Półpasiec uogólniony w grupach ryzyka

wieku dziecięcego. Reaktywacja VZV powoduje najczęściej półpasiec skórny, rzadziej uogólnioną postać z rozsianymi zmianami skórnymi, zapalenie mózgu, wątroby lub płuc ¹ . U 15-20% populacji ogólnej w wyniku przejściowego lub trwałego spadku odporności dochodzi do reaktywacji wirusa. Rozsiane zmiany skórne (półpasiec uogólniony) w przebiegu reaktywacji VZV występują prawie wyłącznie u pacjentów z istotnymi niedoborami odporności ² . Obecnie rośnie grupa osób, u których dochodzi do zaburzeń odporności w przebiegu naturalnego starzenia, chorób autoimmunologicznych, nowotworowych lub leczenia immunosupresyjnego, dlatego półpasiec uogólniony jest coraz częstszą manifestacją reaktywacji VZV.

Grupy ryzyka

W grupie ryzyka reaktywacji VZV są:

• osoby starsze
• pacjenci z chorobami nowotworowymi
• zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus)
• pacjenci po przeszczepieniu
• pacjenci stosujący immunosupresję.

W literaturze najwięcej przypadków półpaśca uogólnionego opisano po transplantacjach komórek krwiotwórczych (HCT – hematopoietic cell transplantation) ³ .

Zmiany skórne

Typowe zmiany skórne w półpaścu to pęcherzyki na podłożu rumieniowym z towarzyszącym bólem, swędzeniem, parestezjami w obrębie zajętego dermatomu. Nieprzyjemne doznania czuciowe mogą pojawić się na kilka dni (od 1 do 5) przed wystąpieniem zmian skórnych. Zmiany zazwyczaj lokalizują się w obrębie jednego dermatomu lub sąsiadujących dermatomów. U osób immunoniekompetentnych mogą być zlokalizowane w obszarach odległych od pierwotnie zajętych dermatomów, przekraczać linię pośrodkową ciała. Wielu autorów definiuje postać uogólnioną jako wystąpienie ponad 20 zmian skórnych poza pierwotnie zajętym i sąsiadującymi dermatomami ^{1, 2, 3, 4} . Do rozsiania zazwyczaj dochodzi w ciągu kilku dni od pojawienia się pierwszych zmian na ograniczonym obszarze skóry.

U pacjentów z półpaścem uogólnionym zmianom skórnym mogą towarzyszyć powikłania, takie jak zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa (ARDS – acute respiratory distress syndrome), zapalenie wątroby, zapalenie mózgu ^{2, 5, 6} . Tak ciężki przebieg kliniczny dotyczy niemal wyłącznie chorych w głębokiej immunosupresji, najczęściej spowodowanej leczeniem poprzeszczepowym lub chemioterapią.

Rycina 1A-C. Półpasiec u osób immunokompetentnych

Rycina 1A-C. Półpasiec u osób immunokompetentnych

Rycina 1A-C. Półpasiec u osób immunokompetentnych

Rycina 2A,B. Półpasiec u osób po 65 r.ż.

Rycina 2A,B. Półpasiec u osób po 65 r.ż.

Rycina 3A-C. Półpasiec oczny: u osoby immunokompetentnej (A); u pacjentek po 65 r.ż. (B, C); w ostatnim przypadku dodatkowo powikłany zakażeniem gronkowcowym z utratą ruchomości gałki ocznej i widzenia w oku lewym

Rycina 3A-C. Półpasiec oczny: u osoby immunokompetentnej (A); u pacjentek po 65 r.ż. (B, C); w ostatnim przypadku dodatkowo powikłany zakażeniem gronkowcowym z utratą ruchomości gałki ocznej i widzenia w oku lewym

Rycina 3A-C. Półpasiec oczny: u osoby immunokompetentnej (A); u pacjentek po 65 r.ż. (B, C); w ostatnim przypadku dodatkowo powikłany zakażeniem gronkowcowym z utratą ruchomości gałki ocznej i widzenia w oku lewym

Na rycinach 1-3 przedstawiono przykłady zmian występujących u pacjentów z półpaścem (immunokompetentnych i z grup ryzyka).

Nietypowy półpasiec uogólniony

Półpasiec uogólniony (ryc. 4) jest rzadką manifestacją kliniczną reaktywacji VZV. W tym wypadku przebieg może być atypowy. Różne warianty występowania postaci uogólnionej opisano przede wszystkim u chorych z zaawansowanymi niedoborami odporności. U pacjentów zakażonych HIV z istotnie obniżoną liczbą limfocytów CD4 obserwowano początkowe występowanie półpaśca zgodnego z rozmieszczeniem dermatomów, ale nawroty ze zmianami zlokalizowanymi w niedermatomicznym schemacie ⁷ . Opisano przypadki, również u pacjentów zakażonych HIV, zmian uogólnionych bez towarzyszącego bólu ¹ .

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rycina 4A-G. Półpasiec u chorej leczonej biologicznie z powodu tocznia trzewnego: zmiany wczesne na tułowiu (A, B); po kilku dniach na kończynie dolnej u tej samej chorej (C-G)

Rozpoznanie

Prezentacja kliniczna półpaśca w większości przypadków jest na tyle charakterystyczna, że pozwala na postawienie rozpoznania na podstawie wywiadu i oceny zmian skórnych. Jednak w przypadkach nietypowych i powikłanych diagnoza może stanowić pewne wyzwanie. Chociaż rozsianą postać półpaśca stwierdza się prawie wyłącznie u osób z upośledzoną odpornością, wiremia VZV występuje prawdopodobnie u wszystkich pacjentów z półpaścem, niezależnie od statusu immunologicznego, limfocytów T czy klinicznych cech uogólnienia ⁸ . Potwierdza to zasadność wykonywania badań opartych na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) VZV w przypadkach atypowych i wątpliwych.

