Co znajdziesz w artykule?
- Wytyczne GOLD podlegają corocznej aktualizacji i ułatwiają dostosowanie postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) do najnowszego stanu wiedzy
- W wytycznych 2020 doprecyzowano diagnostykę różnicową zaostrzeń POChP z określeniem pomocnych badań dodatkowych, a także podsumowano najważniejsze zasady postępowania farmakologicznego w zaostrzeniach
Spis treści
Wytyczne Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) podlegają corocznej aktualizacji i ułatwiają dostosowanie postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) do najnowszego stanu wiedzy. Wytyczne GOLD 2020 doprecyzowały definicję zaostrzenia POChP poprzez bardziej szczegółowe opisanie alternatywnych rozpoznań i sugerowanych badań dodatkowych, ale nie zmieniły istotnie zasad postępowania terapeutycznego 1 .
Przewlekła obturacyjna choroba płuc to najczęstsze
przewlekłe schorzenie układu oddechowego. Typowo jest rozpoznawana u osób po 40 r.ż. z wieloletnią ekspozycją czynną lub bierną na dym tytoniowy. W obrazie klinicznym zwykle obserwujemy duszność (początkowo wysiłkową, później również spoczynkową), przewlekły kaszel (może występować tylko okresowo) i odkrztuszanie plwociny. Warunkiem niezbędnym do rozpoznania jest wykonanie badania spirometrycznego, w którym wartość wskaźnika FEV1/FVC po podaniu krótko działającego leku rozkurczającego oskrzela (np. 400 μg salbutamolu) wynosi <70% lub alternatywnie wartości FEV1/FVC są poniżej tzw. dolnej granicy normy (LLN – lower limits of normal). Istotną częścią naturalnego przebiegu POChP są zaostrzenia.
Zaostrzenie POChP – definicja
Zaostrzenie POChP jest definiowane przez GOLD 2020 jako nagłe nasilenie objawów ze strony układu oddechowego wymagające zmiany leczenia. Zwykle jest to nasilenie duszności, kaszlu, zwiększenie ilości i/lub zmiana charakteru odkrztuszanej plwociny. Zmiany te powinny wykraczać poza normalną zmienność z dnia na dzień. Inne objawy, które mogą występować w zaostrzeniu POChP, to uczucie zmęczenia, ucisku w klatce piersiowej.
Z praktycznego punktu widzenia zaostrzenie należy przede wszystkim podejrzewać u osoby z rozpoznanym POChP, u której doszło do pogorszenia dolegliwości ze strony układu oddechowego.
W badaniu fizykalnym można obserwować przyspieszony oddech, pracę pomocniczych mięśni oddechowych, a osłuchowo można stwierdzić wydłużony wydech, świsty, furczenia.
Zaostrzenie POChP jest rozpoznaniem klinicznym i nie wymaga badań dodatkowych w celu potwierdzenia rozpoznania. Objawy trwają zwykle 7-10 dni, ale czasem mogą się przedłużać i po 8 tygodniach u 20% chorych nie następuje powrót do stanu sprzed zaostrzenia.
Przyczyny zaostrzeń POChP
Za najczęstsze przyczyny zaostrzeń uważa się infekcje wirusowe i bakteryjne, zanieczyszczenie powietrza, odstawienie leków. Częste zaostrzenia (2 lub więcej w ciągu roku) są niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Najważniejszym czynnikiem pozwalającym na przewidywanie wystąpienia zaostrzeń jest wywiad w kierunku wcześniej występujących zaostrzeń (liczba epizodów w poprzedzających 12 miesiącach).
Różnicowanie
Ponieważ objawy występujące w zaostrzeniach nie są swoiste dla POChP, wymagają różnicowania z innymi przyczynami i odpowiedniego doboru badań dodatkowych (tab. 1). Współwystępowanie z POChP innych chorób jest częste, co dodatkowo podkreśla znaczenie diagnostyki różnicowej.
Tabela 1. Różnicowanie zaostrzeń POChP i proponowane badania dodatkowe wg GOLD 2020
Tabela 2. Podział zaostrzeń POChP
Klasyfikacja zaostrzeń/ocena nasilenia
Zaostrzenia POChP wg GOLD 2020 dzielimy na lekkie, umiarkowane i ciężkie (tab. 2). Klasyfikacja ta jest mało przydatna w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, ponieważ podział opiera się na zastosowanym leczeniu zaostrzenia.
