Ostry ból stawów

stopniowo. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) zwykle rozwijają się stopniowo, jednak RZS (szczególnie u osób starszych) może zacząć się jako ostre zapalenie wielu stawów, natomiast ŁZS jako ostre zapalenie jednego stawu przypominające dnę. Podstępny początek jest typowy także dla choroby zwyrodnieniowej stawów, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, artropatii neuropatycznej (stawy Charcota), zapalenia stawów w mykobakteriozie i grzybicach.

Charakterystyka ostrego bólu stawów

Ostry początek z reguły występuje w gorączce reumatycznej, zapaleniach bakteryjnych, zapaleniach reaktywnych, sarkoidozie, reumatyzmie palindromicznym i zapaleniu powodowanym przez kryształy (najlepszym przykładem jest nocny napad dny). Objawy ostre mogą również powodować tzw. wirusy artrytogenne (np. wirus różyczki i wirus zapalenia wątroby typu B). Zapalenia stawów trwające <4-6 tygodni określane są jako samoograniczające się, natomiast trwające >6 tygodni nazywane są przewlekłymi. Czas trwania zapalenia stawu może być przydatnym czynnikiem w diagnostyce różnicowej.

Wczesne napady dny ulegają samoistnemu ograniczeniu do 7-10 dni, po tym czasie ustąpienie objawów jest zupełne. Z kolei ostre lub podostre napady pseudodny (związanej z odkładaniem się depozytów kryształków pirofosforanu wapnia) mogą trwać od 2-3 dni do nawet 3-4 tygodni. Większość epizodów reumatyzmu palindromicznego ustępuje w ciągu godzin do kilku dni, bez pozostawienia zmian stawowych.

Typowym początkowym obrazem wielu chorób jest zapalenie jednego stawu, niezależnie od dalszego przebiegu. Zwłaszcza chorzy z ostrym bolesnym zapaleniem jednego stawu z towarzyszącym, w różnym stopniu, zaczerwienieniem stanowią szczególne wyzwanie w reumatologii. Mimo że zaczerwienienie może wystąpić w każdym zapaleniu pojedynczego stawu, jego obecność w praktyce powoduje ograniczenie potencjalnych rozpoznań do wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Choroby charakteryzujące się zaczerwienionymi i gorącymi stawami¹

Najczęściej zaczerwienienie stawu związane jest z: zapaleniem spowodowanym kryształkami, zapaleniem bakteryjnym stawu, przebytym urazem, łuszczycowym zapaleniem stawów i reumatyzmem palindromicznym (w którym kolor stawu może być ciemnoczerwony, przechodzący w niebieskawy) ¹ .

Diagnostyka laboratoryjna

W zapaleniu stawu zwiększa się ilość płynu stawowego. Aspiracja płynu do badania pozwala na odróżnienie zapalenia od choroby niezapalnej, mimo że samo badanie płynu nie jest specyficzne.

Badanie płynu stawowego pozwala na:

• odróżnienie artropatii zapalnej od niezapalnej
• identyfikację poszczególnych zapalnych i niezapalnych artropatii nawet przed rozwojem pełnego obrazu klinicznego
• rozpoznanie niewyjaśnionego zapalenia jednego i wielu stawów
• szybkie rozpoznanie choroby, szczególnie przy podejrzeniu zapalenia septycznego, w którym postęp zmian jest zależny od opóźnienia w leczeniu.

Liczba leukocytów przekraczająca 50 000/mm ³ sugeruje zaostrzenie RZS, zapalenie septyczne, zapalenie reaktywne lub zapalenie w wyniku odkładania się kryształków. W tym ostatnim w badaniu bezpośrednim można wykryć kryształki moczanu sodu (igły 5-30 µm), pirofosforanu sodu, hydroksyapatytu, lipidów.

Przy podejrzeniu septycznego zapalenia stawu posiew płynu powinien być wykonany, gdy ² :

• ostro zajęty jest jeden staw (dodatkowo zaczerwieniony)
• po operacyjnej wymianie stawu długo utrzymuje się wysięk
• wysięk w stawie wystąpił u chorych leczonych immunosupresyjnie, lekami biologicznymi lub zakażonych HIV.

W 75-80% przypadków zapalenia bakteryjne stawów wywołane są przez bakterie Gram(+) – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. Pozostałe zapalenia wywołują bakterie Gram(−) – Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli (ostatnie głównie u chorych leczonych immunosupresyjnie). Badanie bezpośrednie nie pozwala na odróżnienie bakterii, niezbędne są posiewy. Na zakażenie w badaniu ogólnym płynu stawowego wskazuje znalezienie fagocytów w ilości >95%, komórek zupełnie wypełnionych jądrem, komórek jądrzastych >20 000/mm ³ , leukocytów wielojądrowych >90% komórek jądrzastych, fagocytów >90% ² .

Najczęstsze przyczyny ostrego bólu stawów

W codziennej praktyce najczęściej przyczyną ostrego bólu stawów są:

• napad dny
• zapalenie reaktywne
• zapalenia stawów o podłożu infekcyjnym.

Dna stawowa

Dna stawowa wynika z odkładania się kryształków moczanu sodu w błonie maziowej stawów i innych tkankach w wyniku przesycenia płynu zewnątrzkomórkowego kwasem moczowym. Częstość jej występowania jest oceniana na 3,9% populacji w USA, 0,9% we Francji, 1,4-2,5% w Wielkiej Brytanii oraz 1,4% w Niemczech i stale wzrasta ^{3, 4} .

Laboratoryjnym objawem przesycenia kwasem moczowym jest hiperurykemia, definiowana jako stężenie kwasu moczowego w surowicy >6,8 mg/dl (402 μmol/l). Na jej wystąpienie istotny wpływ mają: otyłość, dieta bogata w mięso i owoce morza, słodzone napoje i alkohole (zwłaszcza piwo i wino), unikanie mleka i jego przetworów. Jest ona częstym objawem u chorych na niewydolność nerek, jej występowanie wiąże się też z przyjmowaniem leków zmniejszających wydalanie moczanów przez nerki (cyklosporyny, takrolimusu, kardiologicznych dawek kwasu acetylosalicylowego [ASA], tiazydów). Dna stanowi niezależny czynnik prognostyczny wystąpienia nadciśnienia i choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności serca, udaru i choroby nerek ³ .

