Agresja spowodowana substancjami psychoaktywnymi

nie stwierdzono odchyleń. Badania krwi bez istotnych odchyleń, z wyjątkiem etanolemii 2,5‰ (pozostałe badania toksykologiczne ujemne).

Orientacja autopsychiczna prawidłowa, allopsychiczna zaś zaburzona co do daty. Pacjent pobudzony psychoruchowo. Nastrój dysforyczny. Afekt syntymiczny. Chory wulgarny, skracający dystans, groził słownie personelowi. Usuwał wkłucie obwodowe. Funkcje poznawcze w granicach normy. Nie wykazywał cech produkcji psychotycznej. Negował myśli i zamiary samobójcze.

Pacjenta zamonitorowano, rozpoczęto płynoterapię dożylną oraz podano domięśniowo 5 mg haloperydolu. Ze względu na utrzymujące się znaczne pobudzenie, w trakcie którego wyrywał wkłucie obwodowe, konieczne się okazało zastosowanie przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia czterokończynowego. Po blisko 12 godzinach nastąpiła poprawa stanu ogólnego. Chory nie stanowił już zagrożenia dla swojego zdrowia ani otoczenia, w związku z czym zakończono przymus bezpośredni. Po ustabilizowaniu stanu psychicznego został wypisany z zaleceniami do domu.

Przypadek 2

Kobieta, lat 23, została przywieziona na SOR z powodu zachowań autodestrukcyjnych. Kilka godzin przed przyjęciem spożyła kilka drinków oraz zażyła kokainę. Na skutek przyjętych substancji doszło u niej do znacznego pobudzenia, wzmożonej potliwości oraz napadu lęku. Wówczas pacjentka impulsywnie chwyciła za nóż i dokonała kilkunastu nacięć na skórze przedramienia. Jak stwierdziła, dokonała tego w celu regulacji emocji. W związku z brakiem poprawy wezwała siostrę, która przywiozła ją na SOR. Z wywiadu obiektywnego wynika, że chora w przeszłości dokonywała samookaleczeń oraz wielokrotnie podejmowała próby leczenia w poradni zdrowia psychicznego. Do tej pory nie była hospitalizowana psychiatrycznie.

Pacjentka zorientowana autopsychicznie prawidłowo, zdezorientowana allopsychicznie co do daty i miejsca. Nastrój deklaratywnie obniżony, zgłaszała nasilony lęk. Afekt blady. Napęd psychoruchowy podwyższony. Zaburzenia koncentracji uwagi. Nie wykazywała cech produkcji psychotycznej. W chwili badania negowała myśli i zamiary samobójcze, żałowała dokonanego samookaleczenia.

Na SOR zaopatrzono chirurgicznie ranę. Wykonano badania obrazowe, w których nie wykryto cech krwawienia śródczaszkowego ani innych zmian patologicznych. W laboratoryjnych również nie było istotnych odchyleń. W badaniach toksykologicznych dodatni wynik w kierunku kokainy. Parametry krytyczne: saturacja na oddechu własnym 99%, ciśnienie krwi 149/98 mmHg, częstotliwość rytmu serca 120/minutę, tachypnoë (18/min). W związku z napadem lęku oraz znacznym pobudzeniem podano domięśniowo 10 mg diazepamu, uzyskując ustąpienie dolegliwości. Po ustabilizowaniu chora została przekazana na oddział psychiatryczny w celu dalszej diagnostyki.

Substancje psychoaktywne

Substancja psychoaktywna (SPA) to związek chemiczny lub mieszanina związków, która bezpośrednio wpływa na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), czego efektem jest zmiana odbioru bodźców, świadomości, procesów poznawczych (takich jak zapamiętywanie) oraz zachowania. Istnieje wiele różnych SPA, a do najczęściej stosowanych należą m.in. alkohol, nikotyna, kofeina, marihuana, amfetamina, kokaina i opioidy. Należy mieć na uwadze, że sposób działania oraz potencjał uzależniający wykazują niekiedy zmienność osobniczą. Oznacza to, że określona dawka danej SPA będzie miała różny efekt w populacji. Przy ocenie wpływu substancji psychoaktywnych na wywoływanie agresji należy pamiętać, że do takich zachowań należą działania wywołujące szkodę fizyczną lub psychiczną kierowane nie tylko na zewnątrz, lecz także do wewnątrz (np. zachowania autoagresywne).

