Poronienie septyczne

ciężarnych

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) w ciągu ostatnich 20 lat nastąpił 38% spadek śmiertelności związanej z ciążą. Mimo to każdego dnia 810 ciężarnych umiera z przyczyn, którym można było zapobiec. Przez dziesięciolecia główną przyczyną zgonów okołoporodowych na świecie były krwotoki położnicze. Wysiłki całego środowiska ginekologów i położników skupione były na poprawie leczenia tego powikłania. Działania te zostały zwieńczone sukcesem – z badań opublikowanych w piśmie „Lancet” w 2013 r. wynika, że zgony związane z poronieniami zrównały się liczbowo z wynikającymi z krwotoków. W krajach rozwiniętych głównymi przyczynami zgonów pozostają incydenty zakrzepowo-zatorowe, odsuwając infekcje i krwotoki na dalszy plan ^{1, 2} .

Poronienie septyczne jest sytuacją, w której dochodzi do zainfekowania obumarłych tkanek znajdujących się wewnątrz jamy macicy. W sytuacji fizjologicznej błony płodowe, szczególnie kosmówka, stanowią barierę chroniącą przed wnikaniem patogenów do wnętrza jaja płodowego. Wraz z formującym się później czopem śluzowym szyjki macicy pozwalają na odgraniczenie jałowego wnętrza jamy macicy od bakterii bytujących w pochwie. Jest to szczególnie ważne, jeśli weźmiemy pod uwagę fizjologiczne obniżenie w czasie ciąży aktywności układu immunologicznego, który musi na tyle zmniejszyć swoją wydajność, aby tolerować semiallogeniczny płód rozwijający się w macicy.

Nie każde poronienie grozi śmiercią

Poronienie spontaniczne jest bardzo częstym zjawiskiem, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. Z opublikowanych w 2021 r. danych wynika, że w zależności od wywiadu socjoekonomicznego dotyka ono nawet 10-20% ciąż. Ryzyko zwiększa się wraz z wzrastającym wiekiem zajścia w ciążę, rosnącym współczynnikiem masy ciała (BMI), miejskim stylem życia i chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca i niedoczynność tarczycy czy nadciśnienie ^{3, 4} . Z wcześniejszych badań wiadomo, że najważniejszym niezależnym czynnikiem ryzyka poronienia jest również zaawansowany wiek matki i ojca – kumulujące się wraz z wiekiem mikrouszkodzenia struktury DNA i zaburzenia procesu mejozy skutkują malformacjami genetycznymi zarodka prowadzącymi do jego wczesnego obumarcia. Za inne istotne przyczyny poronień uznaje się palenie papierosów, infekcje wirusowe (cytomegalowirus, herpeswirusy, wirus różyczki, parwowirus) czy spożywanie alkoholu we wczesnej ciąży. Z danych amerykańskich wynika, że brak abstynencji w okresie starania się o ciążę zwiększa ryzyko wczesnego poronienia nawet o 37%.

Każde stwierdzone poronienie stanowi duże obciążenie psychiczne dla pary starającej się o dziecko. W takiej sytuacji bardzo istotne jest zapewnienie nie tylko skutecznej opieki lekarskiej, ale też psychologicznej i duchowej. Znalazło to odzwierciedlenie w wytycznych opracowanych na Mazowszu przy współpracy wojewody i wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie położnictwa i ginekologii w 2016 r. (dokument można znaleźć na stronie Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego w zakładce „zdrowie”) ⁵ .

Mimo że przyczyny genetyczne odpowiadają nawet za 70% wczesnych poronień, w zdecydowanej większości są to wydarzenia spontaniczne, nierzutujące na przebieg kolejnych ciąż ⁴ . Wyniki badania przeprowadzonego w Jerozolimie w populacji 53 479 rodzących wskazują, że 43% z nich doświadczyło wcześniej przynajmniej 1 poronienia, a 1 na 17 roniła wcześniej trzykrotnie ⁶ . Przekazanie tych informacji powinno być obowiązkiem każdego pracownika medycznego pełniącego opiekę nad rodziną w trakcie poronienia.

Ryzyko infekcji w poronieniu

Poronienie septyczne, czyli takie, które skutkuje krwiopochodną infekcją uogólnioną, jest o wiele rzadszą sytuacją. W ujęciu ogólnoświatowym do powikłań septycznych dochodzi przede wszystkim w krajach bez dostępu do legalnej aborcji w warunkach szpitalnych. Zabiegi przerywania ciąży przeprowadzane poza systemem opieki medycznej, często bez zachowania zasad reżimu sanitarnego i przez personel nieposiadający odpowiednich kwalifikacji, są tego główną przyczyną.