Typowym objawem dny jest ostry obrzęk z bólem lub nadwrażliwością stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra), będący pierwszym objawem u 50% chorych. Typowe jest także zajęcie śródstopia, stawu skokowego lub kolanowego. Stopniowo zajmowane są inne stawy, np. palców rąk, nadgarstkowe, łokciowe. Rzadko pierwszy napad występuje w stawach kończyn górnych lub jest wielostawowy. Najczęściej pojawia się w nocy, ale może wystąpić o każdej porze dnia. Objawy narastają gwałtownie, osiągając największe natężenie po 4-12 godzinach. Skóra nad zajętym stawem robi się błyszcząca, napięta, czerwona z odcieniem sinym lub fioletowym (w ropnym zapaleniu jest ognistoczerwona), gorąca, z ekstremalną przeczulicą. Napadowi mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, co może upodabniać go do ropnego zapalenia stawu ^{3, 4, 5, 6, 7} .

Zwykle napad dny ustępuje samoistnie po 5-10 dniach, a w okresie między napadami chory nie ma objawów. W dalszym przebiegu choroby napady są coraz częstsze, cięższe, trwają dłużej, często są wielostawowe. Po 3-20 latach choroba przechodzi w fazę przewlekłą, wówczas nie ma przerw bezobjawowych między napadami, a ból jest ciągły. Napady nawracają często, co kilka tygodni, są wielostawowe. W badaniu przedmiotowym można początkowo nie stwierdzać guzków dnawych, ale można je zawsze wykazać w chrząstce stawowej. Rozpoznanie ułatwia pojawienie się guzków dnawych będących konglomeratami kryształków moczanu sodu, które przed erą allopurynolu stwierdzano u ok. 50% chorych. Guzki można znaleźć wszędzie, ale najczęściej w palcach, nadgarstkach, uszach, kolanach, wyrostku łokciowym, kaletkach i miejscach poddawanych uciskowi, takich jak łokciowa strona przedramion i ścięgno Achillesa. Rzadziej stwierdzane są w piramidach nerkowych, twardówce, zastawkach serca. Poważne uszkodzenie nerek stwierdzane jest u ok. 30-50% chorych na dnę, krańcowa niewydolność nerek występuje w tej chorobie 2 razy częściej u mężczyzn i 5,8 razy u kobiet ^{3, 7, 8} . Wystąpienie napadu przed 25 rokiem życia u osoby bez nadwagi i chorób predysponujących do dny, ale z wywiadem rodzinnym tej choroby, sugeruje uwarunkowane genetycznie defekty enzymatyczne i zwykle wymaga agresywniejszego leczenia ³ .

Złotym standardem rozpoznania dny jest stwierdzenie kryształków moczanu sodu w aspiracie ze stawu lub kaletki w badaniu za pomocą mikroskopu polaryzującego. Ponieważ jego przydatność i czułość są niedostateczne z powodu trudności z aspirowaniem stawu (zwłaszcza małego) i/lub badaniem próbki w mikroskopie polaryzującym, opracowano wspólne kryteria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) rozpoznania dny mające charakter punktowy i oparte na występujących objawach klinicznych, badaniach laboratoryjnych i obrazowych (tab. 2) ⁴ .

Tabela 2 . Kryteria klasyfikacyjne dny stawowej American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) *⁴

Na leczenie dny składają się opanowanie ostrego napadu i jego profilaktyka ^{6, 7, 8, 9} . Ostry napad dny powinien być leczony farmakologicznie tak szybko, jak to możliwe. Zalecane jest rozpoczęcie terapii w ciągu 24 godzin od początku napadu (chory powinien nosić leki przy sobie) i kontynuowanie aż do pełnego ustąpienia objawów. W ataku łagodnym do umiarkowanego (do 6 na 10-centymetrowej skali wizualno-analogowej [VAS – Visual Analogue Scale]), szczególnie przy zajęciu <4 małych lub 1-2 dużych stawów, można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnych dawkach, kortykosteroidy (KS) układowo/miejscowo lub doustną kolchicynę. W ciężkim bólu (VAS >7), szczególnie przy zajęciu wielu stawów, postępowanie jest podobne, ale można zastosować leczenie skojarzone dwoma lekami w pełnych dawkach. Nie wyróżnia się przewagi któregokolwiek z leków, należy uwzględnić preferencje chorego, wcześniejsze doświadczenia i istniejące przeciwwskazania.

Kolchicyna jest rekomendowana w ostrym napadzie dny moczanowej trwającym <36 godzin, najlepsze wyniki daje zastosowana w ciągu pierwszych 12 godzin. Należy podać dawkę wstępną 1 mg, następnie 0,5 mg po godzinie i ewentualnie po 12 godzinach. W następnych dniach należy stosować dawkę 0,5 mg raz dziennie do 3 razy w zależności od skuteczności. Działania niepożądane przy takim dawkowaniu są zbliżone do działania placebo. Dawkę należy zmniejszyć w niewydolności nerek oraz u chorych leczonych inhibitorami cytochromu CYP3A4 i glikoproteiny P (klarytromycyna, erytromycyna, cyklosporyna i disulfiram, ketokonazol, werapamil). Leku powinno się unikać u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min).

Spośród NLPZ skuteczne są naproksen, indometacyna i sulindak, ale także inne, w tym etorykoksyb, lumirakoksyb i celekoksyb, stosowane w pełnych dawkach. Selektywne mogą być zastosowane u chorych z przeciwwskazaniami lub nietolerancją nieselektywnych. Pełna dawka leku powinna być kontynuowana aż do zupełnego ustąpienia napadu.

