ze zastosowano krystaloidy we wlewie dożylnym, tlenoterapię przez wąsy tlenowe oraz przetoczono 4 j. koncentratu krwinek czerwonych, uzyskując normalizację wartości ciśnienia tętniczego i wzrost stężenia hemoglobiny do 9,2 g/dl. Rozpoczęto również leczenie inhibitorem pompy protonowej (omeprazol 80 mg iv., następnie wlew ciągły 8 mg na godz.) i podano 250 mg erytromycyny iv.

Po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej oraz intubacji dotchawiczej wykonano gastroskopię. W badaniu endoskopowym w obrębie opuszki dwunastnicy uwidoczniono owrzodzenie, z przylegającym skrzepem w dnie. Wykonano iniekcję 0,9% roztworu NaCl z epinefryną (10 000:1) w okolicę naczynia w dnie owrzodzenia, a następnie usunięto skrzep. Po ewakuacji skrzepu uwidoczniono sterczące, krwawiące naczynie tętnicze, które skoagulowano elektrodą bipolarną, uzyskując hemostazę.

Po leczeniu endoskopowym pacjentkę przekazano na oddział internistyczny, gdzie kontynuowano leczenie inhibitorem pompy protonowej. W trakcie hospitalizacji potwierdzono zakażenie Helicobacter pylori i rozpoczęto terapię eradykacyjną. Pacjentkę wypisano do domu po 7 dniach hospitalizacji, w stanie ogólnym dobrym.

Wstępna ocena stanu pacjenta – wybór miejsca i trybu leczenia

Większość krwawień z wrzodów żołądka ustępuje samoistnie. Jednak u części pacjentów ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia jest bardzo duże, nawrót zaś istotnie pogarsza rokowanie. Kluczowa jest zatem wczesna identyfikacja osób zagrożonych niepomyślnym przebiegiem ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego.

Ocena ryzyka związanego z krwawieniem przed wykonaniem badania endoskopowego jest możliwa za pomocą Glasgow-Blatchford Score (GBS; elektroniczna wersja tej skali jest dostępna na stronie https://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs) ³ . W związku z tym wywiad i badanie przedmiotowe przeprowadzane na izbie przyjęć lub SOR-ze powinny być w szczególności skoncentrowane na składowych tej skali (tab. 1), tj. objawach niestabilności hemodynamicznej (omdlenia, hipotensja, tachykardia), współistniejącej niewydolności serca lub przewlekłej chorobie wątroby, a także na objawach krwawienia takich jak smoliste stolce. Na tym etapie należy również pobrać krew w celu oznaczenia stężenia hemoglobiny i azotu mocznika we krwi (BUN – blood urea nitrogen). Jeśli oznaczenie stężenia BUN jest niemożliwe, można je obliczyć na podstawie stężenia mocznika w surowicy wg wzoru: stężenie mocznika (mg/dl) × 0,467 = BUN (mg/dl).

Chorzy, którzy uzyskali 0 lub 1 pkt w skali GBS, nie wymagają hospitalizacji, a badanie endoskopowe można wykonać w trybie planowym w warunkach ambulatoryjnych. Jednocześnie powinni być poinformowani o potrzebie zgłoszenia się do szpitala w razie nawrotu objawów krwawienia. W praktyce w tej grupie znajdują się chorzy z łagodnymi objawami krwawienia – bez zaburzeń hemodynamicznych, niedokrwistości i istotnych chorób towarzyszących, z prawidłowym stężeniem BUN. Pozostali pacjenci (≥2 pkt w skali GBS) wymagają hospitalizacji, a dalsze postępowanie w tej grupie jest uzależnione od występowania zaburzeń hemodynamicznych, chorób współistniejących, wieku i wyników podstawowych badań laboratoryjnych (ryc. 1).

Stabilizacja hemodynamiczna i przygotowanie pacjenta do badania endoskopowego

U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie pierwszym etapem leczenia jest właściwe uzupełnienie objętości krążącej krwi, początkowo za pomocą krystaloidów. Takie postępowanie, poprzez zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek, zmniejsza ryzyko poważnych powikłań krwawienia – w szczególności zawału serca ⁴ .

Oznaczenie grupy krwi i próba zgodności powinny być wykonane jak najszybciej od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wymagają osoby ze stężeniem hemoglobiny poniżej 7 g/dl ⁵ . Jednak u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, w szczególności chorobami układu krążenia, należy rozważyć przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych również przy wyższych wartościach stężenia hemoglobiny.