W sytuacji kontaktu z agresywnym pacjentem (czy to w warunkach ambulatoryjnych, czy szpitalnych na oddziałach) należy położyć nacisk na zapewnienie bezpieczeństwa zarówno osobom znajdującym się w otoczeniu takiego chorego (innym pacjentom, personelowi medycznemu itp.), jak i jemu samemu, tak by nie wyrządził krzywdy również sobie. Nierzadko się zdarza, że SPA wpływają negatywnie na samoocenę własnego stanu przez chorego i uniemożliwiają mu obiektywną ocenę sytuacji, co idealnie ilustruje przykład upojenia alkoholowego, w którym pacjent często przyjmuje postawę wielkościową. W pierwszej kolejności trzeba wykluczyć stan bezpośredniego zagrożenia życia osoby po spożyciu SPA. Gdy się go nie stwierdza, należy unikać przebywania z takim chorym w zamkniętym pomieszczeniu oraz ograniczyć jego kontakt z niebezpiecznymi przedmiotami, takimi jak szklane naczynia, strzykawki, igły, nożyczki.

Przymus bezpośredni

Zgodnie z artykułem 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego możliwe jest zastosowanie przymusu bezpośredniego, w sytuacji gdy pacjent:

• dopuszcza się zamachu przeciwko zdrowiu swojemu lub innych osób
• dopuszcza się zamachu przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu
• w gwałtowny sposób niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w otoczeniu
• poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie ośrodka leczniczego.

Decyzję o zastosowaniu przymusu podejmuje lekarz, na którym leży również odpowiedzialność nadzoru nad prawidłowym jego przeprowadzeniem. Każdorazowo należy najpierw poinformować chorego o konieczności zastosowania przymusu.

Przez przymus bezpośredni rozumiane jest:

• przymusowe podanie leków
• unieruchomienie czterokończynowe
• izolacja chorego.

Należy zwrócić szczególną uwagę na odnotowanie w dokumentacji faktu zastosowania przymusu bezpośredniego oraz co 15-minutowej oceny stanu fizycznego pacjenta przez pielęgniarkę. Formę unieruchomienia lub izolacji zleca lekarz na czas nie dłuższy niż 4 godziny. Następnie może on po osobistym zbadaniu chorego i uzyskaniu opinii psychiatry przedłużyć przymus bezpośredni na następne dwa okresy, z których każdy nie może przekraczać 6 godzin. Jeśli czas jego trwania przekracza 24 godziny, konieczne jest poinformowanie ordynatora/lekarza kierującego oddziałem.

Podczas opieki nad agresywnym pacjentem głównym problemem jest często pojawiająca się niemożność zebrania pełnego wywiadu ze względu na brak współpracy z chorym. Oznacza to, że niekiedy nie da się w pełni odróżnić, na ile zachowanie pacjenta jest wynikiem wpływu SPA, a na ile objawem choroby. Trzeba pamiętać, że zaburzenia psychiczne mogą zostać rozpoznane jedynie po otrzeźwieniu chorego. Bardzo istotne jest wykluczenie stanów zagrożenia życia. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, toksykologię oraz – o ile to możliwe – badania obrazowe. Niezwykle przydatny jest wywiad obiektywny zebrany od rodziny lub bliskich pacjenta. Jeśli jego agresywne zachowanie uniemożliwia przeprowadzenie diagnostyki, konieczne jest zastosowanie leczenia doraźnego. Powinno być ono skuteczne oraz bezpieczne dla chorego, czyli powodować jak najmniej działań niepożądanych.