Z kortykosteroidów zalecany jest prednizon lub prednizolon w dawce 0,5 mg/kg m.c./24 h (30-35 mg) przez 3-5 dni z następowym odstawieniem lub alternatywnie 2-5 dni pełnej dawki i jej zmniejszanie przez 7-10 dni. Można też zacząć od podania domięśniowego 60 mg triamcynolonu z następowym leczeniem doustnym. Przy zajęciu 1-2 stawów należy rozważyć podanie miejscowe KS. Te dwie drogi podania można połączyć ze sobą, a także z podawaniem kolchicyny i NLPZ. Leczenie uważa się za skuteczne, gdy ból zmniejszył się o >20% w ciągu 24 godzin lub >50% po >24 godzinach. Leczenie uzupełniające stanowią miejscowe okłady z lodu. Stosowanie okładów z wyciągów z owoców, warzyw, ziół itp. nie ma uzasadnienia ^{5, 6, 7, 10} .

W profilaktyce istotą postępowania terapeutycznego jest obniżenie stężenia kwasu moczowego w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów i umożliwienia rozpuszczenia istniejących złogów. Profilaktyka wskazana jest u wszystkich chorych, u których występują >2 napady w roku, mających guzki, artropatię dnawą i/lub kamienie nerkowe, a także w przypadku hiperurykemii u chorych z niewydolnością nerek stopnia 2-5. Powinna być także rozważona u każdego chorego już po pierwszym napadzie dny, wdrożona u chorych młodszych (w wieku ≤40 lat) lub z wysokim stężeniem kwasu moczowego (>8 mg/dl; 480 mmol/l) i/lub współistniejącymi chorobami (uszkodzenie nerek, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca).

Profilaktykę standardowo wdraża się po ok. 2 tygodniach od ustąpienia wszystkich objawów napadu, ale wg zaleceń ACR terapia może być rozpoczęta również bezpośrednio po wdrożeniu skutecznego leczenia przeciwzapalnego. Niezależnie od wybranego postępowania należy kontynuować profilaktyczne podawanie kolchicyny w dawce 0,5-1,0 mg/24 h. Stężenie kwasu moczowego w surowicy trzeba obniżyć do minimum 6 mg/dl u wszystkich pacjentów (poniżej progu wytrącania się kryształów), a u chorych na ciężką dnę (guzki, przewlekła artropatia, częste napady) do <5 mg/dl w celu szybszego rozpuszczenia złogów (do czasu ich rozpuszczenia). Nie jest rekomendowane długotrwałe obniżanie stężenia <3 mg/dl, ponieważ może to sprzyjać wystąpieniu choroby Parkinsona, choroby Alzheimera i stwardnienia zanikowego bocznego. Leczenie jest długotrwałe i ma na celu utrzymanie pożądanego stężenia kwasu moczowego do końca życia. W czasie leczenia, zwłaszcza we wstępnej fazie, należy kontrolować stężenie kwasu moczowego regularnie co 2-5 tygodni, gdyż częstym problemem jest nieodpowiednia współpraca chorego ^{8, 11} .

Z metod niefarmakologicznych zalecane są: redukcja masy ciała u otyłych do rekomendowanej wartości BMI, zaprzestanie palenia papierosów, odpowiednie nawadnianie, zwiększenie wysiłku fizycznego, odpowiednia dieta. Należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w puryny (unikać podrobów, zmniejszyć spożycie czerwonego mięsa, unikać owoców morza), płynów słodzonych fruktozą lub syropem glukozowo-fruktozowym, ograniczyć spożycie naturalnych słodkich soków, deserów i soli. Odtłuszczone mleko i jego pochodne, kawa oraz wiśnie mają korzystny wpływ na obniżenie stężenia kwasu moczowego. Mężczyźni nie powinni spożywać >2 jednostek alkoholu (tj. odpowiednika 20 g czystego etanolu) dziennie, a kobiety >1 jednostki (zwłaszcza piwa) i wstrzymać się od ich spożycia w czasie napadu. Należy zachęcić chorego do spożywania warzyw (z ograniczeniem roślin strączkowych) i produktów bez zawartości tłuszczu. Stosowane wyłącznie ograniczenia dietetyczne rzadko prowadzą do zadowalającego obniżenia stężenia kwasu moczowego (spadek o 10-18%) i profilaktyki napadów. Należy rozważyć korzyści i ryzyko dalszego stosowania leków podwyższających stężenie kwasu moczowego (tiazydy, diuretyki pętlowe, niacyna i inhibitory kalcyneuryny, małe dawki ASA) ^{4, 6, 7, 8, 10} .

Z preparatów dostępnych w Polsce lekami z wyboru są inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurynol lub febuksostat). Febuksostat powinien być stosowany jedynie w przypadku nieskuteczności allopurynolu lub uczulenia na niego (alternatywą w przypadku nieskuteczności jest dodanie leku moczanopędnego). Febuksostat nie jest rekomendowany przy klirensie kreatyniny <30 ml/min.

Allopurynol podawany jest w dawce początkowej 100 mg zwiększanej o 100 mg co 2-4 tygodnie aż do czasu osiągnięcia pożądanego stężenia kwasu moczowego. Dawka allopurynolu 300 mg/24 h pozwala uzyskać cel terapeutyczny u 50-70% chorych, u pozostałych może być stopniowo zwiększana do 600-800 mg/24 h (wówczas jest skuteczny u 75-80%). Dopuszczalna dawka febuksostatu to 80-120 mg/24 h (w rekomendacjach międzynarodowych 40-240 mg/24 h).

W niewydolności nerek leczenie allopurynolem należy zacząć od dawki ≤100 mg/24 h (50 mg/24 h przy 4 stopniu niewydolności nerek) i dojść do dawki optymalnej tolerowanej i skutecznej, dostosowanej do chorego. Należy regularnie monitorować objawy nadwrażliwości, takie jak świąd, wysypka, wzrost aktywności transaminaz, eozynofilia. Racjonalnym wyborem w tej grupie chorych staje się febuksostat, który jest metabolizowany w wątrobie i tylko w niewielkim stopniu wydalany przez nerki.