Na ciężkie zaostrzenie wskazują: nasilona duszność, przyspieszony oddech >25/min, używanie mięśni dodatkowych, mówienie krótkimi zdaniami, sinica, splątanie, narastanie obrzęków obwodowych, saturacja O2 krwi włośniczkowej <90%.
Postępowanie
Większość zaostrzeń może być leczona w trybie ambulatoryjnym. W przypadku lekkich zaostrzeń wystarczające są leki rozkurczające oskrzela. Ciężkie zaostrzenia wymagają skierowania na SOR/izbę przyjęć/oddział szpitalny. Leczenie zaostrzenia ma na celu zmniejszenie aktualnych dolegliwości i zapobieganie pogorszeniu. W postępowaniu z chorymi z zaostrzeniem POChP zastosowanie znalazły 3 główne grupy leków: leki rozszerzające oskrzela, steroidy oraz antybiotyki. Leki rozszerzające oskrzela mają głównie działanie objawowe i zmniejszają nasilenie duszności. Podstawowa rola w leczeniu zaostrzeń przypada antybiotykom i steroidom systemowym. Leczenie antybiotykiem w umiarkowanym i ciężkim zaostrzeniu dotyczy zwłaszcza osób ze zwiększoną produkcją plwociny i jej ropnym charakterem.
Leki rozszerzające oskrzela
W pierwszej kolejności zaleca się podawanie drogą wziewną krótko działających leków rozszerzających oskrzela (samych β2-mimetyków lub w skojarzeniu z lekami antycholinergicznymi) w nebulizacji lub alternatywnie w postaci aerozolu ciśnieniowego, najlepiej z użyciem komory inhalacyjnej, czyli spejsera. Według aktualnych poglądów podanie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela z użyciem spejsera odznacza się zbliżoną skutecznością do skuteczności leku podanego w nebulizacji. W zaostrzeniach można zastosować 1-2 dawki krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela wziewnie co godzinę przez pierwsze 3 godziny, a następnie zlecić kontynuację podawania 1-2 dawek co 2-4 godziny w zależności od uzyskanej odpowiedzi. Chociaż nie ma badań oceniających wpływ przyjmowania w trakcie zaostrzeń długo działających leków rozszerzających oskrzela (β2-mimetyków, leków antycholinergicznych) podawanych w skojarzeniu ze steroidami wziewnymi lub bez nich, to GOLD 2020 zaleca kontynuowanie przyjmowania tych leków podczas zaostrzenia lub włączenie długo działających leków jeszcze przed wypisaniem ze szpitala.
Popularne w Polsce podawanie metyloksantyn drogą dożylną (np. aminofiliny) nie jest rekomendowane przez grupy eksperckie w zaostrzeniach POChP ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych.
Steroidy
U większości pacjentów z zaostrzeniem POChP (z wyjątkiem lekkich zaostrzeń) rekomendowane jest podawanie drogą doustną 40 mg prednizonu lub prednizolonu przez 5 dni. Długotrwała doustna steroidoterapia nie jest zalecana, ponieważ nawet krótkie leczenie steroidem doustnym zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i sepsy 2 . Nie ma potrzeby stopniowego odstawiania steroidów przy stosowaniu krótkotrwałym w umiarkowanych dawkach. Leczenie podawanym drogą doustną prednizolonem jest równie skuteczne jak podawanie steroidów drogą dożylną 3 .
Antybiotyki
Antybiotyki są przydatne u tych chorych z zaostrzeniem POChP, u których nasileniu duszności towarzyszy odkrztuszanie zwiększonej ilości ropnej plwociny. Zmiana zabarwienia plwociny na żółty/zielony uważana jest w zaostrzeniach POChP za predyktor infekcji bakteryjnej. Jeżeli pacjent jest leczony w warunkach ambulatoryjnych, to zwykle nie ma wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych plwociny. Zalecany czas stosowania antybiotyku to 5-7 dni, a jego wybór zależy od lokalnych danych dotyczących etiologii i lekooporności. Do rekomendowanych w Polsce leków przeciwbakteryjnych należą antybiotyki działające na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae 4 . Lekiem z wyboru jest amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem. W przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę można zastosować makrolid działający na Haemophilus influenzae (klarytromycynę lub azytromycynę), ewentualnie cefuroksym (gdy nadwrażliwość na penicyliny nie ma charakteru natychmiastowego) lub fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (np. lewofloksacynę lub moksyfloksacynę). Przy podejrzeniu zakażenia Pseudomonas aeruginosa można stosować samą lewofloksacynę lub alternatywnie cyprofloksacynę w skojarzeniu z amoksycyliną lub amoksycyliną z klawulanianem.