Zastosowanie farmakoterapii

Przy utrudnionej diagnostyce trzeba rozważyć różne opcje terapeutyczne. Ze względu na częste występowanie intoksykacji mieszanej (najczęściej alkohol z dodatkiem innego SPA) najlepszym wyborem jest haloperydol. Zaletą jego stosowania są znikome działania niepożądane, niemniej istnieje ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych (EPS – extrapyramidal symptoms). Można je zminimalizować stosowaniem małych dawek początkowych – zbyt dużą dawką jest 10 mg haloperydolu (5 mg w populacji starszych osób). Preferowaną drogą jest podanie domięśniowe. W praktyce klinicznej często stosuje się dawki 2,5 mg u seniorów i 5 mg w populacji ogólnej.

Powszechnie wykorzystuje się również benzodiazepiny. Zapewniają one natychmiastowe działanie przeciwlękowe, sedatywne, a przy tym nie wywołują EPS. Niestety, zwiększają ryzyko wystąpienia depresji oddechowej oraz charakteryzują się wysokim potencjałem uzależniającym przy stosowaniu przewlekłym. Bezwzględnie przeciwwskazane jest łączenie benzodiazepin z alkoholem.

Leki z tej grupy można podzielić ze względu na czas działania, w związku z czym wyróżnia się benzodiazepiny o krótkim, pośrednim oraz długim wymiarze działania. Farmaceutykami często stosowanymi w praktyce klinicznej są lorazepam oraz diazepam. Pierwszy jest lekiem o pośrednim wymiarze działania, z czasem półtrwania wynoszącym 10-20 godzin. W Polsce występuje on w postaci doustnej (preferowana droga) lub pozajelitowej (domięśniowo). Dawkowanie jest dobierane indywidualnie do pacjenta. Najczęściej stosuje się 1 mg doustnie 3 × dziennie lub 4 mg domięśniowo doraźnie, nie przekraczając 10 mg dziennie.

Diazepam należy do grupy leków o długim czasie działania, z okresem półtrwania wynoszącym 7-14 godzin. Podobnie jak w przypadku lorazepamu w Polsce dostępny jest w formie doustnej i pozajelitowej. Dawkowanie powinno być uzależnione od stanu pacjenta i nie przekraczać 30 mg dziennie. Diazepam ma również zastosowanie w przypadku objawów nagłego odstawienia alkoholu – wówczas podaje się 10 mg 3-4 × dziennie w ciągu pierwszej doby. Następnie należy zmniejszyć dawkę do 5 mg 3-4 × dziennie. Leczenie powinno trwać najkrótszy możliwy czas.

Ciekawą alternatywą, zwłaszcza dla osób w psychozie, jest octan zuklopentyksolu, który charakteryzuje się 2-3-dniowym czasem działania. Lek ma działanie nie tylko uspokajające, lecz także słabe przeciwpsychotyczne. Dawka jest ustalana indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i wynosi 50-150 mg, podawana domięśniowo. Ograniczeniem jest utrudnione miareczkowanie, w związku z czym należy od razu podać dawkę docelową. Efekt leku nie pojawia się bezpośrednio po jego podaniu, dlatego łącznie z zuklopentyksolem można zastosować benzodiazepiny pozajelitowo.

Podsumowanie

Ze względu na różny obraz intoksykacji SPA istotna jest kompletna diagnostyka różnicowa w celu włączenia odpowiedniej terapii. Postępowanie z agresywnym chorym pozostającym pod wpływem substancji psychoaktywnej jest zróżnicowane i zależy od przyczyny. Najistotniejszą kwestią jest zapewnienie bezpieczeństwa zarówno jemu, jak i personelowi medycznemu oraz innym pacjentom. Niekiedy konieczne jest stosowanie środków doraźnych, takich jak przymus bezpośredni, oraz podanie leków doraźnych. W obu przypadkach należy pamiętać o wyborze metody o najmniejszym ryzyku działań niepożądanych dla chorego.