U chorych otrzymujących diuretyki pętlowe lub tiazydy należy rozważyć konieczność stosowania tych preparatów. W przypadku hiperlipidemii trzeba rozważyć zastosowanie statyn lub fenofibratu działających moczanopędnie.

Mimo że we wczesnej fazie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego istnieje możliwość wystąpienia lub zwiększenia częstości napadów dny, zalecane jest kontynuowanie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego. W profilaktyce tych napadów leczeniem pierwszego rzutu jest doustna kolchicyna w dawce 0,5 mg 1-3 razy dziennie, ewentualnie niższej przy niewydolności nerek (przy klirensie <50 ml/min o 50%). W przypadku gdy kolchicyna jest źle tolerowana lub przeciwwskazana, należy rozważyć profilaktykę za pomocą małych dawek NLPZ, jeśli nie są przeciwwskazane (np. naproksen 2 razy 250 mg/24 h), ewentualnie wraz z inhibitorem pompy protonowej. Jeśli mimo to występują napady dny, można podać małe dawki prenizonu lub prednizolonu (10 mg/24 h). Profilaktyka powinna być kontynuowana przez 6 pierwszych miesięcy leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego ^{5, 6, 7, 8} .

Reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów (ReA – reactive arthritis) jest definiowane roboczo jako nieinfekcyjne zapalenie stawów w następstwie zakażenia występującego poza stawem. Typową postacią jest popaciorkowcowa gorączka reumatyczna, ale w codziennej praktyce reaktywne zapalenie stawów odnosi się jedynie do zapaleń stawów po uprzednich zakażeniach w przewodzie pokarmowym i/lub układzie moczowym.

Reaktywne zapalenie stawów jest konsekwencją współwystępowania predyspozycji genetycznej z uwalniającym czynnikiem środowiskowym. Czynnikami genetycznymi predysponującymi są polimorfizmy w klasie I układu zgodności tkankowej (MHC – major histocompatibility complex) i receptorach toll-podobnych (TLR – Toll-like receptors). Czynnikiem środowiskowym jest m.in. zakażenie Chlamydia trachomatis.

Reaktywne zapalenie stawów jest najczęściej wynikiem infekcji ze strony przewodu pokarmowego, infekcje przenoszone drogą płciową są znacznie rzadziej jego przyczyną, występują endemiczne. Prawdopodobnie jednak częstość zakażeń chlamydią jest niedoszacowana, gdyż u 17-36% chorych zakażenie przebiega bezobjawowo.

Część chorych (10-23%) po biegunce zgłasza dolegliwości stawowe, z czego 13% ma zapalenie stawów. Spośród chorych z wywiadem zapalenia stawów trwającym <6 miesięcy (wczesne zapalenie) u 9-18% wykrywany jest czynnik infekcyjny. Stanowią oni ok. 10% pacjenów zgłaszających się do klinik wczesnego zapalenia stawów. W zakażeniach przewodu pokarmowego najczęstszymi patogenami są: Yersinia, Salmonella, Shigella i Campylobacter. Rzadziej spotykane są Campylobacter lari, Chlamydia psittaci i Clostridium difficile. Lista ta ciągle się wydłuża. W Danii 1-16% chorych, którzy przebyli infekcję powodowaną biegunkowymi szczepami Escherichia coli, skarżyło się na artralgię lub zapalenie stawów. W zakażeniach układu moczowo-płciowego najczęstszym patogenem jest Chlamydia trachomatis, u ok. 10% chorych wykrywana jest Chlamydia pneumoniae. Inne to Ureaplasma urealyticum i Neisseria gonorrhoeae. W USA w wyniku zakażenia chlamydią u 4,1-8,1% chorych rozwija się ReA. W Norwegii i Finlandii częstość zapaleń stawów o tej etiologii wynosi 3-5,4 na 100 000 osób. W klinikach wczesnego zapalenia stawów stanowią oni 16-20% chorych ^{12, 13, 14, 15} .

Obraz zapalenia jest zwykle charakterystyczny dla spondyloartropatii (SpA), z zapaleniem stawów jako pojedynczym objawem. Zwykle chorują młodzi dorośli (wiek 30-40 lat), rzadko dzieci. Mężczyźni i kobiety chorują podobnie często w przypadku indukcji przez przewód pokarmowy, w przypadku etiologii chlamydiowej częściej chorują mężczyźni. Zwykle następuje opóźnienie 1-4-tygodniowe od momentu wystąpienia infekcji do początku objawów mięśniowo-stawowych. Niekiedy wywołujące zakażenie jest bezobjawowe. Wstępne kryteria klasyfikacyjne ReA zestawiono w tabeli 3 ¹² .

Tabela 3. Wstępne kryteria klasyfikacyjne reaktywnego zapalenia stawów (ReA)*¹²

Typowo zapalenie stawów jest asymetryczne i obejmuje tylko jeden do kilku stawów (oligoarthritis), najczęściej kończyn dolnych. Około 50% chorych ma jednak zapalenie stawów kończyn górnych, występuje też łagodne zapalenie wielu małych stawów rąk. Typowym objawem, jeśli jest obecny, jest tzw. zapalenie palców (dactylitis). Około 30% chorych ma ostry zapalny ból pleców, typowo pogarszający się w nocy i promieniujący do pośladków. Zapalenie przyczepów ścięgnistych i kaletek stawowych (bursitis) występuje razem z zapaleniem stawu, może też być jedynym objawem. Zapalenie ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego może znacznie ograniczać sprawność w ostrej fazie i wielokrotnie przyćmiewa zapalenie stawów. Częste objawy pozastawowe dotyczą oczu (zwykle zapalenie spojówek, rzadziej zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka) i skóry (rumień guzowaty i keratoderma blenorrhagicum – wykwity krostkowe widoczne z reguły na podeszwach stóp). Zapalenie błony naczyniowej oka dotyczy odcinka przedniego, jest jednostronne i objawowe (światłowstręt, ból oka, rumień okularowy). Obustronne zapalenie lub zapalenie odcinka tylnego sugeruje inną chorobę. Rumień guzowaty zwykle skojarzony jest z zakażeniem Yersinia i częściej występuje u kobiet. Obrączkowe zapalenie żołędzi (circinate balanitis) jest najczęściej związane z zakażeniem Chlamydia, ale może też mieć inną przyczynę. Obok objawów ostrego zapalenia jelit związanych bezpośrednio z zakażeniem chorzy mogą mieć (często bezobjawowe) przewlekłe zapalenie jelit, zapalenie końcowego odcinka jelita krętego lub mikroskopowe zapalenie jelit. W większości przypadków objawy są łagodne, ale mogą zwiastować przewlekłe zapalenia stawów.