W krajach rozwiniętych poronienie septyczne jest najczęściej skutkiem zbyt późnego rozpoznania poronienia zatrzymanego. Jest to określenie stanu, w którym ciąża przestała się rozwijać i doszło do obumarcia tkanek, nie nastąpiło jednak ich wydalenie z jamy macicy. Kluczem do sukcesu w takich przypadkach jest bezpieczne przeprowadzenie kobiety przez okres poronienia i niedopuszczenie do sytuacji, kiedy rozwinie się poronienie septyczne. Ryzyko powikłań rośnie wraz z zaawansowaniem ciąży i większą ilością niewydalonych tkanek. Infekcja najczęściej rozpoczyna się w tkankach trofoblastu/łożyska, a dokładniej w przestrzeniach okołokosmkowych ⁷ . Ponieważ w trakcie implantacji ciąży dochodzi do znacznego poszerzenia tętnic spiralnych i intensyfikacji krążenia w doczesnej, rejon ten stanowi potencjalne wrota zakażenia ogólnoustrojowego, czyli sepsy.

Kiedy możemy stwierdzić poronienie?

W aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zaleca się wykonanie USG we wczesnym okresie ciąży u wszystkich kobiet z wcześniejszymi poronieniami, ciążami pozamacicznymi czy objawowym krwawieniem w wywiadzie. Należy pamiętać, że część ciąż rozwija się nieco wolniej niż spodziewamy się na podstawie ich datowania. W okresie 5-6 tygodni od dnia ostatniej miesiączki obraz w badaniu USG może być bardzo niejednoznaczny. W przypadku pacjentki z małym nasileniem objawów, bez gorączki, z niewielkim tylko plamieniem lekarz wykonujący badanie powinien odstąpić od wydawania jednoznacznych opinii i powtórzyć badanie po 7-10 dniach, aby ocenić rozwój sytuacji. Kiedy zatem można bezsprzecznie stwierdzić poronienie w badaniu USG i rozpocząć jego leczenie? O poronieniu świadczą:

• brak zarodka z czynnością serca po 14 dniach od poprzedniego badania USG stwierdzającego obecność pęcherzyka ciążowego w jamie macicy
• brak zarodka z czynnością serca po 11 dniach od stwierdzenia obecności pęcherzyka ciążowego z pęcherzykiem żółtkowym
• brak struktur płodowych (pęcherzyka żółtkowego i zarodka) przy pęcherzyku ciążowym o średnicy >25 mm
• brak czynności serca przy stwierdzeniu zarodka o długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – crown-rump length) >7 mm.

Dodatkowym kryterium upoważniającym do rozpoczęcia leczenia jest stwierdzenie poronienia niekompletnego – czyli szerokości doczesnej >16 mm u pacjentki z objawowym krwawieniem z dróg rodnych.

Postępowanie w poronieniu zatrzymanym

W przypadku stwierdzenia poronienia zatrzymanego lub niekompletnego należy rozpocząć leczenie mające na celu opróżnienie jamy macicy. Ponieważ każdy zabieg instrumentalny wykonywany w jamie macicy może skutkować powstaniem blizn/zrostów zamykających światło jej jamy i uniemożliwiających kolejne ciąże (zrosty Ashermana), zalecanym postępowaniem jest farmakologiczna indukcja poronienia. Postępowanie i dawkowanie leków uzależnione są od wieku ciąży – zarówno WHO, jak i International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) publikują proste wytyczne, które przedstawiono w tabeli 1. W Polsce z uwagi na niedostępność mifepristonu głównym lekiem pozostaje prostaglandyna E, czyli mizoprostol. Indukcja poronienia zatrzymanego, w przypadku dobrego stanu ogólnego pacjentki, braku objawów infekcji, takich jak gorączka czy ropna wydzielina z pochwy, może być prowadzona w warunkach domowych/ambulatoryjnych w sytuacji, kiedy wiek ciążowy wynosi do 8 tygodni (w badaniu USG CRL <20 mm) ⁸ . Liczne publikacje prezentują schematy dotyczące częstości kontroli i czasu postępowania zachowawczego, jednak w przypadku jego niepowodzenia należy zaproponować pacjentce hospitalizację i wyłyżeczkowanie jamy macicy w znieczuleniu ogólnym. Trzeba pamiętać, że zabieg powoduje dodatkowe uszkodzenie naczyń doczesnej i może wywołać zakażenie krwiopochodne, dlatego powinien być prowadzony po uprzedniej profilaktyce antybiotykowej ⁹ . Podstawowy schemat polega na podaniu 200 mg doksycykliny i 500 mg metronidazolu w pojedynczej dawce dożylnej. U pacjentek bez objawów nie ma konieczności kontynuowania antybiotykoterapii, ponieważ po usunięciu obumarłych tkanek ryzyko infekcji znacząco spada.