U osób stosujących leki przeciwzakrzepowe konieczne może być odwrócenie ich działania – przy czym decyzja o korekcie koagulopatii lub przerwaniu leczenia przeciwpłytkowego powinna uwzględniać zarówno ryzyko związane z krwawieniem, jak i podwyższone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. W praktyce większość pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego stosujących leki przeciwpłytkowe lub leki przeciwkrzepliwe należy do grupy o podwyższonym ryzyku wynikającym z chorób sercowo-naczyniowych. Zatem decyzja o zaprzestaniu lub odwróceniu działania przeciwzakrzepowego powinna być podejmowana w porozumieniu z kardiologiem lub hematologiem. Jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna, u pacjentów stosujących antywitaminy K (VKA – vitamin K antagonists) przed wykonaniem gastroskopii należy uzyskać INR <2,5 ⁶ . U niestabilnych hemodynamicznie należy wstrzymać podawanie VKA i odwrócić ich działanie przez podanie witaminy K i koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate) lub świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma). Bezpieczny powrót do leczenia warfaryną jest najczęściej możliwy 7-15 dni po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia, przy czym u części chorych z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym należy rozważyć ponowne włączenie leku przed upływem 7 dni i/lub zastosowanie terapii pomostowej heparyną. Czasowo należy wstrzymać również podawanie nowych bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOACs – direct oral anticoagulants). Wytyczne ESGE nie określają precyzyjnie przedziału czasowego, na jaki należy odstawić DOACs, ze względu na brak danych dotyczących stosowania tych leków u pacjentów po przebytym ostrym krwawieniu z wrzodu trawiennego. Jednak większość ekspertów sugeruje przerwanie stosowania DOACs na 48-72 godz. po zatrzymaniu krwawienia.

W przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe decyzja o czasowym przerwaniu ich stosowania jest uzależniona od ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka nawrotu krwawienia (tab. 2) ^{7, 8} .

Tabela 2. Modyfikacja leczenia przeciwpłytkowego w zależności od ryzyka nawrotu krwawienia i ryzyka sercowo-naczyniowego

W czasie przygotowania do gastroskopii pacjent powinien otrzymywać inhibitor pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) początkowo w bolusie (odpowiednik 80 mg omeprazolu), a następnie w ciągłym wlewie dożylnym z prędkością 8 mg/godz. – takie postępowanie skutkuje zmniejszeniem potrzeby stosowania terapii endoskopowej w trakcie gastroskopii. Należy jednak zaznaczyć, że wczesne stosowanie PPI nie wpływa na śmiertelność związaną z krwawieniem z wrzodu trawiennego i nie powinno opóźniać terapii endoskopowej ⁹ .

W ramach przygotowania do gastroskopii zalecane jest również jednorazowe podanie erytromycyny (250 mg iv., 30-120 minut przed gastroskopią) – właściwości prokinetyczne tego leku powodują szybsze opróżnienie żołądka, czego efektem jest łatwiejsza lokalizacja źródła krwawienia w trakcie gastroskopii ¹⁰ .

Potencjalne korzyści związane ze stosowaniem somatostatyny i oktreotydu wynikają ze zmniejszenia przepływu trzewnego oraz ograniczenia wydzielania kwasu solnego i pepsyny. Przekłada się to na zmniejszenie ryzyka utrzymywania się krwawienia z wrzodu trawiennego. Jednakże ze względu na dużą skuteczność leczenia endoskopowego i PPI stosowanie wymienionych wyżej leków powinno być ograniczone do sytuacji, w których leczenie endoskopowe jest niedostępne. W przypadku krwawień z wrzodów trawiennych nie zaleca się stosowania terlipresyny – dodatkowym ograniczeniem w przypadku tego leku jest możliwość nasilenia niedokrwienia poprzez skurcz naczyń.

Istotnym elementem postępowania przed wykonaniem badania endoskopowego jest intubacja dotchawicza pacjentów o podwyższonym ryzyku aspiracji. Do tej grupy należą chorzy z utrzymującymi się krwistymi wymiotami, w encefalopatii lub wykazujący pobudzenie psychoruchowe ¹¹ .

Badanie i leczenie endoskopowe

Badanie endoskopowe należy wykonać nie później niż 24 godz. od przyjęcia pacjenta do szpitala. U pacjentów: 1) niestabilnych hemodynamicznie pomimo prób resuscytacji objętości krwi krążącej; 2) z przeciwwskazaniami do przerwania terapii przeciwzakrzepowej; 3) u których stwierdzono krwistą treść lub krwiste wymioty w trakcie hospitalizacji – można rozważyć wykonanie gastroskopii w czasie <12 godz.

Postępowanie w trakcie badania endoskopowego jest uzależnione od występowania cech aktywnego krwawienia lub tzw. znamion przebytego krwawienia w skali Forresta (tab. 3).

Leczenia endoskopowego wymagają pacjenci z aktywnym krwawieniem oraz ci, u których stwierdzono niekrwawiące sterczące naczynie w dnie owrzodzenia. Kontrowersje budzi leczenie endoskopowe pacjentów ze skrzepem przylegającym do dna owrzodzenia. W tym przypadku należy rozważyć usunięcie skrzepu i zastosować leczenie endoskopowe w razie wystąpienia aktywnego krwawienia lub uwidocznienia sterczącego naczynia. Jednocześnie w pewnych sytuacjach rozsądne wydaje się pozostawienie mocno przylegającego skrzepu (niepoddającego się intensywnemu spłukiwaniu strumieniem wody). Decyzja o pozostawieniu skrzepu bez zastosowania terapii endoskopowej może wynikać z ograniczonego dostępu do endoskopowych metod zatrzymywania krwawienia w danym ośrodku, małego doświadczenia lekarza wykonującego zabieg lub trudnej lokalizacji owrzodzenia (np. górna część krzywizny mniejszej żołądka, tylna ściana opuszki dwunastnicy).