O ile obraz kliniczny dla ReA jest bardzo sugestywny, o tyle rozpoznanie jest pewniejsze, jeśli potwierdzone zostanie poprzez izolację patogenu. Większość zakażeń układu moczowo-płciowego jest bezobjawowa, diagnostyka w kierunku Chlamydia trachomatis jest więc na pierwszym miejscu. Postępowaniem z wyboru jest badanie pierwszej porannej porcji moczu metodą PCR, ponieważ jest bardzo wygodne, a wyniki są porównywalne z tymi z wymazów. Wykazanie obecności Chlamydia metodą PCR w stawie jest diagnostyczne, ale brakuje metody walidowanej. W ostrej fazie zakażenia jelitowego zwykle można znaleźć bakterie w stolcu. Jednak ponieważ objawy stawowe pojawiają się później (po 2-4 tygodniach), bakterie mogą już być nieobecne. Zakażenia Salmonella i Yersinia zwykle dają silną odpowiedź w przeciwciałach, co sugeruje rozpoznanie ReA. Jest wiele metod ich oznaczania, ale żadne nie uzyskały rekomendacji w praktyce klinicznej. Przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis występują w zakażeniach górnego odcinka układu moczowo-płciowego, rzadziej w zakażeniach dolnego. Reakcje krzyżowe z Chlamydia pneumoniae obniżają specyficzność, przetrwanie przeciwciał nie pozwala na odróżnienie zakażenia starego od nowego. Najczęściej używana metoda mikroimmunofluorescencji nie jest optymalna ze względu na częste wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.

Tylko u ok. 60% pacjentów z klinicznym rozpoznaniem ReA udaje się potwierdzić uprzednie zakażenie mimo badań serologicznych i posiewów.

Z innych testów przydatne są OB i CRP, których wartości są zwykle podwyższone. Liczba leukocytów w płynie stawowym wynosi 2000-64 000 w mm ³ . Zawsze należy wykonać posiew płynu stawowego w celu wykluczenia zapalenia septycznego. Brakuje testów specyficznych dla ReA, badanie HLA-B27 ma małą wartość, może prognozować przejście w zapalenie przewlekłe. Zawsze należy wykluczyć na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych inne choroby reumatyczne, takie jak choroba z Lyme, dna, RZS, zapalenie stawów o podłożu wirusowym i choroba zwyrodnieniowa ^{12, 14, 16} .

Czas trwania ostrego zapalenia to zwykle 3-5 miesięcy, u ok. 15% rozwija się postać przewlekła, trwająca >6 miesięcy lub przechodząca w SpA. U ok. 4% po zakażeniu Yersinia, 19% po zakażeniu Salmonella lub Shigella i 17% Chlamydia zapalenie stawów trwa ponad rok. Po ostrym epizodzie przetrwanie łagodnego bólu stawów lub entezopatii jest częste. Także ok. 1/3 chorych ma okazjonalnie bóle dolnego odcinka kręgosłupa. Nawracające epizody ostrego zapalenia są rzadkie po zakażeniu Yersinia, częstsze są po Salmonella i Shigella lub Chlamydia. Niezależnie od czynnika wywołującego przewlekłe zapalenie obserwuje się u 2-18%, sacroilitis u 14-49%, a zdefiniowane zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) u 12-26%.

Czynniki predysponujące do przejścia w przewlekłe zapalenie nie są do końca znane, ale uwzględnia się rodzaj zakażenia, obecność antygenu HLA-B27, SpA lub ZZSK w wywiadzie rodzinnym i obecność przewlekłego zapalenia jelit. Antygen HLA-B27 jest markerem predyspozycji do spondyloartropatii, ma go ok. 90% chorych na ZZSK. Występuje on także u 60-80% chorych z ciężkim przebiegiem zapalenia stawów oraz objawami pozastawowymi w ReA i predysponuje do przedłużenia choroby. Nie występuje natomiast częściej u chorych z łagodnym przebiegiem ^{12, 17} .

Wydaje się, że chorzy po zakażeniu układu moczowo-płciowego mają częstsze nawroty zespołu SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis). W zespole tym obok zapalenia błony maziowej stawu widoczne są hiperostoza i zapalenie kości. Najczęściej dotyczy to przedniej ściany klatki piersiowej – szczególnie obojczyków, mostka i stawów mostkowo-obojczykowych. Objawy stawowe, zgodne z SpA, obejmują oligoarthritis kończyn dolnych, w tym kolan, bioder i stawów skokowych. U 52% stwierdzane jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Typowe objawy dermatologiczne to trądzik i krostkowa łuszczyca dłoni i stóp (pustulosis). Początkowo obraz jest nie do odróżnienia od zapalenia kości (osteomyelitis). Zmiany radiologiczne typowo widoczne są w stawach mostkowo-obojczykowych. Ze względu na nakładanie się objawów z SpA sugeruje się, że SAPHO nie jest odrębną jednostką chorobową, ale wariantem ReA. Ponieważ w patogenezie zespołu istotną rolę może odgrywać zakażenie Propionibacterium acnes, może on odpowiadać na leczenie antybiotykami ¹² .