Leki mukolityczne
Ich znaczenie jest ograniczone, ale można podjąć próbę zastosowania w przypadku pacjentów odkrztuszających nadmierne ilości gęstej plwociny.
Tlen
Stosowanie tlenu wymaga ostrożności. Za bezpieczne i zadowalające uznaje się utrzymywanie saturacji hemoglobiny tlenem na niższym poziomie niż u innych pacjentów, tj. 88-92%.
Zapobieganie zaostrzeniom
Szczepienia
Zalecane jest coroczne szczepienie przeciw grypie. Szczepienia przeciw pneumokokom szczepionką skoniugowaną PCV-13 i polisacharydową PPSV-23 (aktualnie szczepionka polisacharydowa nie jest dostępna w Polsce) są rekomendowane u osób po 65 r.ż. Szczepionka polisacharydowa PPSV-23 może być również stosowana u osób młodszych z chorobami serca lub płuc.
Edukacja pacjentów
Pacjentom z POChP należy zalecać utrzymanie aktywności fizycznej i unikanie czynników wywołujących zaostrzenia. Trzeba im też objaśnić, jak rozpoznać zaostrzenie oraz poinformować ich, gdzie należy się zgłosić w przypadku jego wystąpienia.
Podsumowanie
Zaostrzenie POChP jest definiowane przez GOLD 2020 jako nagłe nasilenie objawów ze strony układu oddechowego wymagające zmiany leczenia. Z praktycznego punktu widzenia zaostrzenie należy przede wszystkim podejrzewać u osoby z rozpoznanym POChP, u której doszło do pogorszenia dolegliwości ze strony układu oddechowego. Zaostrzenie POChP jest rozpoznaniem klinicznym i nie wymaga się badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie. Ponieważ jednak objawy występujące w zaostrzeniach nie są swoiste dla POChP, to wymagają one różnicowania z innymi przyczynami i odpowiedniego doboru badań dodatkowych.
W postępowaniu z chorymi z zaostrzeniem POChP zastosowanie znalazły 3 główne grupy leków: leki rozszerzające oskrzela, steroidy i antybiotyki. Leki rozszerzające oskrzela mają głównie działanie objawowe i zmniejszają nasilenie duszności. Podstawowe znaczenie w leczeniu zaostrzeń mają antybiotyki i steroidy systemowe.
Abstract
COPD exacerbations according to GOLD 2020
The recommendations of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) for 2020 define a COPD exacerbation as an acute worsening of lung function leading to a change in treatment. Because the diagnosis of a COPD exacerbation is clinical, symptoms and signs are non-specific and most COPD patients have comorbidities, it is important to exclude other causes that may present in a similar way. The differential diagnosis should include heart failure, atrial fibrillation, pneumothorax, pleural effusion, pulmonary embolism and pneumonia. Medications used include short-acting bronchodilators (beta-2-mimetics alone or combined with anticholinergics) delivered via a nebuliser or a metered-dosed inhaler (MDI), preferably with a spacer, antibiotics for 5-7 days according to local protocols (use of antibiotics is guided mainly by the production of sputum and presence of pus) and short-term oral steroids (prednisone or prednisolone 40 mg for 5 days). Long-acting bronchodilators with or without an inhaled steroid should be continued throughout the exacerbation.
- 1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020. http://goldcopd.org
- 2. Sivapalan P, Ingebrigtsen TS, Rasmussen DB, et al. COPD exacerbations: the impact of long versus short courses of oral corticosteroids on mortality and pneumonia: nationwide data on 67 000 patients with COPD followed for 12 months. BMJ Open Respir Res 2019;6(1):e000407
- 3. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest 2007;132(6):1741-47
- 4. Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016. http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Rekomendacje2016.pdf
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