Aktualnym standardem leczenia endoskopowego aktywnych krwawień z wrzodów trawiennych jest endoskopowa terapia skojarzona. Polega ona na zastosowaniu iniekcji roztworu epinefryny w okolicę owrzodzenia w połączeniu z drugą metodą – termiczną, mechaniczną lub iniekcją małej objętości substancji sklerotyzującej (polidokanolu, etanolaminy lub alkoholu absolutnego). Nie jest zalecane stosowanie iniekcji roztworu epinefryny w monoterapii. W przypadku nieskuteczności standardowych metod endoskopowych opcją leczenia endoskopowego są klipsy OTSC (over the scope clips) lub zastosowanie proszku hemostatycznego ² . Wyżej wymienione metody ratunkowe mogą być wdrożone również u pacjentów z nawrotem krwawienia po dwóch wcześniejszych próbach leczenia endoskopowego. W tej grupie chorych należy rozważyć także przeprowadzenie embolizacji krwawiącego naczynia pod kontrolą angiografii (TAE – transcatheter angiographic embolization) lub leczenia chirurgicznego.

Leczenie farmakologiczne i zapobieganie nawrotom krwawienia z wrzodu trawiennego

Po skutecznym leczeniu endoskopowym przez kolejne 72 godz. w trakcie hospitalizacji należy kontynuować leczenie PPI w dużej dawce (w formie wlewu ciągłego lub dożylnych bolusów podawanych 2 × na dobę – np. omeprazol 2 × 40 mg) ⁹ . Akceptowalne jest również stosowanie PPI w dużej dawce w formie doustnej u osób tolerujących tę drogę podawania leku ² . Pacjent może przyjmować płyny doustnie wkrótce po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia.

Część chorych ze znamionami krwawienia niskiego ryzyka (płaskie plamy hematyny w dnie owrzodzenia lub czyste dno owrzodzenia) może być wypisana do domu zaraz po wykonaniu gastroskopii, bez potrzeby dalszej hospitalizacji ² . Powinni oni kontynuować leczenie PPI w formie doustnej w standardowej dawce (np. omeprazol 1 × 20 mg na dobę). Nie ma potrzeby stosowania ograniczeń w przyjmowaniu posiłków w tej grupie chorych.

U pacjentów po przebytym krwawieniu z wrzodu trawiennego należy przeprowadzić badanie w kierunku zakażenia H. pylori. W przypadku potwierdzenia zakażenia leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, najlepiej w czasie hospitalizacji. Wynik negatywny uzyskany bezpośrednio po zatrzymaniu krwawienia wymaga potwierdzenia ponownym testem. Skuteczność terapii eradykacyjnej H. pylori powinna być potwierdzona i udokumentowana ² . U pacjentów z wrzodem żołądka dodatkowo konieczna jest kontrola endoskopowa i histopatologiczna owrzodzenia z uwagi na podwyższone ryzyko onkologiczne.

Podsumowanie

• Krwawienie z wrzodu trawiennego pozostaje najczęstszą przyczyną ostrych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

• Część pacjentów z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego nie wymaga hospitalizacji ani badania endoskopowego w trybie pilnym – decyzja o trybie i miejscu dalszego leczenia powinna być podjęta na podstawie oceny w skali GBS.

• U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie uzupełnienie objętości krwi krążącej powinno być przeprowadzone przed wykonaniem badania endoskopowego. Próby zatrzymania krwawienia metodami endoskopowymi, bez wcześniejszego przygotowania pacjenta, pogarszają rokowanie.

• Endoskopowa terapia skojarzona stanowi podstawę leczenia zabiegowego ostrych krwawień z wrzodów trawiennych. W przypadku nieskuteczności leczenia endoskopowego alternatywą pozostaje leczenie chirurgiczne lub embolizacja pod kontrolą angiografii.

• U pacjentów z ostrym krwawieniem z wrzodu trawiennego, stosujących leki przeciwzakrzepowe, ryzyko związane z czasowym przerwaniem tego leczenia często przewyższa ryzyko związane z samym krwawieniem. W związku z tym decyzja o przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego powinna być podejmowana indywidualnie, po konsultacji kardiologicznej.

• Inhibitory pompy protonowej stanowią podstawę farmakoterapii ostrych krwawień z wrzodu trawiennego oraz profilaktyki nawrotów krwawienia u pacjentów stosujących przewlekle kwas acetylosalicylowy. W celu zapobiegania nawrotom konieczne jest leczenie zakażenia H. pylori.