Obok bakterii wymienionych powyżej, których związek z wywoływaniem ReA jest pewny, zapalenie stawów może występować także po innych zakażeniach. Clostridium difficile może powodować zapalenie kolan i nadgarstków. Zakażenie Giardia lamblia powodowało objawy stawowe u 11,7% pod postacią bólu stawów, najczęściej kolan, a u 13,6% występowały objawy oczne. Niekiedy występuje zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Inne możliwe infekcje to zakażenie Streptococcus pneumoniae mogące, obok gorączki reumatycznej, powodować także oligoarthritis kończyn dolnych, głównie kolan, czasem zapalenie przyczepów i ścięgien. Postreptokokowe ReA cechuje dłuższy okres od infekcji do rozwoju objawów i nie odpowiada ono na salicylany ani nie dochodzi do zajęcia serca.

W ramach terapii chorzy z ostrym zakażeniem Chlamydia trachomatis powinni być leczeni rutynowo (np. 1 dawką azytromycyny lub przez 7 dni doksycykliną w dawce 200 mg/24 h). Należy też leczyć partnera seksualnego. Jeśli biegunka ustąpi samoistnie, nie wymaga leczenia przeciwbakteryjnego. Leczeniem pierwszego rzutu w ostrym zapaleniu stawów powinny być NLPZ, często w pełnej dawce. U chorych z zajęciem jednego lub niewielu stawów korzyść może przynieść dostawowe podanie glikokortykoidów (GK). Podobnie wstrzyknięcie może być skuteczne w zapaleniu przyczepów ścięgnistych. W ciężkim zapaleniu wielu stawów można zastosować systemowo GK. Początkowa dawka prednizonu to zwykle 20-40 mg/24 h.

Zapalenie błony naczyniowej oka wymaga podania miejscowo GK i mydriatyków. Odpowiedź jest zwykle dobra, ale u 5% choroba przechodzi w zapalenie przewlekłe. Keratoderma i zmiany krostkowe przypominające łuszczycę należy leczyć miejscowo GK. W cięższych przypadkach można zastosować metotreksat (MTX), podobnie jak w zapaleniu stawów. Circinata balanitis i zmiany śluzówkowe jamy ustnej odpowiadają na miejscowe leczenie GK.

Obecnie wątpliwości terapeutyczne dotyczą leczenia antybiotykami ReA wywołanego zakażeniem Chlamydia trachomatis (CiReA – chlamydia-induced ReA). Zarówno C. trachomatis, jak i C. pneumoniae przenikają z miejsca infekcji do dystalnych miejsc, np. błony maziowej. Tutaj przechodzą w fazę przetrwalnikową i nie mogą być wykryte w hodowli, ale są wykrywane w mikroskopie elektronowym i za pomocą metody PCR. Leczenie antybiotykami ReA indukowanego przez zakażenie przewodu pokarmowego nie wpływa na przebieg zapalenia stawów. Wykazano jednak, że skojarzone leczenie antybiotykami może zmienić przebieg CiReA. Po 6 miesiącach leczenia skojarzonego doksycykliną (200 mg/24 h) z ryfampicyną (300 mg/24) lub azytromycyną (500 mg/24 h przez 5 dni i dłużej 2 razy 500 mg tygodniowo) z ryfampicyną (300 mg/24 h) u 63% badanych obserwowano zmniejszenie liczby obrzękniętych stawów w porównaniu z 20% otrzymujących placebo. Dodatkowo u 70% leczonych antybiotykami obserwowano ustąpienie infekcji w stawie oceniane za pomocą PCR. Wyniki te stawiają pod znakiem zapytania fakt, że ReA jest nieinfekcyjne ¹⁴ .

Ponieważ ok. 50% chorych zdrowieje w czasie 3-4 miesięcy, zwykle nie jest rozważane użycie leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Sulfasalazyna (SSA) podana w ciągu pierwszych 3 miesięcy ReA może indukować remisję szybciej niż placebo. Zarówno SSA, jak i MTX mogą być skuteczne w przewlekłym ReA, gdy leczenie NLPZ jest nieskuteczne w kontrolowaniu zapalenia stawów i przyczepów, ale mało jest badań prospektywnych temu poświęconych. Z leków biologicznych stosowano preparaty anty-TNF mimo obiekcji co do przetrwałej infekcji. Były one oceniane jako skuteczne bez istotnych działań niepożądanych ^{12, 17, 18, 19} .

Ponieważ nawroty, występujące u 50% chorych, są często poprzedzane zakażeniem, należy chorego uprzedzić o konieczności unikania infekcji. Trzeba unikać przypadkowych kontaktów seksualnych. W rejonach, gdzie zakażenia przewodu pokarmowego są częste, chorzy powinni unikać niegotowanego jedzenia, picia wody z kranu i używania kostek lodu. W przypadku wystąpienia biegunki należy zastosować fluorochinolony (np. cyprofloksacynę 750 mg jednorazowo lub 2 razy 500 mg/24 h przez 3 dni). Są one skuteczne wobec większości szczepów Salmonella, Shigella i Yersinia. U chorych z uprzednim ReA leczenie powinno być stosowane aż do uzyskania jałowych posiewów stolca. Fluorochinolony mogą być nieskuteczne u zakażonych Campylobacter w czasie wyjazdów do Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej. W przypadku ryzyka takiego zakażenia (wizyta w gospodarstwie rolnym, spożycie drobiu lub jedzenia zawierającego jajka) i wystąpienia biegunki preferowana jest azytromycyna (1 g w jednorazowej dawce lub 500 mg przez trzy dni). Wyjątkowo można zastosować leczenie skojarzone. W przypadku zapalenia płuc należy przyjąć makrolid i antybiotyk β-laktamowy ¹² .