Tabela 1. Rekomendacje FIGO dotyczące użycia mizoprostolu w ginekologii z 2017 r.

Postępowanie w poronieniu septycznym

Postępowanie w poronieniu a priori septycznym jest zgoła odmienne. W przypadku stwierdzenia u ciężarnej ropnej wydzieliny z kanału szyjki, tkanek zarodka bądź trofoblastu w badaniu USG, podniesionej ciepłoty ciała, leukocytozy z przesunięciem rozmazu (neutrofile >84%) czy wzrostu CRP konieczne jest rozpoczęcie leczenia dożylnego antybiotykiem o szerokim spektrum działania (tab. 2). Patogeny, które najczęściej prowadzą do szoku septycznego, to szczepy Clostridium perfringens, streptokoki grupy A i Escherichia coli ¹⁰ . W celu dokładnej identyfikacji zagrożenia należy przed rozpoczęciem leczenia pobrać posiew z kanału szyjki macicy. Z uwagi na słabą penetrację antybiotyku do tkanek martwiczych w jamie macicy skuteczność leczenia można zapewnić jedynie w przypadku szybkiej ewakuacji tkanek. W odróżnieniu od niepowodzenia farmakologicznej indukcji poronienia zatrzymanego w przypadku poronienia septycznego nie zaleca się łyżeczkowania jamy macicy, ale odessanie materiału za pomocą aparatu próżniowego ^{11, 12} . Powoduje to mniejszy uraz naczyń oraz zmniejsza ryzyko przedostania się toksyn i kolonii bakteryjnych do krwiobiegu. Należy też pamiętać, że zarówno ciąża, jak i proces zapalny w jamie macicy powodują, iż jej ściany są znacznie przekrwione i rozpulchnione. Zabieg wykonany miękkim ssakiem zmniejsza także ryzyko urazu macicy i następowego krwotoku do jamy otrzewnej. Po zabiegu należy kontynuować antybiotykoterapię co najmniej przez 10 dni, aby uniknąć ryzyka wzrostu szczepów wielolekoopornych. W przypadku braku efektu leczenia i pogarszania się stanu pacjentki ostatecznością jest wykonanie histerektomii, definitywnie usuwającej źródło infekcji z organizmu ¹² .

Opieka nad pacjentką po przebytym poronieniu septycznym nie kończy się wraz z zakończeniem antybiotykoterapii i wypisem ze szpitala. Intensywny proces zapalny oraz zabieg ewakuacji tkanek martwiczych z jamy macicy może skutkować jej zarośnięciem i upośledzonym odpływem krwi w czasie miesiączki (hematometra) lub niepłodnością wtórną. Każdą pacjentkę należy skontrolować mniej więcej po 3-4 tygodniach; trzeba wtedy wykonać badanie USG i w razie konieczności kolejny zabieg udrażniający odpływ krwi z jamy macicy. W przypadku pacjentek aktywnie starających się o kolejną ciążę po 3-6 miesiącach antykoncepcji należy wykonać histeroskopię bądź sonohisterosalpingografię (sono-HSG), oceniające ewentualne zrosty. Histeroskopia, mimo że bardziej inwazyjna, wydaje się w tym przypadku rozsądniejszym wyborem, ponieważ może być procedurą diagnostyczno-terapeutyczną.

Intensywny proces zapalny w miednicy mniejszej może być także przyczyną zrostów w obrębie jajowodów. Powoduje to nie tylko ograniczenie możliwości naturalnego zapłodnienia, ale także zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej, będącej kolejnym ciężkim położniczym stanem zagrożenia życia. W celu oceny ryzyka tych powikłań można wykonać ultrasonograficzne kontrastowanie jajowodów (HyCoSy) bądź dokonać histerolaparoskopowej oceny ich drożności.

Na wypadek krwotoku należy:

• u każdej pacjentki w ciąży oznaczyć grupę krwi
• w przypadku samoistnego poronienia całkowitego, bez silnych dolegliwości bólowych, przed 12 tygodniem ciąży można odstąpić od podawania immunoglobuliny anty-D
• w każdym przypadku poronienia indukowanego farmakologicznie lub zabiegowego podać immunoglobulinę bez oznaczania przeciwciał odpornościowych.

Schemat postępowania w poronieniu septycznym przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Schemat postępowania w poronieniu septycznym