Zasady terapii

Postępowanie w przypadku półpaśca obejmuje leczenie przeciwwirusowe i przeciwbólowe.

Leczenie przeciwwirusowe

Celem terapii przeciwwirusowej jest:

• zmniejszenie nasilenia oraz czasu trwania bólu związanego z ostrą fazą zachorowania
• wpływanie na potencjalnie szybsze gojenie się zmian skórnych
• zapobieganie tworzeniu się nowych zmian skórnych
• ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa
• zapobieganie neuralgii postherpetycznej ⁹ .

Zgodnie z zaleceniami europejskich stowarzyszeń dermatologicznych z 2017 r. leczenie przeciwwirusowe powinno zostać rozpoczęte najszybciej, jak to możliwe, najlepiej – do 72 godz. od wystąpienia objawów, wtedy chorzy odnoszą największe korzyści z terapii. Jeśli podjęcie leczenia okazało się niemożliwe w tym czasie, można rozpocząć je w późniejszym okresie u chorych:

• z nowymi zmianami skórnymi w grupie ryzyka powikłanego przebiegu lub z powikłaniami
• z objawami rozsiania skórnego, narządowego lub neurologicznego
• z objawami półpaśca ocznego lub usznego
• u wszystkich immunoniekompetentnych chorych.

Grupa ekspertów nie zaleca rozpoczynania leczenia u pacjentów z niepowikłanym, łagodnym półpaścem (klasyczny przebieg, jednostronna lokalizacja, wiek poniżej 50 r.ż., bez objawów powikłanego przebiegu) po 72 godz. od pojawienia się zmian skórnych ¹⁰ .

Leczenie doustne

• Acyklowir – 800 mg 5 × dziennie przez 7 dni. Podstawowy lek w terapii półpaśca (do niedawna jedyny). Z uwagi na jego niską biodostępność i konieczność częstego podawania stworzono leki nowej generacji (walacyklowir i famcyklowir).
• Walacyklowir – 1000 mg 3 × dziennie przez 7 dni.
• Famcyklowir – 500 mg 3 × dziennie przez 7 dni.

Leczenie dożylne

U pacjentów immunoniekompetentnych leczeniem z wyboru jest acyklowir podawany dożylnie w dawce 10 mg/kg mc. 3 × dziennie przez 7 dni. Doustne podawanie acyklowiru może być wdrożone u chorych z łagodnym półpaścem i przejściową immunosupresją lub jako kontynuacja po uzyskaniu odpowiedzi klinicznej na leczenie dożylne ¹¹ .

Leczenie dożylne należy zastosować u chorych z powikłaniami neurologicznymi, w przypadku których replikacja wirusa odgrywa ważną rolę (m.in. objawowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia) ⁹ . Terapia dożylna trwa w takich przypadkach zazwyczaj 10-14 dni.

Acyklowir stosuje się u wybranych pacjentów w ramach profilaktyki poprzeszczepowej. Nie jest jednak wykluczone, że taki chory zachoruje na półpasiec. W bardzo rzadkich przypadkach można stwierdzić oporność na tego typu leczenie (brak kontroli replikacji wirusa, niedostateczna dawka leku, oporność wirusowa) ^{12, 13} . W związku z tym profilaktyczne stosowanie acyklowiru u chorego w immunosupresji, ze zmianami mogącymi sugerować półpasiec, nie powinno wyłączać reaktywacji VZV z diagnostyki różnicowej.

U chorych z nawracającym półpaścem leczenie przeciwwirusowe powinno być stosowane w podobnej dawce i przez podobny czas jak podczas pierwszego epizodu.

W monitorowaniu pacjenta należy pamiętać zarówno o ocenie zmian skórnych, jak i nasilenia bólu.

Leczenie wtórnych zakażeń bakteryjnych

W rzadkich przypadkach może dojść do bakteryjnego nadkażenia półpaścowych zmian skórnych, najczęściej wywołanego gronkowcami lub paciorkowcami. W przypadku wystąpienia takiego powikłania do terapii przeciwwirusowej należy dołączyć antybiotyk o spektrum obejmującym najczęstsze patogeny ^{14, 15} .

Leczenie przeciwbólowe

Wyróżnia się 3 fazy bólu związane z półpaścem:

• ostra neuralgia – ból poprzedzający wysypkę lub jej towarzyszący, który utrzymuje się do 30 dni od jej wystąpienia
• podostra neuralgia – ból, który utrzymuje się po wygojeniu wysypki, ale ustępuje w ciągu 4 miesięcy od jej wystąpienia
• neuralgia postherpetyczna – ból utrzymujący się dłużej niż 4 miesiące od wystąpienia wysypki.

Chociaż leczenie przeciwwirusowe zmniejsza nasilenie bólu w ostrej fazie zachorowania, to w wielu przypadkach jest on na tyle dotkliwy, że wymaga dodatkowo terapii przeciwbólowej. Początkowo zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu. W przypadku utrzymywania się nasilonych dolegliwości można rozważyć dołączenie leków opioidowych.

Prawdopodobieństwo neuralgii postherpetycznej rośnie z wiekiem. Szacuje się, że może ona wystąpić u ok. 13% chorych >50 r.ż. po przebyciu półpaśca ¹⁶ . Leczenie jest trudne i w ponad połowie przypadków uzyskanie znaczącej redukcji bólu okazuje się problematyczne ¹⁷ . Lekami pierwszego wyboru są gabapentyna, pregabalina i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W przypadku bólu dobrze zlokalizowanego można rozważyć stosowanie plastrów z 5% lidokainą lub 8% kapsaicyną ¹⁸ .