Zapalenia stawów o podłożu infekcyjnym

Zakażenia stawów i kości stanowią prawdziwe sytuacje awaryjne w reumatologii, gdyż mogą powodować ciężki przebieg choroby, trwałą niesprawność, a nawet zagrożenie życia. Wczesne rozpoznanie i szybkie właściwe leczenie stają się kluczowe. Występują one rzadko, 2-6 przypadków na 100 000 osób rocznie. Częstsze są u dzieci <15 roku życia i u dorosłych >55 roku życia. Częstość wzrasta do 30-60 na 100 000 osób rocznie u chorych na RZS lub po alloplastykach stawów. Rokowanie nie poprawiło się w ostatnich latach istotnie mimo lepszego leczenia. Nieodwracalne uszkodzenie stawu występuje u 25-50% chorych zależnie od rodzaju bakterii, schorzenia, wieku, chorób towarzyszących, opóźnienia i czasu trwania leczenia. Śmiertelność jest oceniana na 2-10% przypadków, częściej przy zajęciu kilku stawów. Częstość zapalenia kości (osteomyelitis) wynosi 2,4 przypadku na 100 000 rocznie. Najczęstszą jego przyczyną są złamania otwarte. Częstość krwiopochodnego osteomyelitis kręgów szacowana jest 0,5-2,4 na 100 000 i narasta z wiekiem.

Za 37-50% przypadków zapaleń stawów odpowiada Staphylococcus, głównie aureus. Szczepy oporne na metycylinę (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus) są odpowiedzialne za ok. 25% zapaleń septycznych stawów. Kolejne są streptokoki typu A i B, zwłaszcza u osób starszych, w cukrzycy, marskości wątroby, chorobach neurologicznych. Większość hodowanych gronkowców koagulazo-ujemnych pochodzi z zanieczyszczeń skóry, mogą one być groźnymi patogenami po artroskopii, wielu procedurach i protezoplastyce. Najczęstszymi bakteriami Gram(−) są Neisseria gonorrhoeae i Neisseria meningitidis, odpowiedzialne za ok. 20% przypadków zapaleń stawów. Inne Gram(−) bakterie, takie jak Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella i Enterobacter, są spotykane rzadko, częściej u osób starszych, leczonych immunosupresyjnie i nadużywających leków dożylnych. Posiewy są jałowe u 20-50% chorych, zwłaszcza u leczonych antybiotykiem przed pobraniem posiewu. Krwiopochodne zapalenie kości jest prawie zawsze monobakteryjne. Najczęściej stwierdza się S. aureus. Przyczyną mogą być też inne wymienione powyżej.

Do błony maziowej patogen najczęściej dociera przez krew. Ułatwiają to duże ukrwienie błony maziowej i brak ochronnej błony podstawnej. Inne drogi to bezpośrednie wszczepienie i penetrujący uraz. W zapaleniu kości najczęściej jest to droga krwionośna, a proces zaczyna się w przynasadzie kości długiej. Zakażenie kręgu i dysku jest typowo krwiopochodne. Zaczyna się w jego części przedniej i penetruje do tyłu, tworząc czasami ropień okołokręgowy.

Typowo infekcyjne zapalenie stawu cechuje zwykle nagły początek z gorącym, obrzękniętym i bolesnym stawem, ale może przebiegać wolniej przy mniej wirulentnej bakterii, gruźlicy i zakażeniu protezy. Gorączka jest zwykle umiarkowana, ale u >40% wysoka. U osób starszych zapalenie może przebiegać bezgorączkowo. U dorosłych najczęściej zajętym stawem jest kolano, u dzieci – biodro. W dalszej kolejności są to barki, nadgarstki i stawy skokowe. Chorzy z ropnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych cierpią na bóle pośladków nasilające się przy ich badaniu, mają też gorączkę. W zakażeniach spojenia łonowego występują gorączka, bóle spojenia i stawów biodrowych, oszczędzający chód.

Zajęty jest zwykle jeden staw, ale u 10-20% wiele stawów, jeśli współistnieją inne choroby lub ciężka posocznica. Mogą występować objawy towarzyszącego zakażenia skóry, dróg moczowych, dróg oddechowych. Ryzyko ropnego zapalenia stawów jest większe w RZS, najczęściej przyczyną jest zakażenie S. aureus. Użycie preparatu anty-TNF zwiększa ryzyko dwukrotnie, zwykle w pierwszych miesiącach leczenia. Wcześniejsza protezoplastyka zwiększa ryzyko u wszystkich chorych.

Zapalenie szpiku długich kości zwykle wywołuje ból w zajętym miejscu i gorączkę. Choroba występuje często u młodych noworodków i małych dzieci. Może się objawiać wrażliwością i unikaniem obciążania ciała i/lub używania kończyny. U bardzo młodych chorych szerzenie podokostnowe zapalenia może prowadzić do septycznego zapalenia stawów lub wywoływać objawy miejscowe podobne do objawów zapalenia szerzącego się przez ciągłość z przyległych tkanek. Przewlekłe zapalenie szpiku zwykle objawia się przewlekłym bólem, niewysoką gorączką i wyciekiem. Podostry ropień Brodiego może przebiegać bez miejscowych objawów zapalenia.

Zapalenie szpiku kostnego kręgu zwykle ma podstępny początek miejscowego bólu i powoduje tkliwość, gorączka występuje w mniej niż połowie przypadków. Najczęściej zajęty jest kręgosłup lędźwiowy (58%), następnie piersiowy (30%), najrzadziej szyjny (11%). U 1/3 chorych występują objawy neurologiczne, takie jak utrata lub osłabienie czucia bądź radikulopatia. Zwykle jest ono wtórne do zakażenia w innym miejscu, przenoszone drogą krwi, a objawy pierwotnej infekcji mogą dominować.

Zakażenie stawu po protezoplastyce występuje u ok. 1% chorych po operacji biodra i 2% po operacji kolana, nieco częściej po zabiegach rewizyjnych. Czynnikami predysponującymi do jego wystąpienia są: starszy wiek, zły stan odżywienia, współistnienie choroby stawów, otyłość, cukrzyca, nowotwory, zakażenia w innym miejscu, wcześniejsze zakażenie stawu, zabieg rewizyjny protezy i zakażenie miejsca po operacji. Wczesne zakażenia (<3 miesięcy od zabiegu) powodowane są głównie przez S. aureus, Streptococcus lub bakterie Gram(−). Chorzy typowo mają gorączkę, złe samopoczucie i miejscowe objawy zakażenia rany. Opóźnione zakażenie (3-24 miesiące od zabiegu) jest powodowane zwykle przez mniej wirulentne bakterie, takie jak gronkowce koagulazo-ujemne, a objawy ogólne są słabiej wyrażone. Chory doświadcza przewlekłego bólu, może brakować objawów miejscowych. Późne zakażenia (>2 lat od zabiegu) są prawie zawsze krwiopochodne z ogniska w skórze, zębach, drogach moczowych. Charakteryzują się nagłym bólem miejscowym i objawami ogólnymi. Istotne jest odróżnienie zakażenia od obluzowania. Brakuje kryteriów rozpoznania zakażenia, ale bardzo sugestywne są: wzrost identycznych mikroorganizmów w co najmniej dwu posiewach płynu stawowego lub tkanek okołoprotezowych, ropny wysięk w stawie, obecność granulocytów w tkance okołostawowej, występowanie przetoki. Objawy radiologiczne, takie jak wzmocnienie wychwytu radioizotopu, osteoliza lub przemieszczenie protezy, mogą być obecne zarówno w zakażeniu, jak i obluzowaniu, chociaż w zakażeniu zmiany postępują szybciej. Użyteczność MR, TK i PET-TK jest ograniczona przez artefakty. Postępowaniem z wyboru jest skojarzone badanie radioizotopowe z użyciem leukocytów i znacznika osteotropowego. Leczenie jest trójetapowe: usunięcie protezy, długotrwałe leczenie ogólne antybiotykami i ewentualnie nowa artroplastyka.

Za zapalenie kaletek najczęściej odpowiada S. aureus. Jest ono częstsze u mężczyzn i dotyczy zwykle kaletki łokciowej. Czynnikami ryzyka są: uraz, alkoholizm, wcześniejsze choroby kaletki, cukrzyca. W zakażeniach niezależnych od S. aureus zwykle nie ma czynnika predysponującego. Typowy obraz to bolesna kaletka, która jest gorąca, obrzęknięta i z rumieniem (zwykle z jakimiś objawami uszkodzenia skóry). Czynność stawu jest zwykle nieupośledzona z wyjątkiem przypadków ciężkiego zapalenia. Liczba leukocytów we krwi jest z reguły w normie.

Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia obecności bakterii w rozmazach lub posiewach. Należy posiewać zarówno płyn stawowy, jak i krew, nawet jeśli nie ma objawów ogólnych. Wyniki są dodatnie u >50% chorych. Brakuje jednoznacznych badań laboratoryjnych. Zwykle podwyższone jest stężenie CRP, wynik OB nie jest jednoznaczny. Prawdopodobieństwo infekcji sugeruje duża liczba leukocytów w płynie stawowym, która powinna być interpretowana wraz z obrazem klinicznym oraz innymi badaniami obrazowymi i klinicznymi.

Metodą obrazowania z wyboru jest konwencjonalny rentgenogram. Jest mało specyficzny i swoisty, jeśli zakażenie trwa krócej niż 2-3 tygodnie. Stwierdza się w nim osteopenię i postępującą destrukcję stawu oraz kości podchrzęstnej. W zapaleniu szpiku kostnego początkowo występuje osteomielitis, następnie dochodzi do destrukcji kory i okołokostnego kościotworzenia. Podostre i przewlekłe postacie osteomielitis mają różnorodne obrazy, ponieważ brzeżna skleroza i obszary osteopenii mogą naśladować obraz zdrowienia. Najcharakterystyczniejszym objawem przewlekłego osteomielitis jest sekwestracja fragmentów martwej kości otoczonej przez tkankę zapalną, co wygląda w RTG jak ognisko sklerotyczne wewnątrz ogniska przejaśnienia. USG jest bardzo przydatne w obrazowaniu wysięku w stawie. Dwu- i trzyfazowe badania izotopowe mają wysoką czułość i swoistość. Leukocyty znakowane indem-111 połączone z zastosowaniem technetu-99 m poprawiają swoistość i czułość badania. Rezonans magnetyczny ze środkiem kontrastowym jest najlepszą techniką w obrazowaniu zakażenia mięśni, z czułością wynoszącą prawie 100% i swoistością >75%. W kości można dzięki niemu odróżnić zapalenie ostre od przewlekłego, ponieważ ostre nie ma ostrej granicy między prawidłowym i nieprawidłowym szpikiem, brakuje też pogrubienia kory i sekwestracji. Diagnostyka różnicowa obejmuje: dnę, pseudodnę, reaktywne zapalenie stawów, RZS, zapalenie stawów wirusowe i boreliozę.

W leczeniu pierwszym wyborem są antybiotyki o szerokim spektrum działające na bakterie najczęściej powodujące zakażenie. Później wprowadza się ewentualnie leczenie celowane zgodnie z antybiogramem. Preferowane jest leczenie dożylne. Codziennie należy ewakuować ropę, ewentualnie założyć stały drenaż. Nie ma konieczności unieruchomienia stawu, ale należy unikać jego obciążania. Staw trzeba utrzymywać w fizjologicznej pozycji, wcześnie zaczynając rehabilitację. Brakuje danych dotyczących czasu trwania leczenia antybiotykiem. Uważa się że wystarczą 2 tygodnie w zakażeniu paciorkowcowym i Gram(−) streptokokami, 3 tygodnie w zakażeniu gronkowcem i 4 pneumokokiem lub bakterią Gram(−). Połączenie antybiotykoterapii ze stosowaniem kortykosteroidów i bisfosfonianów może zmniejszać destrukcję stawu ^{20, 21, 22} .